PSILOHIGIENE ¥ PSICOLOGIA INSTITUCIONAL 29 Objetives de la higiene mental Uno de los primeros objetivos, con el cual histéri- camente nace la higiene mental, figura o se encuentra entre los propésitos del movimiento que promovié el libro de C. W. Beers, publicado en 1908: “hacer algo por el enfermo mental”, en el sentido de modificar la asistencia psiquiatrica, llevandola a condiciones mas humanas (mejores hospitales y mejor atencion) y con ello a la posibilidad de una mayor proporcién de cu- raciones, Un segundo paso histérico de fundamental impor- tancia se da al plantear como objetivo ya no sélo el propésito anterior, sino también, basicamente, el diag- néstico precoz de las enfermedades mentales, con lo que se posibilita no sélo una tasa mds elevada de cura- ciones, sino también disminucién de sufrimientos y del tiempo necesario de internacién, llegdndose a que ésta sea en algunas oportunidades innecesaria. Esto signi- fica que, una vez Ilenadas las necesidades bdsicas mini- mas de camas, se propenda a una mejor utilizacién de las mismas, con un criterio funcional o dindmico de la internacién, mediante el diagnéstico temprano —mo- mentos en que la internacién puede ser obviada o reducida en su duracién—. Esto sigue siendo para nos- otros un objetivo fundamental, en el nivel en que se desenvuelve o realiza la asistencia psiquidtrica en nuestro pais; en general, el diagnéstico se hace todavia muy tardiamente y se diagnostica la enfer- medad mental en momentos o periodos equivalen- tes al del diagnéstico del cancer cuando ya hay caque- xia y metastasis, En esto, el psicélogo clinico puede co- laborar de manera muy fundamental, pero la responsa-30 Jost pLECER bilidad de este problema recae preponderantemente so- bre el psiquiatra. Un tercer objetivo, que se fue delineando cada vez mas firme y netamente, ya no se refiere solamente a la posibilidad del diagnéstico precoz, sino basicamen- te a la profilaxis o prevencién de las enfermedades mentales, actuando antes de que éstas hagan su apari- cién, y, en consecuencia, evitandolas. En cuanto se han desarrollado, en cierta medida, los objetivos anteriores, aparece en la higiene mental la necesidad de atender a la rehabilitacién, ya sea del pa- rse_a la vida plena, s, o ya de aquel ciente curado que debe. reinteg: ya sea del curado con déficit 0 secueli por quien la medicina curativa no pudo hacer nada. EL objetive histéricamente mas reciente en la higie- ne mental ya no se reficre tan sdlo a la enfermedad o a su profilaxis, sino también a la promocién de un mayor equilibrio, de un mejor nivel de salud en la po- blacién. De esta manera ya no interesa solamente la ausencia de enfermedad, sino el desarrollo pleno de los individuos y de la comunidad total. El énfasis de la higiene mental se traslada asi de la enfermedad a la sa- Iud, y, con ello, a la atencién de la vida cotidiana de los seres humanos. Y esto es para nosotros de vital im- portancia e interés. Estos cinco objetivos de la higiene mental no se su- ceden cronolégicamente y en forma rigurosa en su aplicacién, ni tampoco se excluyen, e inclusive los li- mites entre uno y otro no son totalmente netos; la terapéutica —por ejemplo— rinde beneficios directos a la profilaxis en cuanto que curar a un sujeto puede significar que él no gravite patolégicamente sobre sus hijos, y, por otra parte, si actuamos en el nivel dePSICOHIGIENE Y PSICOLOC{A INSTITUCIONAL 31 la profilaxis, ello es inseparable del mejoramiento del nivel de la salud de la comunidad. Ademés, no deja de ser cierto que, en buena medida, los conoci- mientos necesarios para actuar en la profilaxis, en la rehabilitacién y en la promocién de la salud derivan del campo de la patologia y de la terapéutica. La profi- laxis, como posibilidad concreta, llega muy tarde en el campo de la psiquiatria, por el hecho de que para des- arrollarla se requiere conocer las causas de la enfer- medad, lo cual —en forma cientificamente rigurosa— queda todavia como una perspectiva del futuro. De tal manera, la profilaxis especifica (atacar una causa pa- ra evitar una enfermedad dada) sélo resulta actualmen- te posible en muy pocos casos (pardlisis general pro- gresiva, por ejemplo), de tal manera que nuestra ar- ma profilactica m&s poderosa en el presente es de ca- racter inespecifico: la proteccién de la salud y, con ello, la promocién de mejores condiciones de vida. La eleccién del objetivo a Ienar en determinado momento tampoco puede ser un hecho mecanico, por- que si bien debemos tender al ultimo de los enumerados (promocién de la salud), no es menos cierto que en dis- tintas comunidades los problemas y la urgencia de los mismos pueden determinar que el peso de la atencién recaiga en un momento dado sobre el aspecto asisten- cial o sobre el profilactico. Debemos confeccionar, si no una escala, por lo'menos criterios de prioridad pa- ra decidir sobre la urgencia y posibilidades de actuar sobre los problemas y sus distintas implicaciones. Y esta decisién no es solamente un problema teérico, sino eminentemente prdctico, aunque auxiliado por la teo- ria empleada en forma flexible o plastica, tal como de- be ser utilizada toda teorfa.32 José PLEGER El psicélogo clinico debe ocupar un lugar en todo equipo de la salud publica, en cualquiera y en todos los objetivos de la higiene mental, en los cuales tiene funciones especificas que cumplir (las de la psico- higiene). Extremos en higiene mental Debemos estudiar y prevenirnos sobre ciertas acti- tudes o prejuicius frente a la higiene mental, que no solo estan presentes cn el publico, sino también entre Jos profesionalesy, por supuesto, tambitn entre los psiclogos clinicos, Uno de los primeros prejuicios que debemos aten- der se refiere al de los polos idealizacién-menos- precio de las posibilidades de la higiene mental: 0 se espera de esta iillima soluciones milagrosas, 0 se des- valorizan todas sus posibilidades y realizaciones. Estas actitudes extremas dificultan 0 imposibilitan el necesa- rio sentido de realidad, y como en todas las actitudes extremas, una vez embarcados en una de ellas, con faci- lidad se gira a la inversa. Con ello se corre paralela- mente el riesgo de fluctuar entre la impotencia y la om- nipotencia, con todos los prejuicios y dafios de ambas. Hasta hace muy poco, y en cierta medida atin en la actualidad, se esperaba todo de la educacién, exage- rando visiblemente sus posibilidades reales. Para al- gunos se dio el mismo fenémeno con la eugenesia, De- bemos evitar que lo mismo se repita ahora con la psi- cologia, esperando que ella resuelva todos los males. Trabajar en el campo de la psicohigiene significa in- evitablemente estar actuando en los problemas sociales y en las condiciones de vida de los seres humanos; dePSICOHIGIENE Y PSICOLOGIA INSTITUCIONAL 33 aqui deriva otra posibilidad de extremos, muy rela- cionados con los recién descritos, y que consiste —por una parte— en creer que la higiene mental (y la higiene en general), se reduce a una reforma eco- némico-politica de la sociedad, y -—por otra parte— en la tendencia a transformar la higiene mental en un mo- vimiento ideolégico en si mismo. Ubicando la higiene mental en su justa medida y posibilidades, no podemos ni debemos desentendernos de las condiciones econé- micas y sociales de una comunidad, entre otras ra- zones, porque hay situaciones por debajo de las cuales la higiene mental consiste justamente en atender dichos problemas sociales (alimentacién, vivienda, etc.). El profesional debe actuar en su condicién inseparable de ser humano; lo uno no debe absorber ni anular lo otro. Indagacién y accién Cuando se habla de investigacién, tenemos todavia. en gran medida, el modelo del investigador experimen- tal de las ciencias naturales, quien configura una si- tuacién artificial de pocas variables para poder tra- bajar, y con ello caemos en el prejuicio de creer que fuera de esas condiciones la investigacién es imposi- ble. Las ciencias sociales. especialmente, han mostrado hasta la evidencia que ello no es correcto. EI psicdlogo clinico dehe, en el campo de la higiene mental, aplicar el principio de que indagacién y accién son inseparables y que ambas se enriquecen recipro- camente en el proceso de una praxis. Esto no consti- tuye una manifestacién de deseos, sino una condicién fundamental para operar correctamente. La accién34 JOSE BLEGER debe ser precedida de una investigacién; pero la inves- tigacién misma es ya una actuacién sobre el objeto que se indaga. Las modificaciones obtenidas o resultantes deben a su vez reactuar sobre los niveles y pasos segui- dos en la investigacién, de tal manera que otra vez ac- tien sobre las modificaciones ya logradas, y esto en un proceso de permanente interaccién. Todos los {actores que comprenden la investigacién y la accién deben ser incluidos como variables del fenémeno mismo que se estudia y que se va modificando mientras se estudia. Cada paso dado en la accién debe, a su vez, ser inves- tigado en sus efectos, incluyendo en ello el hecho de que la investigacién misma es ya una actuacién. Esta indagacién operativa debe ser tenida muy en cuenta tanto por el psicdlogo clinico como por todo trabaja- dor social, y sdlo con ella sera fructifera tanto la in- vestigacién como sus efectos y la aplicacién de sus resultados. Cada hipétesis resulta investigada en el he- cho de su aplicacién, dando esto lugar de inmediato a su ampliacién o rectificacién. La etapa de aplicacién implica necesariamente la investigacién de lo que se esté aplicando. Dentro de este encuadre general es que estudiaremos la administracién de métodos y técnicas psicolégicos y sociales que el psicélogo ya ha aprendido anterior- mente en el curso de sus estudios, y a ello se debe agre- gar el conocimiento del método epidemiolégico en el estudio de los trastornos mentales, que se ha tornado un instrumento fundamental e imprescindible en el cam- po de la higiene mental.PSICOHIGIENE ¥ PSICOLOGIA INSTITUCIONAL 35 Salud publica e higiene mental La higiene mental es una tama de la salud piblica y debe ser encarada en concordancia con la organiza- cién y el nivel que esta Gltima haya alcanzado en ca- da lugar, de tal manera que no pueden desvincularse entre si}, La higiene comprende el conjunto de conocimientos, métodos y técnicas para conservar y desarrollar la sa- lud. El informe nimero 31 de la Organizacién Mun- dial de la Salud, de diciembre de 1952, dice que la higiene mental “consiste en las actividades y téc- nicas que promueven y mantienen Ia salud men- tal’, Dentro de la higiene mental se puede contar con una rama especial, que interesa particularmente al psi- célogo clinico: es el campo de la psicohigiene. Se lo denomina asi, no porque se busque la salud psiquica (lo cual seria un absurdo), sino porque se actéa funda- mentalmente sobre el nivel psicolégico de los fenéme- nos humanos, con métodos y técnicas procedentes del campo de la psicologia y la psicologia social. Y éste es el campo privativo del psicélogo clinico. Lo mismo que para el caso de la psicohigiene, ha- bria, en rigor, que hablar de higiene mental y de salud mental sélo para referirse al campo de accién y no a un sector de los resultados, porque toda actuacién en la salud piblica tiene efectos sobre los fenémenos men- tales y psicolégicos (alimentacién, avitaminosis, infec- ciones, etc.) tanto como las medidas de psicohigiene tienen repercusién directa sobre la salud corporal 1 Se tiende actualmente a emplear la expresién salud mental para facilitar el concepto de integracién de las Iamadas medicina curativa, preventiva y social.36 1OSE BLEGER (ejemplo; los estudios de Spitz, M. Ribble y otros so- bre la carencia de amor y sus efectos patolégicos). De otra manera, estamos prolongando en la terminologia un dualismo que rechazamos en la teoria. La higiene mental, como ya hemos dicho, es parte integrante de la salud pitblica, pero creemos que la psi- cohigiene rebasa los limites de la medicina, tanto como rebasa las posibilidades de accién del médico, Cuando algunos ubican al psicélogo ciinico como auxiliar de la medicina, es porque no se ha entendido la funcién y extensién de la psicohigiene, reduciéndola a la tera- pia de las neurosis y psicosis. Seria similar al hecho de querer ubicar a los maestros como auxiliares de la me- dicina en funcién de la intervencién e influencia que ellos tienen como profesionales sobre el equilibrio emo- cional y psicolégico de los nifios. Es posible que haya que admitir como capitulo més vasto el de la salud mental, y dentro de él considerar incluidas tanto la hi- giene mental como la psicohigiene, como dos capitulos que no se superponen totalmente, aim con la gran can- tidad de puntos de contacto. El psicélogo clinico opera, en realidad, con esque- mas conceptuales y con técnicas que corresponden mas al campo del aprendizaje (learning) que al de la cli- nica. Todo lo relativo a la salud publica tiene estrecha co- nexion con la organizacién estatal, y de ello deriva, con mucha frecuencia, una actitud de expectacién o depen. dencia, en la cual se espera todo de los poderes pabli- cos. Por supuesto que de ellos depende en gran medi- da la planificacién racional y la posibilidad de Hevar a cabo los proyectos en la escala necesaria, pero no #3 menos cierto que también nosotros somos un “poderPSICOHIGIENE Y PSICOLOGIA INSTITUCIONAL 37 pablico” y que muchos proyectos y acciones deben y tienen que partir de los profesionales mismos, en el ca- racter de tales. La psicohigiene, que es la tarea de gra- vitacién que le corresponde especificamente al psicdlo- go clinico, tiene también, y en gran medida, que con- fiar y basarse sobre esfuerzos profesionales no total- mente estatales. Después de esto, nos corresponde ahora responder también a distintos interrogantes que se nos plantean de inmediato: con la psicohigiene, ;dénde intervenir? gSobre quién o qué? ;Cémo? {Con qué? Estas son preguntas cuyas respuestas nos van a ocupar extensa- mente, El esquema que se ha estereotipado y difundido es que la accién en higiene mental y en psicohigiene con- siste en abrir un consultorio, dispensario o laboratorio para atender a los enfermos mentales 0 sospechosos de serlo que a él acuden o le son remitidos. Esto es jus- tamente, y en primer lugar, lo que no debe hacerse, si se pretende una actividad racional y fructifera. El psicdlogo clinico debe salir en busca de su “clien- te”: la gente en el curso de su quehacer cotidiano. El gran paso en psicohigiene consiste en esto: no esperar que venga a consultar gente enferma, sino salir a tra- tar y a intervenir en los procesos psicolégicos que gra- vitan y afectan la estructura de la personalidad, y —por lo tanto— las relaciones entre los seres humanos, mo- tivando con ello al publico para que pueda concurrir a solicitar sus servicios en condiciones que no impli- quen enfermedad. Esto abre una perspectiva ancha y promisoria para la salad de la poblacién y una fuen- te de profunda gratificacién para el profesional,38 gost PLECER Ambitos de actuacién En este pasaje del psicdlogo clinico de la enferme- dad a la promocién de la salud, al encuentro de la gente en sus ocupaciones y quehaceres ordinarios y co- tidianos, nos encontramos con distintos niveles de or- ganizacién, entre Jos que tenemos que tener en cuenta, fundamentalmente, las instituciones, los grupos, la co- munidad, la sociedad. Una institucién no es s6lo un lugar donde el psicé- logo puede trabajar; es un nivel de su tarea. Cuando ingresa a trabajar en una institueién (escuela, hospi- tal, fAbrica, club, etc.), lo primero que debe hacer es no abrir un gabinete, ni laboratorio, ni consultorio pa- ra la atencién de los individuos enfermos que integran la institucién. Su primera tarea es investigar y tratar la institucién misma; ése es su primer “cliente”, el mas importante. No se debe crear otra institucién dentro de Ja primera, a la manera de una superestructura, porque la psicohigiene no es una superestructura que tiene que ser manejada aparte o sobreagregada a la vida y a Jas instituciones, sino dentro de las mismas. Se debe exa- minar la institucién desde el punto de vista psicolé- gico: sus objetivos, funciones, medios, tareas, etc.; los liderazgos formales e informales, Ja comunicacién en- tre los status (vertical) y los intrastatus (horizontal), etc. Teniendo siempre en cuenta que esta indagacién en si es ya una actuacién que modifica la institucién y crea ademas distintos tipos de tensiones con el psi- célogo mismo, que éste tiene que atender como parte integrante de su tarea. El psicélogo es, en una institu- cién, un colaborador, y de ninguna manera debe con- vertirse en centro de la misma; sus funciones debenPSICOHICIENE Y PSICOLOGIA INSTITUCTONAL 39 ejercerse a través de los integrantes regulares de la misma. En este orden de cosas, el psicélogo es un es- pecialista en tensiones de la relacién o comunicacién humana, y éste es el campo especifico sobre el que de- be actuar. La psicohigiene en una institucién debe fun- cionar engranada o incluida en el proceso regular o habitual de la misma, y no transformarse en una su- perestructura superpuesta. Los que le consultan y los sucesos que debe atender no deben ser encarados en funcién de la problematica individual, sino institu- cional. Un segundo nivel, muy relacionado con el anterior, es el de Ia actuacién sobre los grupos humanos. Es muy variada la composicién de los grupos, y el psicélogo debe tender a actuar sobre los que configuran “unida- des naturales”, es decir, grupos preformados, aquellos que tienen ya dindmicamente configurada su funcién dentro de determinada institucién social: el grupo fa- miliar, el fabril, el educacional, el equipo de trabajo, etc. Otra de sus modalidades es la de los grupos arti- ficiales, que pueden ser homogéneos o heterégeneos, en edad, sexo, problematica, grado de salud o de en- fermedad, etc. Las técnicas grupales a utilizar deben ser escogidas, segtin el caso, entre las disponibles: tera- péuticas, de discusién, operativas, de tarea, etcétera. El trabajo sobre el nivel de la comunidad tiene que hacerse aprovechando todos los medios de comunica- cién (radio, television, afiches, periédicos, folletos, etc.) y los organismos e instituciones ya existentes (club, fabrica, escuela, hospital, etc.), actuando sobre Ja problemitica, las tareas y las situaciones de tensién colectiva, Las técnicas son también variadas y debenAG ost LEGER adecuarse a los problemas, objetivos perseguidos y re- alizaciones factibles. Sin Animo de presentar una clasificacién exhaustiva © integral, los Lipos de situacién o de problemativa en los que el psicélogo debe intervenir se pueden agru- par de la siguiente manera: 1) Momentos o periodos del desarrollo o de la evolucién normal: embaravo. par- to, lactancia, nifiez, pubertad, juventud, madurez, edad critica, vejez; 2) Momentos de cambio o de crisis: in- migracién 0 emigracién, easamiento, vindez, servicio militar, etc.; 3) Situaciones de tensién normal o anor- mal en Jas relaciones humanas: familia, escuelas, fa- bricas, et-.; 4) Organizacion y dindmica de institucio- nes sociales: escuclas. tribunales, clubes, etc.; 5) Pro- blemas que crean ansiedad en momentos o perfodos mas especificos de la vida: sexualidad, orientacién pro- fesional, eleccién de trabajo, etc.; 6) Situaciones alia- mente significativas que requieren informacién, educa- cién o direccién: crianza de los nifios, juegos, ocio en todas las edades, adopcién de menores, etc. Como es facil deducir, el psicdlovo interviene absolutamente en todo lo que incluye o implica seres humanos, para la proteccién de todo lo que concierne a los factores psicolézicos de la vida, en sus multiples mantfestacio- nes: se interesa, en toda su amplitud, por la asimila- cién e integracién de experiencias en un aprendizaje adecuado, con plena satisfaccién de todas las necesida- des psicolégicas. Fuera de todos estos aspectos de la psicohigiene, mas implicados en el objetivo de promocién de Ja salud, le toca también al psicdlogo asumir un rol de importan- cia en todos los enumerados con anterioridad: tera- péutica, profilaxis, rehabilitacién, diagndstico precoz.PSICOHICIENE Y PSICOLOGIA INSTITUCION AL 4 Nos hemos detenido mas especialmente en la promocién de la salud, porque creemos que es ahi donde debe cen- trarse predominantemente el esfuerzo de la higiene mental, aun en centros o dispensarios eminentemente terapéuticos o de rehabilitacién. Confio en que progre- sivamente, y con esta amplitud. la psicohigiene sera el campo especffico del psicélogo clinico. Como se pue- de deducir de lo hasta aqui expuesto, la psicohigiene no excluye la posibilidad del ejercicio privado de una profesién. Aqui el psicélogo se encuentra con una ano- malia muy particular, que en gran proporcién encuen- tran también buen nimero de otros profesionales: la de que con muchisima frecuenvia las actividades profe- sionales més racionales y socialmente mas productivas son las menos o peor remuneradas. Por otra parte, y en forma casi paralela, poseemos en todos los campos de la higiene muchos mas conocimientos de los que real- mente podemos aplicar, a causa de limitaciones econd- micas, sociales y politicas. El problema de incremen- tar la efectividad de los profesionales es distinto al del mejoramiento de su competencia cientifica y técnica. Educacién sanitaria Este capitulo de la higiene merecera atencion es- pecial del psicdlogo, en virtud de la gran importancia que tiene y por la conttribucién especial que a la wnisma puede aportar. No hay programa de higiene que pueda realizarse sin la colaboracién y participa- cién activa de la comunidad, la educacién sanitaria tiende a producir cambios estables de determinadas pautas de conducta de la comunidad.42 JOSE DLEGER En esta tarea corresponde al psicélogo evaluar los prejuicios y las resistencias, los miedos al cambio, el estudio del mensaje en funcién de los resultados que desea obtener, seleccionar las personas a las que debe preferentemente dirigirse: la comunidad total, profe- sionales, personas “claves” de la comunidad (maes- tros, religiosos, policias, magistrados, presidentes de clubes, etc.). La forma de llegar al piblico es tam- bién un item que debe ser cuidadosamente considera- do: contactos personales, prensa, televisién, etcétera. Se deben tener también en cuenta las distorsiones y peligros que puede originar una educacién o una pro- paganda sanitaria mal encauzada; entre cllos, el pro- mover actitudes paranoid blacién, © hipocondriacas en la po-