RAZONAMIENTO CLINICO SEGÚN NDT

Los principios que utiliza el Neurodesarrollo dirigen la atención sobre el grado

de responsabilidad de cada uno de los componentes que determinan el
movimiento. De este modo la visión sistémica en la cual el individuo se inserta
dentro de un ambiente, le confieren grados variables de responsabilidad a uno
y otro. Entendemos además que el contexto ambiental puede generar
restricciones a la participación del mismo modo que las características del
individuo y los sistemas que lo componen. Al mismo nivel de importancia se
encuentra el sentido y motivo del movimiento, es decir la tarea que provoca
toda la cascada de acontecimientos involucrada en el acto motor, tanto antes,
durante y después del mismo.

INDIVIDUO TAREA
OO
MOVIMIENTO

AMBIENTE
OO

El ser humano como ente tangible, que puede ser observado, analizado y
comprendido, emite en forma inevitable conductas. Estas conductas son
posibles en su realización por el sustento entregado por los sistemas
corporales en compleja interacción unos con otros. Toda conducta motora que
se manifiesta a través de la postura y movimiento tiene por lo tanto una
justificación. Todos los gestos motores desde los más exquisitos, refinados y
complejos hasta los más disfuncionales, atípicos o aberrantes tienen sistemas
que los generan, un ambiente en que ocurren y una función que cumplen.

Frente a las conductas motoras que durante el proceso de evaluación

observamos, provocamos o facilitamos, podemos formularnos algunas
preguntas que nos pueden orientar a la génesis y justificación de las mismas.
Estas preguntas son contestadas durante el proceso de evaluación durante el
cual realizaremos varias acciones a fin de conseguir la expresión más fidedigna
de las capacidades del paciente.

ACCIONES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

 OBSERVAR
 PROVOCAR RESPUESTAS
 FACILITAR RESPUESTAS
 REVISAR SISTEMAS

Claramente queda establecido que el objetivo de la evaluación es la

comprensión análisis y justificación de las conductas motoras observadas.

La primera pregunta es ¿Qué/Cómo lo hace? Esta tiene por finalidad conocer

el nivel de motricidad y poder compararlo con el estándar de normalidad
entregado por el desarrollo motor normal. Dentro del desarrollo normal
utilizamos para su cabal comprensión la perspectiva de los planos y
componentes de movimiento. Como sabemos en los planos de movimiento:
Sagital, Frontal y Horizontal o Transverso, se inscriben los movimientos
corporales de manera progresiva a través del curso del desarrollo motor
normal. El análisis en este ámbito se relaciona con la Biomecánica dada la
íntima relación que los movimientos tienen unos con otros especialmente a
nivel del raquis. Esto explica la generalización didáctica que menciona como
requisito el desarrollo del control sobre el plano sagital previo al del frontal y
horizontal, cuya razón reside en la necesidad de controlar la flexoextensión de
la columna para por una parte permitir el desbloqueo costal para favorecer el
movimiento lateral, y por otra alcanzar el nivel de T8 a T12 lugar donde se
verifica la contrarrotación de tronco. Como vemos solo por conocer estos
simples hechos podemos deducir la posibilidad o no de realizar incluso
transiciones posturales que impliquen rotación axial.

Los componentes del movimiento que nos ayudan frente a esta pregunta inicial
son los siguientes:

- Base de Sustentación
- Alineación
- Estabilidad/Movilidad
- Secuencia de Movimiento

Es importante entender que en términos concretos preferimos abocarnos en

forma pura a la descripción de las conductas motoras observadas más que a
su categorización de adecuada o inadecuada, normal o anormal. Esto debido a
que la excesiva información sobre patologías y síndromes mueve por lo general
al examinador a clasificar a la menor coincidencia con un cuadro ya conocido
anteriormente.
Los componentes mencionados pueden ayudar a describir cualquier conducta
motora normal o anormal y será su comparación en esta primera etapa con lo
esperado para la edad, y su unión con el desempeño en una tarea también
esperada para la edad, la que le conferirá el sentido de disfuncionalidad.

Las definiciones de Base de Sustentación o Apoyo tienen ciertas variaciones

en cuanto a diferenciar puntos de apoyo desde los cuales se ejerce una acción
vectorial variable contra la fuerza de gravedad como también la superficie
ocupada dentro de la cual se inscribe nuestro centro de gravedad. Ciertamente
el concepto vectorial y biomecánico es de gran ayuda inicial, no obstante la
gran variabilidad que tanto programas de movimiento espontáneo como las
variaciones ambientales ejercen sobre el individuo que a su vez también puede
poseer proporciones distintas a los de su grupo etáreo, desdibujan la aplicación
estricta de esos conceptos. En general el espacio ocupado por un cuerpo nos
va a comunicar la relación de este cuerpo con la superficie que ocupa versus la
fuerza de gravedad que es ejercida sobre el. De este modo podemos suponer
que un niño en vigilia que ocupa una gran superficie de su cuerpo en contacto
contra la base, no posee entre otras cosas la activación motora que le permita
modificar esa base, como ocurre con un bebé prematuro de 28 semanas que
permanece en supino con toda la superficie disponible de su cuerpo en
contacto contra la base de apoyo. En otro ejemplo podemos pensar en un niño
parado en un pie que ocupa una pequeña porción de la superficie de apoyo en
relación a su masa corporal. Tanto uno como otro por medio de la lectura de
las características de su base de apoyo o sustentación están revelando grados
diferentes de control motor.

La Alineación se puede definir como la relación intersegmentaria corporal con

respecto a una tarea. En el desarrollo motor normal podemos ver que la
alineación corporal se va modificando en torno tanto a la maduración como a
las demandas contextuales del ambiente. Por esto es posible ver que los niños
ejecutan diversas funciones que su capacidad corporal permite, pero siempre
en conexión con los desafíos entregados por el medio. La pregunta a
responder cuando hablamos de tarea es ¿Cuál? Es por esto que no es
suficiente saber las características del desarrollo en cuanto a posturas y
movimientos sino también en cuanto a los intereses de cada edad.

El componente de Estabilidad/Movilidad nos inserta en la perspectiva doble

de la postura y el movimiento. El movimiento en su generación requiere de una
postura que le entregue la estabilidad necesaria para su ejecución. Una postura

con una base y alineación apropiadas es facilitadora de la expresión de un

programa motor o de un movimiento de nuestro repertorio primario. Por el
contrario cualquier movimiento se verá obstaculizada si no se posee la
estabilidad necesaria. El sentido de la estabilidad no es solamente biomecánico
sino también sensorial, es decir necesitamos “sentirnos estables” por medio de
información que sea creíble para nuestro organismo. En cuanto a las
prioridades que nuestro organismo debe cumplir dentro de este ambiente,
primeramente debe conseguir la homeostasis, es decir la estabilidad fisiológica
básica para siquiera estar vivo y emprender cualquier tarea. Luego es de vital
importancia la estabilidad sensorial, que mantiene al cuerpo conectado con su
medio interno y externo, con la capacidad de conseguir la adaptación sin verse
sobrecargado o sobrepasado sensorialmente. Solo al cumplir estas dos
primeras nuestro cuerpo esta en condiciones de de iniciar movimientos de una
manera constructiva y funcional. La base entregada por nuestro cuerpo es
progresivamente dinámica y se orienta a conseguir objetivos ligados a la
exploración y a tareas cada vez más complejas. Una característica disfuncional
de este componente está dada por la entrega de estabilidad en forma excesiva
llamada fijación.

La Secuencia de Movimiento se traduce en el itinerario coordinado que sigue

la praxia motora a través de un intricado juego de contracciones de diverso tipo
entregado por grupos musculares que por una parte actúan como
estabilizadores pero que también pudieran cambiar su rol como segmentos
móviles. Si bien la continuidad de nuestro cuerpo hace que todos nuestros
movimientos estén unidos, no podemos dejar de mencionar una característica
que es esencial del movimiento humano como es la variabilidad. Esta permite
la ejecución de los movimientos necesarios no solo para una tarea sino para
muchas, o si es para una, esta puede ocurrir en las más diversas
circunstancias. El sentido del movimiento maduro está en su eficiencia y en su
capacidad para interpretar plenamente las intenciones del individuo. El control
motor conseguido paulatinamente en el curso del desarrollo motor normal
permite la vivencia de muchas alternativas de movimiento para lo cual
disponemos entre otros elementos de rangos de movilidad que tal vez no
volvamos a experimentar. El cuerpo de esta manera constituye un vehículo
sobre el que trasladamos nuestras intenciones de exploración. Todos sabemos
la diferencia al recorrer un camino entre una forma fluida y tranquila versus una
accidentada y llena de detenciones.

Cada componente de movimiento esta relacionado íntimamente con los demás

y todos ellos con la tarea a enfrentar.

El desarrollo motor normal dentro del enfoque de Neurodesarrollo ha sido la

guía por excelencia que orienta la evaluación y el manejo y tratamiento de las
disfunciones sensoriomotrices.

Siguiendo con nuestro razonamiento la segunda pregunta que debemos

responder es ¿Por qué lo hace? A pesar que para responder a ella
utilizaremos como base también el desarrollo motor normal con las
características entregadas por los planos y componentes de movimiento,
ahora el énfasis será caracterizar el accionar del paciente de manera de
ahondar sobre los elementos atípicos en la ejecución del movimiento,
describiendo las sinergias, compensaciones y aportes de los sistemas
corporales que expliquen la conducta observada. Un ejemplo puede ser el
sentado en W en el cual no es suficiente mencionar su presencia, ni entender
que en el paciente es una posición poco variable, sino también extender
nuestro razonamiento a las características biomecánicas (estabilidad
posicional) y su relación compensatoria con un control de tronco deficitario.
Además debemos alertar sobre el peligro de alteraciones estructurales ante la
repetición sin contrapeso de una posición altamente funcional para la
exploración.

Cuando llegamos a comprender el modo en que el paciente está realizando

determinada acción, podemos por una parte darnos cuenta de su semejanza
con alguna etapa del desarrollo motor normal. Por otra parte el análisis de los
sistemas corporales desplaza toda la comprensión del problema como parte de
la coordinación motora y la lleva también los demás sistemas que pueden ser
facilitadores de una acción, entorpecerla o incluso imposibilitarla.

La respuesta a esta segunda pregunta nos entrega una cantidad de

información más amplia que no solo nos permite comparar las conductas
motoras con lo normal, sino empezar a analizar los grados de responsabilidad
en su ejecución de los diferentes sistemas involucrados.

La tercera pregunta no se incluye en el esquema de evaluación de

Neurodesarrollo, pero se encuentra implícita desde el momento en que los
Bobath unieron todo la dinámica del movimiento con la funcionalidad y tareas
que debía realizar el individuo. ¿Para Qué? es la interrogante que nos permitirá
comprender un aspecto del movimiento disfuncional que lo aleja de las
explicaciones meramente orientadas desde la patología y la acerca al nivel
constructivo de la función y tarea. Esta pregunta se liga directamente con la
tarea desde el momento en que intenta comprender de que modo el individuo
ve facilitada alguna de ellas en general o particular utilizando los movimientos y
posturas disfuncionales. Cabe señalar que mantendremos el uso del término
disfuncional aunque se contraponga en este momento con la funcionalidad que
consigue el paciente utilizando los patrones atípicos de postura y movimiento.

La importancia de esta última pregunta reside no solamente en completar el

proceso de evaluación sino que apunta al diseño del programa de tratamiento.
La Dra. Christine Nelson instructora de Neurodesarrollo recientemente fallecida
decía que no era posible quitarle a un niño una conducta sin ofrecerle algo
mejor a cambio. Este pensamiento se ve plasmado cuando al enfocarnos a un
problema en particular, sin pensar en el uso funcional, podemos estar más bien
restándole participación más que incrementándola.
 Razonamiento Neurokinésico
CONDUCTA MOTORA

¿CÓMO? ¿POR QUÉ? ¿PARA QUÉ?

Desarrollo Desarrollo Desarrollo

Motor Normal: Motor Normal: Motor Normal:
-Planos -Planos -Planos
-Componentes -Componentes -Componentes

Sistemas Sistemas
Corporales Corporales

Función/Tarea

COMPARAR ANALIZAR COMPRENDER

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL ESTRATEGIAS MANEJO Y

TRATAMIENTO

Resumen del Razonamiento Neurokinésico en el proceso de Evaluación del paciente con

alteraciones del Control Motor.

Podemos establecer claramente que el diagnóstico funcional no es el nombre

de la patología que porta el paciente y tampoco es una cifra de funcionalidad
derivado de una escala o test en particular. Evidentemente existen
complementos para la cabal comprensión de la situación de un paciente y su
dimensión en relación a una población de referencia que en general pueden
permitir realizar un pronóstico que puede ser más o menos acertado.

El diagnóstico funcional debe incluir tanto las fortalezas y debilidades del

paciente, los puntos que pueden ser críticos al momento de la evaluación y
aquellos que son de riesgo en el mediano y largo plazo. Asimismo debe incluir
los elementos que expliquen el accionar del individuo desde un punto de vista
multisistémico incluso extendiéndose a los aspectos ambientales que incluyen
también a su entorno familiar. Debe haber también un razonamiento sobre el
uso funcional de los impedimentos de manera de tener una perspectiva de la
participación del individuo. El diagnóstico funcional debe ser la base del diseño
del programa de intervención, dentro del cual se debe poner atención en cada
uno de los puntos estipulados previamente.

Documento adaptado por Klgo. Juan Claudio López M. de material

bibliográfico elaborado por:

Ricardo Campos Loyola

Neurokinesiólogo Amancay