Formulario de Inscripción

Formulario de Inscripción en el Registro
Ministerio de la Protección Social Especial de Prestadores de Servicios de

República de Colombia Salud
Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

1. Código Sede Principal 2. Fecha Inscripción 3. No. Radicación 4. Código de Sede
01
Dep Mun Consecutivo Sede (Año) (Mes) (Día) Dep Mun Consecutivo Sede
5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra
(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

A. RAZÓN SOCIAL
8. Nombres y Apellidos o Razón Social
9. Tipo Identificación 10. Número 11.DV 12. Tipo Contribuyente
CC NIT Natural Jurídico

13. Naturaleza Jurídica
Privado con Ánimo de Lucro Privado sin Ánimo de Lucro Pública Mixta
B. REPRESENTANTE LEGAL
14. Primer Nombre 15. Segundo Nombre 16. Primer Apellido 17. Segundo Apellido
18. Tipo Identificación 19. Número
CC CE
C. DATOS DE LA SEDE
20. Departamento 21. Municipio 22. Corregimiento 23. Vereda
24. Clase de Prestador
IPS Profesional Independiente Transporte Especial Objeto Social Diferente

25. Nombre del Prestador
26. Primer Nombre 27. Segundo Nombre 28. Primer Apellido 29. Segundo Apellido
30. Zona 31. Barrio 32. Dirección
Rural Urbana
33. Teléfono 34. Fax 35. Correo Electrónico
36. Página Web
37. Director o Gerente
Prestadores Públicos
38. Carácter Territorial 39. Nivel de Atención 40. Empresa Social Estado
Nacional Departamental Distrital Municipal 1 2 3 Si No

41. Acto de Constitución 42. Número de Acto 43. Fecha de Acto
Acuerdo Ordenanza Ley Decreto Resolución

Prestadores Privados y Mixtos
44. Acto de Constitución 45. Número de Acto 46. Fecha de Acto
Acuerdo Ordenanza Ley Decreto Resolución Matrícula Mercantil


01

47. Entidad que Expide 48. Ciudad de Expedición
49. Horario de Atención
Prestadores Indígenas
50. Acto de Constitución
Acuerdo Ordenanza Ley Decreto Resolución Matrícula Mercantil Acta Autoridad Indígena
51. Número de Acto 52. Fecha de Acto 53. Entidad que Expide
D. CONDICIONES DE HABILITACIÓN
¿Cumple con los requisitos establecidos en el manual de estándares que establece las condiciones de capacidad 54 Si No
tecnológica y científica para la habilitación de prestadores de servicios de salud?
¿El patrimonio se encuentra por encima del cincuenta por ciento (50%) de la cuenta que registra el capital de la 55 Si No
entidad?
¿El valor acumulado en el incumplimiento de obligaciones mercantiles de mas de 360 días supera el cincuenta 56 Si No
por ciento (50%) del pasivo corriente?
¿El valor acumulado en el incumplimiento de obligaciones laborales de mas de 360 días supera el cincuenta por 57 Si No
ciento (50%) del pasivo corriente?
¿Cuenta con existencia y representación legal de acuerdo con su naturaleza jurídica? 58 Si No
¿Cuenta con un sistema contable que genere estados financieros de acuerdo con las normas contables vigentes? 59 Si No
¿Anexa diseño o plan de auditoría para el mejoramiento? 60 Si No

¿Anexa autoevaluación? 61 Si No
E. CAPACIDAD INSTALADA
62. Pediátricas 63. Adultos 64. Obstetricia 65. Cuidado Intermedio Neonatal
66. Cuidado Intensivo Neonatal 67. Cuidado Intermedio Pediátrico 68. Cuidado Intensivo Pediátrico
Camas
69. Cuidado Intermedio Adulto 70. Cuidado Intensivo Adulto 71. Quemados Adultos
72. Quemados Pediátrico 73. Farmacodependencia 74. Salud Mental Psiquiatría
75. Cuidado Agudo Mental 76. Cuidado Intermedio Mental
77. Salas de Quirófano 78. Salas de Partos

Salas

01

79. Tipo 80. Modalidad 81. Placa o 82. Año 83. No. Tarjeta
Básica Medicada Terrestre Aérea Marítima Fluvial Matrícula Modelo Propiedad
Ambulancias

01

F. SERVICIOS OFRECIDOS EN LA SEDE
MODALIDAD COMPLEJIDAD
SERVICIO Extramural Telemedicina
Amb Hosp U.Móvil Domic Otras CR IR Baja Media Alta
101.GENERAL ADULTOS
102.GENERAL PEDIÁTRICA
103.PSIQUIATRÍA O UNIDAD DE SALUD MENTAL
104.FARMACODEPENDENCIA
105.CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL
106.CUIDADO INTERMEDIO PEDIATRICO
Hospitalario
107.CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS

108.CUIDADO INTENSIVO NEONATAL
109.CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO
110.CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
111.UNIDAD DE QUEMADOS ADULTOS
112.OBSTETRICIA
115.HOSPITALIZACION DIA
116.QUEMADOS PEDIÁTRICO
117. CUIDADO AGUDO EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRÍA
118.CUIDADO INTERMEDIO EN SALUD MENTAL O PSIQUI
201.CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
202.CIRUGIA CARDIOVASCULAR
203.CIRUGIA GENERAL
204.CIRUGIA GINECOLOGICA
205.CIRUGIA MAXILOFACIAL
206.CIRUGIA NEUROLÓGICA
207.CIRUGIA ORTOPEDICA
Quirúgico
208.CIRUGIA OFTALMOLOGICA
209.CIRUGIA OTORRINOLARINGOLOGIA
210.CIRUGIA ONCOLOGICA
211.CIRUGIA ORAL
212.CIRUGIA PEDIATRICA
213.CIRUGIA PLASTICA Y ESTÉTICA
214.CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGICA
215.CIRUGIA UROLOGICA
217.OTRAS CIRUGIAS
218.CIRUGIA ENDOVASCULAR NEUROLOGIA

01

219.TRANSPLANTE RENAL
220.TRANSPLANTE DE CORAZÓN
221.TRANSPLANTE DE HIGADO
222.TRANSPLANTE DE PULMON
223.TRANSPLANTE DE RIÑÓN - PÁNCREAS
224.TRANSPLANTE DE CORNEA
225.IMPLANTE DE TEJIDO OSEO
226.OTROS IMPLANTES Y TRANSPLANTES
Quirúgico
227.CIRUGÍA ONCOLÓGICA PEDIÁTRICA

228.TRANSPLANTE MÉDULA ÓSEA O CÉLULAS MADRE
229.IMPLANTE DE PIEL
230.IMPLANTE VÁLVULAS CARDÍACAS
231.CIRUGÍA DE LA MANO
232.CIRUGÍA DE MAMA Y TUMORES TEJIDOS BLANDOS
233.CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
234.CIRUGÍA DE TÓRAX
235.CIRUGÍA GASTROINTESTINAL
236.CIRUGÍA PLÁSTICA FACIAL
237.CIRUGÍA PLÁSTICA ONCOLÓGICA
301.ANESTESIA
302.CARDIOLOGÍA
303.CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
304.CIRUGIA GENERAL
305.CIRUGÍA NEUROLÓGICA
Consulta Externa
306.CIRUGÍA PEDIÁTRICA
307.CIRUGIA PLÁSTICA ESTÉTICA
308.DERMATOLOGÍA
309.DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
310.ENDOCRINOLOGÍA
311.ENDODONCIA
312.ENFERMERÍA
313.ESTOMATOLOGÍA
314.FISIOTERAPIA
315.FONOAUDIOLOGIA Y/O TERAPIA DE LENGUAJE

01

316.GASTROENTEROLOGIA Y/O ENDOSCOPIA DIGESTIVA
317.GENETICA
318.GERIATRIA
319.GERONTOLOGIA
320.GINECOBSTRETRICIA
321.HEMATOLOGÍA
322.IMPLANTOLOGÍA
323.INFECTOLOGÍA
324.INMUNOLOGÍA
325.MEDICINA FAMILIAR
326.MEDICINA FÍSICA Y DEL DEPORTE
327.MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN
328.MEDICINA GENERAL
329.MEDICINA INTERNA
Consulta Externa
330.NEFROLOGIA
331.NEUMOLOGIA
332.NEUROLOGIA
333.NUTRICION Y DIETETICA
334.ODONTOLOGIA GENERAL
335.OFTALMOLOGÍA
336.ONCOLOGÍA CLÍNICA
337.OPTOMETRÍA
338.ORTODONCÍA
339.ORTOPEDIA Y/O TRAUMATOLOGÍA
340.OTORRINOLARINGOLOGÍA
341.PATOLOGÍA
342.PEDIATRÍA
343.PERIODONCIA
344.PSICOLOGIA
345.PSIQUIATRÍA
346.REHABILITACION ONCOLOGICA
347.REHABILITACIÓN ORAL
348.REUMATOLOGÍA

01

349.SALUD OCUPACIONAL
350.MEDICINA ALTERNATIVA - TERAPIA ALTERNATIVA
352.TERAPIA OCUPACIONAL
353.TERAPIA RESPIRATORIA
354.TOXICOLOGÍA
355.UROLOGÍA
356.OTRAS CONSULTAS DE ESPECIALIDAD
358.MEDICINA DEL TRABAJO - SALUD OCUPACIONAL
359.CONSULTA PRIORITARIA
361.CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA
362.CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
363.CIRUGÍA DE MANO
364.CIRUGÍA DE MAMA Y TUMORES TEJIDOS BLANDOS
365.CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
Consulta Externa
366.CIRUGÍA DE TÓRAX
367.CIRUGÍA GASTROINTESTINAL ENDOSCOPIA DIGESTIV
368.CIRUGÍA GINECOLÓGICA LAPAROSCÓPICA
369.CIRUGÍA PLÁSTICA FACIAL
370.CIRUGÍA PLÁSTICA ONCOLÓGICA
371.CIRUGÍA PLÁSTICA ESTÉTICA
372.CIRUGÍA VASCULAR
373.CIRUGÍA ONCOLÓGICA
374.CIRUGÍA ONCOLÓGICA PEDIÁTRICA
375.DERMATOLOGÍA ONCOLÓGICA
376.ECOCARDIOGRAFÍA DEL ADULTO
377.COLOPROCTOLOGÍA
378.ELECTROFISIOLOGÍA, MARCAPASOS Y ARRITMIAS CA
379.GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
380.GLAUCOMA
381.HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA CLÍNICA
382.MEDICINA ESTÉTICA
383.MEDICINA NUCLEAR
384.NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

01

385.NEONATOLOGÍA
386.NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
387.NEUROCIRUGÍA
Consulta Externa
388.NEUROPEDIATRÍA
389.NEUROTOLOGÍA
390.OFTALMOLOGÍA ONCOLÓGICA
391.ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
392.ORTOPEDIA INFANTIL
393.ORTOPEDIA ONCOLÓGICA
394.PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
395.UROLOGÍA ONCOLÓGICA
501.SERVICIO DE URGENCIAS
502.URGENCIAS EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRÍA
503.SALA DE PROCEDIMIENTOS MENORES
Urgencias
504.SALA DE REANIMACIÓN
505.SALA DE REHIDRATACIÓN ORAL
506.SALA DE YESO
507.SALA DE REHABILITACION RESPIRATORIA
508.SALA DE OBSERVACION
Transp.
Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica
601.TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO

602.TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO
701.DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR
702.NEFROLOGÍA - DIÁLISIS RENAL
703.ENDOSCOPIA DIGESTIVA
704.NEUMOLOGÍA - FIBROBRONCOSCOPIA
705.HEMODINAMIA
706.LABORATORIO CLINICO
707.LABORATORIO DE CITOPATOLOGIA
708.UROLOGÍA - LITOTRIPSIA UROLOGICA
709.ONCOLOGÍA CLÍNICA
710.RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNOST.
711.RADIOTERAPIA
712.TOMA DE MUESTRAS DE LAB. CLINICO

01

713.TRANSFUSIÓN SANGUINEA
Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica
714.SERVICIO FARMACÉUTICO
715.MEDICINA NUCLEAR
716.TOMA DE MUESTRAS CITOLOGÍAS CERVICO-UTERINA
717.LABORATORIO CITOLOGÍAS CERVICO-UTERINAS
718.LABORATORIO DE PATOLOGÍA
719.ULTRASONIDO
720.LACTARIO - ALIMENTACIÓN
721.ESTERILIZACIÓN
723.UROLOGÍA PROCEDIMIENTO
724.TOMA E INTERPR. RADIOLOGÍAS ODONTOLÓGICAS
725.ELECTRODIAGNÓSTICO
726.TERAPIA ALTERNATIVA
727.TERAPIA DE LENGUAJE
728.TERAPIA OCUPACIONAL
729.TERAPIA RESPIRATORIA
730.NEUMOLOGÍA LABORATORIO FUNCIÓN PULMONAR
731.LABORATORIO DE HISTOTECNOLOGÍA
801.CENTRO DE ATENCIÓN EN DROGADICCIÓN
802.CENTROS O SERVICIOS UNIDADES DE REHABILITACI
803.CENTROS Y SERVICIOS DE PROTECCIÓN
804.CENTROS DIA PARA REHABILITACIÓN
Otros Servicios
805.CUIDADO INTERMEDIO PARA REHABILITACIÓN

806.UNIDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA
807.ACONDICIONAMIENTO FÍSICO - CAF
808.SERVICIOS DE ESTÉTICA
809.SALA DE ENF.RESPIRATORIAS AGUDAS - ERA
810.SALA DE REHABILITACIÓN ORAL
811.SALA DE YESO
812.SALA DE REANIMACIÓN
813.SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES

01

901.VACUNACIÓN
Prom. Y Prev.
902.ATENCIÓN PREVENTIVA SALUD ORAL HIGIENE ORAL

903.ALTERACIONES DEL ADULTO
904.PLANIFICACIÓN FAMILIAR
905.PROMOCIÓN EN SALUD
906.OTRA
COMO REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD ARRIBA IDENTIFICADA O COMO PROFESIONAL
INDEPENDIENTE, DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO ES
VERÍDICA Y QUE SE CUMPLE CON TODAS LAS CONDICIONES DE HABILITACIÓN, EXIGIDAS EN LAS NORMAS VIGENTES, PARA PRESTAR
SERVICIOS DE SALUD, BAJO EL COMPROMISO DE MANTENER LAS CONDICIONES DECLARADAS DURANTE EL TIEMPO DE VIGENCIA DEL
REGISTRO ESPECIAL.
Firma del Representante Legal o Profesional Independiente

No. de Identificación
1 Código del Prestador Sede Principal 12 Tipo de Contribuyente
Campo de uso exclusivo para la Secretaría de Salud en donde Marque con una "X" según se trate de una persona Natural o
anotará el número de habilitación de la sede principal del Jurídica
prestador. El número se conforma así: los dos primeros 13 Naturaleza Jurídica
dígitos corresponden al código Dane del departamento, los
tres siguientes al código Dane del Municipio, los cinco Marque con una "X" la Naturaleza del prestador según sea el
siguientes el consecutivo asignado por la Entidad Territorial y caso
los dos últimos 01 la sede principal.
B REPRESENTANTE LEGAL
2 Fecha de Inscripción 14 Primer Nombre
Campo de uso exclusivo para la Secretaría de Salud en donde Escriba el primer nombre de la persona que actúa como
anotará la fecha de inscripción por primera vez en formato representante legal
AAAAMMDD. Ej. Para anotar 1 de agosto de 2006 se deberá 15 Segundo Nombre
registrar 20060801
Escriba el segundo nombre (si lo tiene) de la persona que
3 No. Radicación actúa como representante legal
Campo de uso exclusivo para la Secretaría de Salud en donde 16 Primer Apellido
anotará el número de radicación. Escriba el primer apellido de la persona que actúa como
4 Código de Sede representante legal
Campo de uso exclusivo para la Secretaría de Salud en donde 17 Segundo Apellido
anotará el número de habilitación asignado a la sede. El Escriba el segundo apellido de la persona que actúa como
número se conforma así: los dos primeros dígitos representante legal
corresponden al código Dane del departamento, los tres
18 Tipo de Identificación
siguientes al código Dane del Municipio, los cinco siguientes
el consecutivo propio asignado por cada Entidad Territorial y Marque con una "X" el tipo de identificación del representante
los dos últimos el consecutivo de la sede, comenzando en 02, legal de la empresa
excepto en caso de sede principal que corresponde a 01. 19 Número de Identificación
Escriba el número de identificación de la persona que actúa como
5 Fecha de Renovación representante legal de la empresa. No utilice ningún separador
Campo de uso exclusivo para la Secretaría de Salud en donde como puntos o guiones.
anotará la fecha de renovación de la inscripción en caso de
ser trámite de renovación de inscripción en el Registro de C DATOS DE LA SEDE
Prestadores en formato AAAAMMDD
20 Departamento
Nombre del departamento donde se ubica la sede
6 Fecha de Vencimiento 21 Municipio
Campo de uso exclusivo para la Secretaría de Salud en donde Nombre del municipio donde se ubica la sede
colocará la fecha que como plazo establece la norma para 22 Corregimiento
renovación del registro en formato AAAAMMDD
Nombre del corregimiento donde se ubica la sede si esta se
encuentra en un corregimiento
7 Entidad que Registra 23 Vereda
Campo de uso exclusivo para la Secretaría de Salud donde se Nombre de la vereda en donde se ubica de la sede si esta se
colocará el nombre de la Entidad que realiza la inscripción en encuentra en una vereda
el registro especial de prestadores 24 Clase de Prestador
A RAZÓN SOCIAL
8 Nombres y Apellidos o Razón Social Marque con una "X" la clase de Prestador de Servicio de Salud a
la cual corresponde así: IPS para Instituciones Prestadoras de
Escriba los nombres y apellidos en caso de tratarse de
Servicios de Salud, Profesional Independiente, Transporte
persona natural o la razón social en caso de tratarse de
Especial de Pacientes o Entidades cuyo objeto o razón social no
persona jurídica
es la prestación de servicios de salud como objetivo primario
9 Tipo de Identificación pero que ofrece servicios de salud
Indique con una X el tipo de identificación. NIT para persona 25 Nombre del Prestador
jurídica o CC para persona natural Escriba el nombre completo de la institución tal como aparece en
10 Número de Identificación el acto administrativo por el cual fue creada. En caso de de
Escriba el número de identificación. Si se trata de persona tratarse de un prestador independiente deje en blanco esta
jurídica escriba el número de NIT asignado por la DIAN sin el casilla
dígito de verificación, antes del guión, tal como aparece en el 26 Primer Nombre
certificado del RUT. En ningún caso escriba puntos, guiones o
letras Diligencie esta casilla solamente en el caso de tratarse de
profesional independiente indicando el primer nombre del
11 DV profesional
Escriba el número que en su NIT se encuentra separador por 27 Segundo Nombre
un guión, llamado "Dígito de Verificación" (DV), tal como Diligencie esta casilla solamente en el caso de tratarse de
aparece en el certificado del RUT profesional independiente indicando el segundo nombre del
profesional
28 Primer Apellido Prestadores Públicos
Diligencie esta casilla solamente en el caso de tratarse de 38 Carácter Territorial
profesional independiente indicando el primer apellido del Marque con una "X" el carácter territorial de la entidad
profesional 39 Nivel de Atención
29 Segundo Apellido Marque con una "X" el nivel de atención
Diligencie esta casilla solamente en el caso de tratarse de 40 Empresa Social del Estado
profesional independiente indicando el primer apellido del Marque con una "X" si la entidad se constituye como empresa
profesional social del estado o no
30 Zona 41 Acto de Constitución
Marque con una "X" si la sede se encuentra ubicada en zona Marque con una "X" el tipo de acto con que se constituye la
rural o urbana entidad
31 Barrio 42 Número de Acto
Nombre del barrio o urbanización de la sede Escriba el número del acto con el que se constituye la entidad
32 Dirección
Para diligenciar esta casilla utilice las convenciones: 43 Fecha de Acto
Apartamento AP Agrupación AG Escriba la fecha del acto de constitución de la entidad, utilizando
Autopista AUTOP Avenida AV el formato AAAAMMDD
Avenida Calle AC Avenida Carrera AK
Barrio BRR Bloque BL Prestadores Privados y Mixtos
Bodega BG Calle CL 44 Acto de Constitución
Camino CN Carrera KR Marque con una "X" el tipo de acto con que se constituye la
Carretera CT Célula CEL entidad
Casa CA Conjunto CONJ 45
Consultorio CS Depósito DP Escriba el número del acto con el que se constituye la entidad
Diagonal DG Edificio ED 46 Fecha de Acto
Entrada EN Esquina ESQ Escriba la fecha del acto de constitución de la entidad, utilizando
ESTE ES Etapa ET el formato AAAAMMDD
Garaje GJ Interior IN 47 Entidad que Expide
Kilómetro KM Local LC Escriba el nombre de la entidad que expide el acto de creación
Lote LT Manzana MZ
Mezzanine MN Módulo MD 48 Ciudad de Expedición
Norte N Occidente OCC Escriba el nombre de la ciudad en que se expide el acto de
Oeste OE Oficina OF creación
Paseo PS Parcela PA 49 Horario de Atención
Penthouse PH Piso PI Escriba los días y horas de atención en que presta los servicios
Puente PN Puesto PT
Predio PD Salón Comunal SC Prestadores Indígenas
Sector SR Solar SL Acto de Constitución
Semisótano SS Supermanzana SM Marque con una "X" el tipo de acto con que se constituye la
Sur SUR Torre TO entidad
Transversal TV Unidad UN 51 Número de Acto
Unidad Residencial UR Urbanización URB
Zona ZN Escriba el número del acto con el que se constituye la entidad
33 Teléfono 52 Fecha de Acto
Escriba el (los) número(s) de teléfono(s) de la sede, incluido Escriba la fecha del acto de constitución de la entidad, utilizando
el indicativo de país y ciudad el formato AAAAMMDD
34 Fax 53 Entidad que Expide
Escriba el número de fax de la sede, incluídos indicativo de

país y ciudad Escriba el nombre de la entidad que expide el acto de creación
35 Correo Electrónico
Escriba la dirección de correo electrónico si posee
36 Página Web
En caso de tener presencia en internet escriba la dirección de

la página Web de la institución
37 Director o Gerente
Escriba nombres y apellidos del director o gerente de la
entidad prestadora de servicios de salud
D CONDICIONES DE HABILITACIÓN Ambulancias
54 Marque con una "X" esta casilla si cumple o no con la
Si se trata de empresa dedicada al transporte especial de
condición enunciada
pacientes haga una relación, en esta sección, de las ambulancias
55 - 61 con que cuenta y para cada una de ellas diligencie las casillas 74
En el caso de prestadores que hayan marcado la casilla a 78
número 22 como IPS, Marque con una "X" si cumple o no 79 Tipo
cada una de estas condiciones
E CAPACIDAD INSTALADA Marque con una X si el tipo de ambulancia es básica o medicada

Camas 80 Modalidad
62 Pediátricas
Escriba en números la cantidad de camas pediátricas Marque con una X la modalidad de transporte de la ambulancia
63 Adultos 81 Placa o Matrícula
Escriba en números la cantidad de camas para adultos Escriba el número de la placa o el número de matrícula de la
64 Obstetricia ambulancia
Escriba en números la cantidad de camas para obstetricia 82 Año Modelo
65 Cuidado Intermedio Neonatal Escriba con cuatro dígitos el año de modelo de la ambulancia
Escriba en números la cantidad de camas para cuidado 83 Tarjeta de Propiedad
intermedio neonatal Escriba el número del documento o carta de propiedad de la
66 Cuidado Intensivo Neonatal ambulancia tal como aparece en ese documento
Escriba en números la cantidad de camas para cuidado F SERVICIOS OFRECIDOS EN LA SEDE
intensivo neonatal Para cada uno de los servicios listados marcar con una "X" la
67 Cuidado Intermedio Pediátrico modalidad y el grado de complejidad de los servicios que
Escriba en números la cantidad de camas para cuidado ofrece la sede
intermedio pediátrico
68 Cuidado Intensivo Pediátrico Modalidad
Escriba en números la cantidad de camas para cuidado Ambulatoria: Son los servicios destinados para la espera de
intensivo pediátrico pacientes, consultorios, ambientes de apoyo, atencion de
69 Cuidado Intermedio Adulto urgencias y espacios para las actividades de promocion y
prevencion. Comprende: consulta externa, servicio de
Escriba en números la cantidad de camas para cuidado urgencias. Los servicios ofrecidos se prestan sin que se
intermedio adulto requiera la internacion del usuario por un periodo de 24
70 Cuidado Intensivo Adulto horas o mas
Escriba en números la cantidad de camas para cuidado
intensivo adulto Hospitalaria: Son los servicios destinados al internamiento de
71 Quemados Adulto pacientes para su diagnóstico, intervencion, recuperacion
Escriba en números la cantidad de camas de la unidad de y/o tratamiento
quemados para adultos
72 Quemados Pediátrico Extramural: Son aquellos servicios que se ofrecen a la
poblacion en espacios acondicionados temporalmente para el
Escriba en números la cantidad de camas de la unidad de
desarrollo de las actividades y procedimientos especificos,
quemados pediátrico
los prestadores cuentan con un domicilio que permita su
73 Farmacodependencia ubicación por parte de los usuarios y la direccion territorial de
Escriba en números la cantidad de camas de la unidad de salud
farmacodependencia
74 Salud Mental Psiquiatría
Escriba en números la cantidad de camas de la unidad de Telemedicina: Provision de servicios de salud a distancia, en
salud mental o psiquiatría los componentes de promocion, prevencion, diagnostico,
75 Cuidado Agudo Mental tratamiento o rehabilitacion, por profesionales de la salud
que utilizan tecnologias de la informacion y la comunicación,
Escriba en números la cantidad de camas de la unidad de
que les permiten intercambiar datos con el proposito de
cuidado agudo mental
facilitar el acceso de la poblacion a servicios que presentan
76 Cuidado Intermedio Mental limitaciones de oferta, de acceso a los servicios o de ambos
Escriba en números la cantidad de camas de la unidad de en su area geografica.
cuidado intermedio mental
Salas
77 Salas de Quirófano
Escriba en números la cantidad de salas de quirófano
78 Salas de Partos
Escriba en números la cantidad de salas para atención de
partos
El representante legal debe firmar y colocar el número de
identificación al final del formulario
CR (Centro de Referencia): es aquella institución prestadora

de servicios de salud, localizada en un área con limitaciones
de acceso o en la capacidad resolutiva de uno o más de los
componentes que conforman sus servicios, y que cuenta con
tecnología de comunicaciones que le permite enviar y recibir
información para ser apoyada por otra institución de mayor
complejidad a la suya, en la solución de las necesidades de
salud de la población que atiende, en los componentes de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación de la enfermedad
IR (Institución Remisora): es aquella institución prestadora

de servicios de salud que cuenta con los recursos
asistenciales especializados, y con las tecnologías de
información y de comunicación suficientes y necesarios, para
brindar a distancia el apoyo en los componentes de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación de la enfermedad, requerido por una o más
instituciones remisoras en condiciones de oportunidad y
seguridad
Complejidad
Marque con una X el grado de complejidad de prestación del
servicio

Formulario de Inscripción

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Formulario de Inscripción

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Formulario de Inscripción en el Registro

Ministerio de la Protección Social Especial de Prestadores de Servicios de

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

9. Tipo Identificación 10. Número 11.DV 12. Tipo Contribuyente

CC NIT Natural Jurídico

18. Tipo Identificación 19. Número

24. Clase de Prestador

IPS Profesional Independiente Transporte Especial Objeto Social Diferente

30. Zona 31. Barrio 32. Dirección

36. Página Web

37. Director o Gerente

Nacional Departamental Distrital Municipal 1 2 3 Si No

Acuerdo Ordenanza Ley Decreto Resolución

Acuerdo Ordenanza Ley Decreto Resolución Matrícula Mercantil

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

49. Horario de Atención

¿Anexa diseño o plan de auditoría para el mejoramiento? 60 Si No

72. Quemados Pediátrico 73. Farmacodependencia 74. Salud Mental Psiquiatría

75. Cuidado Agudo Mental 76. Cuidado Intermedio Mental

77. Salas de Quirófano 78. Salas de Partos

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

107.CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

227.CIRUGÍA ONCOLÓGICA PEDIÁTRICA

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

601.TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

805.CUIDADO INTERMEDIO PARA REHABILITACIÓN

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud

5. Fecha Renovación 6. Fecha Vencimiento 7. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día) (Año) (Mes) (Día)

902.ATENCIÓN PREVENTIVA SALUD ORAL HIGIENE ORAL

Firma del Representante Legal o Profesional Independiente

Escriba el número de fax de la sede, incluídos indicativo de

En caso de tener presencia en internet escriba la dirección de

E CAPACIDAD INSTALADA Marque con una X si el tipo de ambulancia es básica o medicada

CR (Centro de Referencia): es aquella institución prestadora

IR (Institución Remisora): es aquella institución prestadora

También podría gustarte