FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA Visa application form Fete tat prvscore LISTANTE TEMPORAL J ewerey Wr DRLOMANE | fysrmate ) O EJ RENOVACION TRANSFERENCIA —_CANCELACION Renewolof visa Transfer of visa Cancellation of visa ‘DATOS DEL SOLICITANTE PAIS DONDE SE EMMOPASAPORTE |FECHADE EXISTON Country place wher passport wasinssod [Dato seve Neneniee rot 16/05/2019 Inowares en names Rosandelys del vate JFECHADE WACWHENTO loss oni 07/08/1974 JocUPACION ecupatan Comercio x viube 4 ro re — umn De HECHO re ae one pwvorcano Coviabtion Oo axciaale Divorced e ‘Jeunan [PROVINCIA address Ecuador Avenida mariscal sector chilogallo [cay Quito [Province [CORREO ELECTRONICO PRINCIPAL INGMERO TELEFONO MOVIL JNOMERO TELEFONO DOMICRIO Personal eal Roeper oitesdibegretcon laotte number +5804248428661 |Home phane number NOMBRE DEL RESPONSABLE EN LA ENTIOAD AUSPICANTE Name of tegat representative |CATEGORIA DE VISA QUE DESEA APLICAR category of visa you wish to apply Visa temporal ‘DOCUMENTOS ENTREGADOS Appropriate documents attached to this application fs. Antecedentes. [4-Pasajes emitidos: Te 2.3 uillimos estados financieros | 5. s js..Carta explicativa de la solicitud] 6. PETICION DE VISA ‘Visa application ‘EN TEXTO RESUMA SU PETICION DE VISA Summarize text of your visa application Solicito visa temporal por familiar fallecido en Ecuador Thrcraa diranere de elnions Caney Movknd Kana, ace0y manejo dem elomacin penal conde yatta pa compare con sess ‘hetacons pct cha womaci aul pos er nclaen epoondiaesprs a conaha po pre Se ona rare et "They nha Mba aight and Maman Mayo acs nd manage my perl amaton and nigra a The Minty may re kamen —————————————— ey (Snchpy ee “bee ‘OFICIAL use only Escaneado con CamScanner