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SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Área:CALI CLAVE: CIII-CALI-
Uso: General
ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS
Tipo: PNO

ELABORACION Y CONTROL DE

DOCUMENTOS

1. AUTORIZACIONES:

ELABORÓ REVISÓ CALIDAD AUTORIZÓ

Dra. Idanny Paulina Ing. Brenda Vega Act. Omar Jiménez

Alomía Castelo Gómez Calderón
Coordinadora de
Gerente de Calidad
Calidad y Auditoría Director General
Corporativo
Clínica

Este documento ha sido elaborado en base a un análisis multidisciplinario y con enfoque de sistema.

Fecha de Emisión: 21/Mar/2022 Próxima Revisión: 21/Mar/2025 Versión: 01 Página 1/10

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Uso: General
ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS
Tipo: PNO

2. PROPÓSITO:

Estandarizar la elaboración, revisión, aprobación y autorización de los documentos escritos de

acuerdo a las políticas, procedimientos, planes y otros documentos que guían los procesos
operativos de las prácticas clínicas y no clínicas de las diferentes áreas que rigen el Hospital H+
Los Cabos.

3. ALCANCE Y PERSONAL INVOLUCRADO:

Inicia a partir de la generación de un documento, una política, procedimiento o plan, hasta su

revisión, aprobación, autorización e implementación. El presente documento se aplica para
directores, gerentes, jefes y coordinadores de servicio, así como el personal de las áreas clínicas
y administrativas del Hospital H+ Los Cabos que se involucre en la elaboración de los mismos.

4. REFERENCIAS NORMATIVAS:
4.1. Consejo de Salubridad General. Estándares para la certificación de Hospitales, Consejo de
Salubridad General Versión 2018 vigente desde 2015.
4.2. Canadian Healthcare Council. Modelo Internacional de calidad y Seguridad del Paciente.
Estándares para la acreditación de Hospitales. Versión 2.0, Edición 2018
4.3. Joint Commission International. Estándares para la acreditación de Hospitales de la Joint
Commission International, séptima Edición 2020.

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ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS
Tipo: PNO

CONTROL DE REVISIONES Y MODIFICACIONES

NO. DE
FECHA DESCRIPCIÓN DE MODIFICACIONES
REVISION
1 17 de abril del 2021 Edición Inicial
Se somete Documento a Revisión por Vigencia de
procedimiento y cambios organizacionales.
Actualización referencia normativa Modelo de
Seguridad del Paciente Canadian Healthcare
2 21 de marzo del 2022 Council.
Actualización en nombres de puestos así como las
responsabilidades
Actualización en las claves por área del control
documental.

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ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS
Tipo: PNO

5. DEFINICIONES:
5.1. Documento. Información y su medio de soporte, en papel y/o medio electrónico.
5.2. Manual de Organización (MO). Documento que contiene información detallada referente al
directorio administrativo, antecedentes, legislación, atribuciones, estructuras y funciones de las
unidades administrativas que integran la institución, señalando los niveles jerárquicos, grados
de autoridad y responsabilidad, canales de comunicación y coordinación, asimismo, contiene
organigramas que describen en forma gráfica la estructura de organización.
5.3. Plan (PL). Un método para trazar estrategias detalladas y recursos necesarios para alcanzar
metas y objetivos a corto y a largo plazo.
5.4. Procedimiento (PNO). Es la descripción de cómo s realiza una tarea, usualmente incluye
instrucciones paso por paso.
5.5. Política (POL). Son lineamientos directivos relacionados a un tema en particular. Son guías de
acción que se aplican a todas las situaciones similares. Dentro de nuestra organización existirán
diversos tipos de políticas. La política de calidad de cada departamento o área del hospital
declara en el Manual de Calidad correspondiente y deberá estar alineada con la Política de
Calidad del Corporativo.
5.6. Instructivo de trabajo (IT). Descripción detallada de cómo realizar y registrar las tareas.
5.7. Formato Controlado (FC). Documento utilizado para registrar los datos requeridos por el
Sistema de Gestión de la Calidad.
5.8. Plan (PL). Es la forma de trabajo donde se representan las actividades bimestrales del área.
5.9. Registro. Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades
desempeñadas.
5.10. Programa: Un sistema organizado que guía las acciones hacia una meta específica.
5.11. Base de datos de acceso restringido (BDAR). Registro electrónico de datos que permite
almacenar información.

6. LINEAMIENTOS GENERALES:

6.1. REVISIÓN Y APROBACIÓN DE TODAS LAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS POR PARTE

DE PERSONAL AUTORIZADO, ANTES DE SU PUBLICACIÓN.
Revisión de Documentos
6.1.1. Indistintamente de la periodicidad del documento, en caso de que se requiera, por actualización
de alguna norma o regulación nacional o internacional, cambio en el proceso, etc., se le pueden
hacer las modificaciones antes de los periodos establecidos.
6.1.2. Los periodos establecidos para cada documento son los siguientes:

Tipo de documento Periodicidad

Manual de Organización Cada tres años

Políticas y Procedimientos e Instructivos Cada tres años

Guías Clínicas y Protocolos Clínicos Cada año

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Uso: General
ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS
Tipo: PNO

Tipo de documento Periodicidad

Planes y Programas Cada año

6.2. Autorización de documentos

6.2.1. Todos los documentos cuentan con las autorizaciones específicas de acuerdo al tipo de
documento y el área que lo elabora, y son firmados con tinta azul para su liberación según el
nivel de cada uno:
Nivel 1. Manual de Organización.
• Firma de quien elabora. Personal del área que realiza el documento con base a su
conocimiento y su experiencia en el proceso operativo.
• Firma de quien revisa como experto del área. Corresponde al director, gerente,
coordinador o jefe del servicio. Revisa y aprueba con enfoque a cumplimiento técnico como
experto del área.
• Firma de revisión de calidad. Corresponde a la coordinación de calidad quien revisa y
aprueba la forma, estructura y apego a las buenas prácticas de documentación.
• Firma de quien autoriza. Corresponde al titular de la dirección general, dirección médica
o dirección de enfermería, quien revisa, aprueba y finalmente autoriza el uso del
documento.

Nivel 2. Políticas (POL) y Planes (PL).

• Firma de quien elabora. Personal del área que realiza el documento con base a su
conocimiento y su experiencia en el proceso operativo.
• Firma de quien revisa como experto del área. Corresponde al director, gerente,
coordinador o jefe del servicio. Revisa y aprueba con enfoque a cumplimiento técnico como
experto del área.
• Firma de revisión de calidad. Corresponde a la coordinación de calidad quien revisa y
aprueba la forma, estructura y apego a las buenas prácticas de documentación.
• Firma de quien autoriza. Corresponde al titular de la dirección general, dirección médica
o dirección de enfermería, quien revisa, aprueba y finalmente autoriza el uso del
documento.
Nota: En el caso de no tener línea directa de experto, se omitirá la firma de revisó experto, esto
aplica para áreas que no tengan personal a su cargo o cuando el documento conlleve un enfoque
muy específico del área.
Nivel 3. Procedimientos (PNOs), Instructivos de Trabajo (ITs) y Guías Clínicas (GCs).
• Firma de quien elabora. Personal del área que realiza el documento con base a su
conocimiento y su experiencia en el proceso operativo.
• Firma de quien revisa como experto del área. Corresponde al director, gerente,
coordinador o jefe del servicio. Revisa y aprueba con enfoque a cumplimiento técnico como
experto del área.
• Firma de revisión de calidad. Corresponde a la dirección de calidad quien revisa y
aprueba la forma, estructura y apego a las buenas prácticas de documentación.

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Uso: General
ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS
Tipo: PNO

• Firma de quien autoriza. Corresponde al titular de la dirección general, dirección médica

o dirección de enfermería, quien revisa, aprueba y finalmente autoriza el uso del
documento.
Nota: En el caso de no tener línea directa de experto, se omitirá la firma de revisó experto, esto
aplica para áreas que no tengan personal a su cargo o cuando el documento conlleve un enfoque
muy específico del área.

6.3. PROCESO Y FRECUENCIA DE LA REVISIÓN Y LA APROBACIÓN CONTINÚA DE LAS

POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS.
Elaboración de Documentos
6.3.1. Todos los documentos son elaborados por el personal que ejecuta el trabajo y/o está relacionado
directamente con él y deben ser aprobados por el área respectiva.
6.3.2. Todos los servicios deben contar con un manual de organización que describa la estructura de
sus procesos, mismos que deben ser soportados por procedimientos, políticas, instructivos de
trabajo y formatos controlados o no controlados
6.3.3. La impresión final de los documentos una vez revisados, aprobados y autorizados tienen que
ser por el área de calidad, por ambas caras a color o blanco y negro.
6.3.4. La elaboración de los documentos será directamente por el área cuando se detecte la necesidad,
previo aviso a calidad.
6.3.5. Durante la elaboración de documentos, en caso de que el jefe de área no disponga de tiempo
para la realización de los mismos, debe designar a un responsable para la realización.
6.3.6. La versión de un documento es asignada consecutivamente según lo especificado en la
periodicidad, los documentos de nueva creación empiezan con la versión 01 y así
sucesivamente.
6.3.7. Una vez elaborado el documento el jefe de área revisa el contenido técnico del documento, si
es necesario solicita modificaciones y posteriormente lo envía por medio electrónico a calidad.
6.3.8. Calidad revisa la adecuación, estructura y formato del documento de acuerdo a lo establecido
en el presente procedimiento; en caso de que el documento requiera ajustes, le notifica al
responsable del área que elaboró el documento y/o al jefe del área para hacer las correcciones
necesarias.

6.4. CONTROLES PARA ASEGURAR QUE SÓLO LAS VERSIONES ACTUALES Y

RELEVANTES DE LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS ESTÉN DISPONIBLES
DONDE QUIERA QUE SE UTILICEN.
6.4.1. El área de calidad es la responsable de mantener las últimas versiones de todos los documentos
generados en H+ Los Cabos.
6.4.2. Calidad asigna fecha de emisión, próxima revisión, número de versión y asigna clave al
documento de acuerdo a lo establecido en el Anexo 1 – Asignación de claves para documentos.
6.4.3. El área de calidad es la encargada de imprimir el documento y lo envía para la obtención de las
firmas.
Nota: En caso de que el jefe o director correspondiente lo requieran, sólo para el nivel de autorización,
podrá rubricar cada una de las hojas del documento original.
6.4.4. Una vez que se tienen todas las firmas del documento, se entrega el original a calidad.
6.4.5. La coordinación de calidad es la encargada de distribuir la documentación a las áreas
correspondientes, vía electrónica (archivos PDF) para que el personal la pueda consultar y me
manera física se cuenta con una carpeta de documentos impresos originales firmados con tinta
azul en el área de calidad.

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Tipo: PNO

6.5. IDENTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS EN LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS

6.5.1. Calidad conserva los documentos originales impresos y autorizados en el área asignada.
6.5.2. El número de versión para los documentos de nueva creación iniciará con “01” y aumentará de
forma consecutiva cuando ocurran cambios (Por ejemplo: 02, 03, etc.).
6.5.3. Cuando se requiera modificaciones a los “formatos controlados” será a través del cambio de
versión y fecha de emisión del documento correspondiente.
6.5.4. Cuando se requiera realizar cambios en los documentos, antes de concluir su vigencia, de
acuerdo al lineamiento indicado en el punto 6.5, el personal del área debe notificar dicho cambio
a la coordinación de calidad, el motivo del cambio y los cambios realizados para evitar que
existan más de dos versiones de un solo documento.
6.5.5. Todos los cambios que se realicen a la documentación están registrados en la base de claves
del sistema de gestión de calidad documental, en la columna de control de cambios.
6.5.6. Los cambios realizados en los documentos de acuerdo al punto 6.5.2, de este apartado, serán
identificados al interior con letra Arial 11 en negrita y subrayado, esto con la finalidad de que el
personal pueda identificar visualmente los cambios realizados en las acciones a desarrollar por
medio de la documentación.

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7. DIAGRAMA DE FLUJO:

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Tipo: PNO

8. PROCEDIMIENTO:
8.1. ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS DE NUEVA CREACIÓN
8.1.1. Cuando se identifique la necesidad de generar un documento (manual, procedimiento, política,
instructivos de trabajo, guía, programa o plan) aplicable a un área, se informa al jefe de área,
quien evalúa la necesidad de generar el documento. De estar conforme con las necesidades de
elaboración del documento, el jefe del área designa a las personas responsables de su
generación.
8.1.2. El jefe de servicio informa a calidad de la necesidad de elaborar el nuevo documento.
8.1.3. La Coordinación de Calidad proporciona la plantilla para la elaboración del documento (manual
de calidad, procedimiento, política, instructivo de trabajo, guía, programa, plan).
8.2. ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS
8.2.1. La persona que elabora el documento debe seguir la siguiente estructura general:
8.2.2. Encabezado. Localizado en la parte superior de todas las páginas que contenga el documento.
a. Parte derecha:
- Logotipo de identificación de Hospital H+ Los Cabos.
b. Parte izquierda:
- Área: Identifica el nombre del área responsable de la elaboración del documento, al
área a la que pertenece el documento sea o no elaborado por el jefe de la misma o
líder de capitulo o el impacto que tenga en las direcciones correspondientes.
- Uso: Se refiere a la aplicación que tendrá el documento (General o Específico): General
significa que es obligatorio para todo el personal. Específico significa que sólo es
obligatorio para personal de un área en particular.
- Tipo de documento: Incluir la clave “PNO”, “IT”, “POL”,” GC”,”MC, MO”, etc.
c. Centro:
- Indicará la Clave del documento. Corresponde a una referencia alfanumérica para
distinguir los documentos de las diferentes áreas, ver Anexo 1 – Asignación de claves
para documentos.
Nota: La Coordinación de Calidad es la que asigna la clave al documento correspondiente.
- Título. Indicará el nombre del documento.
8.2.3. Pie de página. Localizado en la parte inferior de todas las páginas que contenga el documento.
a. Fecha de emisión: Anotar la fecha en que el documento entra en vigor día seguido de una
diagonal, el mes (tres primeras letras) seguido de una diagonal y los cuatro dígitos del
año (dd/Mmm/aaaa).
b. Próxima revisión: Indica la fecha en la cual se debe llevar a cabo la actualización del
documento, de acuerdo a lo siguiente:

Tipo de documento Periodicidad

Manual de Organización Cada tres años

Políticas y Procedimientos, Instructivos y Cada tres años

Guías Clínicas y Protocolos Clínicos Cada año

Fecha de Emisión: 21/Mar/2022 Próxima Revisión: 21/Mar/2025 Versión: 01 Página 9/10

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Uso: General
ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS
Tipo: PNO

Tipo de documento Periodicidad

Planes y Programas Cada año

Nota: Indistintamente de la periodicidad del documento, en caso de que se requiera, se le podrán

hacer las modificaciones antes de los periodos establecidos; ver Procedimiento para Control de
Documentos, CIII-CALI-PNO-02.
c. Versión: La versión de un documento es asignada consecutivamente según lo
especificado en la periodicidad, los documentos de nueva creación empiezan con la
versión 01 y así sucesivamente.
d. Página: Se refiere al número de página actual entre el total de páginas con las que cuenta
el documento.
8.3. CUERPO DEL CONTENIDO DE DOCUMENTOS
8.3.1. El contenido y forma de llenado de los diferentes tipos de documentos que encuentran en los
siguientes instructivos:
a) Contenido y elaboración de políticas CIII-CALI-PNO-01-IT-01
b) Contenido y elaboración de procedimientos CIII-CALI-PNO-01-IT-02
c) Elaboración de un manual de organización CIII-CALI-PNO-01-IT-03
d) Contenido y elaboración de guías clínicas CIII-CALI-PNO-01-IT-04
e) Contenido y elaboración de planes CIII-CALI-PNO-01-IT-05
f) Contenido y elaboración de planes de mejora CIII-CALI-PNO-01-IT-06
g) Contenido y elaboración de supervisión de programas CIII-CALI-PNO-01-IT-07

8.4. REVISIÓN, APROBACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE DOCUMENTOS

8.4.1. Una vez elaborado el documento el jefe de área revisa el contenido técnico del documento, si
es necesario solicita modificaciones y posteriormente lo envía por medio electrónico al área de
calidad.
8.4.2. El área de calidad revisa la adecuación, estructura y formato del documento de acuerdo a lo
establecido en el presente procedimiento; en caso de que el documento requiera ajustes, le
notifica al responsable del área que elaboró el documento y/o al Jefe del área para hacer las
correcciones necesarias.
8.4.3. Calidad asigna fecha de emisión, próxima revisión, número de versión y asigna clave al
documento de acuerdo a lo establecido en el Anexo 1 – Asignación de claves para documentos.
8.4.4. El área de calidad o el jefe de área imprime el documento y lo envía para la obtención de las
firmas correspondientes de acuerdo a lo indicado en los lineamientos generales.
Nota: En caso de que el Jefe o Director correspondiente lo requieran, solo para el nivel de autorización,
podrán rubricar cada una de las hojas del documento original.
8.4.5. El Jefe de Área es responsable de distribuir la información y el documento de acuerdo a lo
establecido en el Procedimiento para el Control de Documentos, CIII-CALI-PNO-02.
8.4.6. El control de la documentación se lleva a cabo por la Coordinación de Calidad.
8.4.7. El contenido expreso en la documentación generada por las diversas áreas del Hospital H+ Los
Cabos, es responsabilidad del personal que elabora y de quien firma como experto, debido a
que son los titulares del proceso.

-----FINALIZA AVANCE DE LA ACTIVIDAD----

Fecha de Emisión: 21/Mar/2022 Próxima Revisión: 21/Mar/2025 Versión: 01 Página 10/10