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RAPPORTS MARINE - 2004 - M04M0013

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet accident dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau n'est pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales. Rapport d'enqute maritime Explosions dans le foyer de la chaudire auxiliaire tribord du traversier roulier passagers Caribou 14 nm au nord-nord-est de Sydney-Nord (Nouvelle-cosse) 4 mars 2004 Rapport numro M04M0013

Sommaire
Le matin du 4 mars 2004, le traversier roulier passagers Caribou appareille de Port aux Basques (Terre-Neuve-et-Labrador) pour effectuer une traverse rgulire de six heures destination de Sydney-Nord (Nouvelle-cosse). Vers 16 h 20, environ 14 milles marins de la gare maritime de Sydney-Nord, il se produit une srie d'explosions dans le foyer de la chaudire auxiliaire tribord. Les incendies qui en rsultent sont rapidement teints, et le Caribou peut terminer son voyage. Deux officiers ont subi des brlures, dont un a t vacu par voie arienne vers un hpital de Halifax (Nouvelle-cosse) pour recevoir un traitement mdical spcial. This report is also available in English.

Autres renseignements de base

Fiche technique du navire
Nom du navire Numro officiel Pavillon Type Jauge brute Longueur
1

Caribou 803736 Canada Traversier roulier passagers et vhicules 27 212 172,8 m AV : 6,7 m AR : 6,4 m

Port d'immatriculation St. John's (Terre-Neuve-et-Labrador)

Tirant d'eau Construction Propulsion Cargaison quipage Tiers Passagers Propritaires

1985, M.I.L. Davie, Lauzon (Qubec) 4 moteurs diesels MAK 8M552, 20 600 kW, 2 hlices pas variable Vhicules automobiles personnels, camions semi-remorque, remorques seules 70 personnes 4 employs de Marine Atlantique Inc., 3 cadets 23 Marine Atlantique Inc., St. John's (Terre-Neuve-et-Labrador)

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Description du navire

Photo 1. Le traversier Caribou Le Caribou a t construit en 1985 comme un traversier roulier pour le transport de passagers et de vhicules entre la Nouvelle-cosse et Terre-Neuve. Les vhicules sont transports sur les ponts 1 et 3, et les installations pour les passagers sont situes sur les ponts 3 7. Le navire peut transporter 1313 passagers ainsi que 370 vhicules automobiles ou 77 camions semi-remorque; il peut compter jusqu' 87 membres d'quipage.

Droulement du voyage
11 h 30, heure normale de Terre-Neuve (HNT)2 le 4 mars 2004, le traversier Caribou avec son bord 23 passagers, 3 cadets, 4 employs de Marine Atlantique et un quipage de 70 personnes appareille de Port aux Basques (Terre-Neuve-et-Labrador) pour une traverse rgulire destination de Sydney-Nord (Nouvelle-cosse). Les deux premires heures du voyage se droulent sans incident. Trois moteurs de propulsion sont en marche avant l'vnement. 13 h 40, le systme d'alarme et de surveillance des machines dtecte une extinction de la flamme dans la chaudire auxiliaire tribord. On teint la chaudire, puis on tente de la faire redmarrer, mais le brleur ne s'allume pas. Le deuxime mcanicien vrifie les filtres combustible, en trouve un qui est sale et le remplace. Il enlve ensuite la veilleuse et, souponnant que l'injecteur pourrait tre obstru, il le remplace par un injecteur d'une capacit nominale de 2 gal/h alors que l'injecteur qu'il vient d'enlever avait une capacit de Photo 2 - Chaudire auxiliaire tribord 2,5 gal/h. La veilleuse est remise en place et un redmarrage est tent. Encore une fois, le brleur ne s'allume pas.

On enlve la veilleuse et on fait une srie de tests pour vrifier la prsence d'une tincelle d'allumage et valuer la qualit de la forme du jet de l'injecteur. La forme du jet est correcte, mais l'tincelle semble faible, ce qui exige de rgler les lectrodes d'allumage. La veilleuse est remise en place, mais la nouvelle tentative de redmarrage choue. On enlve de nouveau la veilleuse. Peu aprs, le chef mcanicien, qui se rendait la salle de commande des machines pour y prendre le journal machine, est inform des problmes de chaudire. Il se rend immdiatement la chaudire tribord pour aider le deuxime mcanicien. Le chef lectricien, qui passait par la salle des machines, s'arrte aussi pour apporter son aide. Le deuxime mcanicien quitte les lieux pour aller chercher un injecteur de rechange, tandis que le chef mcanicien et le chef lectricien procdent aux mmes vrifications que celles effectues prcdemment. Ils dcouvrent

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qu'une des lectrodes est mise la masse. On ne trouve pas d'injecteur de rechange, mais on met en place un nouveau jeu d'lectrodes et on fait les rglages ncessaires, puis on tente de nouveau de faire redmarrer la chaudire, mais en vain. Aprs avoir enlev la veilleuse, on constate qu'une des lectrodes s'est dplace. On rgle l'lectrode, et la veilleuse est remise en place, mais la nouvelle tentative de redmarrage est infructueuse. Aprs une nouvelle srie de vrifications et de rglages infructueux, on dcide de mettre la chaudire en marche en mode de fonctionnement d'urgence. On fait une autre tentative, voire deux, pour redmarrer la chaudire de cette faon, mais sans succs.

Vers 16 h 20, le chef mcanicien et le deuxime mcanicien dcident de se rendre la salle de commande des machines, loin du bruit, pour discuter du problme. Pendant ce temps, le chef lectricien se rend la chaudire bbord pour comparer les rglages des deux chaudires. Lorsque le chef mcanicien et le deuxime mcanicien arrivent la salle de commande des machines, ils entendent une forte dtonation. Un nuage de fume noire apparat dans la partie avant tribord de la salle des machines. Le chef mcanicien se rend la chaudire tandis que le deuxime mcanicien met en marche la pompe d'incendie. La timonerie est informe de la situation, les ventilateurs de la salle des machines sont teints et les moteurs de propulsion principaux sont mis au ralenti. L'incendie qui s'est dclench la chaudire tribord au moment de la premire explosion est rapidement teint l'aide d'un extincteur portatif. Le chef mcanicien et le chef lectricien sont tous deux debout proximit de la chaudire tribord lorsque survient une deuxime explosion. Le chef mcanicien subit des brlures causes par l'explosion et se rend un local adjacent. Le chef lectricien subit galement des brlures en teignant l'incendie qui a clat. Peu aprs, une troisime explosion survient. On utilise des extincteurs portatifs et de la mousse pour lutter contre l'incendie. On coupe l'alimentation lectrique principale la chaudire tribord. L'quipe d'incendie arrive pour lutter contre toute apparition de flammes et l'quipe de premiers soins s'occupe des blesss. 16 h 30, l'incendie est dclar teint. Les ventilateurs de la salle des machines sont remis en marche et un quatrime moteur de propulsion principal est mis en marche. 16 h 45, le Caribou reprend son voyage. 17 h 49, il arrive la gare maritime de Sydney-Nord o une quipe des services d'urgence de sant l'y attend. Les deux membres d'quipage blesss sont transports l'hpital pour tre soigns. (Voir Annexe A - Croquis des lieux de l'vnement.)

Blesss
Le chef lectricien a subi des brlures du deuxime degr la main gauche et au poignet. Le chef mcanicien a subi des brlures du premier, deuxime et troisime degrs aux jambes, au torse, aux bras et au visage.

Avaries au navire et dommages l'environnement

Les avaries ont t limites la chaudire auxiliaire tribord. Les quatre tourniquets de serrage de la porte du brleur de la chaudire ont t arrachs. Les tubes du brleur principal et de la veilleuse ainsi que le registre d'air tertiaire ont t dlogs. La tringlerie du rgulateur de dbit d'air du brleur principal s'est rompue et les briques rfractaires protgeant le fond de la chaudire se sont dplaces de faon importante. Le cblage lectrique l'arrire de la chaudire tribord a subi des dommages dus au feu et la chaleur. Il n'y a pas eu de dommages au milieu marin.

Certificats du navire
L'quipage, les certificats et l'quipement du Caribou rpondent aux exigences de la rglementation en vigueur. Le navire a la classe Lloyd 100A1 et la cote glace 1A super. Selon les exigences de Transports Canada, le navire doit faire l'objet d'une inspection rgulire en tant que navire passagers ne ressortissant pas la Convention de

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scurit. Le navire possde un certificat d'inspection (SIC 16) dlivr le 4 fvrier 2004 valable jusqu'au 15 avril 2004. La chaudire auxiliaire tribord doit tre inspecte deux fois par anne, et la dernire inspection par Transports Canada a eu lieu en avril 2002. Le navire possde un certificat ISM (Code international de gestion pour la scurit et 3 l'exploitation des navires et la prvention de la pollution) dlivr par le Registre de la Lloyd.

Brevets du personnel
Le capitaine et les officiers du Caribou sont titulaires des brevets requis pour la classe du navire et le type de voyage qu'il effectue. Tous les officiers et membres d'quipage ont reu une formation sur les fonctions d'urgence en mer.

Antcdents de l'quipage
Le capitaine travaille pour Marine Atlantique depuis 31 ans et commande des navires de la flotte de la compagnie depuis environ 16 ans. Le chef mcanicien a environ 22 ans d'exprience en mer, dont 9 ans comme chef mcanicien. C'est son deuxime voyage sur le Caribou. Le deuxime mcanicien travaille pour Marine Atlantique depuis juin 2002 et il a quatre mois d'exprience bord du Caribou. Le chef lectricien travaille bord du Caribou depuis 16 ans.

Conditions mtorologiques
Vents du nord-ouest de 22 33 noeuds; hauteur des vagues estime entre 1 et 2 m; temprature de l'air de moins 3 C.

Manifeste des passagers et des vhicules

Le manifeste des passagers indique qu'il y avait bord 13 passagers, 10 conducteurs de camion, 13 camions semi-remorque et 22 remorques sans tracteur.

Chaudires auxiliaires
Description de la chaudire auxiliaire tribord
La chaudire auxiliaire tribord est un gnrateur de vapeur SUNROD CPH-120 cylindre vertical au mazout. Elle est dote d'une tte de brleur NU-WAY QF3 alimente en air par un ventilateur primaire et un ventilateur secondaire. Le brleur est contrl par un dispositif fonctionnant soit en mode pleinement automatique, soit en mode semiautomatique. La dure du balayage de la chaudire4 tait rgle 30 secondes. La chaudire est aussi dote de tous les dispositifs de scurit obligatoires, y compris un dispositif de mise en circuit et de mise hors circuit de la pression vapeur, un dispositif de verrouillage en cas de bas niveau d'eau et un dispositif de verrouillage en cas de dfaillance de la flamme. Bien qu'elles puissent utiliser du combustible lourd, les deux chaudires sont alimentes exclusivement en mazout marin. Leur alimentation principale provient d'un circuit principal en boucle, et les deux chaudires partagent une alimentation en combustible rampe commune pour leur veilleuse respective; cette alimentation rampe commune est indpendante de l'alimentation principale. La pression de service de l'alimentation principale est de 3 bars alors que la pression de service de l'alimentation des veilleuses est de 7 bars. L'air de combustion est amen en partie comme air primaire dans le brleur lui-mme, et en partie comme air secondaire et tertiaire qui est amen par la tte de brleur en 5 mtal. Le ventilateur primaire fournit une forte pression et un faible volume, alors que le ventilateur secondaire6 fournit une faible pression et un fort volume. Environ 90 % de l'air de combustion est amen directement l'enveloppe du brleur par les deux volets d'air secondaire et tertiaire. Les 10 % restant de l'air de combustion passe par le ventilateur d'air primaire, qui augmente davantage la pression de l'air de faon 7 produire suffisamment d'nergie pour atomiser le mazout . Le ventilateur primaire fournit aussi l'air de combustion la veilleuse (Photo 3).

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Historique de la chaudire tribord

Vers le 23 fvrier 2004, le moteur du ventilateur primaire de la chaudire auxiliaire tribord a subi une panne lectrique et a t envoy terre pour rparation. La chaudire auxiliaire bbord a alors t mise en service et la chaudire tribord a t maintenue temprature, comme chaudire de rserve. Cependant, vers er 11 h 30 le 1 mars 2004, le brleur de la chaudire bbord a subi un problme mcanique, de sorte que la chaudire tribord a d tre remise en service mme Photo 3 - Ventilateurs primaire et secondaire s'il lui manquait le ventilateur d'air primaire. Le ventilateur de la chaudire bbord n'a pas t transfr la chaudire tribord.

Historique de la chaudire bbord

Le 11 aot 1997, il s'tait produit une explosion semblable dans le foyer de la chaudire auxiliaire bbord, et le brleur avait d tre remplac. L'explosion avait t attribue une accumulation de mazout dans le tube du brleur principal et les chambres d'alimentation en air8. Aucune blessure n'avait t signale.

Fonctionnement du brleur
En mode automatique, le brleur s'allume ou s'teint selon un signal provenant de l'interrupteur pression vapeur. Un moteur rgulateur est reli mcaniquement la vanne modulatrice de combustible, aux volets d'air et au cne d'air interne; il contrle le rapport air-combustible (taux d'allumage) en fonction de la demande en vapeur de la chaudire. En cas d'extinction de la flamme en cours de fonctionnement, le brleur se verrouille pour viter un redmarrage non autoris. En mode semi-automatique, le brleur s'allume ou s'teint automatiquement selon un signal de l'interrupteur pression vapeur, mais la chaudire fonctionne un taux d'allumage fixe, indpendamment de la demande en vapeur de la chaudire. Le taux d'allumage est rgl en commandant manuellement le moteur rgulateur pour augmenter ou diminuer les flux de combustible et d'air au brleur. Comme pour le fonctionnement en mode automatique, si la flamme s'teint en cours de fonctionnement, le brleur se verrouille pour viter un redmarrage non autoris.

Systme d'alarme et de surveillance

Les machines principales et auxiliaires, y compris les deux chaudires auxiliaires, sont surveilles par un systme d'alarme et de surveillance. Lorsqu'un paramtre s'carte d'une de ses valeurs prdtermines, le systme dcle l'anomalie et se met en tat d'alarme. Le systme surveille neuf paramtres des chaudires, y compris les dfaillances de la flamme et de l'allumage. Chaque fois qu'une chaudire subit une extinction de la flamme non commande, le systme consigne l'vnement. Habituellement, ces systmes sont relis une imprimante pour compiler les donnes enregistres pour aider au diagnostic des pannes ou dterminer la chronologie des vnements. Le systme d'alarme et de surveillance bord du Caribou pouvait tre reli une imprimante, mais il ne l'tait pas.

Pressions combustible
Les pressions combustible des chaudires enregistres aprs l'vnement taient les suivantes : 1. pression combustible - brleur principal : 2 bars; 2. pression combustible - veilleuse : 2,5 bars.

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Dmarrage en cas d'urgence

Lorsque le dispositif d'allumage automatique du brleur connat une dfaillance, on peut faire dmarrer la chaudire en urgence au moyen d'un commutateur cl (Photo 4). Il faut alors procder manuellement toutes les tapes essentielles au dmarrage de la chaudire, et tous les dispositifs de scurit - y compris le dispositif de contrle de la flamme - sont mis hors circuit. Lorsque le chef mcanicien et le deuxime mcanicien ont quitt la chaudire auxiliaire tribord, l'interrupteur d'alimentation Photo 4 - Commutateur cl pour dmarrage principal a t laiss sur ON, le en cas d'urgence commutateur de fonctionnement en mode d'urgence tait en position automatique et le commutateur manuel-automatique tait dans la position soit automatique, soit manuelle.

Explosions dans le foyer

Gnralits
Les explosions mineures dans le foyer d'une chaudire sont souvent appeles retour de flamme ou retour de gaz. La principale cause d'explosion dans le foyer d'une chaudire est l'allumage d'un mlange combustible accumul dans la chambre de combustion. Ce mlange comprend une quantit de combustible qui, lorsque combin une quantit d'air dans une proportion se situant entre les limites suprieure et infrieure d'explosibilit9, produira une combustion rapide et incontrle en prsence d'une source d'inflammation. L'importance et l'intensit de l'explosion dpendent en grande partie de la quantit de combustible et du rapport combustible-air au moment de l'allumage.

Explosions secondaires
Lorsqu'une explosion primaire se produit dans un espace confin, les dommages causs peuvent permettre un apport d'air dans le vide partiel cr par la combustion rapide ou l'explosion. L'explosion primaire peut entraner une explosion secondaire en 10 perturbant , en dispersant et en enflammant de nouvelles sources de combustible. Les explosions secondaires sont considres comme tant plus destructrices que les explosions primaires, et chaque explosion primaire peut causer plusieurs explosions secondaires. Dans le cas qui nous occupe, la force des explosions a t suprieure ce que pouvait supporter la porte du brleur de la chaudire; les quatre tourniquets de serrage ont t arrachs et la porte s'est entrouverte. Les tubes du brleur principal et de veilleuse ainsi que le registre d'air tertiaire ont t dlogs, et la tringlerie du rgulateur de dbit d'air du brleur s'est rompue. L'explosion a t suffisamment puissante pour dplacer les briques rfractaires dans le fond de la chaudire (Photo 5).

Uniforme et vtements protecteurs

Le chef mcanicien portait une chemise manche courte en coton-polyester et un pantalon en laine-polyester. C'est ce qu'il portait habituellement pour exercer ses fonctions de supervision. Le chef lectricien portait un uniforme semblable celui du chef mcanicien, mais complt par un blouson d'officier de laine-polyester ainsi qu'un 11 gilet de scurit en polyester. Le deuxime mcanicien portait une combinaison . Ils portaient tous les trois des vtements fournis par Marine Atlantique. Aucun de ces vtements n'tait trait en vue de rehausser leurs proprits ininflammables. La chemise et le pantalon d'uniforme du chef mcanicien ont en grande partie brl ou fondu au contact du front de flamme de la deuxime explosion. L'arrire du pantalon,

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du gilet de scurit et du blouson du chef lectricien ont pris feu et ont t consums par suite de la troisime explosion.

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Uniformes fournis par Marine Atlantique

L'uniforme et les vtements de protection fournis aux employs de Marine Atlantique sont fabriqus de divers tissus dont la teneur en fibres varie de 100 % fibres naturelles 100 % fibres synthtiques en passant par de nombreux mlanges. Aucun des vtements fournis par la compagnie, sauf les vtements de Photo 5 - Avaries internes la chaudire auxiliaire pluie, n'tait trait en vue de tribord. rehausser leurs proprits ininflammables. (Voir Annexe B - Uniformes fournis par Marine Atlantique.)

Caractristiques d'inflammabilit de divers tissus

Les tissus sont fabriqus de fibres naturelles ou manufactures ou d'un mlange des deux. Les fibres naturelles sont produites partir de plantes (cellulose) ou de produits animaux (protine). Les fibres manufactures sont produites en combinant des composs simples (monomres) pour former des composs plus complexes ou polymres. Chaque fibre, qu'elle soit naturelle ou manufacture, a ses propres caractristiques de durabilit et d'inflammabilit. Les tissus faits de fibres cellulosiques ont tendance tre plus durables, mais ils sont aussi plus inflammables. Les tissus faits de fibres protiniques, en revanche, sont moins durables mais moins inflammables. Les tissus de fibres synthtiques manufactures, quoique durables, sont gnralement sensibles la chaleur. Les textiles modernes sont souvent produits en mlangeant des fibres naturelles et des fibres manufactures afin d'obtenir des caractristiques d'inflammabilit et de durabilit12.
CARACTRISTIQUES D'INFLAMMABILIT Condition aprs l'limina-tion de la source de chaleur Produit souvent une incandescence rsiduelle Moyens d'amliorer les proprits ignifuges Augmenter l'paisseur et resserrer le tissage ou ajouter des produits chimiques d'ignifugation

TISSU Coton

TYPE DE FIBRES

Raction TEMPRATURE une source D'INFLAMMATION de chaleur Brle aisment et entretient la combustion

Fibres 400 C naturelles,cellulose

Laine

Fibres naturelles, protine

590 C

Propagation graduelle des flammes

S'teint sans La moins incan-descence inflammable de rsiduelle toutes les fibres naturelles

Polyester

Polymres synthtiques

10 C

Brle Zones touches Caractristiques facilement, raidissent en se d'inflammabilit fond et re- froidissant difficiles modifier s'loigne de la source de chaleur Formation d'une substance friable, semblable du papier, en refroidissant Seul le coton peut tre trait avec des produits chimiques d'ignifugation

Mlange polyester -coton

Fibres synthtiques Suprieure 400 C, Rtrcit et et naturelles mais infrieure fond avant de 510 C s'enflammer Propagation rapide des flammes

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Pratiques de blanchissage et rsistance la flamme

De mauvaises pratiques de blanchissage peuvent dtriorer les caractristiques d'inflammabilit des tissus dots de proprits naturelles d'iniflammabilit aussi bien que de ceux qui ont t traits avec des produits chimiques d'ignifugation. Le nonrespect des instructions de blanchissage du fabriquant, voire l'utilisation d'un liquide assouplissant, peut gravement altrer les proprits ininflammables du tissu.

Exigences rglementaires
Les exigences maritimes en matire d'uniformes et de vtements de protection sont 13 prcises dans le Rglement sur la scurit et la sant au travail (navires) et dans le Rglement sur les mesures de scurit au travail14. La rglementation ne fournit toutefois aucune indication sur les tissus qui peuvent convenir pour les uniformes et vtements de protection. On peut cependant se reporter la Circulaire d'information o aux transporteurs ariens n 136 diffuse par la Scurit du systme de Transports Canada, bien que cette circulaire ne s'applique pas au secteur maritime. La circulaire informe les exploitants ariens des risques potentiels que prsentent les uniformes d'agent de bord qui n'assurent pas une protection suffisante en cas d'incendie ou 15 d'vacuation d'urgence.

Analyse
Manuels d'utilisation
En 1996, Marine Atlantique a t le premier exploitant de traversiers au Canada tre certifi en vertu du code ISM. Grce l'application du code ISM par les entreprises de transport maritime comme Marine Atlantique, on rduit au minimum le nombre de dcisions fondes sur des erreurs humaines qui pourraient occasionner un accident. La mise en place de politiques et de procdures adquates permet aux quipages des navires de prendre des dcisions claires dans le cadre de leurs oprations courantes. En adoptant le code ISM, Marine Atlantique a notamment tabli des instructions et des procdures pour amliorer la scurit et la protection de l'environnement. Dans le cas des oprations lies aux machines, de telles procdures doivent reprendre les instructions d'utilisation de l'quipement fournies par les fabricants, et ces instructions doivent tre aisment accessibles pour faire en sorte que l'quipement soit exploit en toute scurit et efficacement. Mme s'il y avait bord un manuel d'utilisation de la chaudire, les membres cls de l'quipe de mcaniciens ne savaient pas o il se trouvait. Par consquent, les rglages des lectrodes d'allumage ont t effectus au jug plutt qu'avec prcision suivant le manuel. Il a galement t constat, aprs avoir obtenu le manuel (qui tait incomplet et mal organis), que la pression combustible la veilleuse avait t rgle un niveau trs infrieur celui prescrit. Un deuxime manuel d'utlisation de la chaudire trouv bord du navire quelques jours aprs l'accident tait galement incomplet et mal organis.

Ventilateur primaire
Au moment de l'vnement, le moteur lectrique du ventilateur primaire tait toujours terre pour rparation, et la chaudire auxiliaire tribord tait utilise sans le moteur (Photo 6). Il en a rsult une atomisation insuffisante du combustible du brleur principal, et une flamme principale instable. En outre, de grosses gouttelettes de mazout imbrl se seraient accumules dans les botes d'alimentation en air des registres d'air secondaire et tertiaire ainsi que dans la chambre de combustion. Mme si le moteur du ventilateur primaire de la chaudire auxiliaire bbord dfectueuse tait disponible, on avait espr initialement que les rparations cette chaudire seraient acheves plus tt. Il n'a donc pas t envisag d'utiliser ce moteur pour remplacer le moteur manquant sur la chaudire tribord. Le bon fonctionnement du ventilateur primaire est essentiel au fonctionnement en toute scurit de la chaudire.

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Rglage de la pression combustible du brleur

La pression combustible du brleur principal observe de 2 bars se situait dans la plage acceptable de 1 3 bars indique pour le mazout lger dans le manuel d'utilisation de la chaudire16. Cependant, la pression combustible de la veilleuse, qui tait de 2,5 bars, tait nettement infrieure la pression de service prvue de 7 bars. cette pression infrieure, l'atomisation du Photo 6 - Ventilateur primaire (sans moteur) combustible de la veilleuse aurait t trs mauvaise et aurait entran l'accumulation de gouttelettes de combustible imbrl dans la chambre de combustion. L'injecteur de la veilleuse en place au moment de l'extinction initiale de la chaudire avait une capacit de 2,5 gal/h et il a t remplac par un injecteur de 2,0 gal/h. Le manuel d'utilisation de la chaudire fournit par SUNROD recommande un injecteur de veilleuse de 4,5 5,5 gal/h. Le fabricant de la chaudire indiquait toutefois qu'un injecteur de 2,0 gal/h serait acceptable si la pression combustible tait rgle 7 bars. Au moment de l'vnement, la chaudire n'tait pas exploite conformment aux instructions et et aux spcifications du fabricant. L'injecteur plus petit et la pression combustible infrieure, ainsi que l'insuffisance d'air de combustion provenant du ventilateur primaire, ont fait en sorte que la flamme de la veilleuse tait difficile allumer. C'est ce qui a entran les extinctions rptes de la flamme du brleur principal avant l'explosion.

Commutateur de fonctionnement en mode d'urgence

Le commutateur de fonctionnement en mode d'urgence, comme son nom l'indique, doit servir uniquement en cas d'urgence ou lorsqu'on effectue des essais de la chaudire. Comme l'utilisation du commutateur doit tre soigneusement contrle, il est dot d'une cl. Malgr les risques lis l'utilisation non autorise du commutateur de fonctionnement en mode d'urgence, la cl tait laisse dans le commutateur. Aprs l'vnement, on a constat une rsistance considrable en retirant la cl. Ce fait et la prsence de signes de corrosion indiquent que la cl n'avait pas t retire rcemment.

Explosion dans le foyer

Pendant tout l'aprs-midi, des tentatives infructueuses ont t faites pour faire dmarrer la chaudire aussi bien en mode automatique qu'en mode de foctionnement d'urgence. Comme le systme d'alarme et de surveillance du navire n'tait pas reli une imprimante, le nombre exact de tentatives n'a pas pu tre dtermin. Au moins quatre tentatives ont t faites en mode automatique, et une ou deux en mode de fonctionnement d'urgence. Lors d'un allumage en mode de fonctionnement d'urgence, la dure de l'injection de combustible est contrle Photo 7 - Avaries externes la chaudire manuellement par l'oprateur. Le auxiliaire tribord manuel d'utilisation de la

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chaudire met en garde contre l'introduction de combustible pendant plus de 5 secondes sans refaire le balayage de la chaudire pendant au moins 30 secondes. Il n'a toutefois pas t possible de dterminer si cette indication avait t observe. On sait en revanche que les mcaniciens ne pouvaient pas aisment consulter le manuel d'utilisation fourni par le fabricant. chaque tentative infructueuse, du combustible imbrl aurait t pulvris dans la chambre de combustion et les botes d'alimentation en air et sur les briques rfractaires recouvrant le fond du foyer de la chaudire. Au moment de l'vnement, la chaudire avait fonctionn toute la journe et sa temprature aurait t de beaucoup suprieure au point d'clair du combustible imbrl. Une partie du combustible se serait vaporise dans le foyer de la chaudire et le rsidu aurait probablement coul entre les joints des briques rfractaires.

Lorsque le chef mcanicien et le deuxime mcanicien ont quitt la chaudire auxiliaire tribord, l'interrupteur d'alimentation principal a t laiss sur ON, le commutateur de fonctionnement en mode d'urgence tait en position automatique et le commutateur manuel-automatique tait dans la position soit automatique, soit manuelle. Il est donc vraisemblable que peu aprs que le commutateur de fonctionnement en mode d'urgence a t rgl sur la position automatique, le dispositif d'allumage du brleur a entam un cycle normal de dmarrage. La premire explosion de la chaudire a t cause par l'allumage et la combustion instantane d'un mlange air-combustible inflammable (provenant des botes d'alimentation en air des registres d'air secondaire et tertiaire) qui s'tait accumul dans la chambre de combustion et le conduit d'chappement. La source d'inflammation probable est l'allumeur de la veilleuse. Les deuxime et troisime explosions taient fort probablement des explosions secondaire et tertiaire. Les incendies qui ont suivi chacune des trois explosions dans le foyer de la chaudire rsultent vraisemblablement de l'inflammation du mazout accumul dans les botes d'alimentation en air des registres d'air secondaire et tertiaire et qui aurait t vacu de la chaudire chaque explosion (Photo 8). Comme la chaudire auxiliaire tribord n'tait pas dans un tat de fonctionnement idal du fait que son ventilateur primaire tait hors d'usage, il aurait fallu prendre toutes les mesures de scurit possibles avant d'utiliser la Photo 8 - Combustible accumul dans les botes chaudire. d'alimentation en air

Blesss
Trois personnes travaillaient la chaudire auxiliaire tribord l'aprs-midi de l'vnement, mais comme le deuxime mcanicien n'tait pas proximit de la chaudire lors des explosions, il n'a pas t bless. Le chef mcanicien se tenait debout prs de la chaudire. Lors de la deuxime explosion, il a subi des blessures aux jambes, au torse, aux bras et au visage ccorrespondant aux effets d'un front de flamme. En l'occurrence, si ses vtements avaient eu des proprits ininflammables, ses blessures au torse et aux jambes auraient t moins graves. Il portait une chemise manches courtes, mais pour qu'une chemise soit considre comme ayant des proprits ininflammables, elle doit avoir des manches longues pour assurer une certaine protection aux bras. Le chef lectricien n'a pas t directement touch par le front de flamme des premire et deuxime explosions. Par contre, le front de flamme de la troisime explosion a mis le feu son pantalon, son gilet de scurit et son blouson d'officier. Ces flammes ont cependant t teintes avant qu'il ne subisse des blessures graves. Ses brlures la main gauche et au poignet sont survenues pendant qu'il luttait contre les incendies qui ont suivi les explosions. Ses blessures ne sont pas attribuables aux caractristiques des

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vtements qu'il portait, mais comme son pantalon, son gilet de scurit et son blouson d'officier taient dpourvus de proprits ignifuges, il a t expos un risque accru de blessures graves.

Fourniture de vtements de protection

On trouve sur le march des vtements de protection fabriqus avec des tissus contenant 88 % de coton et 12 % de nylon haute tnacit, trait de faon ne pas entretenir la combustion une fois que la source de feu est limine. Cependant, les combinaisons fournies par les propritaires du navire comme vtement de protection pour travailler dans la salle des machines taient faites soit d'un mlange de 65 % polyester et 35 % coton, soit de 100 % coton, et n'taient pas rsistantes au feu. Compte tenu du risque d'exposition au feu pour le personnel de bord, l'quipement de protection fourni ou mis la disposition de l'quipage n'tait pas adquat par rapport au profil d'exposition au risque.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. La chaudire auxiliaire tribord n'tait pas exploite conformment aux instructions et aux spcifications du fabricant. 2. Les manuels d'utilisation de la chaudire fournis par le fabricant n'taient pas facilement accessibles avant l'accident; ils n'ont pas t consults par l'quipage et ils taient mal organiss et incomplets. 3. La chaudire auxiliaire tribord tait utilise sans ventilateur d'air primaire et a t laisse sans surveillance avec l'interrupteur d'alimentation principal sur ON et le commutateur de fonctionnement en mode d'urgence sur la position automatique. 4. Un mlange air-combustible accumul dans la chambre de combustion et le conduit d'chappement de la chaudire s'est enflamm, causant des explosions dans le foyer de la chaudire. 5. Du mazout accumul dans les botes d'alimentation en air des registres d'air secondaire et tertiaire a t vacu de la chaudire chaque explosion, dclenchant des incendies.

Faits tablis quant aux risques

1. La cl du commutateur de fonctionnement en mode d'urgence du brleur de la chaudire se trouvait en permanence dans le commutateur. 2. Les vtements du chef mcanicien et du chef lectricien n'avaient pas de proprits ininflammables et n'assuraient aucune protection contre le front de flamme des explosions. Ce fait a contribu la gravit des blessures du chef mcanicien et a expos le chef lectricien des blessures plus tendues et plus graves. 3. Les vtements de protection fournis l'quipage par les propritaires n'taient pas adquats par rapport au profil d'exposition au risque.

Mesures de scurit
Mesures prises
Marine Atlantique Inc. a pris les mesures suivantes :

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Une version complte du manuel d'utilisation de la chaudire qui tait conserve terre a t imprime et deux copies ont t places bord du navire. Les pressions de service et de rserve de la pompe combustible de la veilleuse ont t rgles conformment aux spcifications. Les pressions de service et de rserve de la pompe combustible du brleur principal ont t rgles conformment aux spcifications. Deux dispositifs d'arrt d'urgence des chaudires auxiliaires ont t installs des endroits stratgiques de la salle des machines. La chaudire auxiliaire tribord a t quipe d'un nouveau brleur sous la supervision d'un spcialiste de l'entretien du fabricant. La chaudire auxiliaire bbord a t rgle suivant les spcifications du fabricant par un spcialiste de l'entretien du fabricant. La compagnie a l'intention d'quiper chaque chaudire d'un systme d'alimentation en combustible indpendant en mai 2005. Le programme d'quipement de protection individuelle a t amlior pour prvoir qu'une valuation adquate de toute tche soit effectue et que l'quipement de protection individuel convenable soit obtenu afin d'assurer la protection ncessaire aux employs. Un programme d'analyse des tches a t labor. Il prvoit que les tches seront values en vue de cerner les risques encourus avant d'entreprendre les travaux. Des changements ont t apports au systme de gestion de la scurit pour assurer que tous les employs travaillant dans la salle des machines portent des combinaisons ignifuges fournies par Marine Atlantique.

Mesures requises
Le Rglement sur la scurit et la sant au travail (navires) pris en vertu de la partie II du Code canadien du travail vise protger les employs des risques pour la sant et la scurit en milieu de travail. La prvention devrait consister avant tout dans l'limination des risques ou, lorsque ce n'est pas possible, dans leur rduction, et enfin dans la fourniture de matriel, d'quipement, de dispositifs ou de vtements de protection, en vue d'assurer la sant et la scurit des employs17. Le systme de gestion de la scurit de chaque compagnie vise notamment reprer et grer les risques bord des navires, mais tous les risques ne peuvent pas tre entirement limins. Sur les navires, de nombreux lments peuvent causer un feu inflammation instantane, notamment les chaudires, les carters moteur, l'quipement lectrique moyenne tension, le matriel de la cuisine et la cargaison. Comme ces feux peuvent se dclarer sans prvenir, le fait de reconnatre les risques et d'utiliser de l'quipement de protection individuel adquat est trs important.

Le Rglement sur la scurit et la sant au travail (navires) comprend des dispositions sur la protection de la tte, des pieds, des yeux, du visage, de la peau et des voies respiratoires ainsi que sur la protection contre les chutes. La Loi sur la marine marchande du Canada fixe des normes pour les casques protecteurs, les chaussures et les dispositifs de protection des yeux et du visage et contre les chutes. Cependant, de telles normes ne sont pas tablies pour les vtements de protection. En ce qui concerne la protection de la peau, la loi prvoit une protection sous forme de vtement de protection appropri . Une mention d'ordre si gnral ne donne peut-tre pas aux exploitants et aux membres d'quipage des navires des indications suffisantes au moment de choisir des vtements qui pourraient les protger contre des risques reconnus, comme les feux inflammation instantane. Le Code canadien du travail et le Rglement sur la scurit et la sant au travail (navires) s'appuient sur l'exigence qu'un exploitant de navire value tous les risques

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inhrents, y compris le risque de feu inflammation instantane, et fournisse les vtements de protection ncessaires. Le BST constate toutefois que peu d'entreprises de transport maritime canadiennes exigent le port de vtements ininflammables dans les locaux haut risque d'incendie. Par consquent, comme le montre le prsent vnement, les membres d'quipage des navires canadiens peuvent tre exposs un risque inutile. Le BST craint que le Rglement sur la scurit et la sant au travail (navires) pris en vertu de la partie II du Code canadien du travail et les autres documents publis par Transports Canada ne fournissent pas des indications suffisantes pour valuer les risques de feu inflammation instantane ou pour choisir des vtements de protection ininflammables adquats. Le Bureau exercera un suivi de la situation pour voir si d'autres mesures de scurit sont ncessaires. Le prsent rapport met un terme l'enqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 27 avril 2005.

Annexe A - Croquis des lieux de l'vnement

Annexe B - Uniformes fournis par Marine Atlantique

Combinaison 65% polyester 35% coton

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Combinaison Vtements de pluie Sous-casque Sous-casque Toque Gilet de scurit Parka orange Parka bleu Blouson aviateur 100% coton Ignifuges, rsistants aux huiles 100% Nylon 100% coton 100% acrylique 100% polyester 80% polyester 20% coton 60% polyester 40% coton Extrieur 100% nylon Doublure 100% nylon Tricot 100% polyester 65% polyester 35% coton 65% polyester 35% coton 65% polyester 35% coton 65% polyester 35% coton 50% polyester 50% coton 55% polyester 35% coton 100% polyester 100% polyester Pil-Trol (100% acrylique, faible boulonchage) 65% polyester 35% coton 75% polyester 25% laine 75% polyester 25% laine 75% Polyester 25% Wool 100% laine

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Chemise de travail Pantalon de travail Pantalon de cuisinier Chemise raye Chemise polo Jupe pour dames Jupe pour dames Pantalon pour dames Chandail Chemise d'officier Pantalon d'officier Blouson d'officier Blouson de campagne Chandail

1. Les units de mesure utilises dans le prsent rapport respectent les normes de l'Organisation maritime internationale (OMI) ou, dfaut, celles du Systme international d'units. 2. Les heures sont exprimes en HNT (temps universel coordonn moins trois heures et demie). 3. En vertu de la Loi sur la marine marchande du Canada, un certificat ISM n'est pas impratif pour un navire canadien ne ressortissant pas la Convention de scurit. 4. Le balayage de la chaudire est une injection d'air selon un dbit et un volume permettant d'liminer efficacement tous les combustibles gazeux ou suspendus de la chambre de combustion de la chaudire. 5. capacit de 1330 m3/h, pression de 1000 mm de colonne d'eau 6. capacit de 13 300 m3/h, pression de 320 mm de colonne d'eau 7. Manuel d'utilisation de la chaudire SUNROD CPH-120, section 2, brleur et ventilateurs 8. Dossier du BST M97M0096 9. Il peut y avoir explosion en prsence d'une source d'inflammation si le rapport vapeur-air est compris entre deux valeurs limites (la limite infrieure d'explosivit et la limite suprieure d'explosivit). Les limites sont exprimes en pourcentage dans l'air (par exemple, pour le mazout marin, entre 1 % et 8 %). 10. Insuffisance d'air : entre d'air dans une atmosphre trop riche en combustible. Insuffisance de combustible : entre de combustible dans une atmosphre trop riche en air. 11. Les combinaisons taient faites d'un mlange de 65 % polyester et 35 % coton. 12. Palak Bhatt, Flammability of Cabin Crew Uniforms, UNSW Aviation, Air Transport Safety II, AVIA 3710, 16 novembre 2000.

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13. Partie X - Matriel, quipement, dispositifs et vtements de scurit. 14. Paragraphe 78 - quipement de protection personnel. 15. Circulaire d'information aux transporteurs ariens no 136, en date du 5 dcembre 1997. 16. Manuel d'utilisation de la chaudire SUNROD CPH-120, section 1 17. Code canadien du travail, partie II, article 122.2 Date de modification : 2009-02-18

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