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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA. Es un documento en el que se registran los antecedentes biolgicos, patolgicos y evolutivos del nio.

Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo si el nio tiene edad adecuada para responder. Fecha de elaboracin: Fecha de Ingreso: Fecha Alta:

1.- Datos de Filiacin Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: (condiciones sanitarias)

Informante: (persona que lleva al nio); Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al nio. Tipo de Familia: nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre. Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde.

2.- Enfermedad Actual:


Tiempo de Evolucin:

Sntomas Principales:

Historia de Enfermedades: (Relato cronolgico y ordenado de los sntomas) Funciones Biolgicas: (Alimentacin , Heces, Orina, Sueo )

3.- Antecedentes: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Edad del padecimiento Tipo de padecimiento Evolucin Complicaciones Ejm: A los 3 aos. Varicela que curso con Neumona, amerit hospitalizacin 2 semanas, posteriormente evolucin satisfactoria. Traumticos, alrgicos y transfusionales ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Antecedentes prenatales : Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el embarazo, traumatismos durante el mismo. Antecedentes perinatales : caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo de parto, semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue obtenido el producto, en

dnde se atendi, hubo complicaciones durante la extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido amnitico y de la placenta. Respir y llor el producto al nacer Cual fue la calificacin de Apgar (Su funcin es evaluar las condiciones fsicas del recin nacido y consta de dos nmeros que se refieren al estado del beb al minuto y a los cinco minutos despus de su nacimiento.) Cual fue la calificacin de Silverman Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como: a) bolsa de oxgeno b) ventilacin asistida c) intubacin d) Medicamentos POST NATALES: Antecedentes neonatales inmediatos(Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu. ) Denticin * Alimentacin* : Destete, ablactancia (alimentos del bebe despus de los 6 meses). Inmunizaciones *: Considerar el plan nacional de inmunizaciones, indicando en casos individuales otras vacunas complementarias. Habitat e higiene personal: Tipo condicin de la vivienda: Cada cundo se baa?, cada cuando se cambia de ropa, lavado de dientes ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Del Padre, madre: estado de salud, toxicomanas. De los hermanos: edad, sexo, estado de salud. De los abuelos, tos y primos: que presenten alguna enfermedad de importancia. Historia econmica familiar DESARROLLO PSICOMOTOR Recin nacido; en decbito-supino, Posicin simtrica, Extremidades flexionadas Lactante; En decbito prono: Levanta la cabeza hasta 45, Se sienta sin apoyo Con la espalda erecta y pasa objetos de una mano a la otra. 1 ao Camina con ayuda a) Motor fino: Pinza en prensin ( 10.5 meses), hace rayas y/o figuras, escribe palabras b) Motor grueso: Prensin palmar ( seis meses), Sostn ceflico 3 meses, rodamiento 5 meses, sedestacin con ayuda 5 meses, sedestacin solo 6 meses, gateo 8-10 meses, bipedestacin 12-15 meses, subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos, brincar en dos pies 2 aos, subir y bajar alternando los pies 4 aos, brincar en un pie 4-5 aos .

c) Lenguaje: Edad en que habl, Sonidos guturales, monoslabos, bislabos, frases de 3 palabras, lenguaje fluido de ms de 3 palabras, comprensin de cosas abstractas, pronunciacin de la R y S . d) social adaptativo: Sigue objetos en movimiento, sonre ante algunos estmulos, angustia de separacin, juego en paralelo, juego en grupo, relacin con sus compaeros y familiares. EXPLORACIN FSICA: INSPECCIN GENERAL Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, y si el paciente esta acompaado. Medidas antropomtrica: como peso, tallla , clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC. signos vitales: TA, FC, FR y temperatura PIEL: coloracin, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, ndulos, equimosis, emangiomas, petequias, huellas de rascado, etc. CABEZA: Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia, imptigo, fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas. Craneotbes, anomalas seas otras. Asimetra facial, debilidad muscular, Cefalohematoma. OJOS: Agudeza visual, nistgmus, parlisis. Prpados (lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin). Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas(simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos. OIDOS: limpieza, Agudeza auditiva, conducto auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin, presencia de secresin o cuerpo extrao). NARIZ Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes. BOCA: Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc). Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin. Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias Lengua: tamao, inflamacin, saburral, frenillo, tumoraciones Amgdalas : hiperemia, hipertrficas, edema, lceras, exudado. CUELLO Forma y tamao, edema, dolor a la palpacin, flexibilidad, posicin de la trquea, tiroides ( tamao, consistencia y desplazamiento) TORAX : tamao, forma, simetra, movimientos, tipo de respiracin, FR, percusin.

CORAZN: FC, ruidos cardiacos, soplos, cardiomegalia, arritmia, parlisis del diafragma, etc. ABDOMEN: Observacin Auscultacin Palpacin profunda y supeficial Percusin. EXTREMIDADES Deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott, equino varo, acondroplsia etc.) Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide. Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad VASCULAR PERIFRICO Caractersticas del pulso, variacin de una extremidad a otra, cambios de coloracin de la piel, pulso, tensin arterial brazalete apropiado, llenado capilar . NEUROLGICO Estado mental, nivel de conciencia, cooperacin, orientacin (tiempo, lugar y persona) Actitudes o movimientos anormales, . reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin Lenguaje Coordinacin Pares craneales. REFLEJOS: Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano. Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock. SISTEMA MOTOR SENSORIAL: Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo. Movimientos voluntarios, debilidad, rigidez, tono muscular, fuerzo muscular MUSCULAR Espasticidad, movimientos involuntarios, mioclonias, fasciculaciones, coreicos, tics, convulsiones, dolor , temperatura y tacto. COLUMNA VERTEBRAL: Signos menngeos, rigidz de nuca, curvas normales,espasmos musculares, flexiones, Mielomeningocele, escoliosis, cifosis.

LIC. QUIROPRACTICA

CLINICA QUIROPRACTICA

ALUMNA: MENDOZA CAMACHO CRISTINA GRUPO: 31022