I, REMUNERACIONES PERCIBID/ Mm, NUEVA DECLARACION JURADA PARA RETENCIONES DE QUINTA CATEGORIA ANO 2023 SEGUN DECRETO SUPREMO N° 033-2017-EF (28 DE FEBRERO DE 2017) R.S. N* 350-2017/SUNAT (DICIEMBRE DE 2017) DATOS DEL COLABORADOR Nombres us Doc. De Identidad (Marque con una X) x ‘A partir dela fecha, la empresa FASTPACK SAC. es mi nico Ee ‘empleador, y desde el 01 de Enero de 2023 a la fecha [5c] No he percibido rentas de Quinta Categoria. Si he percibido rentas de Quinta Categoria en el presente afo y adjunto mi reporte de rentas y retenciones emitido desde Sunat, el cual se encuentra completo O J ‘Si he percibido rentas de Quinta Categoria en el presente afio y adjunto mi Teporte de rentas y retenciones emitido desde Sunat, el cual se encuentra incompleto. En ese sentido, declaro la siguiente informacién complementaria: Ingresos afectos a Renta de Quinta Categoria S/ Retenciones de Quinta Categoria si. Devolucion de Impuesto Quinta Categoria Si EN CASO DE TENER OTRO EMPLEADOR, COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACI pes mi emptecntor principal (*) y actualmente percibo, en forma adicional, ingresos que generan renta de Quinta Categoria en una o varias empresas adicionales, por lo cual informaré ™mensualmente hasta el 15 de cada mes el importe percibido en las otras empresas. i] La empresa La empresa no ‘empleador principat(*), por lo tanto, solieito na se me efectiien las retenciones correspondientes al Impuesto a la Renta de Sta Categoria Firmo la presente Declaracién Jurada en sefal de conformidad. Lima, 08 lo de 2023, (7) Empleador Principal: compania donde el empleado genera sus mayoresingresos.