Nota de egreso Hoja de enfermeria Esta norma, establece los criterios científicos, éticos,

Habitus exterior
tecnológicos y administrativos obligatorios en la
Gráfica de signos vitales elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación,
Ministración de medicamentos, fecha, hora, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente
cantidad y vía prescrita clínico.
Procedimientos realizados
Observaciones

Hoja de enfermeria
Fecha y hora del estudio;
Identificación del solicitante; Esta norma, es de observancia obligatoria para el
Estudio solicitado; personal del área de la salud y los establecimientos
Problema clínico en estudio; prestadores de servicios de atención médica de los
Resultados del estudio; sectores público, social y privado, incluidos los
Incidentes y accidentes, si los hubo;
Identificación del personal que realizó el estudio;
consultorios.
Nombre completo y firma del personal que informa.

Objetivo
Campo de
Notas médicas en urgencias
Fecha y hora en que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la atención;
aplicación
Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental, en su caso;
Resultados relevantes de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que
hayan sido solicitados previamente;
Diagnósticos o problemas clínicos;
Tratamiento y pronóstico

Nota de referencia/traslado. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM- Definiciones

Establecimiento que envía
Establecimiento receptor
004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLINICO
Resumen clínico: Motivo de envío, impresión diagnóstica y
terapéutica empleada

Nota de evolución PREFACIO

Evolución y actualización del cuadro clínico
Signos vitales

Resultados relevantes de los estudios de los servicios Urgencia: Todo problema médico-quirúrgico agudo,
auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido que ponga en peligro la vida, un órgano o una
solicitados previamente
Diagnósticos Generalidades función y requiera atención inmediata
Pronóstico
Tratamiento e indicaciones médicas: la dosis, vía de
administración y periodicidad
Deberá tener los siguientes datos
Emergencia: Suceso o situación que se
Expediente clínico en consulta general y de generales presenta de improviso y requiere de una
atención inmediata
especialidad Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su
caso, nombre de la institución a la que pertenece Los prestadores de servicios
Historia clínica de atención médica, estarán
Interrogatorio: Ficha de identificación, grupo étnico,
La razón y denominación social del propietario o obligados a integrar y
antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales conservar el expediente clínico
patológicos y no patológicos, padecimiento actual e concesionario
interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física: habitus exterior, signos vitales, peso
y talla o específicamente la información que se requiera
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
gabinete
Diagnóstico
Pronóstico Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Indicación terapéutica