Libro Ms 2009 - Vi Ronda

MDULO DE CAPACITACIN MANEJO SINDRMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
MANUAL AUTOFORMATIVO
2009
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CARE PERU Mdulo de Capacitacin: Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) Este mdulo fue elaborado en el ao 2007 por la Asociacin Civil IMPACTA Salud y Educacin en el marco del Programa Cerrando brechas hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en TB y VIH y sida en el Per. Propuesta con enfoque de descentralizacin multisectorial participativa (PER-506-GO3-H) Objetivo Prevenir la transmisin del VIH mediante la disminucin de las ITS nanciado por el Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. El Objetivo responsable de esta reimpresin es implementado por el Consorcio liderado por CEDRO y conformado por la Asociacin Civil IMPACTA Salud y Educacin, CEPESJU y la Asociacin Amistad y Respeto en el marco del Programa Planes Nacionales Multisectoriales: Integrando recursos para la lucha contra el VIH y sida en el Per (PER-607-GO5-H). La presente publicacin cuenta con la autorizacin de publicacin por parte de CARE Per como Receptor Principal del Programa del Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente re ejan el punto de vista del Fondo Mundial AUTORES Mara Luisa, Castaeda Nez Nilo, Bonifacio Morales Nora, Ojeda Celi Pedro, Sulln Zavaleta Juan, Rodrguez Llanos Juan Carlos, Castro Vargas Manuel, Heredia Alarcn (Asesor Pedaggico)
REVISORES TECNICOS Jorge, Snchez Fernndez Victoria, Zamalloa Torres Ana Cristina, Magn La Rosa EQUIPO TECNICO ESN PC ITS/VIH/SIDA Jos Luis, Sebastin Mesones (Coordinador Nacional) Vctor Manuel, Chvez Prez Ana Cristina, Magn La Rosa REVISION Y VALIDACION 1ra EDICION Jorge, Alcntara Meza Moises, Apolaya Segura Jorge, Arvalo Abanto Jos, Best Romero Jenny, Carranza Snchez Miguel, Coquis Arecelles Juan, Echevarria Zrate Segundo, Gendrau Acho Sofa, Gonzales Collantes Patricia, Gonzales Talledo Mrice, Herrera Torres Jos, Hidalgo Vidal Lenka, Kolevic Roca Marco, Munive Guerrero Andrs, Paredes Len Yvett, Pinedo Ramirez Eduardo, Snchez Vergara Juan, Villans Crdenas EDICION 1ra reimpresin de la 2da edicin enero 2009 DIAGRAMACIN Jos Luis Cajachagua Len Jessica Balbn Neyra IMPRESIN K y C grafic Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2008- 16392 Impreso en el Per Lima-Per REVISION Y VALIDACION UNIDAD IV Clara, Buenda Franco Elizabeth, Chero Balln Miriam, Parra Toribio Juana, Perales Rodas Lourdes, Rojas Yupanqui Jenny, Ros Gamboa Desir, Salazar Ramirez Patricia, Salazar Ramirez Rubn Daro, Vsquez Becerra Rolando, Velsquez Vsquez
INDICE DE CONTENIDOS
MANUAL AUTOFORMATIVO DE MANEJO SINDRMICO
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INTRODUCCIN ESQUEMA DE PRESENTACIN DEL MANUAL UNIDAD I: CARACTERIZACIN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS) ESQUEMA DE LA UNIDAD I 1. MAGNITUD DEL PROBLEMA. 1.1 Antecedentes 1.2 Situacin mundial 1.3 Las ITS como problema de salud pblica 1.4 Situacin de las ITS en el Per. 2. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA TRANSMISIN DE LAS ITS Y EL VIH 2.1 Factores sociales 2.2 Factores de comportamiento 2.3 Factores biolgicos 3. OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS. ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD I LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD I AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD I BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD I Manejo sindrmico 2. HISTORIA CLNICA. 2.1 Habilidades para la toma de la historia clnica. 2.2 La historia clnica en el paciente con ITS 2.3 Examen Fsico 3. INFORMACIN Y EDUCACIN AL PACIENTE CON ITS. LAS 4 C 3.1 Importancia de la informacin y educacin para el paciente con ITS 3.2 Las 4 C 4. MANEJO SINDRMICO. 4.1 Sndrome de descarga uretral. 4.2 Sndrome de lcera genital. 4.3 Sndrome de ujo vaginal. 4.4 Sndrome de dolor abdominal bajo. 4.5 Sndrome de bubn inguinal. 5. REGISTRO Y NOTIFICACIN DE CASOS DE ITS. 5.1 Vigilancia epidemiolgica de ITS 5.2 Sistemas de vigilancia 5.3 Instrumentos de registro ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD II LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD II AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD II BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD II UNIDAD III: ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO Y MANEJO DE LAS ITS EN ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS ESQUEMA DE LA UNIDAD III 1. MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO.
Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL
1.1 S lis. 1.2 Infeccin por el virus del Papiloma Humano. 1.3 Herpes Genital. 2. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN PERSONAS PRIVADAS DE SU LIBERTAD 2.1 Caso clnico N 1 2.2 Caso clnico N 2 2.3 Caso clnico N 3 2.4 Caso clnico N 4 ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD III LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD III AUTOEVALUACION DE LA UNIDAD III BIBLIOGRAFIA COMENTADA DE LA UNIDAD III UNIDAD IV: CONSEJERA EN ITS ESQUEMA DE LA UNIDAD IV 1. GENERALIDADES DE LA CONSEJERA. 2. CONSEJERA EN ITS. 3. CONSEJERA PRE-TEST Y POST-TEST EN VIH. ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD IV LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD IV AUTOEVALUACION DE LA UNIDAD IV BIBLIOGRAFIA COMENTADA DE LA UNIDAD IV UNIDAD V: BIOSEGURIDAD EN EL MANEJO DE ITS. ESQUEMA DE LA UNIDAD V 1. PREVENCIN DE INFECCIONES EN MBITOS CLNICOS. 2. DESINFECCIN DE ALTO NIVEL. 3. PRECAUCIONES UNIVERSALES. 4. MANEJO DE DESECHOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD V LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD V AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD V BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD V UNIDAD VI: DERECHOS HUMANOS EN LA ATENCIN DE PERSONAS CON ITS. ESQUEMA DE LA UNIDAD VI 1. DERECHOS HUMANOS RELEVANTES PARA VIH/SIDA. 2. ESTIGMA Y DISCRIMINACIN. ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD VI LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD VI AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD VI BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD VI ANEXOS GLOSARIO ABREVIATURAS
INTRODUCCIN
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) constituyen un importante problema de salud pblica a nivel mundial y el Per no escapa a esta realidad. Si bien las ITS pueden afectar a cualquier persona sin diferencia de edad, sexo o condicin econmica o social, las personas entre los 15 y 49 aos son las ms afectadas, existiendo una mayor vulnerabilidad biolgica y social en la mujer. As mismo, produce prdidas econmicas, porque origina un gasto en exmenes de laboratorio, medicamentos y prdida de actividad laboral productiva. En los ltimos veinte aos, y sobretodo debido al surgimiento de la pandemia del VIH/SIDA, en el mundo se vienen realizando mltiples esfuerzos por controlar la incidencia de las ITS, pues est plenamente demostrado el efecto facilitador de la transmisin que ejercen las otras ITS respecto al VIH incrementando la susceptibilidad y la infecciosidad, por lo tanto, al controlar la presencia de las ITS diferentes del VIH, tambin se evita la transmisin del VIH. El descubrimiento de los antibiticos en el siglo pasado, ha sido uno de los primeros y ms importantes pasos por controlar estas infecciones, anteriormente denominadas enfermedades venreas. En la actualidad el surgimiento de resistencia es un problema a considerar para un manejo efectivo de las ITS. Sin duda, la inadecuada aplicacin de medidas de prevencin, es uno de los aspectos principales que contribuyen a la an elevada presencia de las infecciones de transmisin sexual, sobretodo en pases en vas de desarrollo. En la transmisin de estas enfermedades juega un rol fundamental y determinante la conducta de los individuos, la cual, de por s, muchas veces no puede ser modi cada fcilmente, por lo que la prevencin debe orientarse hacia la adopcin de estilos de vida ms saludables. Por este motivo, uno de los puntos sobre los cuales han recado los diferentes planes o estrategias para controlar la incidencia de VIH y en consecuencia prevenir nuevos casos, ha sido el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de las ITS, para ello es imprescindible realizar a tiempo la deteccin de personas con sntomas de ITS. Actualmente existe ms de un enfoque destinado a brindar un manejo adecuado de las ITS, pero de nitivamente, la estrategia de manejo sindrmico es la que ha podido cumplir con estos dos objetivos: diagnosticar precozmente y proporcionar tratamiento oportuno. En 1998 el Ministerio de Salud del Per, public la primera edicin de la Gua Nacional de Manejo de casos de Enfermedades de Transmisin Sexual, gracias a la colaboracin de reconocidos expertos nacionales, la misma ha sido actualizada en diciembre del 2006, sin embargo al momento de escribir este manual an se encuentra en revisin para su aprobacin. Dicha Gua procura uniformizar el manejo de las ITS, utilizando el enfoque de manejo sindrmico en personas sintomticas, buscando casos dentro de la poblacin asintomtica y el manejo en trabajadoras(es) sexuales como grupos de elevada prevalencia para ITS.
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En este contexto, los servicios de salud y todas aquellas entidades que prestan atencin en salud, no solamente del sector pblico, sino tambin del Seguro Social (ESSALUD), sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, Instituto Nacional Penitenciario (INPE), y por supuesto, del sector privado (donde se incluyen clnicas y consultorios privados o particulares) juegan un rol importante para garantizar el acceso de la poblacin a un manejo efectivo de las ITS, lo que se lograr con la sensibilizacin y la intervencin de muchos actores, entre ellos, los profesionales de salud. Para tal n, el ao 2005, a travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las Infecciones de Transmisin Sexual y el VIH/SIDA-MINSA, surgi la propuesta de uni car los esfuerzos en la lucha para controlar las ITS, esta propuesta incluye el relanzamiento del enfoque de manejo sindrmico de las ITS en el primer nivel de atencin del MINSA y de otras instituciones de salud no pertenecientes al MINSA, este enfoque permitir dar soluciones inmediatas al problema que constituyen las ITS en nuestro pas. Con el propsito de fortalecer las competencias de los profesionales de la salud del primer nivel de atencin, en el manejo de las infecciones de transmisin sexual, con nfasis en el enfoque de manejo sindrmico de los casos, se desarroll el Mdulo de Capacitacin: Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual. El mdulo tiene como material didctico fundamental este manual autoformativo, que desarrolla sus contenidos, organizados en seis unidades. La Unidad I aborda la Caracterizacin de las Infecciones de Transmisin Sexual, la Unidad II explica el Manejo Sindrmico de las ITS; la Unidad III trata acerca de las ITS no incluidas en el Manejo Sindrmico; la Unidad IV aborda la Consejera en ITS, la Unidad V describe la Bioseguridad en el manejo de ITS y nalmente la Unidad VI explica los Derechos Humanos en la atencin de personas con ITS. El manual recoge los conceptos establecidos en la Gua Nacional de manejo de casos de Enfermedades de Transmisin Sexual, edicin actualizada en diciembre del 2006 en proceso de revisin para su aprobacin. Para un mejor aprovechamiento de este manual, se recomienda la siguiente secuencia de estudio en cada una de sus unidades: a. b. Tomar conocimientos de las competencias a desarrollar y asumirlos comprometidamente como orientadores de su aprendizaje y formacin. Analizar y re exionar acerca de los casos clnicos presentados para su estudio y responder a las interrogantes planteadas, buscando explicaciones o soluciones que se basen en la experiencia y conocimiento personal. Luego, comparar las respuestas elaboradas con las respuestas ofrecidas al nal del manual. Estudiar los contenidos ofrecidos, analtica y re exivamente, subrayando, resumiendo y asimilando la informacin. Realizar el estudio de las lecturas seleccionadas para complementar o profundizar el conocimiento. Desarrollar las actividades aplicativas que se proponen, para realizar la aplicacin
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y veri car la utilidad de los conocimientos y tcnicas aprendidas, realizando estas actividades con gran disposicin, con responsabilidad y con entusiasmo.
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Responder a las preguntas de las autoevaluaciones y veri car sus respuestas con las ofrecidas al nal del manual. De este modo se podr consolidar los aciertos y corregir oportunamente los errores. Deseamos que al nalizar el estudio del presente mdulo usted est capacitado para desempearse e cientemente en el manejo de las infecciones de transmisin sexual, con nfasis en el enfoque de manejo sindrmico.
ESQUEMA DE PRESENTACIN DEL MANUAL

SABERES Y ACTITUDES PREVIAS Conocimientos bsicos acerca de las ITS, su relacin con el VIH y de la estrategia de manejo sindrmico de acuerdo a sus profesiones: Medicina, Obstetricia o Enfermera. Conocimientos bsicos acerca de las caractersticas de las personas que padecen infecciones de transmisin sexual e involucramiento en su proceso de atencin. Respeto por los derechos humanos y de gnero de las personas afectadas por ITS e identi cacin con sus necesidades.
COMPETENCIAS 1. 2. 3. Conoce la magnitud y asume la problemtica de las ITS y su manejo a nivel mundial, nacional y local. Conoce la dinmica de la transmisin de las ITS y las estrategias para la prevencin y control. Comprende la utilidad e importancia de la aplicacin de la estrategia de manejo sindrmico de las ITS y su impacto en la disminucin de la incidencia del VIH Participa activamente en la organizacin e implementacin del manejo sindrmico de las ITS en su establecimiento y/o institucin. Aplica correctamente la gua y protocolos de manejo sindrmico de las ITS en poblacin general y en poblaciones seleccionadas de acuerdo con los lineamientos del MINSA y la normatividad vigente. Utiliza y difunde adecuadamente los materiales de IEC en la consejera, principalmente en el manejo de sus contenidos y Pruebas Rpidas si estn disponibles.
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7. 8.
Aplica correctamente los conceptos, mtodos y estrategias para la prevencin de las ITS diferentes del VIH. Registra e informa oportuna y adecuadamente las actividades realizadas en el proceso de atencin de las personas afectadas por una ITS en los registros implementados por la Estrategia Sanitaria. Identi ca correctamente otras ITS diferentes del VIH que no estn incluidas en el manejo sindrmico de las ITS.
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10. Evala, diagnostica y brinda tratamiento correcto a las personas afectadas por ITS no incluidas en el manejo sindrmico. 11. Realiza la bsqueda activa de casos de ITS en personas privadas de libertad, evala, diagnostica y brinda tratamiento oportuno. 12. Realiza actividades de prevencin de ITS en personas privadas de libertad. 13. Conoce y aplica los conceptos de la consejera en ITS y VIH en el marco de la estrategia de manejo sindrmico de las ITS. 14. Comprende la utilidad e importancia de la consejera como parte del manejo adecuado de las ITS. 15. Asume con responsabilidad el per l del consejero enfatizando su importancia educativa para la prevencin y control de las ITS y el VIH. 16. Aplica correctamente las medidas de bioseguridad en la atencin de las personas con ITS. 17. Respeta y promueve el respeto a los derechos humanos de las personas afectadas con ITS. 18. Asume y difunde los aspectos ticos en la atencin de personas afectadas con ITS.
UNIDADES Unidad I: Caracterizacin de las Infecciones de Transmisin Sexual Unidad II: Manejo Sindrmico de las ITS. Unidad III: ITS no incluidas en el Manejo Sindrmico y manejo de las ITS en establecimientos penitenciarios Unidad IV: Consejeria en ITS. Unidad V: Bioseguridad en manejo de ITS. Unidad VI: Derechos Humanos en la atencin de personas con ITS.
PRODUCTOS ESPERADOS Informe con el desarrollo de las actividades aplicativas y las autoevaluaciones Plan de trabajo para replicar el mdulo de capacitacin.
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TIEMPO DE ESTUDIO 3 das X 8 horas diarias = 24 horas acadmicas.
UNIDAD I CARACTERIZACIN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
UNIDAD I
ESQUEMA DE LA UNIDAD I
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CARACTERIZACIN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

COMPETENCIAS: 1. Conoce la magnitud y asume la problemtica de las ITS y su manejo a nivel mundial, nacional y local. 2. Conoce la dinmica de la transmisin de las ITS y las estrategias para la prevencin y control. 3. Comprende la utilidad e importancia de la aplicacin de la estrategia de manejo sindrmico de las ITS y su impacto en la disminucin de la incidencia del VIH.
CONTENIDOS: 1. 2. 3. Magnitud del problema. Factores que in uencian la transmisin de las ITS y el VIH. Objetivos del manejo de pacientes con ITS.
ACTIVIDAD APLICATIVA 1. Evaluando factores de riesgo y medidas de prevencin de las ITS/VIH.
LECTURAS SELECCIONADAS Prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual: proyecto de estrategia mundial Informe de la Secretara. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD.59 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD (OMS/A59/11). 18 de mayo de 2006. 1.2 Por qu invertir ahora en la prevencin y el control de las ITS?. Pg 16-18. 3.1 Dinmica de transmisin de las ITS. Pg 27-28.
UNIDAD I CARACTERIZACIN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

1. MAGNITUD DEL PROBLEMA

1.1 ANTECEDENTES La prevencin y control del problema que signi can las infecciones de transmisin sexual (ITS) incluyendo el VIH, requiere la implementacin de intervenciones altamente costo-efectivas. Existe evidencia cient ca, que se ha acumulado a travs de las dos ltimas dcadas, que refuerzan el rol de las lceras genitales y otras ITS, de facilitar la transmisin sexual del VIH. Estas ITS facilitan la difusin del VIH en el tracto genital, lo que incrementa su capacidad de infeccin y aparentemente la susceptibilidad, al reclutar clulas in amatorias susceptibles al VIH en el tracto genital e interrumpir las barreras mucosas que protegen contra la infeccin. Adicionalmente, algunas ITS, tales como el Herpes Virus Simple tipo 2 (HSV-2 por sus siglas en ingls) pueden sobre-regular la replicacin del VIH en personas infectadas. Se ha encontrado relacin entre el ndice de carga viral en lesiones de herpes genital en pacientes infectados por VIH y tambin se ha documentado un incremento transitorio en los niveles plasmticos del virus asociados a recurrencias del herpes genital. Cuatro ensayos aleatorios controlados posteriores al ensayo de Tanzania-Mwanza 1991-1994 (demostr una reduccin en la incidencia de VIH al tratar las ITS) han producido resultados contradictorios, desde la ltima consulta llevada a cabo en octubre de 1998 en Gnova para explorar la relacin del control de las ITS para la prevencin del VIH. En Julio del 2006 se convoc a una reunin en Gnova para reevaluar las evidencias y determinar bajo qu condiciones los tratamientos para ITS y otras intervenciones para el control de las ITS han tenido impacto en la transmisin del VIH a nivel individual y de poblacin, y delinear las recomendaciones para los programas de los pases. A nivel individual, ejemplos del rol del control de ITS ha sido observado en dos estudios: a) Un estudio conducido en Malawi demostr que hombres seropositivos VIH-1 con uretritis tenan concentraciones de RNA VIH-1 en plasma seminal ocho veces ms altas que hombres seropositivos sin uretritis, a pesar de recuentos de CD4 y concentraciones de RNA viral en sangre similares. Ms an, el tratamiento de la ITS produjo una disminucin en la concentracin de VIH-1 en el semen (Cohen M, Hoffman I, Royce R et al.); b) Otro estudio aleatorio controlado con placebo conducido en Burkina Faso demostr que tratamientos supresivos para el HSV-2 en mujeres co-infectadas con VIH y HSV-2 redujeron signi cativamente el RNA VIH-1 genital y de plasma (Nagot N, Quedraogo A, Foulongne V, et al.). Esto sugiere que la capacidad de transmisin del VIH puede ser reducida al controlar la enfermedad por HSV-2. Esta informacin apoya continuar con la promocin del tratamiento de las ITS, en particular de las ITS curables para reducir la transmisin de la infeccin por VIH a nivel individual.
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La in uencia de ITS curables en la transmisin del VIH decrece a medida que la epidemia del VIH se extiende a grupos de bajo riesgo y de baja prevalencia de ITS. Por lo tanto, el impacto de las intervenciones de tratamiento de las ITS curables, decrece a medida que la epidemia del VIH se vuelve generalizada y las tasas de ITS curables caen. A diferencia de Mwanza donde las ITS curables eran relativamente comunes y la prevalencia de HSV-2 era alta; en Nairobi, Manicaland, Masaka y Rakai la elevada prevalencia de HSV-2 dominaba la epidemiologa de ITS en estos escenarios, con pocas ITS curables, creando un tipo diferente de sinergia epidemiolgica con la epidemia del VIH. Estos ensayos concluyen que las intervenciones de tratamiento de ITS pueden tener un impacto en la transmisin del VIH a nivel poblacin, pero este efecto depende del contexto espec co, particularmente de la fase de la epidemia del VIH. En consecuencia, es importante mantener las intervenciones para la prevencin y control de ITS, ms an cuando se puede aprovechar las oportunidades para brindar consejera y comunicacin para el cambio de comportamiento. As mismo, est demostrado que las personas con ITS sintomticas tienen un alto riesgo de infeccin por VIH cuando tienen comportamiento sexual de riesgo. Ofrecer la prueba para VIH en estas poblaciones mejorara las oportunidades para consejera de reduccin del riesgo y el ingreso a programas de atencin integral y otras intervenciones de emergencia. Ante las evidencias presentadas, la incorporacin del MANEJO SINDRMICO DE LAS ITS en el nivel de atencin primaria nos permite dar soluciones inmediatas, por ser de fcil accesibilidad, seguro y adaptable a las condiciones particulares de cada servicio, de bajo costo, detienen y disminuyen la transmisin y/o la re-infeccin por estas enfermedades. En Per, se implement el Manejo sindrmico de las ITS desde 1998, intervencin que estuvo fortalecida hasta el 2000, el decidido apoyo poltico en la implementacin de sta estrategia hizo que se difundiera por todo el pas y se aplicara en un alto porcentaje de los servicios de salud del primer nivel de atencin. Sin embargo, sta intervencin se fue debilitando paulatinamente para dar mayor importancia a la implementacin de otras estrategias que igualmente fueron consideradas necesarias. Frente a esta situacin, el re-lanzamiento del MANEJO SINDRMICO DE LAS ITS y su incorporacin en el primer nivel de atencin en instituciones de salud del MINSA y no MINSA durante los aos 2007 y 2008, en el marco del Proyecto Cerrando Brechas hacia el logro de los objetivos del Milenio en TB y VIH Objetivo VIH 1-V Ronda y ahora como parte de las actividades del Proyecto Planes Nacionales Multisectoriales: Integrando recursos para la lucha contra el
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Las intervenciones en poblacin en Tanzania (Mwanza 1991-1994), Uganda Rakai 1994-1998 y Masaka 1994-2000), Kenya (Nairobi 1998-2002) y Zimbabwe (Manicaland 1998-2003) fueron implementadas en epidemias de VIH de diversa magnitud (epidemias tempranas de bajo nivel en Mwanza y epidemias maduras, generalizadas en los otros lugares de estudio). La complejidad y diversidad de estas intervenciones para la prevencin del VIH y los escenarios en los que estos estudios fueron conducidos hicieron difcil evaluarlos y compararlos entre ellos. La heterogeneidad de los resultados de estos estudios africanos, llev al debate acerca de si las recomendaciones actuales para el control de ITS, como parte de los programas de prevencin contra el VIH, seguan siendo apropiadas en escenarios con epidemias generalizadas y concentradas del VIH.
VIH/SIDA en el Per Objetivo 2 Reduccin de las ITS en poblacin general y promocin de la educacin sexual y estilos de vida y conductas sexuales saludables en adolescentes y jvenes-VI Ronda del Fondo Mundial, permitir dar soluciones inmediatas al problema que constituyen las ITS en nuestro pas para prevenir la transmisin del VIH. Este esfuerzo constituye para el Per la aplicacin del consenso internacional de expertos sobre Intervenciones en Enfermedades de Transmisin Sexual, para el Control de la Infeccin por VIH convocada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA ) en Julio del ao 2006. 1.2 SITUACIN MUNDIAL La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao ocurre en el mundo ms de 340 millones de casos nuevos de ITS curables (s lis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis) en hombres y mujeres entre 15 y 49 aos, la mayor proporcin se observa en Asia meridional y sudoriental, seguida de frica Subsahariana y Amrica Latina y el Caribe (ver cuadro). Cada ao se producen millones de ITS virales atribuibles principalmente a VIH, herpes virus humanos, papiloma virus humano y el virus de la hepatitis B. A nivel mundial, las ITS representan una enorme carga sanitaria social y econmica, especialmente en pases en desarrollo. Son ms de 30 los patgenos bacterianos, parasitarios y vricos que se transmiten por va sexual, incluido el VIH, siendo ms comunes los dos primeros. Adems algunos se transmiten por va sangunea, por trasplante de rganos y tejidos; y de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia.
PREVALENCIA E INCIDENCIA ANUAL ESTIMADA DE ITS CURABLES* POR REGIONES

REGIONES Norte Amrica Europa Occidental Europa Oriental y Asia Central Norte de frica y Medio Oriente frica Subsahariana Sur y Sud-Este de Asia Asia del Este y Pacfico Australia y Nueva Zelandia Amrica Latina y el Caribe TOTAL Poblacin 15-49 aos (millones) 156 203 205 165 269 955 815 11 2 260 3040 Prevalencia (x 1000) 19 1 20 1 29 2 21 1 119 50 1 7 7 71 3 3 Incidencia Anual (millones) 4 7 2 0 69 2 51 1 18 2 1 8 40 Incidencia Anual (x 1000) 89 8 107 60 56 58 2 90 146
FUENTE: OMS-Nov/2001 * Slis, gonorrea, infeccin por clamidia y tricomoniasis.
El mayor nmero de nuevos casos de ITS curables ocurren en el sur y sud-este de Asia, seguida de frica Subsahariana y Amrica latina y el Caribe. La clamidiasis, gonorrea, s lis, tricomoniasis, vaginosis bacteriana, herpes genital, condilomas (Virus del papiloma humano) y el chancro blando continan siendo un problema de salud pblica en la Regin y constituyen un factor facilitador de la epidemia del VIH. Todos los aos se diagnostican 330 000 casos de s lis en mujeres embarazadas que no son tratadas en forma adecuada, en consecuencia cada ao nacen 110 000 nios con s lis congnita. En el 2003, en once pases de la regin se registraron 15 570 casos de s lis congnita. Un estudio centinela en Chile entre 1999 y 2003, seala que de 10 525 consultas por ITS, 22% de pacientes presentaron condilomas,
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De acuerdo a los datos antes presentados, le pedimos que responda a las siguientes interrogantes. Luego de responder, lo invitamos a comparar sus respuestas con las respuestas que se brindan en el recuadro inferior. Le sugerimos realizar este tipo de veri cacin, para todas las respuestas que se le solicitarn en el manual. 1.- Enumere las ITS curables ms frecuentes en pases en desarrollo. 2.- Cules son las ITS virales incurables ms frecuentes? Por qu son importantes desde un punto de vista de salud pblica?. 1.3 LAS ITS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA Para el estudio de este tema, le presentamos el siguiente caso, el cual debe ser ledo, analizado re exivamente, y luego ser discutido y comentado con sus compaeros del grupo de estudios. La historia de CSAR y MARA podra corresponder a la de muchos peruanos en la actualidad.
CSAR tiene 28 aos de edad, est casado con MARA desde hace 6 aos, trabaja como obrero de construccin civil. Hace 3 das, como en otras ocasiones, el n de semana acudi a una pollada con unos amigos despus de su trabajo, consumi licor hasta embriagarse y luego tuvo relaciones sexuales sin usar condn con una mujer que conoci en el local. Dos semanas despus CSAR nota la presencia de un pequeo ndulo en el pene pero como no le causa dolor ni mayor molestia, no lo comenta con MARA, su esposa. Se aplica una crema que le indicaron en una farmacia cercana y contina manteniendo relaciones sexuales con MARA. Como la lesin aumenta de tamao y se ulcera, por recomendacin de un compaero de la obra donde trabaja decide acudir a un policlnico particular en busca de ayuda. Es atendido por un mdico quien luego de examinarlo le informa que se trata de una enfermedad venrea, le pregunta si es la primera vez que tiene un problema como este, CSAR responde que hace cinco aos tuvo ardor para orinar tambin despus de una juerga pero que se aplic una ampolla que le recomend un compaero de
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10,4% s lis latente y 10,1% gonorrea. En Nicaragua, entre los aos 2000 y 2002 se observ el mismo patrn respecto a gonorrea y s lis. En los pases que declaran anualmente casos de s lis congnita, se observa una tendencia ascendente, por ejemplo: en Costa Rica donde la tasa de casos fatales pas de 2,35% en 1995 a 3,3% en el ao 2000; en Venezuela, donde los casos se incrementaron de 50 en el ao 2000 a 135 en el 2002, y en Brasil la tasa de s lis congnita por 1000 nacimientos vivos aument de 0,9 en 1998 a 1,5 en el 2003.
trabajo y mejor rpidamente, despus de ese episodio nunca tuvo ms problemas hasta la fecha porque siempre se ha cuidado de tener relaciones sexuales slo con mujeres de su casa, sin embargo, agrega: mi esposa siempre se est quejando de descensos y de dolor cada vez que tenemos relaciones sexuales, desde el ltimo aborto que tuvo hace 4 aos no ha podido embarazarse nuevamente ha sido atendida en varias oportunidades en el Centro de Salud que est cerca de su domicilio. El mdico luego de explicarle la necesidad de que su esposa tambin sea evaluada y tratada le indica el tratamiento correspondiente.
De acuerdo a lo presentado en este caso, le pedimos que responda a la siguiente interrogante. Luego de responder, lo invitamos a comparar sus respuestas con las respuestas que se brindan en el recuadro inferior. Le sugerimos realizar este tipo de veri cacin, para todas las respuestas que se le solicitarn en este manual. 3. Mencione tres razones por las cuales las ITS se consideran un problema de salud pblica. 4.- Qu complicaciones tendra MARA como consecuencia de las ITS que adquiri CSAR?
Las ITS distintas del VIH continan siendo un problema de salud pblica de gran importancia en la mayora de los pases del mundo. Constituyen una carga signi cativa de morbilidad y mortalidad, ya sea en forma directa por el impacto que tienen en la calidad de vida, la salud reproductiva y la salud del recin nacido, o en forma indirecta por su funcin facilitadora de la transmisin del VIH, con impacto en las economas nacionales e individuales. Las ITS son ms frecuentes de lo que se reconocen dado que muchas veces son asintomticas u oligosintomticas. Se estima que 70% de las mujeres y 30% de los varones infectados con clamidia no tienen sntomas, y que 80% de mujeres y 10% de varones con gonorrea son asintomticos. Las di cultades para el diagnstico y tratamiento de las ITS en estadios tempranos pueden ocasionar graves complicaciones y secuelas, entre las que se incluyen en la mujer: enfermedad in amatoria plvica (EPI), infertilidad, prdida fetal por aborto, embarazo ectpico, sepsis, cncer anogenital y muerte prematura,
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De otro lado, el cncer de cuello uterino causado por papiloma virus humano, la cirrosis y cncer de hgado causados por el virus de la hepatitis B suponen una inmensa carga sanitaria. Los costos de la atencin de una ITS, tanto a nivel individual como nacional, pueden ser considerables cuando se presentan estas complicaciones. ITS/ITR Las infecciones de transmisin sexual/infecciones del tracto reproductivo (ITS/ITR) y sus complicaciones pueden ser graves para la salud reproductiva tanto de mujeres como de hombres, guran entre las causas ms importantes de enfermedad y muerte, siendo ms graves en mujeres que habitan las regiones ms pobres del mundo. Se estima que solamente las complicaciones infecciosas del embarazo (post-aborto y post-parto) causan alrededor de un tercio de 500 000 muertes maternas por ao. Las infecciones gonoccicas y la clamidiasis no tratadas oportunamente dan lugar a EPI hasta en el 40% de casos, que se mani esta por dolor abdominal bajo y/o dispareunia, podra ser el caso de MARA; as mismo, uno de cada cuatro casos de EPI culminan en infertilidad a consecuencia de las lesiones tubricas posteriores a una infeccin de transmisin sexual. Adems las mujeres que han padecido una EPI tienen entre 6 a 10 veces ms probabilidades de sufrir embarazo ectpico, que las que no la han padecido, y 40 a 50% de embarazos ectpicos pueden atribuirse a un episodio anterior de EPI. 5.- Qu son las infecciones del tracto reproductivo (ITR)?
CSAR regres a su casa y cumpli parcialmente con el tratamiento, pero por vergenza y para evitar problemas con MARA, si le confesaba su indelidad, no le inform el problema que haba tenido y tampoco la llev para una evaluacin. Meses despus, MARA informa a CSAR que est embarazada nuevamente, le maniesta su alegra por el acontecimiento
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as como infecciones en recin nacidos y lactantes: ceguera, malformaciones congnitas y natimuertos. En hombres las ITS tambin pueden producir infertilidad como consecuencia de uretritis y/o epididimitis por gonococo o clamidia; ejemplo: de 10% a 30% de hombres con uretritis gonoccica que no ha recibido tratamiento desarrollaran epididimitis, y de stos, 20% a 40% pueden presentar infertilidad.
y le dice a CSAR que para no perder nuevamente a su beb como la primera vez por no controlarse, iniciar pronto su control prenatal. Ya en su segundo mes de gestacin acude al centro de salud para su primer control prenatal, es evaluada por la obstetriz, quien como parte de su control le indica que se debe realizar un despistaje para slis y la prueba de VIH. Unas semanas despus presenta dolor abdominal intenso y sangrado vaginal por lo que es llevada por emergencia al centro de salud, donde se conrma un nuevo aborto, siendo atendida y hospitalizada. CSAR haba recibido tratamiento para slis, pero no inform a MARA que tambin debera tratarse como le sugiri el mdico; esta situacin es muy frecuente, el hombre por vergenza, machismo e ignorancia esconde su diagnstico, la pareja no se trata y continan teniendo relaciones sexuales, persistiendo la infeccin en ambos; las consecuencias fueron fatales para MARA y su beb. La infeccin siltica no tratada o inadecuadamente tratada, puede causar enfermedades neurolgicas, cardiovasculares y seas en etapas tardas; en gestantes que padecen slis temprana no tratada, 25% de los embarazos acaban en muerte fetal y constituyen 14% de muertes neonatales, lo que representa una mortalidad global cercana a 40%. Durante su hospitalizacin, MARA es informada que tanto su prueba de ELISA para VIH como el RPR para slis que le realizaron semanas antes, como parte de su control prenatal, han resultado reactivas y que es necesario conrmar los diagnsticos. MARA rompe en llanto y queda sumida en una profunda depresin.
6.- Las ITS y el VIH comparten varias caractersticas en comn.
Las ITS/ITR tambin aumentan el riesgo de transmisin del VIH; existe una estrecha correlacin entre la diseminacin de las ITS convencionales y la transmisin del VIH, se ha demostrado que tanto las ITS ulcerativas como las no ulcerativas aumentan el riesgo de transmisin sexual del VIH (incrementan la susceptibilidad y la infecciosidad). As mismo, existe su ciente informacin que sugiere que en personas infectadas con el VIH existe un incremento en la severidad de las manifestaciones clnicas y en la infectividad de diversas ITS, as como una respuesta reducida a los regmenes teraputicos convencionales, el VIH ha complicado el manejo y control de otras ITS, por ejemplo: el tratamiento del chancroide es cada vez ms difcil en zonas de alta prevalencia de infeccin por VIH debido a la inmunosupresin relacionada con el virus.
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Se ha demostrado que el tratamiento de las ITS disminuye rpidamente la cantidad de partculas virales en los uidos genitales, lo que ayuda a prevenir la transmisin de VIH. En la vaginosis bacteriana se produce disminucin de los lactobacilos (productores de perxido de hidrgeno), lo que incrementa el pH vaginal, esto podra condicionar un aumento en el riesgo de infeccin por VIH en mujeres con vaginosis bacteriana.
Algunas de las complicaciones asociadas a ITS

ITS Clamidiasis/Gonorea Sntomas y Signos Mujeres Mucopus cervical Dolor abdominal bajo Usualmente asintomtico Hombres Descarga uretral Ardor al orinar Frecuentemente Asintomtico Complicaciones - EPI - Infertilidad en hombres y mujeres - Dolor plvico crnico - Estrecheces uretrales en el varn - Infeccin y muerte materna - Embarazo ectpico, parto prematuro - Infeccin perianal y muerte del recin nacido prematuro, infeccin congnita - Incrementa el riesgo de infeccin por VIH - Abortos y mortinatos - Infecciones y/o malformaciones congnitas - Incrementa el riesgo de infeccin por VIH - Incrementa el riesgo de infeccin por VIH Descarga uretral en el - Endometritis postparto hombre (posiblemente - Parto pretrmino por ruptura prematura de con tricomonas) membranas - Incrementa el riesgo de infeccin por VIH - EPI - Endometritis postparto - Parto pretrmino por ruptura prematura de membranas - Nios con bajo peso al nacer - Infeccin de herida operatoria (post cesarea) - Incrementa el riesgo de infeccin por VIH
Slis
lcera genital, rash, otros signos. Frecuentemente asintomtico (fase latente prolongada) lcera genital Descenso vaginal o ujo vaginal anormal en la mujer
Chancroide Tricomoniasis
Vaginosis bacteriana
Descenso vaginal o ujo vaginal anormal
Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual y prevencin del embarazo no deseado. Manual autoinstructivo. Proyecto PREVEN 2003
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De otro lado, son los mismos comportamientos y la falta de informacin las que ponen en riesgo a las personas de adquirir ITS o VIH. Se ha demostrado adems, que los pacientes con VIH excretan mayor cantidad de virus en secreciones genitales cuando tienen una ITS. El riesgo de transmitir el VIH de una persona que esta infectada a otra sana, teniendo cualquiera de ellos una ITS, se eleva en promedio de 2 a 5 veces comparado con la situacin en la que no hubiera una ITS. En el caso de la lcera genital por ejemplo el riesgo de transmisin del VIH aumenta entre 50 a 300 veces.
La resistencia a los antimicrobianos de varios agentes patgenos transmitidos sexualmente est en incremento, por lo que algunos tratamientos no son e caces. Aunque se dispone de nuevos agentes como las cefalosporinas de tercera generacin y las uoroquinolonas para el tratamiento de infecciones causadas por cepas resistentes, su costo contina siendo elevado. Sin embargo, el alto costo inicial debe compararse con los costos de un tratamiento inadecuado, incluidas las complicaciones, la recidiva y la continuacin de la transmisin. Las ITS tienen impacto individual, en la comunidad, la regin y el pas: Por el impacto social de las ITS y sus complicaciones, como la infertilidad. Por el efecto de transmisin de madre a nio, condicionando prdidas neonatales, discapacidades y orfandad. Por el impacto socioeconmico del VIH/SIDA. Por la prdida de das de trabajo y productividad que representan para el pas. Por la disminucin de la expectativa de vida. Por el incremento de costos de los sistemas de salud.
Fuente: Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual. MINSA. 2006 (en revisin)
1.4 SITUACIN DE LAS ITS EN EL PER

La magnitud real de las ITS en el Per no se conoce con exactitud, los estudios de vigilancia epidemiolgica son limitados y slo nos permiten tener un acercamiento al problema. La informacin disponible a partir de estudios transversales muestra evidencias de que las ITS tienen una elevada frecuencia en nuestro pas, lo que contrasta con la escasa demanda de servicios de salud por este problema. En la Encuesta de Demografa y Salud Familiar IV, publicada por el INEI en el ao 2,000. ENDES (2000) se entrevist a mujeres a quienes se les hizo una serie de preguntas para disponer de informacin que facilite la estimacin de la prevalencia de ITS; en particular, se les pregunt si en los ltimos 12 meses le diagnosticaron alguna ITS, si haba tenido algn ujo o secrecin genital, si haba tenido llagas o lceras en sus genitales, los resultados se muestran en el cuadro:
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Prevalencia de enfermedades de transmisin sexual por caractersticas y departamentos seleccionados

ENDES IV INEI. PERU (2000)
El MINSA a travs del PROCETSS report que el nmero de personas con ITS atendidas en el Per ascendi desde 200 000 personas en 1997 hasta 640 000 en el 2000 siendo las zonas de Lima Metropolitana, la provincia constitucional de Callao, La Libertad, Loreto y Piura quienes aportaron el mayor porcentaje de los casos al Programa Nacional PROCETSS, producto de la implementacin de la estrategia de manejo sindrmico. Estudios de prevalencia en Lima y Callao realizados entre 1990 y el 2003 en diferentes poblaciones reportan prevalencias de 2,7%, 7,6%, 3,6% de Neisseria gonorrhoeae por cultivo y de 1,2% y 3,9% por PCR en orina. Prevalencias de 80,8%, 57%, 14,1%, 2,8% de Chlamydia trachomatis por serologa, y 10,4%, 8,4 por PCR de orina. Prevalencias de s lis con RPR por vigilancia centinela en gestantes 1,4%, 1,2%, 1,7%, 1,9%, 1,9% y 1,6%. Prevalencias de Herpes virus tipo-2 por serologa 82,2%, 79,7%, 21,5% y 7,7%. Un estudio desarrollado en ms de 15 000 adultos jvenes en 24 ciudades del Per PREVEN (2002) muestra una elevada frecuencia de ITS en varones y mujeres, alta frecuencia de conductas de riesgo y bajo uso de condn. As mismo, un estudio publicado el 2002 sobre manejo de lcera genital en un centro antivenreo en Per reporta una prevalencia de 10% de Treponema pallidum, 5% para Haemophilus ducreyi y 43% virus Herpes simple (Snchez et al. The Etiology and Management of Genital Ulcers in the Dominican Republic and Per. Sex Trans Dis. Oct 2002. Vol 29, N10). Los resultados de un nuevo reporte que presenta y analiza los datos de los estudios de Vigilancia Centinela de Segunda Generacin para VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) realizado los aos 1996, 1998, 2000 y 2002 (Jorge Snchez MD, Javier Lama MD, et al. HIV, Sexually trasmitted infections, and sexual behavior trends among men who have sex with men in Lima-Peru. AIDS. Vol 44, N5, April 2007) muestra un incremento de la prevalencia de VIH del 18,5% a 22,3%; un descenso signi cativo en la prevalencia de s lis de 16% a 12,4% y de s lis temprana de 8,6% a 3,4%, as como de gonorrea rectal de 5,1% a 0,2%, con un incremento en el uso del condn, todos en el mismo periodo.
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2. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA TRANSMISIN DE LAS ITS Y EL VIH.

Factor de riesgo se de ne como toda circunstancia o condicin que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una infeccin o enfermedad. Las ITS y el VIH son enfermedades infecciosas cuya transmisin depende principalmente del comportamiento de los individuos y su entorno social. Las epidemias de ITS evolucionan siguiendo fases que se caracterizan por diferentes patrones de distribucin y transmisin dependiendo de los agentes patgenos respectivos, del comportamiento de las poblaciones y sub-poblaciones en que se desarrolla y entre ellas, as como de los esfuerzos para su control. Las redes sociales y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en una primera fase en grupos de poblacin caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales (grupos nucleares) y un pobre contacto con el sistema de salud formal. Por tanto, tienen que concurrir una serie de factores sociales, de comportamiento y biolgicos para que se produzca la transmisin de una ITS.
7.- Identi que los factores sociales que en caso de CSAR y MARA favorecieron la transmisin de ITS y VIH.
2.1 FACTORES SOCIALES

Como Ud. podr recordar: CSAR era un bebedor social que cada n de semana tena la costumbre de festejar y embriagarse con sus amigos compaeros de trabajo y en estas circunstancias acostumbraban todos a tener relaciones sexuales con cualquier mujer que conocan, siempre sin usar condn, porque segn coment alguna vez con PEDRO, un amigo suyo no se siente igual.
CSAR fracas en el cumplimiento de la adopcin de medidas de sexo seguro como en el hecho de ser el a su esposa (tener una sola pareja sexual), las consecuencias ya las conocemos. Existen muchas razones por las que la gente no tiene sexo seguro: desconocen lo que es sexo seguro (ignorancia), razones culturales o religiosas que impiden que las personas sexualmente activas usen condones, roles sociales que fomentan los patrones de in delidad (especialmente en varones), no les gusta usar condones, no tienen acceso a condones, presiones sociales que empujan especialmente a los adolescentes a iniciar tempranamente las relaciones sexuales.
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Con frecuencia hay retraso en la bsqueda de servicios de salud cuando se tiene una ITS lo que ocasiona diagnsticos y tratamientos tardos, muchas personas desconocen cules son los sntomas de las ITS, muchas ITS son asintomticas especialmente en mujeres, las personas pueden tenerlas sin saberlo. Otras causas estn relacionadas con los servicios de salud que pueden no ser adecuados y carecer de medicamentos por lo que pre eren acudir a proveedores alternativos y farmacias, an persiste el estigma asociado a tener una ITS lo que hace que las personas demoren en acudir a un mdico o a un servicio de salud formal. Generalmente existe un comportamiento arraigado culturalmente de no completar el tratamiento indicado, como sucedi en el caso de CSAR, un tratamiento es efectivo slo cuando se toma la dosis completa. Muchas veces no se brinda la oportunidad de tratamiento a las parejas sexuales, generalmente por temor a informarle de lo que se trata, o por desconocimiento de la necesidad e importancia del tratamiento de la pareja, como sucedi en el caso de CSAR. 2.2. FACTORES DE COMPORTAMIENTO
8- Identi que los factores de comportamiento que en el caso de CSAR y MARA favoreci la transmisin de ITS y VIH
El comportamiento y las prcticas sexuales inadecuadas de las personas, es uno de los factores de riesgo ms importantes que los expone a la probabilidad de adquirir una ITS incluido el VIH, y dado que la principal forma de transmisin de las ITS son las relaciones sexuales, existe una serie de factores que incrementan el riesgo de infeccin como: tener ms de una pareja sexual, tener una pareja que tiene otras parejas sexuales, tener una nueva pareja sexual, tener relaciones sexuales con parejas casuales (amigos/as, vacilones, etc), tener relaciones sexuales
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CSAR haba recibido la triste noticia del aborto de MARA, tena la esperanza de que el embarazo culminara exitosamente ya que no haban podido tener hijos hasta ahora, este era ya el segundo aborto de MARA. Jams se imagin que las molestias que aquejaban a MARA y las dicultades para tener una gestacin normal podra ser consecuencia de las ITS que l adquiri y que no se trat adecuadamente. Se arrepiente por dejarse llevar por los amigos una vez que se embriagaba y por no haber hecho tratar a MARA oportunamente. Se lamenta ahora que sabe que probablemente tambin est infectado con VIH.
con trabajadoras sexuales o con clientes de trabajadoras sexuales, el uso de drogas o alcohol inter ere con la capacidad de las personas de tomar decisiones respecto de con quin y cmo tener relaciones sexuales (en nuestro medio no est muy extendido el uso de drogas ilcitas por va endovenosa, que tambin son una forma de adquirir el VIH), continuar teniendo relaciones sexuales estando con sntomas de una ITS, no usar condn o usarlo en forma inadecuada en situaciones de riesgo como las mencionadas anteriormente exponiendo a la(s) pareja(s) a un alto riesgo de infeccin o si se tiene una ITS, no informar a la pareja(s) sexual(es) que necesita(n) tratamiento. Como se puede apreciar, CSAR por su comportamiento (mltiples parejas sexuales casuales, no uso de condn, consumo de alcohol, no inform a su esposa teniendo una ITS, continu teniendo relaciones sexuales estando con sntomas de ITS) se expuso a la mayora de las situaciones de riesgo que condicionaron el desenlace nal que fue la adquisicin de ms de una ITS y probablemente sin proponrselo y/o por ignorancia afect la salud de su el esposa MARA y en consecuencia la prdida de su hijo. 2.3. FACTORES BIOLGICOS
MARA dej su hogar para convivir con CSAR muy joven, cuando tenia 17 aos, ahora tiene 23 aos y llevan algo ms de 6 aos de convivencia. Ella siempre fue sumisa y a pesar de que saba que CSAR le era inel, nunca fue capaz de reclamarle por temor a perderlo y porque adems, segn maniesta, siempre cumpla econmicamente con ella y abrigaba la esperanza de que cambie cuando tuvieran un hijo.
9- Identi que los factores biolgicos que en caso de CSAR y MARA favorecieron la transmisin de ITS y VIH.
La edad: La mujer joven tiene mayor susceptibilidad biolgica para adquirir una ITS por las caractersticas de la vagina y el crvix que an no han completado su maduracin (mecanismos de defensa como el pH cido, moco cervical espeso, o menor grado de ectopia cervical y exposicin). Infecciones asintomticas: Las personas con ITS que no presentan sntomas pueden diseminar la enfermedad sin incluso saber que ellos(as) lo tienen. No es fcil localizar a los pacientes asintomticos. Caractersticas de los agentes biolgicos: Resistencia de algunas bacterias a los antimicrobianos (N.gonorrhoeae, H.ducreyi). No existe un tratamiento efectivo de las ITS virales (Infeccin por VIH, condilomatosis y herpes genital) lo que condiciona que las personas infectadas por estos patgenos puedan seguir transmitiendo toda su vida.
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En resumen, el origen del incremento de las ITS a partir de los aos sesenta est asociado a cambios socioculturales y biolgicos: Libertad sexual, principalmente en los jvenes, en la que ha sido importante la participacin activa de la mujer. Tener mltiples parejas sexuales es un elemento importante en las costumbres sexuales en la actualidad. Homosexualidad masculina (en general se re ere a hombres que tienen sexo con otros hombres) que guarda relacin con incremento del nmero de parejas sexuales. Prostitucin (comercio sexual), considerando que no hay obligatoriedad de control mdico peridico y la poca importancia que dan las mujeres trabajadoras sexuales al control sanitario para bene cio personal. Desplazamiento de personas que facilita el intercambio sexual ocasional, por ejemplo turismo, trabajo, otros. Alcohol y drogas, quienes los consumen pierden la capacidad de discernimiento sobre el uso del condn, aparte de que bajo los efectos del alcohol o drogas se desinhiben y adquieren ms facilidad de tener contactos sexuales con diferentes parejas, an desconocidas. Anticonceptivos, no de barrera, porque su uso libera principalmente del riesgo de embarazo no deseado, lo que facilita la participacin activa de la mujer. Particularidad clnica y diagnstica de las ITS, muchas de las cuales son asintomticas en varones y mujeres, en otros casos se asocian hasta dos microorganismos diferentes; asimismo, existe resistencia a los antimicrobianos ya demostrada, como es el caso de N. gonorroheae que muestra resistencia a la penicilina hasta en el 50% de los casos. No se dispone de mtodos de diagnstico rpidos y precisos, para la mayora de ITS. Edad, los jvenes participan ms activamente en los cambios socioculturales, lo que ha ocasionado un desplazamiento de las ITS hacia la poblacin joven al punto que las cifras ms altas estn entre los 15 a 29 aos. Sexo, la tasa de morbilidad es ms alta en varones, aunque la razn hombre/ mujer en las diferentes ITS se estrechan cada vez mas. Por ejemplo la razn hombre/mujer en s lis es 2.5 en Suecia y 3 en Canad, para gonorrea es cercana a 1 y para clamidiasis 0.5, es decir 2 mujeres por cada varn.
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Diferencias por sexo: En general el riesgo de transmisin de una ITS de varn infectado a mujer sana es mayor que el de la mujer con ITS a un varn sano durante las relaciones sexuales penetrativas. Por ejemplo: para gonorrea, herpes, tricomoniasis la probabilidad de infectar es dos veces mayor de hombre infectado a mujer sana que de mujer infectada a varn sano.
3. OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS
NINO, un joven de 18 aos, termin secundaria y estudia en una academia de preparacin pre-universitaria, el n de semana acudi con sus amigos a una discoteca donde conoci a una joven con la que mantuvo relaciones sexuales, tres das despus presenta secrecin uretral y molestias urinarias, no mejor totalmente con las pastillas que le indic su amigo. El decide ir al hospital ms cercano que se encuentra a una hora de su casa, tiene que tomar dos micros con el correspondiente pago de los pasajes, por lo que se ve obligado a juntar dinero. Al llegar al hospital a las 8:00 am encuentra una larga la con ms de 80 personas, entre ellas un familiar y algunos conocidos, quienes le preguntan que hace all. Luego de sacar su Historia clnica y pagar su consulta esper 3 horas ms para que lo atienda el mdico. A su turno, al ingresar al consultorio observa que en el ambiente atienden 2 mdicos simultneamente, no hay privacidad, l reere sus molestias y el medico le pregunta con quien ha tenido relaciones sexuales en la ltima semana, l se siente muy avergonzado enseguida le indica que se baje el pantaln y muestre sus genitales, luego sin decir nada con expresin de censura en el rostro, y moviendo la cabeza negativamente, sin ms le entrega una receta para que compre los medicamentos, le dice que la inyeccin debe aplicarse inmediatamente y que las pastillas las tome en su casa. Adems le entrega las rdenes para un examen de sangre y un examen de secrecin uretral, le indica que regrese en cinco das con los resultados para asegurarse si la medicina fue la correcta. Al salir del consultorio y en presencia de otros pacientes, la enfermera le dice que compre las inyeccin y regrese inmediatamente para aplicrsela si quiere sanar de su infeccin. Antes de abandonar el hospital, pregunt los precios de las medicinas y de los exmenes, con el poco de dinero que tena slo poda comprar la inyeccin.
De acuerdo a la informacin presentada en este caso, le pedimos que responda a la siguiente interrogante. Luego de responder, lo invitamos a comparar su respuesta con las explicaciones que se brindan a continuacin. Le sugerimos realizar este tipo de veri cacin, para todas las respuestas que se le solicitarn en este manual. 10. Identi que todos los problemas que impidieron que NINO reciba un manejo efectivo de la ITS que lo aquejaba. Cmo se lograra un manejo adecuado y oportuno de los pacientes con ITS?
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Prdida de individuos a diferentes niveles entre la infeccin y la curacin

N de personas infectadas N de personas que reconocen sntomas N de personas que buscan servicios de salud N de personas entrevistadas y examinadas N de personas diagnosticadas de ITS N de personas que reciben tto N de personas curadas N de pacientes infectados no curados Los objetivos para el manejo de pacientes con ITS se encuentran en el marco de las estrategias de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual y tiene tres ejes fundamentales: Interrumpir la propagacin de las ITS (para reducir la morbilidad y mortalidad Prevenir que se desarrolle la enfermedad, complicaciones y secuelas. Prevenir la infeccin por VIH (su transmisin se ve favorecida por la presencia de otras ITS: las lceras genitales, en particular el herpes genital, multiplican la transmisin del VIH por un factor de 50 a 300 por cada relacin sexual sin proteccin).
La prevencin y el control de las enfermedades de transmisin sexual son dos aspectos fundamentales para la salud sexual y reproductiva. Por tanto, los OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS en concordancia con los lineamientos planteados en la Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual actualizada en diciembre del 2006 y en proceso de revisin para su aprobacin, son: Realizar un diagnostico adecuado en el lugar de la primera consulta se debe aplicar la estrategia de manejo sindrmico ya que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior.
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Adems de los factores sociales, biolgicos y de comportamiento, se deben considerar, una vez producida la infeccin, otros factores que in uenciarn en la aparicin de complicaciones, en la persistencia de la enfermedad y en la continuidad de la transmisin de las ITS, stos factores son el ACCESO, ACEPTACIN y CALIDAD de los servicios de salud que brindan atencin a la poblacin afectada. En el caso de NINO, l reconoci que podra estar afectado de una ITS y decidi buscar ayuda en un establecimiento de salud: un hospital, sin embargo, no logr solucionar su problema ya que nalmente slo pudo acceder a un tratamiento inadecuado e incompleto.
Brindar un tratamiento rpido y oportuno con esquemas de dosis nica siempre que sea posible y cuya e cacia sea igual o mayor al 95%. Ofrecer en el marco de la atencin integral informacin y las 4 C, que se traducen como: o Consejera, para el cambio de conductas de riesgo. o Cumplimiento del tratamiento. o Contactos o parejas sexuales (referencia y tratamiento). o Condones, promocin de su uso y provisin de los mismos.
ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD I EVALUANDO FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS DE PREVENCIN DE LAS ITS/VIH
Evaluando factores de riesgo y medidas de prevencin de las ITS/VIH 1. El propsito de esta actividad es evaluar su nivel de riesgo a las ITS/VIH y plantear las medidas preventivas que utilizara para disminuir sus riesgos. Ver que su comportamiento y prcticas sexuales los hacen o no vulnerables a las ITS/VIH. 2. En esta actividad los resultados son privados, no va a compartir sus respuestas individuales con nadie. Lea las conductas de riesgo que aparecen en la tabla adjunta y anote el nmero 1 en la casilla de puntaje, para todas aquellas que se relacionen con ellos/as y el nmero 0 con todas las que no tengan relacin. Luego de terminar el cuestionario hagan la sumatoria de los puntos. Coloque dicho resultado en la casilla de puntaje obtenido. A la par de cada conducta de riesgo identi cada anote la conducta preventiva con la cual considera que puede disminuir su riesgo. El puntaje obtenido servir para medir el nivel de riesgo individual. El nivel de riesgo se mide: De 9 a 14 puntos: extremadamente en alto riesgo, considere que puede haberse contagiado de ITS/VIH. De 5 a 8 puntos: alto riesgo, considere seriamente usar siempre el condn. De 0 a 4 puntos: en menor riesgo, pero siempre en riesgo. Como se aprecia nadie esta exento de riesgo y que la lnea divisoria entre un riesgo y otro, es tan delgada que un persona con riesgo bajo puede incrementarlo con cualquier cambio de su conducta; aunque cualquier persona puede disminuir progresivamente su riesgo si adopta conductas preventivas. Esta evaluacin puede utilizarla en sus pacientes para la toma de conciencia de su riesgo y conozcan las medidas preventivas que deben adoptar para disminuir esos riesgos.
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ESCALA DE RIESGO
* Si = 1, No = 0.
Adaptado del Manual de capacitacin: red de lderes pares en la prevencin de ITS/VIH. Realizado por ASAPROSAR/AMS para el Proyecto CHANGE y Grupos Operativos de PNC y ANSP del Salvador bajo fondos de USAID/El Salvador, 2003.
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LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD I

POR QU INVERTIR AHORA EN LA PREVENCIN Y EL CONTROL DE LAS ITS?

Tomado de: Prevencin y Control de las infecciones de transmisin sexual: proyecto de estrategia mundial OMS. 59 Asamblea Mundial de Salud. 18 de mayo de 2006
1.2.1 Para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a las ITS Las ITS distintas de VIH imponen a los pases, tanto a los de recursos limitados como a los desarrollados, una carga enorme de morbilidad y mortalidad, ya sea de forma directa, por la repercusin que tienen en la calidad de vida, la salud reproductiva y la salud del nio, o indirecta, por su funcin facilitadora de la transmisin sexual de VIH y su impacto en las economas nacionales e individuales. El espectro de consecuencias sanitarias abarca desde enfermedades agudas leves hasta lesiones des gurantes dolorosas y trastornos psicolgicos. Por ejemplo, la infeccin por N. gonorrhoeae causa en los hombres miccin dolorosa y en las mujeres dolores agudos o crnicos en la parte baja del abdomen. La infeccin si ltica no tratada es indolora en las primeras fases, pero puede provocar enfermedades neurolgicas, cardiovasculares y seas en etapas posteriores de la vida y muerte fetal en embarazadas con infeccin aguda. El chancroide causa lceras dolorosas con efectos discapacitantes que pueden entraar una importante destruccin del tejido si el tratamiento no se inicia en el plazo de unos pocos das, sobre todo cuando el sujeto es una persona inmunodeprimida. La infeccin por herpes genital provoca considerable sufrimiento psicosexual, debido a su naturaleza dolorosa y recurrente, particularmente en los jvenes. Las ITS imponen adems a las personas y a las naciones en su conjunto una pesada carga econmica y una considerable prdida de productividad. Los costos - mdicos o de otra ndole - asociados a ellas pueden ser directos, imputables al pago de servicios y de material, o indirectos, atribuibles al tiempo que una persona enferma pasa sin poder desempear una actividad productiva (desplazndose a otro lugar para recibir tratamiento, esperando atencin en el centro de salud o sometindose a diversos procedimientos como la recogida de especmenes). La magnitud de la carga mundial de morbilidad atribuible a las ITS distintas de la infeccin por VIH es tal que stas deberan considerarse por s mismas un problema de salud pblica y ser sometidas al control pertinente. 1.2.2 Para prevenir la infeccin por VIH La prevencin y el tratamiento de otras ITS reducen el riesgo de transmisin de VIH por va sexual, sobre todo entre los grupos poblacionales ms propensos a tener un elevado nmero de parejas sexuales, como los trabajadores del sexo y sus clientes. La presencia de una ITS in amatoria o ulcerativa no tratada aumenta el riesgo de transmisin de VIH durante un contacto sexual sin proteccin entre una persona infectada y otra que no lo est. El efecto de cofactor de otras ITS en la transmisin de VIH parece ser mayor en el caso de las ITS ulcerativas; segn datos recientes, el herpes genital puede ser responsable de desencadenar una elevada proporcin de nuevas infecciones por VIH, y el tratamiento supresor del VHS-2 reduce la liberacin de VIH en la mujer. Se ha
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estimado que las enfermedades que provocan lceras genitales aumentan de 50 a 300 veces el riesgo de transmisin de VIH en cada relacin sexual sin proteccin. Los servicios que atienden los casos de ITS son uno de los puntos de entrada cruciales para prevenir la infeccin por VIH. Los pacientes que acuden a los centros sanitarios para recibir tratamiento contra este tipo de infecciones son una poblacin destinataria clave para la labor de asesoramiento en materia de prevencin y para la promocin de las pruebas voluntarias y con denciales de deteccin de VIH. Los pacientes que acuden a los servicios de salud debido a sntomas de ITS pueden presentar simultneamente una infeccin primaria por VIH, y suelen tener una elevada carga de VIH. En un estudio en Malawi se observ que la liberacin de VIH en el semen aumentaba seis veces en los varones aquejados de uretritis gonoccica. Tras el tratamiento de la uretritis, la carga vrica en el semen se redujo hasta niveles similares a la de los varones infectados por VIH pero no aquejados de uretritis. Segn un estudio reciente realizado en los Estados Unidos de Amrica. en 52 varones infectados por VIH con s lis primaria o secundaria, 58% de los cuales estaba recibiendo tratamiento antirretroviral, la s lis estaba asociada a aumentos considerables de la carga de VIH y disminuciones importantes del recuento de clulas CD4+. El tratamiento de la s lis restableci la inmunidad y las concentraciones genitales de VIH a niveles anteriores a la infeccin, lo que pone de relieve la importancia de prevenir y tratar rpidamente la s lis en personas infectadas por VIH, no slo como estrategia de prevencin sino tambin para mejorar la calidad de la atencin que reciben las personas que viven con VIH. En esas poblaciones la utilizacin de mensajes de prevencin e caces, el tratamiento de toda otra ITS y la promocin de los preservativos podran tener importantes repercusiones en la transmisin de VIH. La meta 7, del sexto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), pide a los pases que detengan y comiencen a reducir la propagacin de VIH/SIDA. En la Repblica Unida de Tanzana, utilizando mtodos rigurosos desde el punto de vista cient co, se demostr que el tratamiento de las ITS poda reducir la transmisin sexual de VIH de manera sumamente e caz en relacin con el costo; en un ensayo de intervencin comunitaria en Mwanza, gracias a una mejor gestin sindrmica de las ITS se redujo 38% la incidencia de VIH. Los resultados del ensayo de Mwanza probablemente puedan generalizarse a otras poblaciones donde se concentra la epidemia de VIH, donde la mayora de las infecciones por VIH se adquieren por contacto con parejas sexuales ocasionales, y donde la prevalencia de ITS tratables es elevada. Por lo tanto, el tratamiento de las ITS es una de las intervenciones viables y costoe caces que contribuye al logro de la meta 7, sexto Objetivo de Desarrollo del Milenio. 1.2.3 Para prevenir complicaciones graves en las mujeres Las ITS son la principal causa prevenible de infertilidad. Entre 10% y 40% de las mujeres con clamidiasis no tratada acaban presentando enfermedad in amatoria plvica sontmatica. Las lesiones tubricas posteriores a una infeccin son responsables del 30% - 40% de los casos de infertilidad femenina. Adems, las mujeres que han padecido enfermedad in amatoria plvica tienen entre 6 y 10 veces mas probabilidades de sufrir un embarazo ectpico (tubrico) que las que no lo han padecido, y 40%-50% de los embarazos ectpicos pueden atribuirse a un episodio anterior de enfermedad de in amatoria plvica.
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La infeccin por papilomavirus humano produce unos 500000 casos de cncer cervicouterino cada ao. Se trata del segundo tipo de cncer ms comn entre las mujeres despus del cncer de mama, y provoca unas 240000 defunciones anuales, la mayora en circunstancias de escasez de recursos.
La meta 6, del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio, insta a reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes antes de 2015. La prevencin de la enfermedad in amatoria plvica contribuir a ese objetivo al prevenir las muertes relacionadas con el embarazo ectpico. La prevencin de la infeccin por papilomavirus humano reducir el nmero de mujeres que mueren de cncer cervicouterino. 1.2.4 Para prevenir los resultados adversos del embarazo Las ITS no tratadas estn asociadas a infecciones congnitas y perinatales en el recin nacido, especialmente en las zonas donde no se controlan las ITS. En embarazadas que padecen s lis temprana sin tratar, 25% de los embarazos acaban en muerte fetal y 14% en muerte neonatal, lo que supone una mortalidad perinatal global cercana a 40%. La prevalencia de s lis entre embarazadas en frica, por ejemplo, vara entre 4% y 15%. Hasta 35% de los embarazos entre mujeres con infeccin gonoccica no tratada acaban en aborto espontneo o parto prematuro, y hasta 10% en muerte perinatal. En ausencia de pro laxis, 30%-50% de los nios nacidos de madres con blenorragia no tratada y hasta 30% de los nios nacidos de madres con clamidiasis no tratada acabarn presentando conjuntivitis neonatal, que puede acabar produciendo ceguera. En todo el mundo, entre 1000 y 4000 recin nacidos quedan ciegos cada ao a causa de esta afeccin. La institucin universal de una intervencin e caz para prevenir la s lis congnita permitira evitar una cifra estimada de 492 000 muertes fetales y perinatales al ao solamente en frica. En lo que se re ere a la costoe cacia, en Mwanza (Repblica Unida de Tanzana), con una prevalencia de s lis activa de 8% entre embarazadas, el costo estimado de la intervencin es de US$ 1,44 por mujer que se somete a las pruebas de deteccin, US$ 20 por mujer tratada, y US$ 10,56 por ao de vida ajustado en funcin de la discapacidad (AVAD) salvado. El costo por AVAD salvado gracias a todos los estudios de deteccin de la s lis vara entre US$ 4 y US$ 19.
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Dinmica de la transmisin de las ITS en poblacin

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Grupos nucleares
Poblacin puente
Poblacin general
DINMICA DE LA TRANSMISIN DE LAS ITS Durante los ltimos 20 aos, como consecuencia de la epidemia mundial de VIH y de la intensi cacin de los esfuerzos por combatir las otras ITS, se han adquirido nuevos conocimientos acerca de la dinmica de transmisin de las ITS. Los modelos matemticos y las investigaciones han demostrado la importancia de las redes sexuales como factores determinantes de la propagacin de las ITS. Esta mejor comprensin de la dinmica de transmisin de las ITS tiene repercusiones en el diseo de intervenciones estratgicas de prevencin y control. Dentro de una poblacin determinada, la distribucin de las ITS no es esttica. Con el tiempo, las epidemias de ITS evolucionan siguiendo distintas fases que se caracterizan por sus diferentes pautas de distribucin y transmisin de los agentes patgenos respectivos dentro de las subpoblaciones y entre ellas. Por lo general, en las primeras fases de una epidemia o en algunas zonas geogr cas, los agentes patgenos de las ITS se transmiten ms probablemente entre personas de alto riesgo, frecuentemente infectadas, que cambian a menudo de pareja sexual (grupos nucleares), y de esas personas a otras. A medida que avanza la epidemia, los agentes patgenos se propagan a poblaciones de menor riesgo (poblaciones puente) que pueden actuar como puente sexual importante entre los grupos nucleares y la poblacin general. Las condiciones sociales o econmicas de ciertos grupos de poblacin pueden aumentar su vulnerabilidad a la adquisicin o la transmisin de ITS, lo que los incorpora en esta categora de puente. Las redes sexuales varan de unos entornos a otros, pero en general las parejas sexuales de personas pertenecientes a grupos con elevadas tasas de infeccin (es decir, las poblaciones puente) a su vez infectan a otras parejas sexuales, como sus cnyuges u otras parejas habituales de la poblacin general. En la gura se representa de manera simpli cada la dinmica de transmisin de las ITS en la poblacin. La situacin se complica con las diferentes dinmicas de interaccin entre el husped y el agente patgeno, dinmicas que dependen de un parmetro umbral, Ro, el nmero reproductivo bsico. Ro representa el nmero previsto de casos secundarios producidos
por un solo caso ndice en una poblacin de personas susceptibles. Ro es el producto de tres variables, a saber: Ro = DC; en esta frmula, es la e ciencia de transmisin del agente patgeno por cada contacto sexual (infecciosidad), D es la duracin de la infecciosidad y C es la tasa de cambio de pareja sexual. Algunos agentes patgenos (por ejemplo, H. ducreyi) son muy infecciosos pero su infecciosidad es de duracin breve, mientras que otros, como el VIH y el VHS-2 tienen una infecciosidad relativamente baja pero de larga duracin. Por otro lado, N. gonorrhoeae, C. trachomatis y T. pallidum, tienen infecciosidad y duracin intermedias. As, la pauta con arreglo a la cual evolucionar una epidemia de ITS ser distinta segn el tipo de interaccin entre la poblacin y el agente patgeno. Todos esos factores han de tenerse presentes, en la medida de lo posible, cuando se plani que un programa e caz de prevencin y control de las ITS. Los factores de riesgo de las ITS, incluida la infeccin por VIH, varan de un sexo a otro; las mujeres y sus hijos recin nacidos se ven afectados de modo desproporcionado. Las diferencias en cuanto a la vulnerabilidad y las secuelas pueden atribuirse a la susceptibilidad biolgica y a factores de gnero diferenciales, como desigualdades de poder y factores relacionados con el comportamiento, por ejemplo las prcticas sexuales, el comportamiento de bsqueda de atencin de salud, y en algunos casos el escaso acceso a la atencin y el bajo grado de instruccin.
Fuente: adaptado de May MM, AndersonRM. Transmissin dynamics of HIV infection. Nature1987, 346:137-142
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AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD I
A partir de la informacin contenida en esta Unidad, srvase responder a las preguntas planteadas a continuacin: 1. En a) b) c) d) e) qu regin del mundo se reporta la mayor incidencia anual de ITS? Amrica Latina y el Caribe. frica Subsahariana. Europa. Asia. Norte de frica.
2.
Las ITS distintas del VIH continan siendo un problema de salud pblica de gran importancia en la mayora de los pases del mundo, porque: (marque la respuesta incorrecta). a) Tienen impacto negativo en la calidad de vida de las personas. b) Afectan la salud sexual y reproductiva. c) El impacto en las economas individuales y nacionales no es signi cativa. d) Facilitan la transmisin del VIH. Mencione tres complicaciones y secuelas derivados de infecciones de transmisin sexual. . . . Las a) b) c) d) otras ITS y el VIH comparten varias caractersticas en comn, excepto: Vas de transmisin. Muchas medidas de prevencin son las mismas. Las personas tienen ms de una pareja sexual. La misma conducta y falta de informacin las ponen en riesgo.
3. a. b. c. 4.
5.
Cul no sera un factor de riesgo social para adquirir una ITS? a) No practicar sexo seguro por razones religiosas. b) Patrones sociales que fomentan la in delidad. c) Inicio temprano de relaciones sexuales por presin de grupo. d) Retraso en la bsqueda de atencin. e) Ninguna de las anteriores. Las siguientes son a rmaciones acerca de los factores que in uyen en la transmisin de las ITS. Marque verdadero (V) o falso (F): ( ) Las mujeres jvenes son menos susceptibles de adquirir ITS. ( ) La falta de interiorizacin de la informacin acerca de las ITS es uno de los factores que in uyen en su transmisin. ( ) El uso de preservativos, es una medida de prcticas sexuales de reduccin de riesgo. ( ) Las personas sin sntomas de ITS pueden diseminar la infeccin sin tener conocimiento que la tienen. ( ) Existe tratamiento curativo para el herpes en el varn. Los a) b) c) d) e) siguientes son objetivos del manejo de pacientes con ITS, excepto: Realizar un diagnstico adecuado en el lugar de la primera consulta. Ofrecer en el marco de la atencin integral informacin y las 4 C. Brindar un tratamiento oportuno con esquemas de dosis nica. Ofrecer esquemas de tratamiento cuya e cacia sea igual o mayor al 95%. Ninguna de las anteriores.
6.
7.
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BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD I

1.
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Plan regional de VIH/ITS para el sector salud 20062015. Washington: OPS/OMS; 2005. Es una herramienta para asistir sistemas de salud de las Amricas a responder en forma ms efectiva a la epidemia de VIH, prevenir y controlar las ITS. Ha sido creado con el propsito de fortalecer los planes nacionales en todos los pases de la Regin. Los diez aos de duracin del Plan deben estimular a los plani cadores nacionales e internacionales a que analicen el impacto a largo plazo y la sostenibilidad de los programas.
2. Ministerio de Salud. Lima- Per. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA. Gua nacional de manejo infecciones de transmisin sexual, 1ra. Revisin 2006. Ultima versin actualizada de la Gua Nacional que dentro del Modelo de Atencin Integral establece las pautas para la evaluacin y el manejo sindrmico de las ITS, adems de establecer la noti cacin y vigilancia de las ITS en nuestro pas. 3. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Guas para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. Ginebra. 2005. Establece pautas para que cada pas pueda elaborar sus propios protocolos de tratamiento de las infecciones de transmisin sexual, as como una lista de medicamentos estandarizados para el tratamiento de las mismas, evaluando e cacia, seguridad y costo. 4. Organizacin Mundial de la Salud. 59 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD Prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual: proyecto de estrategia mundial Informe de la Secretara. (OMS/A59/11). 18 de mayo de 2006. Establece la magnitud y problematiza las ITS, determinando los nes y alcances de la estrategia de prevencin y control de las ITS/VIH a nivel mundial. Propone y desarrolla medidas para el fortalecimiento de las capacidades de los sistemas de salud para la respuesta a las ITS y el VIH. 5. Poblacin y Desarrollo, I: Programa de Accin aprobado en la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo, El Cairo 513 de septiembre de 1994. Nueva York, ORGANIZACIN DE LAS NACIONES UNIDAS, Departamento de Informacin Econmica y Social y Anlisis de Polticas, 1995. La Conferencia Internacional sobre la poblacin y el desarrollo se celebr en El Cairo (Egipto) del 5 al 13 de septiembre de 1994. Delegaciones de 179 Estados participaron en las negociaciones para dar forma de nitiva a un Programa de Accin sobre poblacin y desarrollo para los prximos 20 aos. 6. Shears KH. Family planning and HIV service integration, potential synergies are recognized. Network, 2004, 23: 4 8. La experiencia con la integracin de servicios de salud, tales como la salud materna e infantil y plani cacin de la familiar o la plani cacin de la familiar y el manejo de las infecciones de transmisin sexual (ITS), ha sido desigual. Sin embargo, la mayora de las experiencias exitosas indican que la integracin permite a los proveedores a ofrecer una amplia gama de servicios ms convenientes (Ejemplo: evitar embarazos no deseados y la infeccin por VIH en mujeres)
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UNIDAD II MANEJO SINDRMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
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UNIDAD II
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ESQUEMA DE LA UNIDAD II
COMPETENCIAS: 1. 2. Participa activamente en la implementacin y organizacin del manejo sindrmico de las ITS en su establecimiento y/o institucin. Aplica correctamente la gua y protocolos de manejo sindrmico de las ITS en poblacin general y en poblaciones seleccionadas de acuerdo con los lineamientos del MINSA y la normatividad vigente. Utiliza y difunde adecuadamente los materiales de IEC en la consejera, principalmente en el manejo de sus contenidos y Pruebas Rpidas si estn disponibles Aplica correctamente los conceptos, mtodos y estrategias para la prevencin de las ITS diferentes del VIH. Registra e informa oportuna y adecuadamente las actividades realizadas en el proceso de atencin de las personas afectadas por una ITS en los registros implementados por la Estrategia Sanitaria. CONTENIDOS: 1. Enfoques de manejo del paciente con ITS. 2. Historia clnica. 3. Informacin y educacin al paciente con ITS. 4. Manejo sindrmico de las ITS. 5. Registro y noti cacin de casos de ITS. ACTIVIDAD APLICATIVA Reforzando el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual. LECTURAS SELECCIONADAS 1. Sobre el manejo sindrmico de infecciones de transmisin sexual. Revista Mdica de Honduras 2005; 73:104-105. 2. Es el manejo sindrmico de las ITS el mejor? OMS: Guas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual. 2005. pp. 11-12. 3. Cmo involucrar a los sectores privado y pblico en el control de las ITS. Tomado de: Programa para una Tecnologa Apropiada en Salud, traducido por Reproductive Health Outlook (RHO). Salud sexual y reproductiva.
3.
4. 5.
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MANEJO SINDRMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
UNIDAD II MANEJO SINDRMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

1. ENFOQUES DE MANEJO DEL PACIENTE CON ITS
NINO, un joven de 18 aos, ya termin secundaria y estudia en una academia de preparacin pre-universitaria, el n de semana acudi con sus amigos a una discoteca donde conoci a una joven con la que mantuvo relaciones sexuales, tres das despus presenta secrecin uretral y molestias urinarias, no mejor totalmente con las pastillas que le indic su amigo. El decide ir al hospital ms cercano que queda a una hora de su casa y tiene que tomar dos micros con el correspondiente pago de los pasajes, por lo que se ve obligado a juntar dinero. Al llegar al hospital a las 8:00 am encuentra una larga la con ms de 80 personas, entre ellas un familiar y algunos conocidos, quienes le preguntan que hace all. Luego de sacar su Historia clnica y pagar su consulta esper 3 horas ms para que lo atienda el mdico. A su turno, al ingresar al consultorio observa que en el ambiente atienden 2 mdicos simultneamente, no hay privacidad, l reere sus molestias y el medico le pregunta con quien ha tenido relaciones sexuales en la ltima semana, l se siente muy avergonzado enseguida le indica que se baje el pantaln y muestre sus genitales, luego sin decir nada con expresin de censura en el rostro, y moviendo la cabeza negativamente, sin ms le entrega una receta para que compre los medicamentos, le dice que la inyeccin debe aplicarse inmediatamente y que las pastillas las tome en su casa. Adems le entrega las rdenes para un examen de sangre y un examen de secrecin uretral, le indica que regrese en cinco das con los resultados para asegurarse si la medicina fue la correcta. Al salir del consultorio y en presencia de otros pacientes, la enfermera le dice que compre las inyeccin y regrese inmediatamente para aplicrsela si quiere sanar de su infeccin. Antes de abandonar el hospital, pregunt los precios de las medicinas y de los exmenes, con el poco de dinero que tena slo poda comprar la inyeccin.
De acuerdo al caso presentado srvase responder a la siguiente interrogante: 1.- Entre los enfoques que se aplican para el manejo de pacientes con ITS, Cul o cules fueron los utilizados por el mdico que atendi a NINO? Qu enfoque hubiera utilizado Ud.?
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Existen tres enfoques que pueden ser usados para el manejo de las ITS: a) Etiolgico, b) Clnico, y c) Sindrmico. Los responsables de brindar atencin a los pacientes que consultan aquejados por una ITS, utilizan en general los enfoques clsicos ms conocidos: el etiolgico y el clnico, para hacer el diagnstico y tratar una ITS. El diagnstico etiolgico es visto con frecuencia como el enfoque ideal en medicina, y el diagnstico clnico como una opcin cuando los recursos de laboratorio no estn disponibles. Sin embargo, para el diagnstico y tratamiento de las ITS, ambos enfoques clsicos presentan un sinnmero de problemas, y ante la necesidad de superar sus limitaciones surge el manejo sindrmico. 1.1. Manejo Etiolgico. El manejo etiolgico se basa en el hallazgo del agente causal o la con rmacin de su presencia mediante pruebas serolgicas o microbiolgicas y otras de apoyo al diagnstico. Como recordaran fue lo que ofreci el mdico que atendi a NINO y que ste dada su condicin no podr cumplir. El principal problema de este enfoque es la necesidad de exmenes de laboratorio lo que conlleva a siguientes desventajas: Requiere laboratorios con equipos so sticados, insumos costosos y personal altamente capacitado, que adems no estn disponibles en el primer nivel de atencin, que son los lugares de primer encuentro. La validez de las pruebas no siempre es la ideal. Aunque pudieran realizarse algunas pruebas, los resultados generalmente no son inmediatos. Son costosos.
Este tipo de manejo ocasiona que los pacientes no puedan ser tratados en la primera consulta, necesitando varias visitas de seguimiento para completar un tratamiento adecuado. Si se aade la escasa aceptacin de los pacientes por los servicios de salud y el difcil acceso a los mismos, la posibilidad de un control posterior es mnima y los costos resultantes pueden ser elevados, retardando muchas veces el tratamiento, con el riesgo de que el paciente no regrese como sucedi con NINO. Por ejemplo, H. ducreyi, que causa el chancroide, es una bacteria que no puede ser cultivada fcilmente. Las pruebas para C. trachomatis son costosas y la recoleccin de las muestras requiere procedimientos invasivos y desagradables para los hombres y las mujeres. El diagnstico de la s lis primaria requiere un microscopio especial y el entrenamiento del examinador, igual en las mejores manos el treponema puede no ser visualizado 1.2. Manejo Clnico El manejo clnico, est basado en la experiencia del examinador y el diagnstico en base a la historia natural de una ITS y/o a la apariencia de las lesiones ojo clnico.
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Sin embargo, la experiencia ha demostrado que la sensibilidad y especi cidad del diagnstico clnico para las ITS es pobre. En ocasiones la automedicacin con antibiticos sistmicos, tpicos o corticoides pueden alterar la apariencia de las lesiones y di cultar an ms el diagnstico clnico, en estas circunstancias los pacientes tardan en buscar ayuda. Por tanto, son desventajas del enfoque clnico: Diversas ITS causan sntomas similares, por tanto el clnico puede escoger la etiologa incorrecta para tratar. Las infecciones mixtas son comunes, el clnico puede diagnosticar solamente una de ellas y la(s) otra(s) quedarse sin tratar. Un paciente con infecciones mltiples necesita ser tratado para cada una de ellas. El dejar de tratar una infeccin puede conducir al desarrollo de complicaciones y a la persistencia de la transmisin de una ITS en la comunidad. Los pacientes tardan en recibir un tratamiento adecuado, por encontrarse parcialmente tratados, llegan en estadios avanzados.
1.3. Manejo Sindrmico. La necesidad de implementar medidas efectivas para diagnstico y tratamiento de las ITS ha obligado a desarrollar nuevas estrategias. Una de ellas es el Manejo Sindrmico para personas con sntomas de ITS, propuesto por la OMS. El manejo sindrmico busca ofrecer diagnsticos y tratamientos adecuados y oportunos, en el lugar de la primera consulta, haciendo uso de recursos de laboratorio, slo cuando estn disponibles, pero sin condicionar ni retardar una decisin teraputica. El manejo sindrmico se basa en la identi cacin y tratamiento del problema que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de salud.
Ventajas del Manejo Sindrmico: Reduce la probabilidad de un diagnstico clnico incorrecto. Considera tratamiento para varias infecciones concomitantes, lo que es muy comn en las ITS. Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los niveles de atencin, garantizando su e cacia al utilizar esquemas con elevada efectividad. Permite el tratamiento de los pacientes en la primera consulta interrumpiendo la cadena de transmisin en forma temprana. Combina la educacin del paciente con la atencin mdica ya que da la oportunidad de introducir mensajes preventivos y promover el uso del condn.
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2. HISTORIA CLNICA
La historia clnica es el proceso a travs del cual se obtiene informacin subjetiva mediante la entrevista (ANAMNESIS) y objetiva (EXAMEN FSICO) de una persona con una dolencia. Se realiza con la nalidad de identicar el problema de salud y establecer un diagnstico que conlleve a un tratamiento efectivo. La elaboracin de la historia clnica se desarrolla en diferentes etapas y para realizarla con xito se requiere de una serie de estrategias y habilidades que con seguridad usted como mdico o profesional de la salud conoce o esta familiarizado, pero que para el caso particular de las ITS, es indispensable adems de la informacin sobre antecedentes generales, patolgicos, de tratamientos previos y alergias, obtener informacin relevante sobre la historia sexual del consultante y aquella referida a las ITS previas. Por ello es indispensable establecer una buena relacin con el paciente, la que servir para establecer un clima de con anza durante la primera entrevista, la misma que ser muy til para iniciar una comunicacin positiva y emptica a futuro. 2.1. Habilidades para la toma de la historia clnica. Durante la entrevista para realizar una historia clnica de estas caractersticas, es necesario conocer y desarrollar ciertas habilidades que le ayudaran en su prctica diaria. Las mismas que enseguida de niremos y que han sido desarrolladas y recomendadas en los mdulos de la OMS (Training modules for the sindromyc management of sexually transmitted infections. 2da. Edition 2005-OMS e incorporados en la actualizacin de la Gua Nacional de Manejo de ITS- MINSA.2006), en los recuadros, un ejemplo de la aplicacin de estas habilidades para el caso de NINO: A. Habilidades no verbales: son aquellas que tienen que ver con nuestro comportamiento con el paciente. La clave del comportamiento no verbal, es tratar al paciente con respeto y darle la debida atencin. Le recomendamos seguir los siguientes pasos: - Saludar al paciente de manera apropiada y amigable, como le gustara que lo hicieran con usted. - Atender al paciente con privacidad y con dencialidad es esencial. - Establecer contacto visual con el paciente, mirarlo directamente, de este modo la relacin es ms directa y con able. - Escuchar cuidadosamente lo que diga el paciente B. Habilidades verbales: recordar que nuestro objetivo es hablar con el paciente y obtener informacin no slo sobre su sntomas y la HC sino tambin informacin til para aliviar sus problemas y calmar su ansiedad, por tanto se debe preguntar tambin sobre su historia sexual, considerando las limitaciones de tiempo que tiene una consulta mdica, se recomienda: - Explicar la importancia de la informacin que se solicita, especialmente la relacionada sobre su vida sexual. - Preguntar adecuadamente y con respeto, aunque este de prisa, evite en todo momento hacer juicios de valores. - Usar palabras que el paciente pueda entender, evitando trminos mdicos.
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Hacer una pregunta a la vez y esperar la respuesta antes de emitir una segunda pregunta. Las preguntas dobles confunden. Evitar preguntas de juicio moral.
C. Habilidades adicionales: estas pueden ser de extremada utilidad y pueden ayudar a manejar las emociones del paciente y recoger informacin efectiva. Le recomendamos practicar lo siguiente: - Facilitacin - Direccin - Resumir y veri car - Empata - Con anza - Alianza Facilitacin: Puede ser verbal o no verbal. Un ejemplo de facilitacin no verbal es el realizar movimientos faciales o corporales como por ejemplo asentar la cabeza para facilitar la comunicacin con el o la paciente. La facilitacin verbal, consiste en usar palabras, frases u otros sonidos para animar al paciente a que continu hablando, ejemplo: repetir la ltima palabra o frase que el paciente ha dicho, de manera que permita dar pie para que el paciente contine con su relato. NINO: No s..., no estoy seguro, esto es vergonzoso. Mdico: Esta bien, te estoy escuchando. NINO: Bueno, esto es, eso... Mdico: Si? NINO: Me drena pus por el pene.
Direccin: consiste en tratar de conducir el dilogo cuando un paciente est confundido y no sabe por donde empezar, o cuando est hablando rpidamente y confunde el tema que es motivo de preocupacin. NINO: Apareci rpidamente, no cur con las pastillas que tom... tengo miedo, ser que me peg el VIH?, es vergonzoso, no quiero que lo sepan mis padres.
Mdico: Djame averiguar primero sobre tu problema. Vamos poco a poco, podremos ayudarte, y luego hablaremos slo si es necesario con tus padres.
Resumir y vericar: permite asegurar la comprensin correcta de los mensajes. El paciente puede ayudarnos a corregir algunos mal entendidos. Mdico: (Resumir) Dime, tienes temor de estar infectado con el VIH, y tienes mucha
vergenza de que tus padres se enteren de lo que sucede, necesitas saber si te vas a curar (Vericar).
NINO: Si, eso es.
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Empata: Al demostrar empata, usted permite al paciente expresar sus miedos y establecer una comunicacin abierta, de esta manera se anima al paciente a que contine hablando. Es una de las habilidades ms importantes cuando tratamos la vida y sentimientos del paciente. NINO se encontraba tenso, nervioso y agotado, cuando la enfermera lo llam porque
le tocaba su turno, su tensin aument al ingresar al consultorio
Mdico: Veo que estas preocupado, tambin debes estar agotado por la espera. NINO: Si, mucho ms por saber si podr curarme, ya tome medicamentos y mis molestias continan.
Mdico: Tranquilo, aqu estoy para apoyarte y encontrar una solucin a tu problema.
A ver cuntame
Dar conanza: expresiones como: No se preocupe, tan pronto conrmemos lo que le est pasando, podremos empezar el tratamiento que le har sentir mejor. Dar con anza es muy importante para demostrar la aceptacin de los sentimientos del paciente. Mdico: Entiendo que las molestias que tienes te tienen as, pero no te preocupes, tan pronto conrmemos lo que esta pasando, podemos empezar el tratamiento que te har sentir mejor.
Alianza: Implica establecer un compromiso entre el medico y el paciente, asimismo como con el equipo salud con quienes trabaja. Mdico: Hiciste muy bien al venir aqu para tu tratamiento. Antes que te vayas debo
estar seguro de que conoces todas las cosas que necesitas acerca de cmo prevenir futuras infecciones, por ello te invito a conversar con la enfermera quien te explicar como tomaras los medicamentos y te enseara a utilizar adecuadamente el condn.
NINO: Oh!, gracias. No quiero que esto vuelva a ocurrir.
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2. Desarrollando habilidades para la toma de la historia clnica (Caso CSAR y MARA). A continuacin siguiendo el ejemplo y trabajando con tu grupo de estudio, aplica las habilidades que hemos estudiado en el caso de CSAR y MARA. Habilidades verbales: Habilidades no verbales: Habilidades adicionales: Facilitacin: Direccin: Resumir y Veri car: Empata: Dar con anza: Alianza:
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2.2. La historia clnica en el paciente con ITS. Para realizar una buena historia clnica del paciente o la paciente, se necesita informacin bsica de las siguientes cuatro reas: A. Informacin general: detalles sobre l/ella, B. Enfermedad actual: que molestias lo aquejan a l/ella y su duracin, C. La historia mdica de l/ella y D. la historia sexual de l/ella. A. Informacin general: Edad Nmero de hijos Estado marital
B. La enfermedad actual: Tiene lcera genital?, es dolorosa o no?, de aparicin espontnea?, ha tenido antes algo as? (Ejemplo en el varn). Si tiene descenso vaginal: olor diferente al usual?, color?, cantidad?, se asocia a otros sntomas como picazn o dolor abdominal bajo? (Ejemplo en la mujer).
C. La historia mdica. A continuacin se presenta una lista de la informacin clave que se necesita en cada una de estas reas: Alguna ITS pasada: Tipo?, fecha?, algn tratamiento y resultados?, resultados de pruebas? Otras enfermedades: Tipo?, fecha?, algn tratamiento y resultados?, resultados de pruebas? Est usted usando alguna medicina (Ej. Tradicional, remedios caseros) para tratar sus molestias? Tiene usted alergia a alguna medicina?
D. La historia sexual. Es sexualmente activo? Tuvo nuevas parejas en los ltimos 3 meses? Factores de riesgo (como relaciones sexuales sin proteccin (sin condn), varias parejas sexuales, parejas sexuales casuales, sexo con trabajadoras/es sexuales, uso de alcohol o drogas, lo que usualmente implica incapacidad de tener sexo protegido). Sntomas de la pareja. Pregunte si la(s) pareja(s) del paciente ha(n) tenido recientemente algn sntoma anormal. Su(s) pareja(s) sexual(es) ha(n) tenido sntomas de ITS o ha sido diagnosticado de ITS?
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3.- El grupo de estudio, con el apoyo del facilitador realizar una esceni cacin usando la historia de NINO, MARA o CESAR, en parejas, uno asumir el rol mdico y el otro del paciente y en cada caso obtendrn A: Informacin General, B: Enfermedad actual, C: La historia mdica, D: Historia sexual
2.3. Examen Fsico El propsito del examen fsico es buscar otros signos asociados a ITS. A veces no es posible veri car el sntoma que l o la paciente re ere, por ejemplo es una prctica frecuente de muchas mujeres hacerse lavados vaginales un poco antes de ir al mdico por la vergenza de tener descenso o mal olor al ser examinada, en este caso se hace difcil veri car su presencia o sus caractersticas. Examinar los rganos genitales de una persona requiere tacto, sensibilidad y respeto por parte del personal de salud. Para muchos pacientes puede ser extremadamente incmodo y vergonzoso. La historia clnica requiere de un adecuado examen fsico, que se realiza cumpliendo ciertos pasos. Durante el examen fsico es necesario que usted:
SIEMPRE que vaya a examinar a una persona del sexo opuesto asegrese que este presente otro personal de salud del mismo sexo que el paciente en la sala de examen. Esta prctica protege tanto al paciente como al personal de salud. Asegure la privacidad. Explique al (la) paciente en qu consiste el examen y por qu es importante. Realice el examen de modo con dencial y profesional. Use todas las habilidades de comunicacin abordadas anteriormente.
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4. Qu pasos seguira al hacer el examen fsico a NINO? Enumrelos.

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5. Qu pasos seguira al hacer el examen fsico a MARA? Enumrelos.
Examen en el varn (NINO): A continuacin le presentamos los pasos necesarios para este examen: Haga que NINO se pare y baje sus pantalones, as quedar descubierto desde la cintura a las rodillas. Palpe la regin inguinal para detectar la presencia o ausencia de ganglios linfticos agrandados y bubones. Palpe el escroto, sintiendo las partes individuales de la anatoma: o Testculos o Epiddimo o Cordn espermtico Examine el pene, notando algunas erupciones o presencia de dolores. Pida a NINO retraerse el prepucio, y mirar el: o Glande o Meato uretral o Surco balano prepucial Si no puede ver una descarga uretral evidente, pida a NINO ordear la uretra para evidenciar alguna descarga. Registre la presencia o ausencia de: o Bubones o Ulceras o Descarga uretral, notando el color y la cantidad.
Examen en la mujer (MARA):

Pida a MARA que se quite la ropa debajo de la cintura, y se acueste en la mesa de examen. Para evitar que se avergence, use una sbana o una solera para cubrir las partes de su cuerpo que no sern examinados. Pida a MARA doblar sus rodillas y separar sus piernas, para examinar la vulva, ano y perineo. Palpe la regin inguinal para detectar la presencia o ausencia de ganglios linfticos agrandados, y bubones. Palpe el abdomen, en busca de masas. Recuerde la presencia o ausencia de: o Bubones o lceras, verrugas genitales, otras lesiones en la zona perineal o Flujo vaginal, notando el tipo, olor, color y cantidad. Si desea hacer el tacto vaginal o examen bimanual, SIEMPRE utilice guantes descartables por razones de tica y bioseguridad. Si cuenta con las facilidades adecuadas, como mesa ginecolgica y espculos (ya sean descartables o autoclavables) considere el examen de vagina y crvix mediante espculo, buscando ujo vaginal, lesiones o excrescencias (verrugas) en la pared vaginal. Revise el cuello uterino busque lesiones o dos importantes signos mucopus (secrecin amarillo verdosa en hisopo) o friabilidad cervical (que implica sangrado fcil del crvix). Estos dos sntomas se asocian a infecciones por Chlamidia trachomatis y N.gonorrhoeae. Realice examen bimanual buscando dolor en crvix y/o anexos durante el tacto y/o a la movilizacin que sugiera la presencia de enfermedad plvica in amatoria.
Al terminar el examen fsico se debe dar tiempo su ciente al (la) paciente para que se vista, es muy importante que usted le explique sus hallazgos durante el examen. Converse en todo momento con el paciente eso le dar con anza y le permitir sentirse ms seguro.
3. INFORMACIN Y EDUCACIN AL PACIENTE CON ITS

3.1. Importancia de la informacin y educacin en el paciente con ITS Los pacientes con ITS necesitan ser informados acerca de su enfermedad, sus causas y sus consecuencias, y siempre que sea posible proporcionar educacin orientada a cambiar conductas sexuales, motivndolos a adoptar prcticas sexuales seguras. Los objetivos que se busca al informar y/o educar al paciente con ITS son: A. Prevencin primaria: Busca evitar la infeccin en pacientes no infectados. Es una de las estrategias ms importantes para reducir la propagacin de las ITS, implica hacer parte de la prctica diaria el integrar mensajes de prevencin como parte de una rutina de salud, sin esperar estar frente a un paciente aquejado con una ITS. Conversar con todos los pacientes acerca de comportamientos de riesgo, reconocimiento de sntomas, cmo prevenir la transmisin de una ITS y promover el sexo seguro.
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B. Asegurar curacin del paciente cuando tiene una ITS promoviendo el cumplimiento del tratamiento. C. Prevencin secundaria: Permite: -Evitar complicaciones y la re-infeccin del paciente. -Evitar la transmisin de la infeccin en la comunidad 6.- Considerando los objetivos que buscamos al informar o educar a un paciente con ITS Qu informacin y mensajes educativos debera recibir NINO? Recordemos que NINO es un joven aquejado por una ITS y que en general todo paciente con ITS debe saber y comprender los siguientes mensajes: Que tiene una infeccin transmitida sexualmente y que la adquiri durante una relacin sexual. Prcticas sexuales ms seguras incluyen el uso adecuado del condn. Sntomas que tienen las ITS. Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones y secuelas. Regresar a control si los sntomas continan, pues podra requerir otro esquema. Comprender su responsabilidad en la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH, debe abstenerse de tener relaciones sexuales hasta estar curado. Donde consultar y obtener informacin sobre servicios que ofrecen los servicios de salud. 7. Qu es Sexo Seguro?
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El sexo seguro es cualquier actividad sexual que reduce el riesgo de transmitir

ITS y VIH de una persona a otra. El sexo seguro no permite que el semen, el uido vaginal o la sangre ingresen en el cuerpo a travs de la vagina, ano o una herida abierta o cortada.
PRCTICAS SEXUALES SEGURAS Son actividades que disminuyen la transmisin de las ITS y el VIH: Limitar el nmero de parejas. Uso de condones de manera correcta y consistente. Retraso del inicio sexual en adolescentes. Alternativas al sexo penetrativo. Discutir habilidades de Negociacin con la(s) pareja(s).
Fuente: OMS. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: A guide to essential practice. Geneva, 2005
3.2. La Regla de las 4 C Los principales componentes de la informacin y consejera para el paciente con ITS pueden ser recordados usando la regla de las 4C, que incluye: Consejera: Es la comunicacin directa entre dos personas, una con un problema que la aqueja y la otra tratando de ayudar a comprenderlo y resolverlo. Es la intervencin ms efectiva para reconocer riesgos, motivar el cambio de comportamiento y el uso del condn. Promueve la aceptacin voluntaria de la prueba de VIH. Cumplimiento del tratamiento: Consiste en brindar instrucciones muy precisas sobre el tratamiento a seguir, su importancia, cantidad, reacciones adversas, costos, etc. Condones: Los mensajes educativos y la consejera incluyen la promocin del condn. Enfatizar que el condn brinda doble proteccin: PROTEGE DE LAS ITS INCLUYENDO EL VIH Y DE LOS EMBARAZOS NO DESEADOS o NO ESPERADOS. Luego de la educacin y la instruccin sobre el uso adecuado, se deben proporcionar condones como parte de la atencin. Contactos: Se de ne como contactos a todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales: ltimos 60 das para descarga uretral, cervicitis, dolor abdominal bajo, tricomoniasis, gonorrea, e infeccin por clamidia. ltimos 90 das para lcera genital, bubn inguinal, y ltimos 12 meses para s lis latente.
El manejo de contactos debe ser con dencial y voluntario, ofrecer servicios de diagnstico y tratamiento de ITS que deberan estar disponibles para todas las parejas sexuales, protegindolos de la discriminacin y estigmatizacin.
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Estos aspectos sern ampliamente revisados en la unidad IV.
4. MANEJO SINDRMICO DE LAS ITS

El manejo sindrmico es una estrategia propuesta por la OMS para el manejo de personas con sntomas de ITS. Busca ofrecer diagnsticos y tratamientos adecuados y oportunos, de fcil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro, haciendo uso de los recursos de laboratorio cuando estn disponibles, pero sin condicionar ni retardar la decisin teraputica.
En qu se basa el Manejo Sindrmico? El MANEJO SINDRMICO se basa en la identi cacin y tratamiento de un problema (sndrome) que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de salud.
Se han identi cado cinco sndromes ms frecuentes en ITS, estos son: 1. 2. 3. 4. 5. Sndrome de descarga uretral. Sndrome de lcera genital. Sndrome de ujo vaginal. Sndrome de dolor abdominal bajo. Sndrome de bubn inguinal.
El estudio de esos cinco sndromes, se realizar mediante el planteamiento de casos clnicos, relacionados con los sndromes identi cados en las ITS. Los casos debern ser ledos, analizados, discutidos y comentados con el grupo de estudio, para luego responder las preguntas del recuadro. 4.1. SNDROME DE DESCARGA URETRAL Caso clnico N 1
JOS es soltero, tiene 21 aos de edad y trabaja como mozo en una pollera. Desde hace dos das nota abundante secrecin por el pene de color amarillo-verdoso, que mancha la ropa interior y sensacin de ardor al orinar. Tuvo mltiples parejas sexuales y us ocasionalmente condones. Cinco das antes del inicio de los sntomas, visit un burdel con sus amigos y tuvo contacto sexual con una trabajadora sexual, sin usar condn. Niega tener ebre u otros sntomas.
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En las gestantes con s lis, se debe realizar bsqueda activa de contactos (parejas sexuales), en los otros casos de ITS la estrategia recomendable es que el propio paciente re era a sus parejas. Para ello, todo paciente con ITS recibir una o ms tarjetas de referencia de contactos, las cuales debern ser entregadas a su(s) pareja(s) sexual(es), para recibir tratamiento gratuito.
Le reere su problema a un amigo del barrio, quien le recomienda colocarse un ungento en el pene, pero como las molestias persistan, acude a una botica de su localidad, donde le indican tomar Ampicilina 500mg cada 8 horas por 3 das, pero lleg a tomar solamente 2 dosis.
8. Luego de discutir el caso planteado con su grupo de estudio, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes, enseguida lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin. a. A qu sndrome corresponde la descripcin del caso clnico anterior? b. Cul es la (s) etiologa (s) de este sndrome? c. Qu tratamiento debi recibir JOS? d.Qu medidas tomara con los contactos sexuales de JOS? e. Cmo realizara el seguimiento de este caso?
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Las molestias que llevan a JOS a la consulta se caracterizan por la secrecin uretral amarillo verdosa abundante y la sensacin de ardor al orinar; corresponden al Sndrome de Descarga Uretral, que es la queja ms comn de ITS en varones y manifestacin de una uretritis o infeccin de la uretra. DEFINICIN: Sndrome de Descarga Uretral Se caracteriza por la presencia de secrecin o uido a travs de la uretra acompaado de ardor y/o dolor al orinar. La secrecin uretral puede ser purulenta o mucoide; clara, blanquecina o amarillo-verdosa; abundante o escasa; a veces slo en las maanas o que slo mancha la ropa interior.
FUENTE: Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual-2006 (en revisin)
ETIOLOGA. Etiologa del Sndrome de Descarga Uretral La Descarga Uretral puede tener diversas etiologas. Puede deberse a la infeccin por N. gonorrhoeae (uretritis gonoccica), o a otros agentes etiolgicos (Uretritis no gonoccica), como la C. trachomatis - el agente ms comn-, Ureaplasma urealyticum, y ms raramente Trichomona vaginalis.
Clnicamente no es posible distinguir entre la uretritis gonoccica de la no gonoccica, adems el gonococo y la clamidia pueden coexistir en un mismo paciente hasta en 25% a 60 % de casos. En el Per las causas ms frecuentes son gonorrea y clamidiasis (55%). Por lo tanto todos los pacientes con descarga uretral deben recibir tratamiento para Gonorrea (UG) y Clamidia (UNG) al mismo tiempo. El tratamiento para JOS debi incluir antibiticos que tengan accin contra estos dos microorganismos (N.gonorrhoeae y C.trachomatis), en este caso dos antibiticos con la caracterstica adicional de ser altamente e caces y de dosis nica que permitirn garantizar el cumplimiento del tratamiento. Los antibiticos que han demostrado tener esas caracterstica son el Cipro oxacino (contra N. gonorrhoeae) y Azitromicina (contra C. trachomatis). Adems JOS debe abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condn por 7 das luego de haber recibido el tratamiento. El tratamiento tpico (ungento) que le fue sugerido por su amigo no tiene ningn bene cio. La Ampicilina puede tener cierta accin contra el gonococo, pero no contra la clamidia, por lo que tampoco es de eleccin. Se recomienda que el inicio del tratamiento sea durante la primera consulta y con esquemas de dosis nica para asegurar el cumplimiento.
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TRATAMIENTO. Tratamiento del Sndrome de Descarga Uretral

Cipro oxacina 500mg VO en dosis nica. Ms Azitromicina 1 g VO en dosis nica. (o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 das)
CONTACTOS En este caso se considerar contacto a toda persona que ha tenido relaciones sexuales con JOS (caso ndice) en los ltimos 60 das, siendo importante la deteccin de estas personas para que puedan recibir el mismo tratamiento que l, sea que tenga o no sntomas, adems informacin y las 4 C. Sabemos que JOS tuvo mltiples parejas, ser difcil que las ubique, habra que identi car a aquellas con las cuales mantiene relaciones sexuales actualmente. SEGUIMIENTO. Los sntomas deben desaparecer entre la primera y segunda semana posterior al tratamiento. Se le indicar a JOS que regrese a la consulta solamente si persisten los sntomas. Si JOS regresara a la consulta con una uretritis recurrente o persistente, antes de decidir darle nuevamente el tratamiento, es importante identi car la presencia de signos de uretritis (descarga uretral, leucocitos en secrecin uretral: mayor o igual a 5 PMN por campo en aceite de inmersin 1 000X leucocitos en la primera orina de la maana: mayor o igual 10 PMN por campo a 1 000X); como no existen esquemas de tratamiento efectivos para este grupo de pacientes, se recomienda: a. Si el paciente no cumpli con el tratamiento o si hubo exposicin a pareja sexual no tratada, repetir el tratamiento inicial. b. Si el paciente cumpli con el tratamiento y no se expuso a pareja sexual no tratada, hacer examen directo para buscar Trichomona vaginalis. c. Si el paciente cumpli con el tratamiento, no tuvo re-exposicin, y el examen directo es negativo a T. vaginalis, o ste no se puede realizar, se recomienda el siguiente rgimen: Metronidazol 2 g V.O. en dosis nica ms Eritromicina 500 mg V.O. cada 6 horas por 7 das. Este ltimo permite tratar Ureaplasma urealyticum resistente a tetraciclinas. El paciente infectado por VIH recibir el mismo tratamiento que el no infectado en la primera consulta. Es importante seguir al paciente y utilizar pruebas de laboratorio ante la posibilidad de recurrencias.
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Fluxograma de Manejo del Sndrome Descarga Uretral (DU)
4.2. SNDROME DE LCERA GENITAL Caso clnico N 2

MARCO es un joven de 24 aos, trabaja como operador de maquinaria pesada, por lo que cuenta con seguro social. En los ltimos 3 meses ha estado frecuentando clubes nocturnos, consumiendo alcohol y teniendo contacto sexual con algunas bailarinas, algunas veces sin usar preservativo, pues no lo crey importante, debido al carn de sanidad que le mostraron las trabajadoras sexuales en estos locales. Desde hace 2 semanas not una lesin nica ulcerada en el glande, muy cerca del meato urinario, no le causaba dolor, con muy escasa secrecin transparente y sin compromiso de linfticos regionales. MARCO decide solicitar consulta mdica en un centro anti-venreo, pide una cita por va telefnica, la cual es programada para dentro de 3 semanas. Ante esta situacin, decide acudir a una farmacia cercana a su domicilio, donde es atendido por el tcnico de la farmacia, quien le prescribe, vende y administra Penicilina procanica 1 000 000 UI IM diario por 3 das, con lo cual una semana despus remite la lesin y decide no acudir a su cita programada, pues ya no lo considera necesario.
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9. Luego de discutir el caso planteado con su grupo de estudio, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes, enseguida lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin.
a. A qu sndrome corresponde la descripcin del caso clnico anterior? b. Cul es la (s) etiologa (s) de este sndrome? c. Qu tratamiento debi recibir MARCO? d. Podra tomar alguna medida con los contactos sexuales de MARCO?
e. Cmo realizara el seguimiento de este caso?
Efectivamente, MARCO padece un Sndrome de lcera Genital, que se caracteriza por la presencia de una lcera en el glande, en este caso indolora, con escasa secrecin transparente, sin presencia de linfadenopatas regionales.
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DEFINICIN. Sndrome de lcera Genital Representa la prdida de continuidad de la piel o mucosa de los genitales o de reas adyacentes y que el paciente re ere como una herida o llaga en sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora y puede o no acompaarse de linfadenopata inguinal. Si las lesiones se localizan en la vulva, pueden provocar en la mujer ardor o quemazn en contacto con la orina.
ETIOLOGA. Etiologa del Sndrome de lcera Genital Las principales causas de lcera genital en el Per son: Herpes genital (virus del Herpes simplex). S lis (T. pallidum). Chancroide (T. ducreyi).
Otras causas menos frecuentes son: Granuloma inguinal o Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis). Linfogranuloma venreo (C. trachomatis).
La mayora de las lceras genitales son causadas por una enfermedad de transmisin sexual. La morfologa y presentacin clnica de las lceras generalmente no sirven para diferenciar su etiologa, dado que pueden existir infecciones mixtas con varios agentes etiolgicos simultneamente, su apariencia puede alterarse en estadios avanzados por estar sobre infectadas, o por el uso previo de tratamientos (tpicos o por V.O.). Existen adems, presentaciones atpicas que son muy comunes en personas VIH positivas. El herpes, s lis y chancroide han sido asociados con un incremento en el riesgo de infeccin por el VIH mayor que las ITS/ITR no ulcerativas. Slo la s lis y el chancroide tienen tratamiento curativo (con Penicilina G benzatnica y Cipro oxacina, respectivamente). El tratamiento para el herpes genital, slo es paliativo y no evita las recurrencias; existen evidencias, que el tratamiento de herpes genital y sus recurrencias especialmente en grupos con elevada tasa de recambio de parejas sexuales podra ser una estrategia para disminuir la transmisin del VIH.
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MARCO no recibi manejo sindrmico, su tratamiento fue inadecuado, pues no se consider a todos los agentes etiolgicos causantes del sndrome de lcera genital. El tcnico de farmacia no tena conocimientos sobre manejo sindrmico, prescribi un tratamiento incorrecto, no brind informacin pertinente, por lo que MARCO crey equivocadamente haberse curado. Probablemente MARCO no llegue a efectuar cambios en su conducta sexual, exponindose a la posibilidad de adquirir una nueva ITS. TRATAMIENTO. Es importante examinar la lesin y decidir: a. Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto sugiere el diagnstico de herpes genital. Se debe tomar prueba de Reagina plasmtica rpida (RPR) y tratar para s lis si el resultado es reactivo y no ha recibido tratamiento reciente para s lis. b. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye cobertura para las dos etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio. Se recomienda dos antibiticos: uno para s lis (Penicilina G Benzatnica) y otro para Chancroide (cipro oxacino). Todos los pacientes con lcera genital no vesiculares deben recibir tratamiento para s lis y chancroide al mismo tiempo, dado que son las etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio. Tratamiento del Sndrome de lcera Genital Penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, la mitad de la dosis en cada glteo Ms. Cipro oxacina 500 mg va oral en dosis nica.
FUENTE: Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual-2006(en revisin)
Un aspecto a considerar, es la posibilidad de que exista coinfeccin con VIH, en estos casos se debe evitar los esquemas de tratamiento con dosis nica, debido a que existe una elevada tasa de fracaso teraputico. Se recomienda eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das para chancroide, en lugar de cipro oxacina dosis nica. En estos pacientes se debe descartar compromiso del sistema nervioso central cuando existe diagnstico de s lis, y dar el manejo correspondiente para la neuros lis si es con rmado por puncin lumbar en el establecimiento de salud donde pueda ser realizado. CONTACTOS. Es importante ubicar a los contactos sexuales que ha tenido MARCO en los ltimos 90 das previos al inicio de los sntomas y darles el mismo tratamiento que se indic a Marco, brindndoles informacin para prevenir el contagio de otras ITS. Debe brindarse adems informacin y las 4 C.
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En el caso de ulceras recidivantes y lcera crnica: a. lceras recurrentes: considerar reinfecciones o herpes genital. b. lcera crnica: es una lcera con tiempo de enfermedad mayor a un mes y que no cur con tratamiento sindrmico (Penicilina Benzatnica/ Cipro oxacina). En estos casos se debe considerar granuloma inguinal (donovanosis). Fluxograma de Manejo del Sndrome de lcera Genital
SI
NO
4.3. SNDROME DE FLUJO VAGINAL Caso clnico N 3

DANIELA tiene 18 aos y es estudiante de Marketing. Hace 6 meses tuvo su primera relacin sexual sin preservativo, con ROGER de 22 aos, su compaero de estudios, quien haba tenido 6 parejas sexuales ocasionales, antes de estar con DANIELA; en la mayora de las cuales no us preservativo, adems tuvo una ltima pareja con la que ha mantenido una relacin formal hasta hace un mes.
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SEGUIMIENTO. En el seguimiento, se debe citar a MARCO para un control dentro de 7 das si la lcera no evidencia mejora, pues la curacin de la lcera, en caso de chancroide se observa alrededor de la primera semana, igual que en el caso de s lis primaria, aunque en esta ltima, la remisin es espontnea. Cuando se trata de un herpes simple, se produce la remisin en 2 a 3 semanas.
DANIELA al enterarse de esto, decidi terminar con ROGER e iniciar otra relacin con ARTURO, tambin compaero de clases, teniendo su ltima relacin sexual hace una semana, y sin usar preservativo.
Hace 10 das DANIELA nota una secrecin vaginal cremosa, blanquecina, que mancha su ropa interior, con evidente mal olor, acompaado de prurito vulvar. Razn por la que DANIELA le cuenta su problema a una amiga de conanza, quien le sugiere se aplique Canestn crema, notando una gran mejora del prurito, sin embargo ha persistido la secrecin con las mismas caractersticas durante la ltima semana, por lo que acude a un centro de salud, donde es atendida por VCTOR, mdico serumista del establecimiento, quien luego de la entrevista respectiva, prescribe Metronidazol en vulos (por 5 dosis) y Clotrimazol vulo vaginal, en dosis nica, con lo cual DANIELA nota una mejora parcial de sus sntomas.
10. Luego de discutir el caso planteado con su grupo de estudio, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes, enseguida lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin. a. A qu sndrome corresponde la descripcin del caso clnico anterior? b. Cul es la (s) etiologa (s) de este sndrome? c. Qu tratamiento farmacolgico debi recibir DANIELA? d. Qu medidas tomara con las parejas sexuales de DANIELA? e. En el seguimiento de este caso, cules seran sus indicaciones?
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En este caso, DANIELA tuvo secrecin vaginal cremosa, blanquecina, con mal olor, acompaado de prurito vulvar; por lo tanto padeca un Sndrome de Flujo Vaginal.
Pero, debemos recordar que tambin existe un ujo vaginal normal, o humedad normal de la vagina, que se produce por la trasudacin de uidos transparentes de los vasos capilares de la vagina, mezclados con secreciones de las glndulas de Bartholino, Skene, del endometrio, de las trompas de Falopio y del crvix. DEFINICIN. Sndrome de Flujo Vaginal Se considera as, al aumento de la cantidad del ujo vaginal, con cambio de color, cambio de olor (mal olor), y cambio de consistencia asociado a sntomas de prurito e irritacin vulvar, y disuria.
FUENTE: Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual 2006 (en revisin)
Este ujo o descenso, puede ser debido a un proceso in amatorio localizado en la propia vagina, ocasionado por trastornos del ecosistema vaginal (por levaduras o Gardnerella vaginalis y/u otros agentes de la vaginosis bacteriana) o por la introduccin de algn patgeno externo (las intervenciones mdicas pueden provocar una infeccin iatrognica), o sexualmente transmitido, como las infecciones parasitarias, por ejemplo Tricomonas. En algunos casos el ujo vaginal se puede acompaar con dispareunia o dolor en el hemiabdomen inferior, en esta situacin el problema se deber manejar como un sndrome de dolor abdominal bajo. Importante: No todos los casos de ujo vaginal son ITS. La mayora de los ujos vaginales no son ITS, son infecciones del tracto reproductivo causados por el sobrecrecimiento de organismos que normalmente se encuentran en la vagina (Ejemplo: vaginosis bacteriana). El ujo vaginal tiene diversas etiologas y localizaciones y no es posible diferenciarlas desde el punto de vista clnico. ETIOLOGA. Etiologa del Sndrome de Flujo Vaginal Las principales causas son las infecciones vaginales o vaginitis, entre ellas tenemos: Vaginosis bacteriana (G. vaginalis asociada con agentes anaerobios como son bacteroides, peptococos, peptoestreptococos, enterobacterias, adems Mobiluncus curtissic, Mycoplasma hominis y U. urealyticum). T. vaginalis (que si es sexualmente transmitida). Infeccin por Cndida (especialmente Candida albicans).
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Las caractersticas del ujo vaginal no son buenos predictores de la causa que lo produce. Aproximadamente 40% de mujeres con queja de ujo vaginal anormal no tienen vaginitis y ms de 20% de mujeres sin sntomas vaginales tienen vaginitis diagnosticada por signos clnicos. El ujo vaginal anormal puede ser tambin causado por infecciones originadas en el crvix (cervicitis por clamidia y gonorrea, verrugas cervicales; ulceraciones del crvix, ejemplo herpes genital, chancroide, carcinoma) y el tero (enfermedad plvica in amatoria, endometritis). Sin embargo en el Per de lejos las causas ms comunes de ujo vaginal anormal son las infecciones vaginales o vaginitis. Por ello, no se recomienda el tratamiento para cervicitis cuando la paciente se presenta con ujo vaginal. TRATAMIENTO. Tratamiento del Sndrome de Flujo Vaginal (Vaginitis) Metronidazol 2 g va oral en dosis nica. En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg va vaginal en dosis nica o algn otro antimictico idealmente en dosis nica.
El tratamiento para ujo o descenso vaginal debe incluir un medicamento activo para vaginosis bacteriana y para tricomoniasis que son las causas ms frecuentes de vaginitis. Este esquema tiene una tasa de cura de 90-95%. En este caso observamos que DANIELA, recibi los frmacos de eleccin, pero no por la va de administracin ms adecuada, pues al haberle indicado tratamiento tpico con vulos vaginales de Metronidazol, se corre el riesgo de tener una posibilidad de cura menor del 50%; frente a una tasa de cura del 90-95% con el
esquema recomendado.
CONTACTOS. Obviamente, al existir una persona afectada con esta ITS, tambin debe considerarse el tratamiento de sus contactos sexuales. En el relato se menciona a su primera pareja ROGER, y a su pareja actual, ARTURO; a los cuales se les debe brindar el tratamiento teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: Si se diagnostica vaginitis, salvo sea recurrente no se trata a los contactos. Si se diagnostica trichomoniasis por laboratorio, los contactos recibirn el mismo tratamiento que el caso ndice (Metronidazol).
SEGUIMIENTO. En cuanto al seguimiento: Slo se recomienda volver a la consulta si los sntomas persisten por ms de 7 das.
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Si no hay mejorara considerar la posibilidad de reinfeccin, en especial si la pareja sexual no fue tratada, o considerar abandono del tratamiento. De ser as reiniciar Metronidazol 2 g, asegurando tratamiento de la pareja.
Utilizar esquema de 7 das con Metronidazol, en caso que no haya mejora en la condicin mencionada en el punto anterior. - Metronidazol 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das, - Tinidazol 2 g. va oral en dosis nica. En caso de no haber respuesta derivar a un centro de referencia (CERITSS o UAMP).
Se debe advertir a DANIELA, que ciertas entidades como la candidiasis o vaginosis bacteriana pueden recurrir debido a factores predisponentes identi cados. El uso de antibiticos, la diabetes, uso de anticonceptivos, o la infeccin por VIH pueden ser la causa de la recurrencia de candidiasis. La paciente con VIH recibir los mismos esquemas teraputicos que una paciente no infectada en la primera consulta: Metronidazol 2 g. en dosis nica por va oral. En la mujer embarazada puede utilizarse el mismo manejo sindrmico inicial con Metronidazol y Clotrimazol. Fluxograma de Manejo del Sndrome de Flujo Vaginal
Paciente con queja de Descenso Vaginal (ujo vaginal anormal).
Tomar historia clnica y examinar.
Dar tratamiento para vaginitis. Informar. Brindar consejera ITS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Regresar si fuera necesario.
4.4. SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO Caso clnico N 4 MIRIAM est casada y tiene 26 aos. Desde hace cuatro das presenta ebre, nuseas, vmitos, dolor durante las relaciones sexuales, secrecin vaginal amarillenta con mal olor y dolor a nivel de abdomen inferior. Niega gestacin, niega lcera genital, niega disuria, niega sangrado vaginal. FUR hace 26 das. Desde hace 3 aos usa la T de cobre. Se realiza duchas vaginales pero al no haber mejora acude a la consulta mdica.
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Al examen se encuentra temperatura de 38,5 C, frecuencia cardiaca de 108 por minuto, frecuencia respiratoria de 26 por minuto, y presin arterial de 100/60 mmHg. No se palpan adenopatas. A la palpacin profunda del abdomen presenta dolor moderado en el cuadrante inferior izquierdo. El examen ginecolgico demuestra dolor a la movilizacin cervical, no se perciben tumoraciones.
11. Luego de discutir el caso planteado con su grupo de estudio, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes, enseguida lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin. a. A qu sndrome corresponde la descripcin del caso clnico anterior? b. Cul es la (s) etiologa (s) de este sndrome? c. Qu tratamiento debi recibir MIRIAM?
d. Qu medidas tomara con los contactos sexuales de MIRIAM? e. Cmo realizara el seguimiento de este caso?
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El dolor abdominal bajo en las mujeres, puede ser producido por diferentes entidades, que son EMERGENCIAS quirrgicas como: embarazo ectpico, apendicitis, aborto sptico, absceso plvico, enfermedad plvica in amatoria, etc. DEFINICIN Sndrome de Dolor Abdominal Bajo Cuando se descartan el grupo de emergencias quirrgicas como causa de dolor abdominal bajo, y ste se asocia a ujo vaginal, y/o ebre, y/o dolor a la movilizacin de la crvix, se constituye en el Sndrome de Dolor Abdominal Bajo, y representa a una Enfermedad Plvica In amatoria (EPI). La EPI es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a mujeres sexualmente activas, ocasionada por microorganismos que ascienden desde la vagina o el crvix hacia el endometrio (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis), peritoneo plvico (peritonitis) y estructuras contiguas. En las EPI se puede constatar al tacto vaginal un aumento de tamao o induracin de una o ambas trompas de Falopio y/o una masa plvica dolorosa y/o dolor directo a la palpacin o signo de Blumberg (dolor a la descompresin del abdomen inferior). ETIOLOGA. Etiologa del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo Los agentes patgenos incluyen N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacterias anaerobias, y microorganismos de la ora vaginal como Bacteroides spp. y Streptococo agalactiae. Tambin incluye bacilos gramnegativos facultativos, M. hominis y U. urealyticum. Dado que la diferenciacin de estos agentes es clnicamente imposible y el diagnstico microbiolgico preciso es difcil, el rgimen de tratamiento debe ser efectivo para este amplio rango de agentes patgenos.
La severidad de la EPI radica en que puede evolucionar a peritonitis plvica, abscesos tubricos y peritonitis generalizada, los cuales son de resolucin quirrgica, pudiendo ser fatales. Adicionalmente la salpingitis que ocurre en el curso de la enfermedad puede producir bloqueo tubrico, que en el caso de ser bilateral y completo, lleva a infertilidad, y de ser parcial puede producir embarazos ectpicos.
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La presencia de dispareunia, secrecin vaginal amarillenta y maloliente, dolor a nivel de abdomen inferior y la presencia de ebre, nuseas, vmitos, nos sugieren que MIRIAM presenta un Sndrome de Dolor Abdominal Bajo. Adems, estos sntomas tambin sugieren una enfermedad plvica in amatoria (EPI) que se mani esta por dolor a la movilizacin de los anexos uterinos (evidencia de infeccin del tracto genital inferior) y sensibilidad a la palpacin del crvix.
En general, es preferible que se sobrediagnostique y se trate todos los casos sospechosos debido a las serias consecuencias que se pueden generar. El DIU y las duchas vaginales son factores que favorecen el ascenso de infecciones desde el crvix o la vagina hacia el endometrio. Tambin son factores de riesgo las infecciones intraparto, curetajes, insu acin tubrica, histerosalpingografa, abortos inducidos, as como las conductas sexuales que condicionan la adquisicin de infecciones cervicales y vaginales. Se debe indicar la hospitalizacin o referencia si la paciente fuera una gestante o tiene retraso menstrual, si es purpera o ha tenido recientemente un aborto, o presenta sangrado vaginal (no menstrual), masa anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla en el examen fsico. MIRIAM fue evaluada, se descart las condiciones quirrgicas previas, se constat el dolor abdominal bajo con ebre, dolor a la movilizacin del cuello del tero y ujo vaginal, por lo cual debe iniciar el tratamiento farmacolgico para EPI, debiendo ser evaluada a las 48 a 72 horas para decidir si contina con el tratamiento ambulatorio o si se hospitaliza. TRATAMIENTO Tratamiento del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo Cipro oxacina 500 mg. VO en dosis nica. Ms Doxiciclina, 100 mg por VO, dos veces al da, o Tetraciclina, 500 mg por VO 4 veces al da durante 14 das. Ms Metronidazol, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 14 das.
Nota: Se debe advertir a los pacientes que toman Metronidazol, que eviten el consumo de alcohol. Las tetraciclinas estn contraindicadas en el embarazo. Si la EPI se presenta en pacientes portadoras de DIU, como en este caso, la EPI se debe tratar con los antibiticos adecuados. No existe evidencia de que la extraccin del DIU ofrece algn bene cio adicional. Por tanto, si la paciente desea continuar usndolo, no es necesario extraerlo. Si no desea conservarlo, se recomienda la extraccin del DIU despus de comenzar el tratamiento antimicrobiano. Cuando se extrae el DIU, es necesario brindar consejera sobre anticoncepcin. CONTACTOS. Para MIRIAM, su nico contacto sexual, es su esposo, que debe recibir el tratamiento recomendado para el sndrome de descarga uretral.
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SEGUIMIENTO. Las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio (como en el caso de MIRIAM), deben ser re-evaluadas a las 48 a 72 horas de su inicio. Si no presentan mejora, debe indicarse su hospitalizacin, para con rmar el diagnstico y recibir tratamiento por va endovenosa. Fluxograma para el Manejo del Sndrome de Dolor Abdominal
SI
NO
SI
NO
4.5. SNDROME DE BUBN INGUINAL Caso N 5

EDWIN tiene 17 aos y hace 10 das, incitado por un grupo de amigos, acude a un conocido prostbulo de la ciudad, donde debut con una trabajadora sexual, utilizando preservativo. Tres das despus junto a sus amigos acude a una discoteca, donde conoce a un hombre quien le ofrece bebidas alcohlicas y dinero a cambio de tener relaciones sexuales por va anal y oral en el bao del local, l accede, pero esta vez sin preservativo.
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Hoy mientras se duchaba, not una tumefaccin dolorosa en la ingle izquierda, que le causa dicultad para deambular correctamente. Dos das despus, al persistir el dolor e inamacin, acude a Germn, estudiante de Obstetricia del 3 ao, quien vive cerca de su casa. Germn al ver la lesin le indica tomar doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 7 das, lo cual cumple estrictamente, al nal del cual mejora el dolor y la inamacin, pero en los ltimos das, EDWIN ha notado una secrecin purulenta por la lesin.
12. Luego de discutir el caso planteado con su grupo de estudio, solicitamos responder a las siguientes interrogantes, enseguida lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin. a. A qu sndrome corresponde la descripcin del caso clnico anterior? b. Cul es la (s) etiologa (s) de este sndrome? c. Qu tratamiento debi recibir EDWIN? d. Podra tomar alguna medida con los contactos sexuales de EDWIN? e. Cmo realizara el seguimiento de este caso?
En el caso, se menciona que EDWIN presenta una adenopata inguinal dolorosa, por lo que se tratara del Sndrome de Bubn Inguinal, ms an si luego se observa una secrecin purulenta por la lesin. Tambin es importante haber descartado
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la posibilidad de un sndrome de lcera genital, el cual habitualmente puede presentar adenopatas dolorosas, para lo que utilizaremos el esquema respectivo para este sndrome.
DEFINICIN. Sndrome de Bubn Inguinal Se de ne como el crecimiento doloroso y uctuante de los ganglios linfticos a nivel inguinal, acompaado de cambios in amatorios de la piel subyacente.
Es importante recordar que el evento de linfadenopata inguinal es ms frecuente que el de bubn inguinal y que su correcta diferenciacin es crucial para la adecuada indicacin teraputica, por lo que siempre se debe determinar si el aumento en el tamao de los ganglios linfticos inguinales corresponde realmente a un bubn, es decir a una infeccin localizada a nivel de estos ganglios.
ETIOLOGA.
Etiologa del Sndrome de Bubn Inguinal Es ocasionado principalmente por: Linfogranuloma venreo Chancroide. Otras causas de bubn inguinal son: Tuberculosis Peste
No olvidemos que el tratamiento debe ser proporcionado en la primera consulta, y tan importante como el tratamiento farmacolgico, es la aspiracin de pus, tantas veces como sea necesario, para prevenir la formacin de lceras que pudieran evolucionar trpidamente, tal como le sucedi a EDWIN, pues no recibi el tratamiento completo, y tampoco informacin acerca del manejo de las lesiones.
TRATAMIENTO.
Tratamiento del Sndrome de Bubn Inguinal Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 21 das. Como alternativa se recomienda: Eritromicina base 500 mg por va oral cada 6 horas por 21 das.
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CONTACTOS. Igualmente como en el caso anterior, se recomienda el manejo de los contactos sexuales que haya podido tener EDWIN en los ltimos 90 das, siempre y cuando puedan identi carse. Dicho tratamiento debe ser igual al recibido por EDWIN. Nuevamente se enfatiza en la importancia de brindar informacin y educacin, aplicando la regla de las 4 C. SEGUIMIENTO. Es importante programar los controles necesarios para aspirar la pus y evitar el drenaje espontneo del bubn, como sucedi con EDWIN. Este seguimiento debe realizarse hasta que los signos in amatorios hayan resuelto completamente.
SI
NO
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5. REGISTRO Y NOTIFICACIN DE CASOS DE ITS.

5.1 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Qu es la Vigilancia Epidemiolgica de las ITS? La vigilancia epidemiolgica en ITS, es el conjunto de actividades que permiten reunir la informacin esencial para conocer en cada momento, la magnitud y tendencias de las ITS. Tiene como propsito recolectar la informacin necesaria para orientar la toma de decisiones y la plani cacin de intervenciones para el control de estas patologas. La vigilancia epidemiolgica nos permite: a. Identi car a los grupos de la poblacin con mayores tasas de ITS, en los que se focalizarn las intervenciones de prevencin y manejo. b. Evaluar los efectos globales de las actividades preventivas - promocionales y de manejo de las ITS. 5.2 SISTEMAS DE VIGILANCIA Pueden ser: Noti cacin de casos de ITS por parte del personal de salud que los atiende. Estudios de vigilancia centinela y de prevalencia de ITS.
13.Qu caractersticas debe reunir la noti cacin de casos de ITS?

La NOTIFICACIN DE LOS CASOS DE ITS es obligatoria, bajo responsabilidad del personal de salud que los atiende. a) La noti cacin es con dencial para proteger el honor, dignidad y privacidad de las personas.
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b) La noti cacin deber ser dirigida al responsable de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA del establecimiento, quien elevar la informacin al nivel de la Direccin de Salud correspondiente, y ste a su vez al nivel central.
c) La noti cacin de los casos de ITS, incluido los casos de s lis congnita se har mensualmente utilizando el formulario de monitoreo de atenciones vigente y aprobado por el MINSA. d) Los establecimientos de EsSALUD, INPE, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, as como las del sector privado, noti carn a la Direccin de Salud del MINSA segn corresponda a su ubicacin geogr ca y utilizando los formularios correspondientes. Son condiciones sujetas de noti cacin obligatoria: Todos los casos de sndrome de descarga uretral, lcera genital, ujo vaginal, dolor abdominal bajo y bubn inguinal. Todos los casos de ITS diagnosticadas etiolgicamente. Todos los casos de serologa reactiva para s lis en gestantes, purperas y sus contactos. Todos los casos de serologa reactiva para s lis sin presencia de lcera genital. Todos los casos de s lis congnita. Estudios de Vigilancia centinela La vigilancia centinela es un sistema que permite recolectar sistemtica y peridicamente datos sobre prevalencias, que en el caso de las ITS sern de utilidad en entidades como la s lis.
14. Quin (es) es (son) responsable(s) de plani car, monitorear, analizar y difundir los resultados nales de los estudios de Vigilancia Centinela? (investigar).

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La vigilancia centinela se aplicar a subgrupos de poblacin previamente elegidos, ejecutndose a travs de pruebas annimas no ligadas.
Para ello, se priorizarn los escenarios de accin, de acuerdo a su importancia epidemiolgica, en donde se instalarn puestos centinelas constituidos por establecimientos escogidos en funcin de los siguientes criterios: a) Que brinden atencin de salud a un nmero relativamente grande de miembros de la poblacin a vigilar. b) Que en ellos se extraiga sangre a los pacientes como parte de la atencin o servicio usualmente ofrecido. c) Que tengan capacidad de separar el suero y almacenarlo adecuadamente. El grupo poblacional a vigilar ser seleccionado de acuerdo a criterios epidemiolgicos y operativos, y deber ser de fcil acceso e identi cacin. Los grupos poblacionales a vigilar incluyen mujeres gestantes entre los 15 y 24 aos, pacientes con tuberculosis, pacientes con ITS, trabajadores sexuales y otros de acuerdo a la situacin nacional. La vigilancia centinela se efectuar peridicamente y ser conducida por el nivel central para efectuarse en las subregiones donde se ubiquen los puestos centinelas. 5.3 INSTRUMENTOS DE REGISTRO Existen 3 instrumentos que le sern de utilidad como fuente de datos para la recopilacin e informacin mensual: 1. ORDEN DE TRATAMIENTO ESTANDARIZADA, se muestra en el Anexo 2, la misma que puede ser adaptada institucionalmente. 2. TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS, cuyo modelo se muestra en la Unidad IV, ver pgina 137. 3. Formulario de Monitorizacin Mensual de Atenciones de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de ITS/VIH/SIDA-MINSA; el tem que corresponde al reporte de ITS se muestra en el Anexo 5.
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ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD II REFORZANDO EL MANEJO SINDRMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
1. Agrpese de dos, y desarrolle un juego de roles, en el cual, uno de los participantes asumir el rol de profesional de la salud, y el otro, de paciente que acude a consulta por una supuesta ITS. Representen una entrevista, aplicando las habilidades sugeridas dentro de la unidad para realizar una buena historia clnica. Renase con los dems integrantes del equipo de salud de su establecimiento y recopilen los ujogramas del manejo sindrmico de las ITS. Posteriormente analizar los ujogramas y responder las siguientes preguntas: a. Qu es un ujograma? b. Cul es el contenido de los ujogramas? 3. Sesin de Casos Clnicos: A continuacin se le plantean casos clnicos, los cuales deber leer detenidamente, analizar y luego elabore el plan de manejo correspondiente para cada caso, segn el enfoque de manejo sindrmico (respondiendo las preguntas): Preguntas Identi que el sndrome y el ujograma que utilizara en este caso clnico. Cul es la (s) etiologa (s) de este sndrome? Qu acciones tomaran? Qu tratamiento indicara? Qu medidas educativas y preventivas utilizara en estos pacientes?
2.
CASO CLNICO N 1
PEDRO, varn de 29 aos acaba de llegar de viaje de placer de Acapulco. l se queja de secrecin abundante en su pene, acompaada de ardor al orinar, que le result hace 3 das, despus de tener sexo vaginal hace 8 das con trabajadora sexual sin usar preservativos. Est muy preocupado porque tuvo relaciones sexuales con su esposa cuando lleg de viaje y piensa que pudo haberla infectado.
CASO CLNICO N 2
JUAN, chofer de microbs de 21 aos de edad, present ardor al orinar y secrecin purulenta por su pene hace 15 das. l tom antibiticos (Ciprooxacina 500 mg. y Azitromicina 1 g. en dosis nica) hace 10 das con los que remitieron las molestias. Hoy en la maana reinicia los sntomas (secrecin purulenta por pene y dolor al orinar). El es casado y no cont su problema a su esposa por temor, no usa preservativos, no tuvo relaciones sexuales con otra persona (salvo su esposa) luego del tratamiento que recibi.
CASO CLNICO N 3
Mujer de 28 aos de edad, natural y residente de la Ciudad de Lima, casada, escolaridad primaria completa, dedicada a las labores del hogar, consulta por ujo vaginal de una semana de evolucin, acompaada de sensacin de ardor al orinar. Reere ltima relacin sexual hace 4 das y dos parejas sexuales en el ltimo mes.
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CASO CLNICO N 4
JULIA tiene 35 aos y es ama de casa. Hace diez aos est casada con FERNANDO, con quien tiene tres hijos. A los 21 aos empez a tener relaciones con un enamorado que tuvo. Niega haber tenido otra pareja aparte de su esposo, con quien mantiene relaciones sin usar preservativo. Desde hace dos semanas presenta descensos algo amarillentos, de mal olor y prurito vulvar.
CASO CLNICO N 5
Hombre polica de 32 aos de edad se queja de la presencia de pequeas lceras dolorosas en el surco balanoprepucial. l seala no haber tenido contacto sexual con ninguna otra persona que no sea su esposa en los ltimos tres meses. Al examen encontramos mltiples lceras pequeas dolorosas al tacto. Tambin reere haber tenido esas mismas lesiones con anterioridad y siempre precedidas de sensacin de cosquilleo y/o prurito, que anteceden la aparicin de vesculas de contenido claro; estas vesculas dan lugar a lceras ya descritas.
CASO CLNICO N 6
Hombre de 40 aos soltero, que estuvo de vacaciones con unos amigos en Mncora (Piura), regres a la cuidad de Lima hace tres semanas y nota una llaga en el glande. l no le prest atencin pues la llaga no le dola y tampoco tena ardor al orinar. A la exploracin fsica se observa al retraer el prepucio una lcera de bordes bien denidos, fondo limpio, dura y no dolorosa a la palpacin. No tiene antecedente de slis.
CASO CLNICO N 7
JUAN de 22 aos, HSH (hombres que tienen sexo con hombres) moderno (activo y pasivo) desde los 16 aos, mltiples parejas sexuales con los cuales generalmente us preservativo, conoci a Germn, una pareja ocasional en una conocida discoteca que habitualmente frecuenta, tuvieron relaciones con preservativo, el cual se rompi por lo que lo realizaron sin el mismo. Juan no volvi a tener contacto con Germn. Dos semanas despus present leve dolor en el pene, al examinarse not una lesin ulcerativa nica, con escasa secrecin, sin mal olor; por lo que es tratado con Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular mas Ciprooxacina 500 mg va oral en dosis nicas en un centro de salud cercano a su casa, le realizaron RPR el cual fue negativo. Juan persiste con lcera genital, a la actualidad tiene ms de un mes de enfermedad.
CASO CLNICO N 8
MARCIA es una ama de casa de 28 aos y su pareja es Ramn, quien trabaja como chofer de transporte pesado; an no han tenido hijos, pese a que tienen actividad sexual sin recurrir a ningn mtodo anticonceptivo. Debido al trabajo de Ramn, ellos slo pueden estar juntos cada 5 o 6 das. Los das que Ramn no est en casa, MARCIA visita a su amigo ALEX, con quien ha empezado a tener relaciones hace un mes aproximadamente. MARCIA ha estado con ujo vaginal amarillento desde que est con ALEX, y adems hace varias semanas presenta dolor en el bajo vientre y dolor genital al tener relaciones sexuales. No le ha contado nada a RAMN por temor. Acude a clnica particular donde al examen fsico el mdico encuentra dolor a la movilizacin del crvix, no signos peritoneales.
CASO CLNICO N 9
ROBERTO de 19 aos, cobrador de combi, frecuenta discotecas con sus amigos del barrio, donde conoce a MARCELA, 4 aos mayor que l, con quien tiene relaciones sexuales sin preservativo en un hostal cercano hasta en 2 oportunidades, luego de las cuales no volvi a verla ms. Hace 3 das nota dolor para deambular, lo que le impide realizar su trabajo, en la ingle derecha nota una tumoracin dolorosa, con importante inamacin, por lo que acude a hospital donde al examen encuentran tumoracin inguinal de 2 cm. de dimetro algo eritematosa y dolorosa, no hay lceras en genitales.
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LECTURAS SELECCIONADAS DE LA UNIDAD II

Lectura N 1 Sobre el manejo sindrmico de infecciones de transmisin sexual Tomado de: Revista Mdica de Honduras 2005; 73:104-105. En la actualidad hablamos de infecciones (ITS) y no de enfermedades de transmisin sexual (ETS) o enfermedades venreas como tradicionalmente se les conoce; muchas de ellas a pesar de provocar procesos in amatorios locales estn presentes en forma asintomtica en 8 de cada 10 mujeres y en 2 de cada 10 hombres, stas son causadas por ms de 20 agentes patgenos identi cados a nivel mundial. Hoy en da las ITS continan siendo un problema grave de salud pblica en todos los pases del mundo, por lo difcil que es cortar la cadena de transmisin debido a que su manejo clnico y teraputico no es nicamente para la persona que acude a consulta mdica, sino que se debe aplicar a la pareja o diferentes parejas con quienes tuvo el contacto sexual (caso ndice), y esto es ms frecuente en las personas con vida sexual activa como ocurre en adolescentes, adultos jvenes, adultos mayores, solteros que viven en el rea urbana y grupos de riesgo que tienen relaciones sexuales con diferentes parejas sin ninguna proteccin. Cuando las personas adquieren una ITS estn expuestas a sufrir varias complicaciones severas o secuelas graves si no reciben un tratamiento mdico adecuado, lo cual es frecuente en hombres, mujeres y nios, siendo algunas de ellas: orquiepididimitis, enfermedad plvica in amatoria, esterilidad en ambos sexos, cncer de pene o de crvix, complicaciones del embarazo y del parto, malformaciones congnitas y el mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH como lo han demostrado varios estudios. Cuando las personas adquieren una ITS destruyen sus barreras protectoras naturales y provocan una respuesta in amatoria local estimulando el reclutamiento de macrfagos y linfocitos activados que al momento que ocurre un intercambio de uidos genitales (relacin sexual con una persona que tiene el VIH) engloban al virus con el n de destruirlo lo cual no ocurre sino que favorece su multiplicacin; de esta manera las ITS in amatorias ulcerativas y no ulcerativas potencian la transmisin sexual del VIH, siendo mayor en las mujeres por tener mayor super cie de mucosa expuesta a las secreciones genitales de su pareja. Las polticas y prcticas para la prevencin de las ITS enfocadas en intervenciones sobre los cambios de comportamiento sexual de las personas basadas en los estilos de vida de la comunidad, vigilancia y servicios de salud adecuados pueden ayudar a construir programas sinergticos para la prevencin del VIH e ITS. Cient camente se ha demostrado que el efecto preventivo del tratamiento contra ITS incide positivamente en la transmisin del VIH, y al disminuir las ITS se disminuye la transmisin del VIH. La situacin anterior demuestra que los esfuerzos deben continuar orientados a identi car y promover medidas ms e caces contra las ITS para evitar una propagacin explosiva de la epidemia del VIH/SIDA, siendo necesario la capacitacin del personal de salud en el manejo sindrmico de las ITS, el suministro de drogas para su tratamiento, la educacin en salud sobre las ITS y el fortalecimiento en la red de laboratorios para que en los lugares donde se cuente con estos recursos se contine haciendo diagnstico etiolgico y vigilancia de cepas resistentes a antimicrobianos.
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Por todo lo anterior se ha venido trabajando en casi todos los pases del mundo en una estrategia para lograr un manejo e caz, que ofrezca soluciones inmediatas, accesibles, seguras, adaptables a las condiciones particulares de cada pas, que sea de fcil manejo, de bajo costo, que disminuya la automedicacin, la transmisin o la reinfeccin, que permita la consejera de los pacientes y el uso racional de los recursos, de tal manera que los pacientes con una ITS recuperen la con anza y encuentren en los servicios de salud la satisfaccin a sus expectativas; dicha estrategia se llama Manejo Sindrmico de las ITS. El Manejo Sindrmico rompe con el paradigma mdico de manejo etiolgico de las enfermedades, que sin demeritarlo, en las ITS no va bien, ya que no tienen cuadros clnicos patognomnicos, las coinfecciones son muy frecuentes y las pruebas de laboratorio para tratar de de nir el agente etiolgico de cada ITS generalmente tienen una sensibilidad insu ciente, son costosas y requieren alta tecnologa que no siempre est disponible y que reduce la accesibilidad a la atencin, lo que retarda los diagnsticos, los tratamientos y el control de dichas infecciones y de la infeccin por VIH. El Manejo Sindrmico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70s, validado a travs de la veri cacin de su e cacia en diferentes estudios poblacionales y acogido por la Secretara de Salud desde 1997 como una estrategia para la atencin de las ITS. Este manejo agrupa las ITS sintomticas por sndromes, utiliza ujogramas y aplica tratamientos para los patgenos causales ms frecuentes conocidos o estimados en cada pas, con medicamentos que tienen una e cacia mayor del 95% y preferiblemente en monodosis para garantizar su cumplimiento. Basarse en el manejo sindrmico para la atencin de ITS en los pases de escasos recursos constituye un enfoque simple, razonable y e caz. El diagnstico clnico suele ser incorrecto y los diagnsticos con rmados por un laboratorio son costosos. El enfoque sindrmico es genrico y puede adaptarse a condiciones locales. A pesar de ser menos e caz para el diagnstico de las infecciones cervicales, el manejo sindrmico suele ser simple, rpido y costo efectivo y tiene altas tasas de curacin. Si bien su diseo es simplista, un manejo sindrmico e caz requiere un control y evaluacin de protocolos de manera regular, incluida la evaluacin costo efectividad. Para lograr los resultados esperados, los mdicos necesitan una adecuada capacitacin y supervisin. Lectura N 2 Es el manejo sindrmico de las ITS el mejor?
Tomado de: Organizacin Mundial de la Salu d: Guas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual. 2005. Pgs. 11-12.
No necesariamente es mejor ni peor que otros, pero hay muchos lugares en donde el empleo del manejo sindrmico puede marcar una gran diferencia en el control de las ITS. Para proporcionar el mejor tratamiento posible usando el manejo sindrmico es
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Hay que tener presente que una considerable proporcin de la poblacin con ITS no recibe tratamiento debido a que son asintomticos(as), o presentan sntomas y no buscan atencin. Por lo tanto, mejorar el manejo de los casos no tendr efecto en la prevalencia de las ITS si no se mejora el tratamiento de las parejas, a travs de la bsqueda de las mismas y de sus contactos sexuales.
necesario evaluar y actualizar las actuales estrategias y herramientas. Por esta razn es importante conducir estudios de validacin peridicamente para determinar si las guas de tratamiento son apropiadas dado los actuales patrones en el pas.
El diagnstico etiolgico de las ITS constituye un problema para los prestadores de salud en distintos lugares. Impone restricciones de tiempo y recursos, aumenta los costos y reduce el acceso al tratamiento. Adems, la sensibilidad y especi cidad de las pruebas comercialmente disponibles pueden variar en forma signi cativa, lo cual afecta de manera negativa la con abilidad de las pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnstico de las ITS. En las instituciones en que se disponga de un laboratorio, ste debe estar a cargo de personal con la capacitacin y experiencia adecuadas para realizar procedimientos de gran complejidad tcnica; asimismo, es obligatoria la implementacin del control de calidad externo. Muchos establecimientos de salud de los pases en vas de desarrollo carecen del equipamiento y personal capacitado para el diagnstico etiolgico de las ITS. El manejo sindrmico es ideal para situaciones o lugares en los que el diagnstico basado en so sticadas pruebas de laboratorio es impracticable o demasiado costoso. Para superar este problema, en muchos pases en va de desarrollo se ha establecido y estimulado el manejo sindrmico para el tratamiento de los pacientes con ITS. Tambin es ideal para los servicios de atencin primara con consulta mdica general, ginecolgica, de plani cacin familiar, urologa, etc. El uso de pruebas de laboratorio es recomendado siempre y cuando estn disponibles y no retarden la decisin teraputica. Ofrece adems la ventaja adicional de que el/la paciente puede ser diagnosticado/a o tratado/a en una sola visita. El manejo sindrmico se basa en la identi cacin de grupos uniformes de sntomas y signos fcilmente reconocibles (sndromes) y la administracin de un tratamiento dirigido contra la mayora de los microorganismos, o contra los ms peligrosos, responsables del desarrollo de este sndrome. La OMS ha diseado una herramienta simpli cada (un diagrama de ujo o algoritmo) como gua para los prestadores de salud en la implementacin del manejo sindrmico de las ITS. El manejo sindrmico de la descarga uretral en hombres, y de las lceras genitales en hombres y mujeres, ha demostrado ser vlido y factible. El resultado ha sido el tratamiento adecuado de un gran nmero de personas infectadas; y adems es econmico, simple y muy e caz en relacin con el costo. Sin embargo, informacin reciente indica que, en los pases en vas de desarrollo, el virus del herpes simples tipo 2 (VHS2) se est convirtiendo rpidamente en la causa ms frecuente de sndrome de lcera genital (SUG), lo que podra afectar negativamente el resultado del tratamiento del SUG, si no se administra un tratamiento antiviral adecuado. La herramienta genrica y simpli cada de la OMS incluye diagramas de ujo para las mujeres con sntomas de ujo vaginal y dolor abdominal bajo. Si bien los diagramas de ujo para el dolor abdominal son bastante satisfactorios, existen limitaciones en los diagramas para el ujo vaginal, espec camente en el tratamiento de las infecciones cervicales (gonoccica y por clamidia). Como regla general, pero especialmente en lugares de baja prevalencia y en las adolescentes, la principal causa de ujo vaginal es la vaginitis endgena y no una ITS. Han fracasado todos los intentos de aumentar la sensibilidad y especi cidad del diagrama de ujo vaginal para el diagnstico de la
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Mediante el uso del manejo sindrmico de las ITS se busca dotar de una herramienta til para la toma de decisiones teraputicas que sea: - Apropiada a los diferentes niveles de complejidad de los establecimientos de salud. - De fcil uso por todos los proveedores de salud. - Que garantice una inmediata y adecuada indicacin teraputica en el lugar del primer encuentro con el paciente, lo que signi car administrar el tratamiento durante la primera consulta (que muchas veces es la nica).
Lectura N 3 Cmo involucrar a los sectores privado y pblico en el control de las ITS.
Tomado de: Programa para una Tecnologa Apropiada en Salud, traducido por Reproductive Health Outlook (RHO). Salud sexual y reproductiva.
Existe un consenso creciente en cuanto a que el sector privado debe participar en el tratamiento y control de las ITS si se quiere controlar e cazmente las ITS y el VIH en los pases en desarrollo (Mills et al., 2002). En muchos pases en desarrollo, los proveedores del sector privado suelen ser el primer punto de ingreso a los servicios para quienes sospechen estar infectados con una ITS. Los proveedores del sector privado son tambin una importante fuente de atencin de seguimiento para quienes previamente hayan recibido tratamiento para las ITS en clnicas pblicas (et al., 1997; Banjarattanaporn et al., 1997). El control de los centros de salud indica que la mitad de los pacientes con ITS son atendidos por proveedores del sector privado (Brugha and Zwi, 1998; Wilkinson, 1999). Aunque en gran parte no regulados, los servicios de sector privado ya sea provistos por personal mdico cali cado, farmacuticos, los proveedores de medicina tradicional, u otros tipos de proveedores de salud por lo general son percibidos por sus clientes como ms accesibles y con denciales, y son asociados a un menor grado de estigmatizacin que los centros de salud del sector pblico. Es posible que las clnicas de ITS de menor calidad del sector pblico con personal con su moral baja, escasez de medicamentos, y cobros formales o informales al usuario empujen a quienes busquen tratamiento hacia el sector privado (Brugha and Zwi, 1998). El costo y el acceso pueden ser disuasorios para el tratamiento tanto en el sector privado como en el pblico (Dehne et al., 2002; Gibney et al., 2002). Si bien existe la percepcin comn de que la calidad de la atencin del sector privado es mucho mejor que la del sector pblico, la experiencia ha demostrado que la calidad de atencin es inadecuada en ambos contextos. En un estudio realizado en Sudfrica, slo el 9 por ciento de los pacientes simulados en clnicas del sector pblico recibieron
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infeccin cervical, mediante la introduccin de una evaluacin de riesgo espec ca a la situacin. Algunas de las preguntas para la evaluacin del riesgo sobre la base de factores demogr cos, como la edad y el estado civil, tienden a incluir un nmero excesivo de adolescentes en el grupo de riesgo de infeccin cervical. Por lo tanto, es necesario identi car a los principales factores de riesgo asociados a las ITS en adolescentes de la poblacin local y adaptar consecuentemente la evaluacin de riesgo. Sera preferible, especialmente en el caso de los adolescentes, que los factores de riesgo se basaran en los patrones de comportamiento sexual.
un manejo completo, y slo 41 por ciento recibi los medicamentos correctos (Harrison et al., 1998). Otro estudio en Sudfrica revel que ninguna de las prescripciones dadas en clnica del sector privado corresponda a aqullas recomendadas por el departamento de salud provincial, y era probable que slo 9 por ciento entregara una terapia adecuada (Connolly et al., 1999). Un estudio que compar los servicios del sector pblico y privado en Nairobi, Kenya, revel que la calidad del manejo de ITS fue menor en las clnicas y farmacias privadas, y mayor en las clnicas pblicas equipadas para proveer atencin de ITS (Voeten et al., 2001). Las farmacias suelen ser el primer punto de contacto para los clientes que buscan tratamiento mdico privado para las ITS, aunque estudios indican que la calidad de atencin suele ser baja. Un estudio sobre las farmacias privadas en Vietnam descubri que ninguna entregaba un tratamiento correcto (Chalker, et al., 2000).En la ciudad de Mxico, el personal de las farmacias atiende a muchos clientes, pero no son capaces de diagnosticar u ofrecer consejos apropiados sobre ITS (Turner et al. 2003). En Nepal, slo el 24 por ciento de los negocios mdicos dispensaron la medicacin y dosis correcta para el tratamiento del ujo uretral y el ujo vaginal (Bista et al., 2002). De manera similar, estudios realizados en Sudfrica y Gambia revelaron que pocos dependientes de farmacia fueron capaces de entregar un diagnstico y tratamiento correctos para las ITS (Ward et al. 2003; Leiva et al. 2001) No obstante, la capacitacin de los proveedores de atencin privados, en especial el personal de las farmacias, puede mejorar la calidad de su atencin para ITS (Chalker et al., 2002; Mackay et al., 2002; Leiva et al., 2001; Walker et al., 2001; Mayhew et al., 2001; Adu-Sarkodie et al., 2000) y puede ser costo-efectiva (Adams et al. 2003) Reconocer el papel de los sectores mdicos y de farmacias privadas en atencin de ITS no implica que deban ser promovidos a costa del sector pblico. Ms bien se concuerda en que la provisin de servicios de ITS del sector pblico e caz y asequible es, y debe seguir siendo, la piedra angular para el control de las ITS (Brugha and Zwi, 1999). Al mismo tiempo, es importante reconocer que las farmacias tiene un importante papel en el tratamiento de las ITS en el sector privado (Kusimba et al., 2003; Zachariah et al., 2002; Mayhew et al., 2001). Las alianzas e caces entre los sectores pblico y privado para el control de las ITS en los pases en desarrollo requerir combinaciones sinrgicas de estrategias, pero puede traducirse en un tratamiento y control de las ITS ms e caz y amplio.
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AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD II
A partir de la informacin contenida en la presente Unidad, srvase responder a las preguntas planteadas a continuacin: 1. Respecto a los problemas para un adecuado y oportuno manejo de las ITS en el primer nivel de atencin. Marque la respuesta incorrecta. a) El diagnstico etiolgico requiere ayuda de laboratorio y personal capacitado. b) Aunque las pruebas pudieran realizarse, los resultados no son inmediatos. c) La automedicacin es frecuente. d) Las infecciones mixtas son comunes, el clnico puede dar un tratamiento incompleto. e) Existe elevada aceptacin de los pacientes con ITS por servicios de salud. 2. Son ventajas del manejo sindrmico de las ITS. Excepto: a) Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los niveles de atencin. b) Considera tratamiento para varias infecciones concomitantes. c) Slo puede ser aplicado por un mdico, lo que garantiza su e cacia. d) Permite el tratamiento de los pacientes en la primera consulta. e) Todas las anteriores. 3. Respecto al manejo de las ITS, marque la respuesta CORRECTA: a) El diagnstico etiolgico es ideal por la validez de la pruebas. b) El diagnstico clnico es la mejor opcin cuando no existe un laboratorio. c) El manejo sindrmico permite el tratamiento en la primera consulta. d) El manejo clnico reduce la probabilidad de diagnstico sindrmico incorrecto. 4. Durante la entrevista para realizar una historia clnica en un paciente con ITS, es necesario conocer y desarrollar ciertas habilidades: (marque lo Incorrecto). a) Saludar al paciente de manera apropiada y amigable. b) La privacidad es lo esencial. c) Cortsmente llame la atencin y cali que la conducta del paciente si amerita. d) Escuche cuidadosamente lo que diga el paciente. 5. Paciente varn de 24 aos acude por ardor para orinar y secrecin uretral. Cul es el sndrome que aqueja al paciente y el esquema de tratamiento indicado en este caso? a. Descarga uretral. Azitromicina + Ciprooxacina en dosis nica. b. Descarga uretral. Doxiciclina por 7 das + Ciprooxacina en dosis nica. c. Descarga Uretral. Azitromicina dosis nica + Doxiciclina por 7 das. d. A B. e. A C.
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6. Relacione los siguientes conceptos y de niciones: a) Dolor durante las relaciones sexuales. ( b) Presencia anormal de ujo en la vagina. ( c) Presencia de varias heridas dolorosas o no. ( d) Tumoracin en la regin inguinal. (
) lcera genital ) Bubn inguinal ) Dolor abdominal bajo ) Flujo vaginal
7. Son prcticas sexuales seguras, EXCEPTO: a) Uso de condones de manera correcta y consistente. b) Retraso del inicio sexual en la adolescente. c) La monogamia en serie. d) Limitar el nmero de parejas. e) Alternativas al sexo penetrativo. 8. La regla de las 4C incluye los principales componentes de informacin y consejera en ITS. Relacione los siguientes conceptos y de niciones: a) Cumplimiento ( ) Proveer barreras para la proteccin durante las RS. b) Condones ( ) Orientar al paciente para que nalice su tratamiento. c) Contacto ( ) Motivar en los pacientes cambios de conducta. d) Consejera ( ) Seguimiento y manejo de las parejas del paciente. 9. Mencione cinco factores que favorecen la aparicin del sndrome de dolor abdominal bajo. . . 10. Qu diferencia existe entre linfadenopata inguinal y bubn inguinal? 11. Qu sistemas de vigilancia de ITS conoce usted?
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BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD II

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Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Guas para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. Ginebra. 2005. Establece pautas para que cada pas pueda elaborar sus propios protocolos de tratamiento de las infecciones de transmisin sexual, as como una lista de medicamentos estandarizados para el tratamiento de las mismas, evaluando e cacia, seguridad y costo. Organizacin Mundial de la Salud. 59 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD Prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual: proyecto de estrategia mundial Informe de la Secretara. (OMS/A59/11). 18 de mayo de 2006. Establece la magnitud y problematiza las ITS, determinando los nes y alcances de la estrategia de prevencin y control de las ITS/VIH a nivel mundial. Propone y desarrolla medidas para el fortalecimiento de las capacidades de los sistemas de salud para la respuesta a las ITS y el VIH. Ministerio de Salud de Mxico, Secretaria de Salud, Centro nacional para la prevencin y control del VIH/SIDA (CENSIDA). Manual para capacitadores en el manejo sindromtico de las infecciones de transmisin sexual. Segunda edicin ISBN 970-721-253-5. Mxico 2004. Internaliza el manejo sindrmico como estrategia de control de las ITS y establece la metodologa y estrategias de enseanza para el control y prevencin de las ITS, incorporando el valor de los ujogramas en la atencin de las personas con ITS. Ministerio de Salud y Previsin Social de Bolivia. Gua del manejo sindrmico de las infecciones de transmisin sexual. Serie de documentos tcnicos N4. Agosto 2001. Gua que recoge la experiencia establecida en pases de la regin y de profesionales del pas con experiencia en la atencin de personas con infecciones de transmisin sexual, considerando adems, contar con un instrumento epidemiolgico que garantice la recoleccin de datos para el Sistema Nacional de Informacin de Salud. Bosu WK. Syndromic management of sexually transmitted diseases: is it rational or scientic? Tropical Medicine and International Health. 1999 February; 4(2): 114-119. Revisin en el cual la atencin de ITS se basa en el manejo sindrmico en pases de escasos recursos constituyendo un enfoque simple, razonable y e caz. Seala la necesidad de un control y evaluacin de protocolos de manera regular, incluida la evaluacin de costo-efectividad.
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UNIDAD III ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO Y MANEJO DE LAS ITS EN ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS
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UNIDAD III
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ESQUEMA DE LA UNIDAD III:

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ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO Y MANEJO DE LAS ITS EN ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS
COMPETENCIAS: 1. Identi ca correctamente otras ITS diferentes del VIH que no estn comprendidas en el manejo sindrmico de las ITS. 2. Evala, diagnostica y brinda tratamiento correcto a las personas afectadas por ITS no comprendidas en manejo sindrmico. 3. Realiza la bsqueda activa de casos de ITS entre las personas privadas de libertad, evala, diagnostica y brinda tratamiento oportuno. 4. Realiza actividades de prevencin de ITS en personas privadas de libertad.
CONTENIDOS 1. Manejo de otras ITS no incluidas en el Manejo Sindrmico. 2. Infecciones de transmisin sexual en personas privadas de su libertad.
ACTIVIDAD APLICATIVA Estudiando las ITS no incluidas en el manejo sindrmico, en mi mbito laboral.
LECTURAS SELECCIONADAS 1. VIH/SIDA, Infecciones de transmisin sexual: Per. Snchez J. et al. HIV-1, Sexually Transmitted Infections, and Sexual Behavior. 2. Csar Crcamo C. y col. Estudio basal de prevalencia de s lis y VIH y comportamientos asociados en poblacin privada de libertad, Per 1999. Rev Per Med Exp Salud Pblica. 2003; 20 (1): 9-14
UNIDAD III ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO Y MANEJO DE LAS ITS EN ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS
1. MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO.

El desarrollo de la presente Unidad, consistir en el planteamiento de algunos casos clnicos relacionados con las infecciones de transmisin sexual no incluidas en el manejo sindrmico. Dichos casos debern ser ledos, analizados, discutidos y comentados con el resto de participantes. 1.1 SFILIS: CASO CLINICO N 1
Don MARIANO acaba de cumplir los 72 aos de edad. Es viudo, y asegura que desde hace por lo menos 15 aos no ha tenido contacto sexual con nadie, y nunca ha sufrido de enfermedades venreas. El mes pasado le diagnosticaron hiperplasia prosttica benigna (HPB), indicndosele manejo quirrgico. Dentro de la evaluacin pre-operatoria, le solicitaron un VDRL en sangre, el cual result reactivo con 32 diluciones. Hace varios meses, don MARIANO viene presentando dolores de cabeza, por lo que a veces requiere tomar analgsicos; adicionalmente presenta leve ardor al orinar y dicultad para la miccin.
1. Luego de leer y discutir el caso planteado, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes. Luego de responder, lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin. a. Adems de la HPB, qu otra enfermedad podra tener don MARIANO? b. Cmo con rmara su sospecha? c. Antes de indicarle el tratamiento respectivo, tomara alguna otra medida?, por qu?
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d. Qu tratamiento le indicara a don MARIANO? e. Cmo hara el seguimiento de este caso? En el caso mencionado, a don Mariano se le realiz VDRL, una prueba serolgica de despistaje para s lis, sta es una prueba de tipo no treponmico, por lo tanto podramos estar frente a un caso de s lis, aunque no necesariamente. Como sabemos, las pruebas no treponmicas son altamente sensibles pero menos espec cas (es decir puede ser positiva por otras causas: dar falsos positivos), por tanto es necesario solicitar una prueba con rmatoria de tipo treponmico, como el MHA-TP o el FTA-Abs. Si esta prueba treponmica resulta positiva, con rmaramos nuestro diagnstico de s lis, podramos a rmar que don Mariano tiene SIFILIS. La s lis es una enfermedad sistmica ocasionada por el Treponema pallidum, tiene una historia natural muy compleja que comprende diferentes estadios clnicos: s lis primaria, s lis latente temprana (hasta un ao post-infeccin) y tarda (ms de un ao post-infeccin), s lis secundaria y s lis terciaria. Con o sin tratamiento las manifestaciones clnicas de la s lis primaria y secundaria se resuelven y la infeccin slo puede diagnosticarse mediante pruebas serolgicas (s lis latente). Sin tratamiento efectivo la enfermedad no cura y puede progresar hacia estadios tardos (ver Gua Nacional). Los pacientes con s lis pueden buscar tratamiento por sntomas o signos asociados a infeccin primaria, ejemplo: lcera o chancro en el sitio de infeccin; infeccin secundaria, ejemplo: lesiones cutneas como exantema, lesiones mucocutneas, adenopatas, etc); o infeccin terciaria ejemplo: lesiones cardiacas, neurolgicas, oftalmolgicas, auditivas o goma si ltico. Las infecciones tambin pueden detectarse en su fase latente (asintomtica) a travs de pruebas serolgicas (RPR o VDRL). El diagnstico de s lis se realiza mediante pruebas de laboratorio, las pruebas de despistaje son RPR (Rapid Plasma Reagent) o VDRL (Venereal Disease Laboratory), ambas pruebas tienen igual sensibilidad y especi cidad; si cualquiera de estas pruebas resultara positiva debe realizarse la prueba con rmatoria para de nir el diagnstico de s lis. Para realizar la con rmacin se utilizan las pruebas de FTA-Abs (Fluorescent treponemal antibody absorved) y la MHA-TP (Microhemagglutination assay for antibody to T. pallidum). En los casos en que no se pueda realizar la prueba de con rmacin manejar los casos como s lis puesto que los falsos positivos (prueba positiva por causas diferentes a s lis) a las pruebas RPR y VDRL son bajas (entre 1 a 2 % en la poblacin general), aunque siempre debe tratar
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de con rmarse. Idealmente las pruebas no treponmicas deben ser cuantitativas (Ej. 1:1, 1:2, 1:4, etc. diluciones), de ser as, son muy tiles como valor basal para el monitoreo del tratamiento se espera disminuyan o negativicen en el tiempo. Las pruebas con rmatorias no sirven para el seguimiento, ya que permanecern reactivas de por vida. La s lis tiene un amplio espectro clnico, por tanto los criterios para el diagnstico y tratamiento dependen de su estadio y localizacin. (Ver Gua nacional) Si el relato es certero, don MARIANO habra adquirido la s lis hace por lo menos 15 aos, por tanto existe la posibilidad de que ya est en una etapa de s lis tarda, y que justamente esos dolores de cabeza que ha referido, impliquen que ya se esta produciendo algn dao neurolgico. Por ello, ser indispensable con rmar el diagnstico y descartar la posibilidad de neuros lis, para lo cual es necesario hacer una puncin lumbar (PL) y obtener lquido cefalorraqudeo (LCR) para realizar un estudio citoqumico, una prueba VDRL y FTA-abs. El diagnstico de neuros lis se con rma si el VDRL es positivo en LCR. Si se descartara neuros lis, a don Mariano se le indicar el tratamiento correspondiente a s lis latente, con Penicilina Benzatnica por va intramuscular. Tratamiento de Slis Latente Penicilina G Benzatnia 2,4 millones UI IM en tres dosis, una por semana. Alternativa: Doxiciclina 100 mg VO, 2 veces al da, por 4 semanas, Tetraciclina 500 mg VO, 4 veces al da, por 4 semanas.
Si se demuestra una neuros lis, el tratamiento deber ser con Penicilina G sdica por va endovenosa. Tratamiento de Neuroslis Penicilina G Sdica 12 a 24 millones UI por da (2 a 4 millones cada 4 horas EV), por 10 a 14 das.
Luego del tratamiento de la s lis, es necesario hacer el MONITOREO del caso, esto se realiza con la prueba de de RPR o VDRL cuantitativo, los controles deben realizarse al sexto y dcimo segundo mes despus de terminado el tratamiento, en los cuales debe evidenciarse un descenso de las diluciones, lo que implicara curacin de la infeccin. La negativizacin del RPR o VDRL es tarda, pudiendo pasar incluso varios aos (2 a 4 y ms aos). Una persistencia a niveles altos o un incremento luego de una disminucin o desaparicin de las diluciones debera hacer sospechar de reinfeccin o no curacin. De no existir posibilidad de reinfeccin debe realizarse una puncin lumbar con estudio de VDRL en el LCR.
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En cualquier estadio de la enfermedad, se deber considerar el re-tratamiento cuando: Los signos y sntomas de s lis activa persisten o recurren; Existe un aumento con rmado en los ttulos de una prueba no treponmica. Se debe alentar a los pacientes con s lis a someterse a pruebas para detectar el VIH, debido a la alta frecuencia de coinfeccin. Como en todos los casos de ITS, es fundamental la evaluacin de los contactos. Se considerar como contacto, excluyendo el caso de s lis primaria (ver lcera genital), a toda persona que tuvo relaciones sexuales en los ltimos 12 meses con el caso ndice con diagnstico de formas clnicas de evolucin menor de 2 aos, se administrar el mismo esquema que para s lis latente tarda, inicindose el tratamiento en la primera consulta. En las formas clnicas de evolucin igual o mayor de 2 aos, se recomienda efectuar diagnstico serolgico a las parejas sexuales estables del caso ndice, procedindose al tratamiento si el resultado fuese reactivo. CASO N 2
ZOILA de 21 aos de edad es primigesta que acude a su primer control prenatal a las 8 semanas de gestacin, PEDRO ha sido su nica pareja sexual, con quien convive hasta la actualidad. Hace un ao y medio, luego de una esta, PEDRO tuvo una relacin sexual con una pareja diferente, y sin usar preservativo. La ltima relacin sexual entre ZOILA y PEDRO fue hace tres das. ZOILA niega molestias, tampoco ha tenido enfermedades de transmisin sexual previas. Al examen fsico no muestra alteraciones en piel ni lesiones genitales, en abdomen se encuentra el tero intraplvico. El resto del examen fsico es normal. En su primer control prenatal, se le solicita la prueba del VDRL en sangre, saliendo reactivo a 4 diluciones.
2. Luego de leer y discutir el caso planteado, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes. Luego de responder, lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin. a. Cul sera su presuncin diagnstica en el caso de ZOILA? b. Le solicitara alguna otra prueba para con rmar su diagnstico? c. Qu tratamiento le indicara?
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d. Luego de recibir su tratamiento, Qu otras indicaciones le dara a ZOILA?

..
SFILIS EN GESTANTES A ZOILA, como a todas las mujeres gestantes de nuestro pas, se le realiz una prueba serolgica no treponmica para descartar s lis como parte de su control prenatal (RPR o VDRL), siendo el resultado REACTIVO; en consecuencia podramos estar frente a un caso de s lis latente en una gestante. Sin embargo, en el caso particular de las gestantes, un resultado REACTIVO en una prueba no treponmica se debe considerar como diagnstica de SFILIS LATENTE, sin ser necesario realizar ninguna prueba con rmatoria, la gestante debe ser tratada como tal con un enfoque de salud pblica, pues el objetivo es prevenir la s lis congnita. En pacientes GESTANTES que acuden a los servicios de salud para su primer control prenatal o para descarte de embarazo se debe considerar lo siguiente: a. La prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado debe estar disponible el mismo da, al momento de la atencin mdica. b. Para efectos de eliminacin de s lis congnita todo resultado REACTIVO debe ser considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, sin requerir pruebas con rmatorias. c. El tratamiento es gratuito y deber iniciarse durante la primera consulta. d. Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin en ITS y 4C (consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de condn). e. La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la gestante o purpera con serologa reactiva, estar a cargo del personal de salud y se realizar previa autorizacin de la gestante. f. El tratamiento de los contactos (parejas sexuales) de una gestante o de una purpera con serologa reactiva, sigue el mismo esquema de tratamiento y tambin es gratuito. g. En caso de s lis congnita se debe alentar a la madre a que se someta a pruebas para detectar VIH, si la prueba es positiva, el recin nacido debe ser derivado para su correspondiente control y seguimiento. En estas condiciones, ZOILA debe recibir tratamiento con Penicilina G Benzatnica:
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Como Pedro es el nico contacto sexual de ZOILA, l tambin debe recibir el tratamiento con el mismo esquema ambos simultneamente. ZOILA debe continuar con sus controles prenatales, y a los 6 meses de haber culminado su tratamiento para les, se le realizar un control serolgico con una prueba no treponmica. 1.2 INFECCIN POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO CASO N 3
DINA tiene 32 aos y ya lleva siete aos casada con Sandro. Ella es ama de casa y se hace cargo de sus dos hijos pequeos. SANDRO es chofer de transporte pesado, y constantemente realiza viajes al interior del pas, ausentndose por varios das. Ella se cuida con ampollas y en sus relaciones nunca usan preservativo. Desde el mes pasado, DINA ha notado que le han salido unas verrugas alrededor de la vagina, que no le pican ni le duelen, pero que han ido creciendo; y que ltimamente ha sentido un poco de dolor al tener relaciones con SANDRO. DINA se siente algo asustada, porque cuando le consult su caso a una vecina, sta le dijo que probablemente le dar cncer y que con seguridad su esposo ha estado con otras mujeres.
3. Luego de leer y discutir el caso planteado, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes. Luego de responder, lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin. a. Qu enfermedad podra estar padeciendo DINA? b. Cul sera el tratamiento indicado para ella? c. Qu opina acerca del comentario de la vecina de DINA?
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Tratamiento de Slis Latente Tarda en Gestantes Penicilina G Benzatnica 2,4 millones UI IM en tres dosis, una por semana. En caso de alergia, se debe proceder a DESENSIBILIZACIN para Penicilina.
d. Tomara alguna medida con SANDRO?

Lo que DINA tiene es una condilomatosis, las cuales tienen mal aspecto pero generalmente son benignas, se trata de una ITS causada por el Virus del Papiloma Humano (VPH). El cuadro clnico de la infeccin genital por el VPH comprende formas asintomticas (ausencia de anormalidades epiteliales) hasta lesiones verrucosas observadas a simple vista. Las verrugas pueden ser ppulas exofticas e hiperqueratsicas. Pueden variar desde ppulas perladas y lisas hasta proliferaciones acuminadas. En las mujeres puede haber compromiso de estructuras vulvares internas. No debemos olvidar que puede ser causa de cncer de cuello uterino en mujeres y cncer perianal en varones (especialmente en HSH). Antes de indicarle algn tipo de tratamiento a DINA, es importante recordar que las verrugas extensas o refractarias, y las formas internas o intracavitarias (intrauretral, cervical, vaginal o rectal), deben ser derivadas al centro de referencia para la atencin de ITS (CERITS). Aunque se describen lesiones externas, la paciente puede tener otras lesiones a nivel de mucosa vaginal, cervical o anorectal, por lo que es necesario realizar una exhaustiva evaluacin. Si se ha descartado cualquiera de las formas internas, entonces se le podr indicar alguno de los siguientes esquemas de tratamiento: Crioterapia con nitrgeno lquido, debiendo ser aplicado por un personal de salud experimentado. Podo lina en tintura de benzocana al 25%, limitando el rea de aplicacin para evitar toxicidad. Debe ser aplicado solamente por personal entrenado. Electrocauterizacin, contraindicada en pacientes portadores de marcapaso o que presenten lesiones prximas al ori cio anal. Remocin quirrgica, si las lesiones son de gran tamao.
La meta del tratamiento es la remocin de las verrugas y aliviar los sntomas y signos, pero NO LA ERRADICACIN del VPH, porque esto no es posible con los tratamientos existentes, que, de otra parte, no in uenciarn sobre el desarrollo posterior de cncer cervical. El comentario que recibi DINA por parte de su vecina, tiene algo de cierto, aunque no se ajusta por completo a la verdad. El VPH es un virus que tiene ms de 70 genotipos identi cados, de los cuales ms de 20 pueden afectar al tracto genital, produciendo lesiones verrucosas o condilomas como los descritos en este caso, tambin pueden ocurrir cambios celulares displsicos que pueden evolucionar a formas malignas (cncer).
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No es necesaria la bsqueda de contactos ya que la reinfeccin no es relevante en estos casos. De todas maneras debe realizarse una evaluacin mdica a SANDRO para determinar la existencia de lesiones condilomatosas e indicarle el tratamiento respectivo. Una vez que las verrugas remitan con la terapia, no existe necesidad de controles posteriores, salvo si las lesiones son mltiples por existir una mayor tendencia a las recidivas. No obstante, se puede desarrollar un despistaje anual en mujeres con o sin verrugas genitales. Debe explicarse al paciente que la tasa de recidiva es alta (hasta un (30%). 1.3 HERPES GENITAL CASO N 4
ROBERTO tiene 21 aos de edad y es asmtico. Tiene una pareja estable desde los 18 aos, quien aparentemente est sana; utilizan el mtodo del ritmo y preservativos en algunas ocasiones como mtodos anticonceptivos. Hace una semana tuvo relaciones sexuales con una antigua amiga, sin usar preservativo. Ayer acudi a una botica reriendo que por primera vez le han salido unas lceras superciales pequeas y agrupadas en el glande, muy dolorosas, las cuales al inicio tenan la apariencia de vesculas llenas de un lquido claro. El boticario le indic una crema antimictica, pero le produca ms dolor, por lo que se aplic dos veces y slo por un da.
La descripcin de la sintomatologa de ROBERTO es tpica de herpes genital, sobretodo por la presencia de vesculas agrupadas y que luego evolucionaron a lceras. El herpes genital es causado principalmente por el (VHS-2), aunque en algunos casos el responsable es el Virus Herpes Simple Tipo 1 (VHS-1). Este ltimo es el responsable de entre el 10 y 30 % de los primeros episodios de herpes genital y de slo 2-5 % de las recurrencias. Una vez ocurrida la infeccin por herpes virus este permanecer de por vida pudiendo presentarse recadas de frecuencia muy variable, las lesiones en esta etapa pueden ser mltiples e incluso nicas y de menor duracin. El cuadro clnico es variado, pudiendo ir desde formas asintomticas, subclnicas y sintomticas. Cuando son sintomticas las lesiones vesiculares mltiples son de corta duracin de 48 a 72 horas, posterior se ulceran y se autolimitan en 12 a 20 das. Puede asociarse a sntomas sistmicos como ebre, malestar general y mialgias.
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La transmisin es por contacto y ocurre no solo en las formas sintomticas, sino incluso en las formas subclnicas y asintomticas. El diagnstico del herpes genital generalmente es clnico, aunque se puede caer en equivocaciones, ms an si no se cuenta con mucha experiencia. Ante cualquier duda o confusin con alguna otra ITS que se presente como una lcera genital, debe procederse a aplicar el manejo sindrmico. Por el cuadro clnico se puede asumir que ROBERTO presenta herpes genital primario y que se ha infectado recientemente, probablemente hace no ms de dos semanas, y que la adquiri por la relacin sexual que tuvo con su antigua amiga. Ya se mencion que el diagnstico del herpes genital es clnico, adems que en nuestro medio no se cuenta con pruebas adecuadas para el diagnstico como pueden ser los cultivos virales o la Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), si se presentan dudas en cuanto al diagnstico clnico, deber manejarse como un sndrome de lcera genital. A ROBERTO se le deber explicar, que no existe tratamiento que logre curar la infeccin por virus herpes, y que esta terapia solamente lograr aliviar los sntomas y reducir el tiempo de duracin del brote, adems de disminuir los riesgos y transmisin, reducir la frecuencia y gravedad de las recurrencias.
Tratamiento del Herpes Genital Primario Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas, por 7 a 10 das. Aciclovir 200 mg VO 5 veces al da, por 7 a 10 das. Famciclovir 250 mg VO 3 veces al da, por 7 a 10 das. Valaciclovir 1 g VO 2 veces al da, por 7 a 10 das. (El tratamiento puede prolongarse ms de 10 das si no se han curado todas las lesiones).
En las recadas la terapia antiviral debe ser administrada en cada episodio para disminuir las molestias y disminuir el tiempo de las lesiones. Para que el tratamiento episdico sea efectivo debe iniciarse dentro de las 24 horas de la aparicin de las primeras lesiones. Se utiliza el mismo esquema del primer episodio, pero con una duracin de 5 das. En general, no resulta til realizar una bsqueda activa de contactos, aunque en el caso espec co, valdra la pena evaluar a los dos contactos que ROBERTO ha tenido ltimamente, para determinar la presencia de lesiones similares y darles el manejo correspondiente. Tanto a ROBERTO como a sus contactos se les debe brindar consejera, orientada sobretodo, al apoyo emocional. Puesto que muchas personas afectadas por esta enfermedad tienen baja autoestima y temen ser rechazados por sus parejas, es necesario hacerles ver que esto no va a poner n a su vida sexual.
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Por ejemplo, en el caso de ROBERTO, se mencion que sufre de asma bronquial, y que probablemente use corticoterapia, pudiendo presentar recurrencias del herpes debido a la inmunosupresin inducida por estos frmacos.
2. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD.

Se conoce como grupos de elevada prevalencia en enfermedades de transmisin sexual (GEPETS), a aquellos grupos poblacionales que presentan mayores tasas de infecciones de transmisin sexual que la poblacin general, tambin llamados como grupos nucleares o core, hoy conocidos como poblaciones vulnerables. Son poblaciones que se caracterizan por su elevada tasa de recambio de parejas sexuales, por la prctica de relaciones sexuales no protegidas y conductas que los exponen a alto riesgo de adquirir una ITS. La importancia de estos grupos en la transmisin de las ITS, radica en que son los responsables de perpetuar la epidemia de las ITS y ser fuente de diseminacin hacia la poblacin general. Pueden considerarse como poblaciones vulnerables a las siguientes: Trabajadores sexuales masculinos y femeninos (TS). Clientes y parejas sexuales de TS. Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Menores en riesgo social. Farmacodependientes. Personas privadas de su libertad (PPL). Poblaciones itinerantes.
La estrategia para la bsqueda y manejo de ITS en estas poblaciones no est de nida excepto en el caso de trabajadoras(es) sexuales y HSH. El manejo de las ITS en esta poblacin, es decir en trabajadoras(es) sexuales est orientada a una ATENCIN MDICA PERIDICA realizada en los Centros de Referencia de ITS y SIDA (CERITS) y las unidades de atencin mdica peridica (UAMPs), implementados con laboratorios en las que pueden realizarse exmenes de laboratorio para la identi cacin etiolgica de las ITS y su tratamiento espec co. Existen pocos estudios y recomendaciones sobre manejo de ITS en los establecimientos penitenciarios, ms an en la poblacin peruana. La literatura disponible sustenta que la estrategia de manejo de las ITS en los establecimientos penitenciarios debe usar los mismos principios y estrategias de la poblacin general en conformidad con los programas y guas nacionales. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su documento El VIH en los establecimientos
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Se debe explicar al paciente que el herpes genital es una ITS y cmo puede evitar complicaciones y molestias futuras, aclararle que muy probablemente presente brotes herpticos recurrentes asociados a ciertas condiciones. Asimismo, orientarlo sobre la manera en que deben informar a su pareja actual o futura, para garantizar una convivencia ptima.
Penitenciarios versin en castellano para Amrica Latina del 2003, recomienda que en estos establecimientos el manejo sindrmico sigue siendo mejor que el manejo clnico o el basado en el laboratorio (etiolgico) por el hecho que el interno recibe tratamiento inmediato e interrumpe la cadena de transmisin en un estadio precoz y sin altos costos en pruebas de laboratorio. Mdicos sin fronteras en su publicacin Una experiencia de trabajo multidisciplinario en ITS y VIH/SIDA en el penal de Lurigancho en Lima, muestra una diversa gama de poblaciones en relacin al riesgo de ITS/VIH dentro del establecimiento penitenciario, existiendo mayor prevalencia de las ITS/VIH en algunas poblaciones, tales como el grupo perteneciente a la Comunidad de Virgen de la Puerta, donde la mayora de sus miembros son HSH que se dedican al trabajo sexual con una elevada tasa de recambio de parejas y sin proteccin. Por tanto la bsqueda, identi cacin e intervencin de grupos espec cos es necesaria al interior de los establecimientos penitenciarios que presentan estas caractersticas, porque permite de nir y priorizar las estrategias, optimizar los recursos disponibles y el esfuerzo del personal de salud. En ese sentido, el manejo de las ITS en los establecimientos penitenciarios en nuestro pas debe seguir las pautas del manejo sindrmico como estrategia de prevencin y control de las ITS/VIH. La disponibilidad de medicamentos es un requerimiento esencial para el control efectivo de las ITS, al igual que la vigilancia de las ITS y de la resistencia a los antimicrobianos peridicamente. La NOTIFICACIN DE LOS CONTACTOS sexuales puede ser muy difcil o inclusive imposible en los Establecimientos Penitenciarios. El personal de salud debe asegurarse que la noti cacin a la pareja se haga de forma voluntaria y no obligatoria, preservando la con dencialidad y la con anza, adems de respetar la dignidad y los derechos humanos del individuo. El desarrollo de esta Unidad, consistir en el planteamiento de algunos casos clnicos relacionados a las infecciones de transmisin sexual en personas privadas de su libertad (PPL). Los casos debern ser ledos, analizados, discutidos y comentados con el resto de participantes. CASO CLNICO N 1
MILUSHKA lleva recluida dos aos en el Penal de Mujeres, acusada de trco ilcito de drogas. Actualmente tiene 34 aos, reere que empez a tener relaciones sexuales desde los 15 aos, y menciona haber tenido hasta 3 parejas, usando preservativo solamente en algunas de ellas. Con su pareja actual lleva 3 aos, con quien ha tenido una hija que ahora tiene ao y medio y vive con la madre de MILUSHKA. La semana pasada acude al tpico del penal reriendo ujo vaginal con mal olor, asociada a prurito vulvar. MILUSHKA reere tener relaciones sexuales solo con su pareja sexual actual, quien la visita al penal con cierta periodicidad.
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a. Qu sndrome podra estar afectando a MILUSHKA? b. Cules son las etiologas del sndrome? c. Qu tratamiento indicara a MILUSHKA? d. Qu otras recomendaciones le dara?
MILUSHKA est presentando el sndrome de ujo vaginal. Como sabemos las causas ms frecuentes de este sndrome son las VAGINOSIS BACTERIANA y las VAGINITIS por TRICOMONA y CANDIDA; sin embargo, la presencia de prurito vulvar nos orienta a sospechar en una candidiasis, aunque existe la posibilidad que tenga infeccin mixta. El tratamiento recomendado ser Metronidazol por VO (que cubre vaginosis bacteriana y tricomoniasis), y Clotrimazol por va vaginal debido a la presencia de prurito vulvar que estara causada por candida. MILUSHKA necesita consejera, para reconocer sus riesgos, motivar el cambio de comportamiento y el uso del condn, hacindole nfasis en la prevencin de las conductas de riesgo. Probablemente ella est manteniendo relaciones sexuales dentro del penal con su pareja estable o con alguna otra persona, si no es cuidadosa al respecto, podra adquirir otras ITS o el VIH. Adicionalmente, se le debe proveer de preservativos para su proteccin y la de sus contactos, as como facilitar el tratamiento de su pareja.
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4. Luego de leer y discutir el caso planteado, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes. Luego de responder, lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin.
En los Establecimientos Penitenciarios es fundamental la incorporacin y/o fortalecimiento del componente de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) con una actividad permanente orientada a la prevencin de las otras ITS y el VIH. El objetivo es promover el cambio de comportamiento en la poblacin penal hacia la prctica de relaciones sexuales seguras, centrndose en el uso correcto del condn para reducir la transmisin de ITS y VIH entre la poblacin interna y externa del penal. Este programa debe FACILITAR el abastecimiento permanente de condones en cantidad su ciente y el mejoramiento del acceso a la atencin mdica. La estrategia debe ser dirigida no slo a las personas privadas de su libertad sino tambin a las autoridades del penal, PNP, profesionales diversos de salud y del rgano tcnico con el objetivo de sensibilizarlos sobre temas de VIH/ SIDA e ITS e involucrarlos en los objetivos de las intervenciones.
CASO CLNICO N 2
MANUEL tiene 28 aos y est recluido desde hace 3 aos en el Penal de Potracancha, sentenciado por hurto agravado. En una oportunidad hace 10 aos tuvo relaciones sexuales con una trabajadora sexual, en esa oportunidad us preservativo. Hace 3 semanas tuvo una relacin sexual sin preservativa con una amiga que lleg a visitarlo. Desde hace una semana, nota mltiples llagas en pene. Acude al tpico y el mdico evidencia lesiones ulcerativas en nmero de 5 en glande agrupadas. Tiene una esposa que lo visita mensualmente.
5. Luego de leer y discutir el caso planteado, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes. Luego de responder, lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin. a. Qu sndrome podra estar afectando a MANUEL? b. Cules son las etiologas del sndrome? c. Qu tratamiento indicara a MANUEL? d. Qu otras recomendaciones le dara?
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Manuel debe ser tratado con Aciclovir por la evidencia de mltiples lesiones ulcerativas que sugieren herpes, adicionalmente realizarle la prueba de RPR o VDRL y si resulta REACTIVO darle tratamiento con Penicilina Benzatinica para slis, puesto que Manuel no tiene antecedentes de tratamiento previo. Siempre se debe reforzar la consejera, educacin, dispensacin de preservativos y la necesidad de identi car el contacto para su tratamiento, en otras palabras aplicar las 4C. Considerar su control posterior para evaluar su evolucin. En los establecimientos penitenciarios debe ser primordial el seguimiento de las ITS luego del tratamiento con la nalidad de identi car la persistencia del sntoma que puede indicar otra etiologa, re-infeccin o resistencia a los antimicrobianos, condicin que debe ser manejada adecuadamente para cortar la cadena de transmisin de las ITS/VIH. Una de las principales causas de la persistencia o reaparicin de los sntomas es el no tratamiento de los contactos sexuales. Sabemos que para el control adecuado de las ITS es fundamental el manejo de los contactos sexuales, por lo que debe hacerse los esfuerzos necesarios a travs de la consejera para tratar de identi car a los contactos y dispensar el tratamiento respectivo respetando siempre la con dencialidad y el respeto a los derechos de las personas. CASO CLNICO N 3 ANTONELLA es un varn homosexual, tiene 26 aos, y frecuentemente se prostituye
para obtener dinero que le permita vivir con cierta comodidad dentro del penal de Lurigancho. Diariamente tiene relaciones sexuales con cuatro a cinco personas, en promedio, practicando el sexo oral, anal y espordicamente es activo. Casi nunca usa preservativos. Hoy acude a la clnica del penal reriendo la aparicin desde hace tres das de una herida a nivel del prepucio, con escasa secrecin purulenta en su supercie. Al examen fsico se percibe una tumoracin algo blanda dolorosa a nivel inguinal izquierdo y una lcera de 1 cm. de dimetro en prepucio.
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MANUEL esta presentando el sndrome de LCERA GENITAL, el cual es causado principalmente, en nuestra poblacin, por HERPES, SFILIS y CHANCROIDE. En los establecimientos penitenciarios de varones las lceras genitales constituyen la forma clnica de presentacin ms frecuente asociada a una ITS y en la mayora de casos es causada por herpes. En el penal de Lurigancho, el sndrome de lcera genital constituye el 55-70% de las ITS sintomticas y dentro de ellas las lceras herpticas representan el 60-80% de las lceras genitales. Lo que indica, al igual que en la poblacin general la necesidad del tratamiento para herpes cuando sea necesario segn el ujograma establecido.
6. Luego de leer y discutir el caso planteado, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes. Luego de responder, lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin.
a. Qu sndrome(s) podra estar afectando a ANTONELLA? b. Cules son las etiologas? c. Qu tratamiento indicara a ANTONELLA? d. Qu otras recomendaciones le dara? En ANTONELLA se puede identi car la presencia de hasta dos sndromes; el sndrome de lcera genital y el sndrome de bubn inguinal. La etiologa del sndrome de lcera genital es atribuida a las siguientes ITS: herpes genital, s lis primara (T. pallidum), chancroide (H. ducreyi) y la etiologa del sndrome de bubn inguinal a linfogranuloma venreo (C. trachomatis) y chancroide. En este caso de debe iniciar el tratamiento de ambos sndromes identi cados: Penicilina G Benzatnica, Cipro oxacina y Doxiciclina, as como tratamiento para herpes genital con Aciclovir. ANTONELLA por tener alto recambio de parejas sexuales y tener sexo sin proteccin, debido al trabajo sexual que realiza, adems del manejo sindrmico inicial debera ser referido al CERITS correspondiente para su manejo respectivo. En la poblacin penitenciaria es fundamental el manejo y seguimiento de la s lis a travs de pruebas no treponmicas (RPR o VDRL) cuantitativas, con la nalidad de no incurrir en sobre tratamientos innecesarios, porque el RPR o VDRL puede persistir reactivo por mucho tiempo incluso cuando este curado, por tanto su positividad inicial indicara s lis y necesidad de tratamiento, pero posteriormente se debe considerar el nivel de diluciones existentes en relacin a los controles previos con la nalidad de determinar actividad y necesidad de re-tratamiento. Se debe dar nuevo tratamiento si hay un incremento de las diluciones en los controles de seguimiento. De otro lado, tambin es necesario considerar la posibilidad de re-infeccin o posibilidad de otra condicin que hace que las diluciones persistan
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altos o se incrementen luego de haber disminuido (por ejemplo, neuros lis). ANTONELLA necesita recibir consejera permanentemente, as como ofrecerle la prueba de ELISA para VIH. Tambin se le debe entregar preservativos regularmente. CASO CLNICO N4 ANGEL tiene 28 aos y est recluido desde hace 3 aos en el Penal San Pedro, sentenciado por hurto agravado. En los ltimos 6 meses ha frecuentado trabajadoras sexuales que ingresan al Penal, la mayora de las veces sin uso de preservativo, adems, ha mantenido contacto sexual con un homosexual usando preservativo, aunque en algunas ocasiones recibi sexo oral sin el mismo.
Desde hace una semana, nota una secrecin amarillo verdosa que sale por la uretra, a predominio matutino, acompaado de ardor durante la miccin. Un compaero de celda, al enterarse del caso, le proporciona una tableta que tom por un problema similar (Ciprooxacino 500 mg). Despus de dos das de tomar dicho frmaco, desaparece la secrecin, pero persiste la disuria, aunque no le da importancia y decide no acudir a la enfermera del centro penitenciario, pues segn reere, debe pagar un cupo, para poder acceder a dicha atencin.
7. Luego de leer y discutir el caso planteado, le solicitamos responder a las siguientes interrogantes. Luego de responder, lo invitamos a comparar sus respuestas con las explicaciones que se brindan a continuacin. a. Qu sndrome(s) podra estar afectando a NGEL? b. Cules son las etiologas? c. Qu tratamiento indicara a NGEL? d. Qu otras recomendaciones le dara?
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NGEL habra presentado un sndrome de descarga uretral, el cual no fue atendido por ningn personal de salud, recibi un tratamiento incompleto, con remisin parcial de sus molestias, a las que no le dio la importancia debida, por desconocimiento de la enfermedad que padeca, aunado a los problemas de accesibilidad para la atencin (particulares en nuestros penales) y por parte de un personal de salud, en este caso, del centro penitenciario. Sabemos que el sndrome de descarga uretral suele ser multifactorial. NGEL recibi monoterapia para una de las etiologas de este sndrome, un error bastante frecuente en la prctica clnica, se debe tener en cuenta que no es posible distinguir clnicamente entre la uretritis gonoccica de la no gonoccica, adems pueden coexistir en un mismo paciente hasta en 40% de casos. NGEL debi recibir un tratamiento que incluya dos antibiticos, uno efectivo contra N. gonorrhoeae (Cipro oxacina) y contra C. trachomatis (Doxiciclina o Azitromicina). Recomendando el uso de esquemas, de dosis nica con el n de mejorar el cumplimiento. NGEL, debe recibir la consejera pertinente, as como pruebas serolgicas de VDRL RPR y el ELISA para VIH. Tambin debe considerarse la entrega de preservativos. NGEL tiene que ser citado dentro de una semana para su reevaluacin y seguimiento. En los establecimientos penitenciarios es importante la identi cacin de la poblacin ms vulnerable a las ITS/VIH para el diseo de estrategias particulares en estas poblaciones, esto parte de las recomendaciones que hace Mdicos Sin Fronteras para el penal de Lurigancho, as como adaptar las actividades y los mensajes a las necesidades de cada grupo, con implementacin de actividades preventivas, promocionales y asistenciales destinadas al control integral de las ITS/VIH. Las poblaciones vulnerables y con mayor riesgo de adquirir y transmitir ITS y VIH/SIDA (ejemplo, la comunidad Virgen de la Puerta en el penal de Lurigancho, conformado en su mayora por HSH que se dedican al trabajo sexual) deben ser identi cadas como prioritarias dentro del desarrollo de estrategias y actividades de intervencin. Adems de intervenciones colectivas es necesario el abordaje individual mediante la realizacin de consejeras, apoyo psicolgico y abordaje social en esta poblacin. Esta estrategia de prevencin y control nos permitir percibir cambios de actitud y asumir conductas de menor riesgo, con uso del condn y disminucin del nmero de parejas sexuales.
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1. De acuerdo a la infraestructura con que cuenta en su establecimiento de salud, enumere las di cultades que afrontara al intentar realizar el diagnstico etiolgico de ciertas infecciones de transmisin sexual, aquellas incluidas en el manejo sindrmico y las no incluidas (especialmente s lis, herpes simple y virus papiloma humano). 2. A continuacin se plantean algunos casos clnicos, para que usted los lea detenidamente, analice y responda a las siguientes preguntas. a. Qu ITS podra estar afectando a la persona mencionada en el caso? b. Qu exmenes auxiliares le solicitara para con rmar su sospecha? c. Qu tratamiento le indicara? d. Cul sera la actitud que tomara con los contactos del paciente? e. Le dara alguna otra indicacin a esta persona? Caso Clnico N 1:
PABLO ya tiene 18 aos, por su cumpleaos, hace dos semanas, fue con sus amigos a una discoteca. Luego de beber licor y fumar un poco de marihuana, conoci a una chica con quien esa noche tuvo relaciones sexuales en un hostal. PABLO utiliz el nico preservativo que tena, y se lo puso antes de su eyaculacin. Ahora PABLO no recuerda el nombre de la chica ni el lugar donde vive. Desde antes de ayer le han brotado unas vesculas en el prepucio y el glande, las cuales le producen ardor. Muy preocupado, acude al Centro de Salud.
Caso Clnico N 2:
CARLA es una joven de 32 aos, est casada con JUAN (chofer de combi) quien es su nica pareja sexual, tiene un hijo de 2 aos cuyo embarazo fue controlado en el centro de salud de su jurisdiccin, sin complicaciones y parto eutcico. Hace un mes presenta clicos abdominales motivo por el cual deciden operarla, para lo cual le hacen pruebas pre-quirrgicas resultando la prueba de VDRL positiva por lo que no la pueden operar. Ella no tiene ninguna molestia y nunca tuvo problemas ginecolgicos. Acude a centro de salud donde le realizan una prueba de FTA-Abs.
Desarrolle las preguntas suponiendo dos situaciones, una considerando la prueba FTAAbs positiva y la otra negativa.
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ACTIVIDADES APLICATIVAS DE LA UNIDAD III ESTUDIANDO LAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO, EN MI MBITO LABORAL
Caso Clnico N 3:
JUAN tiene 33 aos y es contador, ha tenido mltiples parejas sexuales, hace una semana le hicieron el diagnstico de VIH debido a que en 2 meses haba bajado 10 kg. de peso por diarrea crnica. Es evaluado en un centro hospitalario donde le realizan exmenes de laboratorio iniciales, resultando reactiva la prueba de VDRL 12 diluciones. l reere presentar dolor de cabeza espordicamente.
Caso Clnico N 4:
TEODORA mujer de 45 aos sin hijos, conviviente con PEDRO, por recomendacin de su comadre acude a un establecimiento de salud para realizarse el Papanicolau, porque le diagnosticaron de cncer de cuello uterino a una ta que acaba de fallecer. Durante la evaluacin el mdico le comunica que tiene mltiples lesiones proliferativas tipo verrugas y luego de hacer el procedimiento de Papanicolau le indica tratamiento.
Caso Clnico N 5:
OSCAR lleva recluido ao y medio en el Penal Sarita Colonia del Callao. Tiene 35 aos y es homosexual. Antes de ser recluido ejerca la prostitucin clandestina. Actualmente se prostituye ocasionalmente para obtener algunos benecios. Acude al tpico del penal debido a que hace ms de un mes, ha empezado a sentir un poco de dolor en el ano al tener relaciones sexuales, y tambin ha notado la aparicin de unas verrugas alrededor del mismo, las cuales no sangran ni eliminan pus. Menciona que usa condn solamente algunas veces.
Caso Clnico N 6:
PEDRO se encuentra recluido en el penal de Lurigancho desde hace 5 aos, acude al tpico porque presenta picazn en el glande. Es evaluado por CARLOS, mdico nuevo del establecimiento, quien al revisar la historia clnica se percata que PEDRO haba sido diagnosticado de slis hace 3 aos y tratado en mltiples oportunidades (6 veces) con Penicilina Benzatnica a dosis adecuadas, ultimo tratamiento hace 3 meses. Motivo por el cual le solicita RPR con resultado reactivo.
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LECTURAS SELECCIONADAS DE LA UNIDAD III

LECTURA N 1: VIH/SIDA, INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL: PER

Tomado de: Impacta Salud y Educacin. Sanchez J. et al. HIV-1, Sexually Transmitted Infections, and Sexual Behavior: Trends Among Men Who Have Sex With Men in Lima, Peru. Journal of Acquired Immuno De ciency Syndrome. Feb. 1, 2007 En el Per, como en la mayora de pases de Amrica Latina, la epidemia de SIDA se concentra principalmente en HSH. Para monitorizar las tendencias y los patrones de transmisin del VIH en esta y otras poblaciones, los sistemas de vigilancia epidemiolgica emplean los estudios centinela que evalan, adems de la presencia de VIH y otras ITS, tambin la conducta sexual y el uso del preservativo. Entre los aos 1996 y 2002 se han realizado en Lima cuatro estudios (cada dos aos) de este tipo con HSH, como parte de un esfuerzo conjunto de instituciones peruanas apoyadas por centros estadounidenses. Un primer estudio basal hall en 1996 prevalencias (proporcin de casos en la poblacin) de VIH y de s lis de 18,5% y 16%, respectivamente, y estimaba la incidencia (nuevos casos) en 11,2% por ao. Las autoridades sanitarias implementaron actividades de prevencin como servicios especializados de salud sexual, preservativos gratuitos y diagnstico de ITS. El Grupo Peruano de Trabajo sobre Vigilancia Centinela del VIH, responsable de los estudios, se propuso evaluar las tendencias del VIH, las ITS y la conducta sexual de los HSH durante el perodo sealado. En los estudios participaron clnicas de ITS de algunas ONG y establecimientos especializados del Ministerio de Salud como sedes centinela: 1 en 1996, 4 en 1998 y 5 en 2000 y 2002. En total, participaron en la vigilancia 4370 HSH, quienes tuvieron exmenes mdicos, pruebas de ITS, consejera, preservativos, y pasaron por una entrevista sobre conducta sexual y conocimientos acerca del VIH. De 1996 a 2002, el conocimiento del estado serolgico de VIH (presencia de infeccin) entre HSH aument de 41.3% a 71.5%, y el conocimiento de ser VIH positivo se increment tambin de 1.4% a 9.7%. La prevalencia de VIH ha aumentado de 18.5% en 1996 a 22.3% en 2002. En contraste, ha habido en el mismo perodo una tendencia decreciente en la prevalencia de ITS bacterianas: la s lis se redujo de 16% a 12%, la s lis primaria de 8.6% a 3.4%, y la gonorrea anal de 5.1% a 0.2%. En 2002, la prevalencia de HSV-2 (que causa el herpes genital) era de 51%. Para el ao 2002, un 17.2% de los HSH participantes en el estudio se autoidenti caba como trabajador sexual, aunque los datos en conjunto de todo el perodo indican que ms del 30% deca haber intercambiado sexo con hombres por dinero o regalos. La proporcin de HSH que reportaba tambin tener sexo con mujeres alcanz un 47.6% en el ao 2000 (en 1996 era de 26.4%). El uso del preservativo en la relacin sexual ms reciente con un compaero estable se increment signi cativamente de 24.3% (1996) a 54% (2002), pero no hubo un aumento signi cativo en el caso de las parejas ocasionales. Con base a los datos analizados, los investigadores sealan que tendencias como el aumento del uso del preservativo, del auto-reporte de ITS y de la prevalencia de VIH
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en Lima, pueden estar re ejando un patrn de conducta de salud que implica una creciente bsqueda de servicios como los promovidos por el Ministerio de Salud en los centros especializados para ITS, que brindan diagnstico y tratamiento gratuitos.
Los autores agregan que, an con los sustanciales descensos en la presencia de s lis y s lis primaria, las prevalencias en estos casos se mantuvieron altas en 2002 (12.4% y 3.4%, respectivamente). Estas altas prevalencias de s lis y de herpes genital pueden estar contribuyendo al incremento de la incidencia y prevalencia de VIH. Datos de un estudio longitudinal realizado entre los aos 2002 y 2003 con HSH haban mostrado ya una incidencia de 6.2 nuevos casos por 100 personas-ao. Este estudio encontr
tambin que la incidencia de VIH estaba fuertemente asociada a la presencia de ITS que causan lceras anogenitales adquiridas recientemente, y con sexo anal receptivo no protegido con parejas casuales masculinas.
La alta incidencia de VIH se explicara, segn los investigadores, por factores como el nivel relativamente bajo de uso de preservativos (alrededor de 55% en 2002), el efecto potencial de la segregacin de roles sexuales, la falta de medidas de control para el HSV-2, y las altas cifras de parejas sexuales concurrentes. Ms adelante sugieren que, dadas las altas tasas de VIH en HSH en Lima, esta poblacin podra ser objeto de intervenciones biomdicas innovadoras de prevencin. En tanto los ensayos clnicos de estrategias como tratamiento para HSV-2, prevencin pre-exposicin con antirretrovirales y vacunas para el VIH se encuentran an en curso, se deberan promover cambios de comportamiento como la promocin del uso de preservativos, la reduccin del nmero de parejas sexuales, y la educacin y pruebas voluntarias para VIH e ITS, agregan. Desde el ao 2004, el Ministerio de Salud de Per ha dado inicio a un programa gratuito de tratamiento para VIH con el apoyo del Fondo Global de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Ahora, con el acceso ampliado a los antirretrovirales, los especialistas prevn algunos cambios en los patrones epidemiolgicos. El inicio del programa de tratamientos implica tambin que los sistemas de vigilancia de la epidemia modi quen y adecuen sus mtodos al nuevo escenario, por ejemplo, incluyendo la monitorizacin de resistencia a drogas y de la diversidad gentica del virus.
LECTURA N 2: ESTUDIO BASAL DE PREVALENCIA DE SFILIS Y VIH Y COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS EN POBLACIN PRIVADA DE LIBERTAD, PER 1999.
Tomado de: Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica 2003; 20 (1) En el presente estudio se encontr una prevalencia de infeccin por VIH de 1,1%; valor mayor al reportado en otros estudios transversales en PPL realizados en Atenas 1994 (0,19%). Gran Bretaa 1994 (0,26%) y Escocia 1992 (0%), pero menor que la encontrada en estudios de Brasil 1993 (16%), Francia 1995 (6%), Escocia 1994 (2,4%) e India 1998 (1,3%). En el Per, la seroprevalencia encontrada de infeccin por VIH en PPL (1,1%) es mayor que la encontrada en purperas (0,26%) y menor que la reportada en el ao 2000 en hombres que tienen relaciones homosexuales (14,2%, IC 95%: 13,2-15,2). Por otro lado, la seroprevalencia de s lis en este estudio fue de 4,1% (IC 95%: 3,64,6). Al comparar la prevalencia de infeccin por s lis encontrada en varones con otro
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De igual forma, al comparar la seroprevalencia de s lis en PPL, esta fue menor que la encontrada en otros estudios realizados en el Brasil en 1993 (18,1% en el establecimiento penal ms grande de Sudamrica; IC 95%: 15,0-21,2) y en 1972 (16%; IC 95%: 9,5-22,5 en un establecimiento penal de mujeres) en los que utilizaron VDRL como prueba de tamizaje y FTA-Abs de con rmacin. La seroprevalencia de s lis encontrada en PPL result ser mayor que la encontrada en purperas en el ao 2000 (1,3%, IC 95: 1,1-1,6 por RPR) pero menor que la seroprevalencia de s lis en hombres que tienen sexo con hombres en el ao 1999 (14,6%). En el anlisis de la dinmica de transmisin de las ITS se han realizado importantes avances a travs del modelamiento matemtico de parmetros que han estimulado la investigacin emprica e incrementado nuestro entendimiento sobre la probabilidad de transmisin y la duracin del poder patgeno para ITS espec cas. Estos modelos matemticos pueden facilitar decisiones relacionadas a enfocar intervenciones en grupos espec cos. Los resultados obtenidos por medio del modelo de ecuaciones estructurales en este estudio sealan como indicadores de asociacin con infeccin por VIH las siguientes caractersticas: tatuaje en los ltimos 5 aos, haber estado en ms de una ocasin en un establecimiento penal, ms de dos parejas sexuales, y la presencia de lcera genital en los ltimos 3 meses, los cules se organizan conformando un factor latente asociado a conducta de riesgo. Por todas estas caractersticas, esta comunidad (PPL) representa un riesgo potencial para la poblacin general, dado que pueden ser un factor diseminador de la infeccin por s lis y VIH. Este riesgo hace notar la importancia de las vigilancias de seroprevalencia de enfermedades infectocontagiosas y de comportamientos de riesgo en esta poblacin, tomando esta informacin en cuenta para acciones de prevencin. Nuestros hallazgos se deben considerar como un estudio base para medir las tendencias temporales, no slo de las prevalencia de s lis y VIH, sino tambin de los comportamientos asociados a riesgo de ITS/VIH, que nos permitir evaluar el impacto de las medidas tomadas para prevenir la diseminacin de estas enfermedades.
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estudio similar en Australia en 1996, vemos que fue mayor en el Per ( 4,4%, IC 95%: 3,74,7, Per; 2,5%, IC: 95%: 0,6-7,7, Australia), en cambio, en mujeres la seroprevalencia fue similar (3,4% IC 95%: 2,1-4,7, Per; 3,2% IC 95: 2,0-5,0, Australia). Cabe resaltar que se utilizaron diferentes metodologas para la determinacin de la infeccin por s lis. En el estudio realizado en Australia se utiliz RPR como prueba de tamizaje, y para la con rmacin pruebas de aglutinacin de partcula de Treponema pallidum PPTA, y prueba treponema uorescente (FTA-Abs), a diferencia de la vigilancia realizada en Per que slo utiliz RPR, prueba de alta sensibilidad y especi cidad menor. Es importante reconocer que existen factores que pueden explicar la elevada prevalencia de s lis en PPL encontrada en esta vigilancia, tales como el que no se hayan registrado las historias de tratamiento previo, por lo que las personas clasi cadas como portadoras de s lis pueden representar una condicin de seropositividad persistente, a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado.
AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD III

A partir de la informacin contenida en la presente Unidad, srvase responder a las preguntas planteadas a continuacin 1.- Enumere los estadios clnicos de la s lis:
a.-..................................................................................... b.-..................................................................................... c.- .................................................................................... d.- .................................................................................... e.- ....................................................................................

2.- En pacientes GESTANTES que acuden a los servicios de salud para su primer control prenatal se debe considerar lo siguiente. Excepto: a.- La prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado debe estar disponible el mismo da, al momento de la atencin mdica. b.- Para efectos de eliminacin de s lis congnita todo resultado RPR REACTIVO debe ser considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, sin requerir pruebas con rmatorias. c.- El tratamiento es gratuito y deber iniciarse en la segunda consulta. d.- Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin en ITS y 4C (consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de condn). e.- La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la gestante o purpera con serologa reactiva, estar a cargo del personal de salud y se realizar previa autorizacin de la gestante. 3.- En relacin a la infeccin por Virus del Papiloma Humano (VPH). Marque lo correcto. a.- Siempre presenta sntomas (condilomas). b.- El tratamiento produce erradicacin de la infeccin por VPH. c.- Puede producir cncer de crvix en las mujeres. d.- Nunca es recidivante. e.- N.A. 4.- En relacin al herpes genital. Marque lo Incorrecto. a.- La duracin de las vesculas es de 48 a 72 horas. b.- Las lceras se autolimitan (desaparecen solos) incluso sin tratamiento. c.- Puede presentar ebre, malestar general y mialgias. d.- Puede transmitirse por contacto incluso cuando no estn presentes las lesiones vesiculares o lceras. e.- N.A.
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5.- En relacin a las ITS en personas privadas de su libertad. Marque lo incorrecto. a.- El manejo sindrmico sigue siendo la mejor estrategia de control de las ITS. b.- La prevalencia de las ITS es mayor que en la poblacin general. c.- La noti cacin de los contactos no tiene importancia porque es difcil su identi cacin. d.- Las estrategias de Informacin, comunicacin e informacin debe ser diferenciada segn los grupos vulnerables existentes dentro de los establecimientos penitenciarios. e.- N.A.
BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD III

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UNIDAD IV CONSEJERIA EN INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)
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UNIDAD IV
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ESQUEMA DE LA UNIDAD IV:

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CONSEJERIA EN ITS
COMPETENCIAS: 1. Conoce y aplica los conceptos de la consejera en ITS/VIH en el marco de la estrategia de manejo sindrmico de las ITS. 2. Comprende la utilidad e importancia de la consejera como parte del manejo adecuado de las ITS. 3. Asume con responsabilidad el per l del consejero enfatizando su importancia educativa para la prevencin y control de las ITS y el VIH.
CONTENIDOS 1. Generalidades de la consejera 2. Consejera en ITS. 3. Consejera pre-test y post-test en VIH/SIDA.
ACTIVIDAD APLICATIVA 1. Tcnicas para la realizacin de la consejera
LECTURAS SELECCIONADAS 1. De nicin de la consejera orientada a los jvenes. OPS. Modelo de Consejera orientada en los jvenes para prevenir VIH/ITS y para promover la salud sexual y reproductiva: una gua para proveedores de primera lnea. Washington, D.C. Organizacin Panamericana de la Salud 2005. Pginas 12-13. 2. Principios bsicos de la consejera orientada a los jvenes. OPS. Modelo de Consejera orientada en los jvenes para prevenir VIH/ITS y para promover la salud sexual y reproductiva: una gua para proveedores de primera lnea. Washington, D.C. Organizacin Panamericana de la Salud 2005. Pginas 1316 3. Gua para la Consejera en la atencin de adolescentes MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL-San Salvador, El Salvador, 2003. Pginas 14 - 16.
UNIDAD IV CONSEJERIA EN ITS

1. GENERALIDADES DE LA CONSEJERA
La palabra consejera corresponde a la traduccin de counselling, la cual se utiliza para designar un conjunto de prcticas tan variadas como las de orientar, ayudar, informar, apoyar y tratar. (Tourette-Turgis, 1996) La consejera surge en Estados Unidos, en el contexto de la crisis social norteamericana de principios del siglo XX, se desarrolla tambin de manera importante en Europa. La prctica de la consejera se va modi cando y evolucionando a lo largo de todo el siglo XX de acuerdo a los contextos polticos, sociales y legales, las temticas a las que se va aplicando y a los diversos enfoques de los grupos sociales y profesionales interesados en desarrollarla. En la actualidad existen diversas perspectivas y enfoques para ejercer la consejera que se diferencian a partir de sus fundamentos tericos. Las cuatro grandes corrientes, segn Tourette-Turgis, son el enfoque cognitivo-conductual; la corriente psicoanaltica; la consejera existencialista y la consejera centrada en la persona. (Tourette-Turgis, 1996) En el Per a travs de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las ITS/ VIH/ SIDA con el propsito de disminuir en las personas afectadas el impacto psicosocial del VIH y lograr el manejo adecuado de las otras infecciones de transmisin sexual (ITS) diferentes del VIH, se ha diseado una serie de estrategias, siendo la consejera una de las ms importantes, la cual esta normada por la Directiva N8 2003-MINSA/DGSP-DEAIS-V.01: NORMA TECNICA PARA LA ATENCIN DE CONSEJERA EN INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH/SIDA. 1.1 DEFINICIONES: Consejera: La consejera es un proceso de dilogo cara a cara en el que participa el consultante con un problema que lo aqueja y el consejero quien facilita un espacio de escucha para la expresin y compresin del problema, ayuda al consultante motivando la identi cacin de soluciones basndose en sus propios recursos. Durante la consejera se produce un intercambio de informacin, de exploracin de ideas, sentimientos y emociones que ayuda al consultante en la toma de decisiones y permite incorporar conductas sexuales saludables. Consejera para ITS: Es el proceso de informacin que se brinda a una persona que presenta una ITS o que sospecha que tiene una ITS a travs de las 4C (Consejera, Cumplimiento de tratamiento, noti cacin de Contactos y uso adecuado del Condn), se ayuda al consultante a identi car conductas que lo hayan expuesto al riesgo de adquirir
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una ITS y a buscar medidas de proteccin para evitar posibles reinfecciones, contribuyendo a cortar la cadena de transmisin. Consejera para VIH y SIDA: Es aquella que permitir al consejero realizar una intervencin que ayudar a disminuir el impacto psicosocial del diagnstico de VIH y SIDA en los pacientes o usuarios, as como brindar educacin para la salud y fomentar la adopcin de comportamientos sexuales saludables y de menor riesgo para la transmisin del VIH y SIDA. Se da en tres momentos: antes de la prueba (pre test), despus de la prueba (post test) y durante el proceso de la infeccin/enfermedad (soporte). Consejera en poblaciones vulnerables y de mayor exposicin a las ITS VIH y SIDA: Es el proceso de acompaamiento, evaluacin y seguimiento de conductas de riesgo, educativo y de informacin para la prevencin de las ITS, VIH y SIDA que se desarrolla en poblaciones como: las trabajadoras y los trabajadores sexuales (TS), hombres que tienen sexo con otros hombres (HsH) y otros grupos de diversidad sexual, frmaco-dependientes, personas privadas de libertad (PPL) y menores en circunstancias especialmente difciles. 1.2 OBJETIVOS DE LA CONSEJERIA:
Son objetivos de la consejera: Facilitar la comprensin y solucin de problemas emocionales y fsicos que el consultante presenta en relacin con ITS, VIH y SIDA. Lograr la adopcin de conductas sexuales saludables en personas que se exponen al riesgo de adquirir ITS y VIH.
Para el estudio de este tema, le presentamos el siguiente caso, el cual debe ser ledo, analizado re exivamente, y luego ser discutido y comentado con sus compaeros del grupo de estudio. La historia de JAVIER podra corresponder a la de muchos jvenes peruanos en la actualidad:
JAVIER, un joven de 19 aos, acaba de terminar secundaria y trabaja como cobrador en una combi, tiene una enamorada con la que mantiene relaciones sexuales desde hace 2 aos. Sin embargo, como de costumbre el n de semana acudi con sus amigos a una pollada donde conoci a una joven con la que mantuvo relaciones sexuales sin preservativos (no utiliza preservativos porque le resulta costoso y desconoce donde adquirirlos gratuitamente y le han comentado que disminuye el placer sexual), tres das despus presenta secrecin por el pene que le mancha la ropa interior; convers con su amigo que haba tenido tiempo atrs un problema parecido y le aconsej que se aplique una ampolla. Las molestias persistieron por lo que decide acudir al centro de salud ms cercano a su casa.
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Luego de sacar su Historia clnica y pagar su consulta esper 3 horas ms para que lo atienda el mdico. A su turno, al ingresar observa que en el ambiente atienden 2 mdicos simultneamente, l reere sus molestias y el mdico le dice con seguridad te acostaste con una prostituta la ltima semana, l se sinti muy avergonzado, enseguida le indica que se baje el pantaln y muestre sus genitales, luego con expresin de censura en el rostro, y moviendo la cabeza negativamente, sin ms explicacin le entrega una receta para que le dispensen los medicamentos en farmacia en ese establecimiento exista tratamiento gratuito para manejo sindrmico de las ITS. Acude a farmacia y obtiene los medicamentos a travs de una ventanilla sin explicacin alguna y regresa a su casa. JAVIER, toma los medicamentos segn su parecer porque no entendi la indicacin de la receta (la letra del mdico era ilegible), das despus siente mejora, aunque an presentaba ciertas molestias tolerables al orinar. No regresa al centro de salud, continua acudiendo los nes de semana a las polladas y manteniendo relaciones sexuales sin proteccin con parejas ocasionales, as como con su enamorada.
De acuerdo al siguiente caso presentado srvase responder las siguientes interrogantes: 1. A qu sndrome corresponde el problema de JAVIER?. Qu errores se cometieron en el manejo del problema de JAVIER?. Identifquelos. 2.- Cul(es) es (son) el(los) objetivo(s) que debe cumplir la consejera en el manejo de las ITS?
Es primordial evaluar el riesgo de exposicin a una ITS, ya que permitir analizar todas aquellas conductas y situaciones propias y de la(s) pareja(s) sexual(es) ayudando a identi car formas de disminuirlas (barreras para el cambio de comportamiento, mitos, creencias, ideas errneas) y reforzar comportamientos y actitudes preventivas. Es importante que el consejero desarrolle la habilidad de identi car las necesidades y demandas del consultante para dar la orientacin adecuada en la sesin de
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consejera, as mismo es importante conocer sobre su entorno social su(s) pareja(s), familias y grupos- y los sentimientos que los une a ellos y sus preocupaciones, que ayudarn a brindar distintas formas de apoyo.
JAVIER no recibi informacin sobre la ITS que estaba padeciendo, no era conciente de que tena una ITS, y menos an vio la necesidad de cambiar su conducta sexual para solucionar su problema de salud, continu poniendo en riesgo no slo su bienestar fsico sino tambin la de sus parejas sexuales (enamorada y parejas ocasionales).
Son algunos objetivos espec cos a alcanzar durante la prctica de la consejera: Brindar soporte psicosocial, entendido como el apoyo emocional que se brinda a la persona que acude al consejero. Reducir el impacto psicolgico, el cual se mani esta en la consulta ante el conocimiento de alguna problemtica sexual o las consecuencias que sta le pueda generar y que se debe controlar para disminuir las consecuencias de la misma. Brindar orientacin sobre dudas y temores, consiste en brindar la mejor orientacin que satisfaga el desconocimiento de la problemtica, con el propsito de minimizar las dudas y aliviar los temores que se desprenden de las mismas. Proporcionar educacin para la salud, propiciar la prctica de conductas saludables mediante la generacin de conocimientos relacionados al tema. Producir modicaciones en los conocimientos, actitudes y comportamientos respecto a prcticas de riesgo y medidas preventivas.
1.3 FUNCIONES DE LA CONSEJERA:

JAVIER debi recibir consejera, requisito indispensable para considerar que el manejo de su ITS fue adecuado; como no se realiz, l continuo manteniendo conductas de riesgo en perjuicio de su salud y diseminando el problema entre sus parejas, exponindose incluso a problemas mayores.
3. En su experiencia como consejero, sabe usted qu funcin debe cumplir la consejeria?.
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La consejera es una actividad orientadora, de acompaamiento y no prescriptiva, ayuda a tomar decisiones acertadas, donde su principal funcin es la prevencin. La consejera acta tanto en la prevencin primaria, como en la prevencin secundaria y terciaria de la siguiente manera: PREVENCION PRIMARIA: Apunta a evitar que el dao se produzca, es decir su no ocurrencia, por tanto la funcin principal de la consejera es prevenir la transmisin de las ITS y el VIH en personas no infectadas, para ello es importante la percepcin de riesgo y valoracin de la vulnerabilidad. PREVENCION SECUNDARIA: Dirigida a las personas que ya estn afectadas con una ITS y/o VIH, tiene por objeto detener o retardar el progreso de la enfermedad ya existente evitando que conduzcan a consecuencias fsicas, psicolgicas y/o sociales sobreagravadas, se enmarca en la evaluacin de las consecuencias de la infeccin, resaltando la forma de prevenir la diseminacin de las ITS y el VIH y la reinfeccin, asumiendo conductas que minimizan el riesgo y garantizando el cumplimiento del tratamiento. Ejemplo: el tratamiento precoz y adecuado de una ITS previene el VIH. PREVENCION TERCIARIA: Medidas orientadas a evitar, retardar o reducir la aparicin de las secuelas de una enfermedad. Es de carcter social y debe estimular a las personas afectadas con ITS/VIH a buscar su bienestar fsico o mental que les permitan mejorar su calidad de vida.
En el caso de JAVIER se debi incidir en la prevencin secundaria, explicndole que lo que tiene es una ITS, haciendo que reconozca la forma como lo adquiri, las consecuencias o complicaciones que esta ITS puede generar sino recibe tratamiento oportuno y adecuado, permitirle que reconozca que su conducta sexual es de riesgo y lo expone a adquirir otras ITS o a re-infectarse, que debe ser modicada, as mismo brindarle una orientacin adecuada sobre la importancia del uso del preservativo en sus relaciones sexuales.
1.4 PRINCIPIOS DE LA CONSEJERA La consejera debe cumplir algunos principios en su ejecucin para que pueda lograr sus objetivos. Los principios de la consejera son: a. Reconocer sentimientos y emociones: el consejero debe interpretar los mensajes que el consultante transmite, tanto en forma verbal como a travs del lenguaje corporal (no verbal). b. Conectar al consultante con sus sentimientos: el consejero, debe trabajar con los sentimientos del consultante ms que intentar cambiarlos, debe esforzarse en comprenderlos y ayudar al paciente a reconocerlos si es que no es consciente de ellos.
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c.
Contribuir a reducir la ansiedad: es una tarea necesaria para conseguir que el consultante se involucre ms objetivamente en su propio proceso de re exin, toma de decisiones y accin para el cambio, para ello, es necesario crear ciertas condiciones. Facilitar el anlisis de las ventajas y desventajas: que encierran las diversas alternativas contempladas por el consultante, as como las posibles consecuencias emocionales de accin u omisin. Ampliar las opciones: contempladas por el consultante, ofrecindole un men de alternativas posibles y, por supuesto, facilitando el anlisis de los pros, contras y sus consecuencias. Brindar informacin precisa, concisa y relevante: la comprensin de una situacin, ayuda a la persona a tomar una decisin. En consejera es necesario ir al punto, responder exactamente a las cuestiones y necesidades de informacin del consultante, sin elaborar conferencias magistrales acerca del tpico. Evaluar riesgos que ameriten referir el consultante a servicios especializados: el consejero debe poder determinar si las respuestas del consultante ameritan referirlo a otros profesionales (psiquiatra, psicoterapeuta) o servicios (prevencin de suicidio, grupos de auto apoyo, clnica psiquitrica) que contribuyan a reducir las probabilidades de que el consultante ponga en peligro su integridad fsica o la de terceros. Apoyar al consultante para que implemente el plan de vida que se haya trazado: el consejero adems de alentar al consultante, puede continuar ofrecindole opciones y apoyando el anlisis de los pros y los contras de cada paso que contemple en el desarrollo de su plan de accin individual. 4.- A continuacin, elijan una pareja en el grupo de estudio para realizar una esceni cacin asumiendo el rol de CONSEJERO y el de JAVIER, cumpliendo los principios de la consejera desarrollada previamente; luego identi car claramente en cada caso el cumplimiento de estos principios (tomar nota lneas abajo). a. b. c. d. e. f. g.
d.
e.
f.
g.
h.
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1.5 CARACTERSTICAS DE LA CONSEJERA La forma de brindar la consejera depende de factores culturales, de la disponibilidad de recursos, de las necesidades propias del consultante, as como del grado de informacin y los conceptos que ste tenga frente al problema a tratar, por ejemplo sobre las infecciones de transmisin sexual (ITS). Existen caractersticas comunes que ayudarn a desarrollar una mejor labor: a) Disponibilidad de tiempo b) Intimidad c) Actitud respetuosa d) Honestidad e) Con dencialidad
5.- Llene los espacios en blanco con una DEFINICIN corta y precisa de estas caractersticas en el contexto de la consejera en caso de una ITS: DISPONIBILIDAD DE TIEMPO INTIMIDAD ACTITUD RESPETUOSA HONESTIDAD CONFIDENCIALIDAD
1.6 QUINES PUEDEN HACER CONSEJERA? Profesionales de la salud y personas capacitadas en consejera con informacin, experiencia y adecuado manejo de emociones. 1.7 CUALIDADES PARA SER CONSEJERO (PERFIL DEL CONSEJERO) Para que un personal sea designado como apto para ser consejero es preciso que cumpla con el per l humano y tcnico del consejero. En este contexto, es importante que usted haga un anlisis de su prctica profesional y de manera objetiva evale si se enmarca dentro de los lmites que corresponden al per l del consejero que a continuacin se describe: a. Poseer entrenamiento adecuado y su ciente experiencia en consejera a personas con ITS/VIH/SIDA. b. Actualizarse permanentemente, el consejero debe educar, para lo cual debe contar con una adecuada informacin y conocimiento sobre los temas a ser tratados, as como de metodologas y habilidades que le permitan realizar un trabajo e ciente.
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c. A nivel personal, las cualidades fundamentales de un buen consejero son: Calidez y sensibilidad. Capacidad para establecer empata y escucha. Habilidades para la comunicacin. Poseer una actitud abierta; esto implica no juzgar y tener criterios ticos racionales que garanticen el respeto y la dignidad del consultante. Manejo de la con dencialidad. Habilidad en el manejo de las emociones propias y del consultante, tales como la ira, la ansiedad, la tristeza, etc. Coherencia entre los comportamientos que promueve durante la consejera y los que asume para su propia vida. Capacidad de liderazgo que le permita actuar en comunidad y trabajar como miembro de un equipo. tica. 6.- En el supuesto caso que usted trabajara en el establecimiento de salud al que acudi JAVIER, y le pidieran se realice una autoevaluacin para ser consejera(o) en dicho establecimiento: a.- Identi que claramente las cualidades que posee y las que debe adquirir o fortalecer. b.- Identi que las habilidades y las limitaciones que como orientador(a) pudiera tener actualmente.
Identi cada claramente sus cualidades y limitaciones, ahora usted esta listo para fortalecer sus cualidades, desarrollar habilidades y superar sus limitaciones con voluntad y decisin, para que asuma la consejera en el manejo de las personas con ITS/VIH, por tanto JAVIER podr resolver su problema adecuadamente.
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1.8 CMO BRINDAR LA CONSEJERA? La consejera debe ser realizada adecuadamente cumpliendo ciertas caractersticas y protocolos, a continuacin resumimos este proceso:
El consejero: a) Saluda dando la mano al consultante y lo recibe con cordialidad; se presenta dando su nombre. b) Habla al consultante por su nombre. c) Identi ca la forma en que se comunica el consultante, con el n de ser emptico. d) Crea un ambiente cordial. e) Pregunta el motivo de la visita en un tono amable. f) Identi ca el problema central. g) Identi ca qu tipo de informacin tiene y requiere el consultante. h) Ofrece alternativas para la solucin del problema. i) La consejera ha de adaptarse a la demanda tanto de las personas, como de sus parejas y familiares, pues todos ellos tienen preocupaciones, sentimientos y necesidades similares, aunque cada uno puede requerir distintas formas de apoyo. Es importante recordar que las creencias personales del consejero no debe interferir en la consejera. 7.- A continuacin, tomando en cuenta el caso de JAVIER, identi car claramente cada uno de los pasos arriba sealados y realizar una EVALUACIN crtica: Recepcin del Paciente: Ambiente. Motivo de Consulta Informacin que tiene y requiere
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2. CONSEJERA EN ITS
L La consejera en el manejo de las ITS es una de las estrategias que ha adquirido importancia en la prevencin y como soporte para el tratamiento adecuado de las ITS, dada la magnitud del problema que representan por ser muy prevalentes y provocar complicaciones y secuelas de alto costo social, econmico y de salud, habindose constituido en la 4 causa de consulta en los pases en vas de desarrollo y son las principales facilitadoras de la epidemia del VIH/SIDA a nivel mundial. La consejera tiene actividades espec cas que cumplir para lograr el objetivo de prevenir las ITS y/o su re-infeccin. Entre estas actividades se encuentra el ensearle al consultante a reconocer la presencia de una ITS, inducir en l la adopcin de practicas sexuales seguras y saludables, promover la importancia del uso del condn en las relaciones sexuales con todas sus parejas y entrenarlo en el uso adecuado del mismo; otra actividad importante es el cumplimiento del tratamiento indicado por el profesional tratante (mdico u otro) por parte del consultante; de igual manera el referir a su(s) contacto(s) sexual(es) cobra importancia ante el riesgo de la re-infeccin, el consejero debe persuadir al consultante para lograr este punto. Otra actividad que no puede dejar de realizarse es la consejera propiamente dicha, por cuanto en ella se tratar de inducir a la modi cacin del comportamiento sexual de riesgo a otros de menor riesgo de adquirir otras ITS y/o el VIH. En el caso de JAVIER el pretendido tratamiento sindrmico de las ITS fue incompleto puesto que slo se limit a la entrega del medicamento y dej de lado un aspecto primordial de la estrategia de MANEJO SINDROMICO DE LAS ITS que es la consejera, la cual permite garantizar la curacin de la ITS, logrando adems estimular cambios de conducta y el uso adecuado de preservativo permitiendo de este modo cortar la cadena de transmisin. 2.1 OBJETIVOS DE LA CONSEJERA EN ITS
Reconociendo inicialmente los objetivos de toda consejera en general, es importante ahora precisar los objetivos de la consejera en el manejo de las ITS. 8.- Enumere cuatro objetivos que debe cumplir la consejera en el manejo de las personas con ITS. Cul (es) se hubiera(n) podido realizar con JAVIER?
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La consejera en el manejo de las ITS tiene que cumplir los siguientes objetivos: Proporcionar informacin sobre las ITS. Brindar informacin para prevenir las ITS en personas no infectadas. Identi car las conductas y prcticas sexuales del consultante que aumentan el riesgo de adquirir ITS, o la posible reinfeccin. Asegurar la completa curacin de una ITS siempre y cuando cumpla con el tratamiento para prevenir complicaciones futuras. Identi car causas de resistencia al tratamiento (edad, enfermedades sistmicas, etc.). Cortar la cadena de transmisin de las ITS, prevenir su diseminacin y la reinfeccin, mediante el uso del condn y la noti cacin de la(s) pareja(s) o contactos sexuales. Prevenir las ITS para reducir el riesgo de adquirir el VIH y el SIDA.
Como podemos darnos cuenta en este momento, en el caso de JAVIER no se cumpli ninguno de estos objetivos, razn por la cual l continuo manteniendo conductas sexuales de riesgo, probablemente diseminando su ITS inadecuadamente tratada y/o adquiriendo nuevas ITS y posiblemente el VIH, esto debido a que se perdi la oportunidad de proporcionarle todos los elementos que involucran un manejo adecuado de las ITS.
2.2 LA REGLA DE LAS CUATRO C (4C) 9.- Conoce usted la regla de las 4 C? Mencinelos y defnalos? (1) (2) (3) (4)
Reconocida por usted en prrafos previos, ahora podemos concluir que el manejo adecuado de las ITS incluye adicionalmente al diagnostico y tratamiento, dos actividades reconocidas como INFORMACIN y 4C. La primera se re ere a la informacin que el consultante debe recibir para entender la enfermedad que adquiri, la importancia de modi caciones de conductas sexuales de riesgo y as contribuir a detener la diseminacin de las ITS y el VIH y posibles reinfecciones mientras que las 4C son una serie de pasos que ayudan a consolidar el manejo del caso de ITS.
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La regla de las 4C es por tanto una forma muy sencilla para que usted recuerde los principales componentes que ayudan a consolidar el manejo sindrmico de un caso de ITS, y que deben ejecutarse paso a paso: Consejera Cumplimiento del tratamiento Manejo de contactos Condones
Es importante que antes de nalizar la atencin (o visita) del consultante, usted revise si cumpli con el desarrollo de las 4C. 2.2.1 Consejera en el manejo sindrmico de las ITS Los elementos de informacin, apoyo emocional, desarrollo de capacidades y toma de decisiones que pueden potenciarse a travs de la consejera, la hacen especialmente til para todas aquellas acciones de salud vinculadas a la realizacin de exmenes, entrega de diagnstico, necesidad de incorporar hbitos o conductas ms saludables, auto cuidado, apoyar la adherencia, entre muchas otras. Se considera altamente relevante la utilidad de aplicar consejera en situaciones de salud en las que aparecen elementos emocionales intensos y/o cuando se desea promover cambios en las conductas de los usuarios. Esta estrategia facilita el autocuidado al entregar herramientas e caces que permitan un trabajo sobre los aspectos emocionales ligados a la atencin. Dado que el manejo sindrmico de las ITS se basa en la identi cacin y el tratamiento de los sntomas y signos que son causados por uno o ms agentes etiolgicos, en la informacin y orientacin se debe incluir necesariamente aspectos relacionados a los sntomas de la ITS, cmo prevenirlas y tratarlas, promoviendo conductas sexuales adecuadas para disminuir el riesgo de adquirirlas, de re-infeccin y de las complicaciones asociadas a las mismas. Es importante recordar la presencia de enfermedades oligosintomticas (con muy pocos sntomas) y asintomticas; en tal sentido el consejero, debe estar atento a reconocer las diferencias entre los tipos de tratamientos que se administra para los diferentes sndromes que pueda presentar l(los) consultante(s). Una de las bases del manejo sindrmico es lograr captar a los contactos establecer la necesidad del tratamiento de aquellos que tengan o no sntomas. As mismo, considerar que los sntomas de las ITS y las consecuencias que stas generan conllevan a diferentes sentimientos, ansiedades y temores que pueden di cultar el cumplimiento adecuado del tratamiento, las cuales deben ser aclaradas para lograr un tratamiento e caz de las ITS. El consejero debe conocer y resaltar los bene cios del manejo sindrmico, por cuanto es de corta duracin y efectivo si se logra el cumplimiento estricto del tratamiento por el consultante y sus contactos; as mismo, el cambio de las conductas sexuales de riesgo que debe ser facilitado por el consejero y entendido por el consultante para lograr el control adecuado de las ITS. Por tanto, el manejo sindrmico da un enfoque de
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atencin integral a las(los) consultantes considerando el reconocimiento de las conductas sexuales de riesgo para lograr la modi cacin de conductas, facilitada por una consejera adecuada.
En el caso de JAVIER era necesario hacer que l pueda reconocer el riesgo que implica para su salud el tener mltiples parejas sexuales, el no uso del condn y la necesidad de tratamiento de su(s) pareja(s) sexual(es).
Es en este momento, que se debe motivar al consultante para que tome conciencia de que tiene la capacidad de cambiar sus conductas sexuales de riesgo y brindarle el apoyo emocional necesario ante el temor o dudas que genera el tomar conciencia de su condicin.
En este contexto, en el caso de JAVIER era necesario precisar todos estos elementos en la consejera como parte de la atencin integral de su ITS.
Los pasos para realizar la consejera en un paciente con una ITS, son los mismos en todos los casos, sin embargo hay consideraciones que se deben tener presente y que marcan la diferencia dependiendo del sndrome asociado a una ITS.
10.- Recuerda usted Cules son los sndromes clnicos ms importantes asociados a las ITS? 11.- Que aspectos se debe enfatizar en la consejera para cada sndrome de las ITS?
En el sndrome de descarga uretral: Es el ms comn entre los varones. El consejero(a) debe considerar que el tratamiento requiere de adoptar conductas como la de: abstenerse de las relaciones sexuales por 7 das y de tenerlas, estas deben ser con el uso adecuado del condn. La abstencin es un tema que los varones no consideran mucho por lo que hay que incidir en la importancia del uso del condn. El contacto (pareja o parejas sexuales) deben recibir el mismo tratamiento y en caso de ser gestante o estar dando de lactar, debe indicarse un manejo diferente.
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La mejora es rpida, generalmente entre la primera o segunda semana despus de concluido el tratamiento, de mantenerse la sintomatologa, se deber ver las alternativas del tratamiento o derivacin a un centro de referencia. En el sndrome de lcera genital: El consejero(a) debe tener en consideracin que este sndrome afecta tanto a varones como a mujeres, que las heridas o llagas pueden ser dolorosas o no, en la mujer puede presentarse con ardor durante la miccin y pueden no ser visibles por encontrarse en la parte interna de los genitales, ni generar molestias; se considera de alto riesgo para contraer la infeccin del VIH. Se debe tener conocimiento claro de la causa que genera la lcera genital para orientar respecto a si tiene o no cura; en el manejo de los contactos, se debe considerar que la lcera genital no necesariamente puede ser ocasionada por una ITS, an as el contacto debe recibir el mismo tratamiento. La curacin puede durar varias semanas aunque la mejora se evidencia desde la primera semana, por lo que se debe informar adecuadamente sobre la evolucin de la infeccin. En el sndrome de ujo vaginal: Es el ms comn entre las mujeres, el consejero(a) debe tener en cuenta que en la mujer se presentan ujos o humedad que son normales y debe conocer la diferencia entre aquellos ujos que no son normales, para brindar la informacin correcta. Es importante el seguimiento estricto del tratamiento para una recuperacin rpida, si no es as informar para realizar la referencia oportuna a un establecimiento de mayor complejidad. En el sndrome de dolor abdominal bajo: En muchas oportunidades responde a una complicacin de una ITS, el consejero(a) tiene que observar que se puede deber a diferentes etiologas. Es necesario manejar las conductas de riesgo tanto del caso ndice como la de su o sus contactos como el uso del condn. El cumplimiento del tratamiento debe ser estricto por cuanto puede haber cambios variados del mismo dependiendo de la evolucin; en el manejo del contacto ste debe cumplir con el tratamiento (como sndrome de descarga uretral). En el sndrome de bubn inguinal: El consejero(a) debe considerar que el tratamiento es de larga duracin por lo que reforzar la importancia del cumplimiento del mismo para asegurar un tratamiento efectivo, se recomienda consultas peridicas. En relacin al manejo de contacto el tratamiento es ms rpido. Para todos los casos es necesario conocer adecuadamente cul es el tratamiento medicamentoso, sus bondades, contraindicaciones as como reacciones adversas esperadas. Tambin es importante que el consejero conozca el manejo sindrmico, mantener constante coordinacin con el profesional de salud tratante, y reforzar en el paciente la necesidad de control(es) posterior(es) en caso de persistir las molestias.
JAVIER presentaba un tratamiento requiere y de tenerlas, estas contrario. As mismo. tratamiento (tampoco SNDROME DE DESCARGA URETRAL, se debi insistir que el de abstenerse de las relaciones sexuales temporalmente deben ser con el uso del condn, JAVIER hizo todo lo era necesario que los contactos sexuales reciban el mismo se realiz), y de persistir las molestias retornar al mdico;
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sin embargo debido al tratamiento inadecuado los sntomas disminuyeron, pero con seguridad JAVIER no se cur.
2.2.2 Cumplimiento del tratamiento

Si recordamos, JAVIER no cumpli adecuadamente con el tratamiento prescrito por el mdico, porque no logr entender las indicaciones de la receta mdica, tampoco se le explic como deberan ser ingeridos los medicamentos, ni menos la importancia de completar el tratamiento, lo que de alguna manera hubiera mejorado el cumplimiento del tratamiento.
12.- Cuando se prescribe una medicacin es necesario proporcionar informacin relevante para el cumplimiento adecuado del tratamiento. En base a su experiencia, mencione 4 razones por las cuales generalmente no se cumple adecuadamente el tratamiento de las ITS.
La experiencia ha enseado que el fracaso del cumplimiento de un tratamiento es mayor cuanto mayor es su duracin, mayor el nmero de tabletas y mayor nmero de dosis. Por ello los esquemas de tratamiento para ITS en el contexto del manejo sindrmico son generalmente de dosis nica, de alta e cacia, con el menor nmero de tabletas y gratuitos. Otras razones a considerar son: a. No comprensin de las instrucciones: se debe abordar mediante el uso de un lenguaje claro adecuado al nivel del consultante para que le sea de fcil comprensin, si es necesario se debe utilizar ejemplos asociativos. b. El tratamiento resulta complicado para el cumplimiento: generalmente se relaciona al esquema de tratamiento, se le debe recalcar la importancia del cumplimiento estricto de la(s) dosis. c. Efectos indeseables: segn las bondades del medicamento y las caractersticas de la persona como la sensibilidad, ocasionalmente puede generarse reacciones no esperadas por lo que se debe sugerir la consulta inmediata al mdico. d. No se valora las consecuencias de la ITS: Generalmente los consultantes desconocen o tienen conocimiento parcial de la envergadura y posibles complicaciones que puede generar una ITS, por lo que optan por descontinuar o no cumplir estrictamente el tratamiento. e. Se abandona el tratamiento al sentir una pronta mejora: Aclararle al
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paciente que aunque se presente una mejora debe completar el tratamiento puesto que la ausencia de sntomas no implica curacin. El consejero debe tener siempre presente estas y otras posibles situaciones que llevan al fracaso del tratamiento y tocarlos en las sesiones que tenga, teniendo siempre presente que se debe realizar mediante el dilogo compartido con informacin sincera y precisa. 2.2.3 Manejo de contactos (en lo que signica su ubicacin y manejo) En este punto se considera lo que signi ca la ubicacin y manejo del (los) contactos.
Lamentablemente JAVIER no recibi la informacin necesaria de la necesidad de tratar a su pareja para garantizar su curacin, situacin an ms complicada considerando que l adems tena otras parejas.
Para precisar mejor los conceptos responda la siguiente interrogante: 13.- Quin es un contacto de una persona con una ITS? Identi que los contactos de JAVIER 14 Qu criterios se utiliza para considerar a una pareja sexual como contacto?
Se de ne como contactos a todas las parejas sexuales de un consultante diagnosticado con un sndrome de ITS. La estrategia recomendable para la bsqueda de contactos de un caso de ITS es conseguir que el propio consultante lleve a la consulta a sus parejas; a excepcin de la gestante con s lis, en la que la bsqueda del (los) contacto(s) debe ser activa. El Ministerio de Salud recomienda slo la bsqueda domiciliaria (visita domiciliaria) de contactos de las parejas sexuales de mujeres gestantes con serologa reactiva para s lis.
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JAVIER tena una enamorada, con la que mantena relaciones desde haca dos aos, es posible identicarla como su contacto, ser muy difcil para l identicar alguna otra pareja sexual puesto que sus parejas eran eventuales, lo que agravaba el problema.
Los criterios a tener en cuenta para considerar que una pareja sexual es contacto de un paciente con diagnostico de ITS (caso ndice) dependen del perodo de antigedad de las ltimas relaciones sexuales en funcin del diagnstico de sndrome que padece el paciente (ver cuadro: manejo de contactos).
FUENTE: Gua Nacional de Consejera en ITS/VIH y el SIDA-2006 MINSA (en revisin) *Modicado: similar por igual
Es indispensable hacer nfasis que la bsqueda de contactos de un caso de ITS se debe realizar a travs del propio paciente quien debe referir a sus parejas. Para ello, todo paciente diagnosticado con una ITS recibir una o ms TARJETAS DE REFERENCIA DE CONTACTOS, las cuales debern ser entregadas a su o sus parejas sexuales, para que reciban tratamiento gratuito. Esta tarjeta es annima y slo tendr el diagnstico y el cdigo del caso ndice, as como la informacin de horario y lugares posibles de atencin.
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MODELO DE LA TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS.
Se debe tener presente en todo momento que los principios de un buen manejo de contactos se basan en: a. La con dencialidad. b. Ser voluntario. c. Ofertar servicios de diagnstico y tratamiento de ITS disponibles para todas las parejas sexuales de los casos ndices. d. Evitar la discriminacin y estigmatizacin a los usuarios.
2.2.4 Condones
Como muchas personas, JAVIER no utiliza el condn en sus relaciones sexuales, piensa que su uso esta limitado a prostbulos y con trabajadoras sexuales. La resistencia al uso del condn, es una barrera difcil de trabajar por las creencias errneas y mitos que existen alrededor de su uso, se recomienda analizar objetivamente estas ideas para lograr estimular su uso.
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FUENTE: Gua Nacional de Consejera en ITS/VIH y el SIDA-2006 MINSA (en revisin)
En el marco de la aplicacin de la estrategia de manejo sindrmico los condones son entregados gratuitamente al consultante como parte del manejo adecuado de una ITS, sin embargo esto no es su ciente para asegurar el uso correcto de los condones (tambin llamados preservativos o pro lcticos) es necesario promover su correcto uso, instruyendo al paciente sobre la forma correcta de usarlo. Se debe recomendar en primer lugar al(los) consultantes(s) que se abstenga(n) de tener relaciones sexuales durante la primera semana de inicio del tratamiento
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de la ITS. Tiempo que permitir al medicamento eliminar en su totalidad a los microrganismos asociados a la ITS. En el caso que la persona tenga una lcera genital se recomienda abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que la lcera genital haya cicatrizado. Es importante hacer nfasis que el condn brinda doble proteccin: protege de las ITS incluyendo el VIH y de los embarazos no deseados o no esperados. En cada sesin se instruir a todos los pacientes sobre el uso de los condones, para lo cual se efectuarn demostraciones utilizando dildos u otros objetos adecuados, para luego hacerles entrega de cinco preservativos con el n de promocionar su uso.
Este procedimiento tambin se efectuar en consultantes que no tuviesen evidencia clnica de una ITS debido a que desarrollaron conciencia de un riesgo potencial por haber incurrido en una conducta de riesgo, lo que motiv la consulta al establecimiento de salud. Los mensajes educativos y la consejera deben lograr la modi cacin de conductas sexuales de riesgo hacia comportamientos de menor riesgo, esto incluye la adquisicin y uso adecuado del condn.
15.- Los condones cumplen su funcin si se sigue una serie de recomendaciones desde su adquisicin hasta su forma de utilizacin. Mencione cuatro de estas recomendaciones:
JAVIER no recibi condones ni menos recibi instruccin para el uso adecuado. Tampoco se realiz la exploracin sobre el uso del condn, cundo lo usaba, dnde los adquira, la forma cmo lo utilizaba, etc.
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Las recomendaciones para la adquisicin y el uso adecuado del condn son:

Se debe adquirir en lugares o establecimientos que garanticen su buen estado No debe exponerlo al calor ni guardarlo en la billetera, donde el roce y la temperatura corporal puede deteriorarlo Tiene que veri car que la envoltura no est daada. El condn est en buen estado si antes de abrirlo y al presionar la envoltura, se siente una almohadilla de aire. Observar cuidadosamente la fecha de manufactura, es decir, cundo fue hecho (MADE, FAB, MFD). Se considera adecuado su uso hasta tres aos despus de su fabricacin. Algunos condones en vez de la fecha de manufactura tienen la fecha de vencimiento o expiracin (VEN, EXP, CAD). El condn no debe ser usado ni un da despus de esta fecha. Debe usar si es necesario lubricantes de base acuosa, nunca de base oleosa como: vaselina, mantequilla, aceites, cremas. Estos deterioran el condn. Usar un condn para cada relacin y prctica sexual (vaginal, anal y oral), desde el inicio de la relacin sexual. Para el sexo oral (boca-ano, boca-vagina) se recomienda usar una barrera de ltex, o elaborarlo cortando la punta del condn y luego hacer otro corte a lo largo formando un rectngulo que se coloca sobre la vulva o sobre el ano segn sea el caso.
2.3 CONSEJERA POR PRCTICAS SEXUALES NO PROTEGIDAS Cuando se identica relaciones sexuales no protegidas como en el caso de JAVIER se bebe considerar lo siguiente: Sealar que es indispensable el uso de medidas de prevencin independientemente del estilo de vida u orientacin sexual. Sealar que existen diferentes prcticas sexuales penetrativas: pene- ano, penevagina, pene-boca, boca-genitales externos; con las que, sin el uso adecuado de medidas de proteccin, el riesgo de infeccin por ITS y/o VIH se incrementa. Hay casos de usuarios que continan teniendo prcticas sexuales no protegidas pese haber recibido consejera, por lo que ser necesario canalizarlos a psicologa para que reciban psicoterapia.
Ejemplos 1 Consultante: Acude a solicitar prueba para VIH ya que acord con su pareja que ambos se la realizarn y si son negativos no usarn condn, ya que se prometieron delidad mutua. Consejero: Confrontar al usuario, advirtindole que la responsabilidad del auto cuidado no depende de la delidad. Lo invitar a asumir su responsabilidad en la decisin de protegerse y le recordar que sta decisin no depende del otro. Aclarar que la delidad no es sinnimo de proteccin.
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Ejemplos 2 Consultante: El n de semana se emborrach junto con su mejor amigo y tuvieron sexo oral, dice que no le gustan los hombres, aunque esto no ha ocurrido en otras ocasiones y es la primera vez que lo practica. Consejero: Le aclarar que con el sexo oral tambin hay riesgo de adquirir VIH y otras ITS. Ejemplos 3 Consultante: Una mujer iniciar una relacin con otra, aunque creen que entre mujeres no hay riesgo para adquirir una ITS. Consejero: Le informar que las secreciones vaginales que se intercambian durante la actividad sexual son potencialmente infectantes para VIH y otras ITS, por lo que se recomienda el uso sistemtico y correcto de barreras de proteccin. Adems de la informacin, motivacin, re exin, etc. sobre la utilizacin del condn, es muy importante ensear y demostrar la forma adecuada de su colocacin.
16.- Cul es la forma adecuada de usar el preservativo? Luego demustrelo con el dildo.
Siempre es necesario la demostracin de la forma correcta de utilizar el condn, incluso cuando el paciente mani este que sabe usarlo, en este ltimo caso es necesario invitarlo a que haga una demostracin, enseguida realizar las correcciones necesarias en forma demostrativa. Es importante sugerir el uso de lubricantes acuosos que diminuyan la posibilidad de lesiones en las mucosas genitales o anales as como la rotura del condn incidiendo en el caso de relaciones sexuales anales o cuando las mujeres carecen de lubricacin natural.
El consejero debe asegurarse de que el consultante haya comprendido todo el mensaje explicado previamente y si fuera necesario reiterarlos hasta lograr su total comprensin.
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Instrucciones para el uso correcto del condn
FUENTE: ligacontraelsida@yahoo.com
3. CONSEJERA EN VIH/SIDA (CONSEJERA PRE-TEST Y POST-TEST)

Para el estudio de este tema, le presentamos la continuacin de la historia de JAVIER, la cual debe ser leda, analizada re exivamente, y luego ser discutida y comentada en el grupo de estudios.
JAVIER, tres aos despus acude a otro establecimiento de salud porque haba bajado de peso ostensiblemente, ms o menos 10 Kg. en dos meses, presentaba episodios de diarrea recurrente desde hacia 6 meses y de manera continua el ltimo mes. Durante este perodo JAVIER no haba cambiado su conducta sexual. Dos aos antes haba presentado heridas en su glande que desaparecieron con un medicamento que le recomendaron en la farmacia. Actualmente convive con CLARA, una vecina a la que embaraz hace un ao, razn por la que acordaron vivir juntos. CLARA fue diagnosticada de slis durante su CPN, motivo por el cual recibi tratamiento para slis 6 semanas antes del parto, la prueba rpida para VIH result negativa en sta oportunidad. JAVIER por su parte no acept el tratamiento ni la evaluacin mdica porque deca que l no senta ninguna molestia, que el VIH y la slis eran enfermedades de homosexuales.
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Como podemos recordar la consejera tiene objetivos que cumplir, los cuales deben ser alcanzados y abordados adecuadamente; la consejera en VIH en forma similar tiene ciertas peculiaridades que es necesario precisar para un buen desarrollo 17.- Cul es el objetivo de la consejera en VIH? 18.- Cules son los tipos de consejera en VIH? Qu tipo de consejera le corresponde recibir a JAVIER en esta oportunidad?
JAVIER quizs pudo haberse evitado tener todos estos problemas, si hubiera tenido una orientacin y educacin adecuada sobre su sexualidad y las ITS, en este caso como se puede apreciar se perdi la oportunidad de ofrecerle la prueba en su primera consulta; cuando acudi al hospital por primera vez al tener un sndrome de descarga uretral, lamentablemente como sucede con frecuencia en los establecimientos de salud, JAVIER fue manejado inadecuadamente sin consejera, sin haberle hablado del VIH ni ofrecido la prueba de despistaje para el VIH por la ITS que presentaba.
El objetivo de la consejera en VIH es prevenir la transmisin de la infeccin por VIH y disminuir el impacto psicosocial del diagnstico a travs de la implementacin del servicio de consejera en VIH/SIDA en los servicios de Salud, con la nalidad de fomentar el diagnstico precoz, brindar soporte emocional, educacin para la salud y apoyar el tratamiento oportuno y la adherencia a la TARGA. Los tipos de consejera en VIH son:
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Una amiga aconsej a JAVIER que acuda al hospital porque podra tener SIDA, le cont que un primo suyo haba sido diagnosticado de SIDA por diarreas que no curaban con los tratamientos conocidos; JAVIER muy asustado acude al hospital luego de varias semanas, pensando que si le sala positiva la prueba para VIH ya no vala la pena seguir viviendo.
a. Consejera Pre Test. b. Consejera Post Test.

c. Consejera de Soporte. d. Consejera Familiar. En esta unidad ampliaremos los conceptos relacionados con los dos primeros por estar directamente relacionados con el manejo adecuado del las ITS.
JAVIER nunca se haba realizado la prueba de despistaje para VIH, nunca se la ofrecieron, por lo que sera la primera vez que se la hara. JAVIER quiere saber si tiene o no VIH. En este caso le correspondera la consejera pre-test para VIH.
3.1 CONSEJERA PRE-TEST VIH La consejera pre-test es la informacin y el proceso educativo que se brinda al consultante antes que l decida tomarse las pruebas diagnsticas para VIH (presuntiva o de despistaje y diagnstica o de con rmacin), permite preparar emocionalmente al consultante para el manejo del diagnstico (cualquiera que sea) y de sus consecuencias, es realizada por un profesional o persona previamente entrenada y con experiencia, a una persona que tiene el temor de estar infectada con el VIH o tener SIDA. 19.- Cules son los objetivos de la consejera pre-test VIH? Cules se aplican a la situacin de JAVIER?
A travs de la consejera pre-test, el consejero buscar cumplir una serie de objetivos, tales como: Identi car claramente las motivaciones del consultante para buscar orientacin/informacin; Ayudar al consultante a analizar el riesgo de haber estado expuesto al VIH; Identi car creencias y valores del consultante en relacin al VIH; Evaluar si el consultante esta emocionalmente preparado para recibir un resultado positivo; Identi car barreras para cambios hacia conductas de menor riesgo
Usted debe seguir una serie de pasos para cumplir los objetivos de la consejera, en este sentido responda las siguientes interrogantes:
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20.- Cules son los pasos a seguir en la consejera pre-test? Cules se aplican a la situacin de JAVIER?
En toda consejera es importante primero la RECEPCIN del consultante con amabilidad, creando desde el inicio un espacio clido que le brinde seguridad y con anza respecto a la con dencialidad de la informacin que brinde. Posteriormente se debe determinar el MOTIVO DE LA CONSULTA evaluando la razn por la cual el consultante desea hacerse el anlisis, esto nos permitir conocer si se trata realmente de una persona con riesgo de haber entrado en contacto con el VIH, o si est mal informada, en este ltimo caso, una de las opciones es brindarle informacin adicional sobre el tema. Finalmente hacer una EVALUACIN DE RIESGO, la que consiste en indagar y analizar aquellas situaciones y conductas que pudieron poner al consultante en riesgo de infectarse por el VIH.
La razn por la que JAVIER desea realizarse la prueba es debido a la diarrea prolongada que lo aqueja y a que le rerieron que podra tratarse de SIDA, sin embargo aunque parece obvio que se debe a su conducta sexual (sexo no seguro: mltiples parejas sexuales y el no uso del condn), l realmente an no es del todo consiente de la razn por la que podra tener el VIH/SIDA, esto es importante al momento de manejar la probabilidad de un resultado positivo o negativo.
As mismo en la consejera pre-test VIH se debe brindar INFORMACIN SOBRE LA PRUEBA DE VIH explicndole lo siguiente: El procedimiento para la toma de la muestra. El tiempo que deber esperar por los resultados. La diferencia entre una prueba de descarte o despistaje y una prueba con rmatoria y el tiempo de espera de cada una de ellas. La entrega de los resultados es personal y con dencial. El signi cado de un resultado negativo, positivo o indeterminado. El signi cado del perodo ventana. La necesidad de seguimiento serolgico (3-6 meses), en caso de personas que hayan tenido conductas de riesgo y su prueba haya resultado negativa y el estricto uso de condones en este perodo de espera.
La consejera pre-test debe incluir la EVALUACIN DEL IMPACTO PSICOSOCIAL haciendo un atento examen de los recursos emocionales y sociales que la persona tiene, para hacer frente a un posible resultado positivo, y a los cambios que puedan ser necesarios como respuesta al mismo. Se debe considerar tres aspectos importantes:
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Identi cacin de la posible forma de reaccin psicolgica ante el resultado de la prueba, Identi cacin y evaluacin de posibles tendencias suicidas, como es el caso de JAVIER, Identi car el soporte emocional, social y familiar con el que cuenta el paciente.
Es importante reforzar las MEDIDAS DE PREVENCIN que se deben adoptar, sea el resultado negativo o positivo. La actividad sexual asumida con responsabilidad conlleva a la adopcin de las medidas que disminuyen el riesgo de infeccin, y han de aplicarse incluso con la (s) pareja(s) actual(es) por ejemplo: el uso correcto del condn. Es fundamental orientar a JAVIER y estimularlo independientemente del resultado de su prueba al cambio de su conducta sexual por la posibilidad de transmitir el VIH si es que lo tiene o adquirir el VIH u otras ITS. 3.2 CONSEJERA POST-TEST CON RESULTADO NEGATIVO Es el proceso de dilogo e interaccin entre el consejero y el consultante, que se realiza luego de recibir el resultado NEGATIVO o NO REACTIVO de la prueba de despistaje de VIH (prueba rpida o ELISA). 21.- A continuacin, realizar una esceni cacin de consejera post-test, en parejas asumiendo el rol del mdico/consejero y de JAVIER. Asuma que el resultado de la prueba de VIH fue negativo, de na y reconozca los objetivos de la consejera post-test negativo.
En la consejera post-test negativo se debe explicar lo que signi ca un resultado negativo a la prueba de despistaje de VIH: un resultado negativo no indica necesariamente ausencia de infeccin por el VIH, sino que puede estar en el perodo de ventana. Por tanto, otro objetivo es explicarle el concepto de perodo de ventana frente a la posibilidad de que el paciente se encuentre en esta etapa.
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*CDC: Center for Disease Control Centro para el control de enfermedades
As mismo, se debe Identicar conductas de menor riesgo y recomendar la adopcin de prcticas sexuales seguras en base a la estrategia de sexo seguro y sexo protegido, prcticas que debera adoptar JAVIER.
22.- Cules son los pasos a seguir en la consejera post-test? Las que debieron ser seguidos en la esceni cacin realizada por el grupo.
En la consejera post-test negativo luego de la recepcin clida del paciente se debe: Hacer entrega inmediata del resultado. Explicar el signi cado del resultado negativo. Realizar reforzamiento de la informacin sobre el VIH y el SIDA. Incrementar el conocimiento sobre formas de transmisin y medidas preventivas. Identi cacin de los factores y conductas de riesgo que facilitan la transmisin del VIH.
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Reforzamiento de medidas preventivas (sexualidad/sexo seguro, sexo protegido); y nalmente promover estilos de vida saludables. Dado que la persona que se realiz la prueba de ELISA o Prueba Rpida por sospechar que podra estar infectado con el VIH, es muy importante que se pueda identi car al(los) contacto(s) sexual(es) con el(los) que hubiera podido mantener relaciones sexuales de riesgo para establecer su estado de infeccin por VIH, lo cual permitir el diagnstico oportuno y brindarle la oportunidad de prevenir las complicaciones del VIH como por ejemplo las enfermedades oportunistas, etc. 3.3 CONSEJERA POST TEST CON RESULTADO POSITIVO La consejera post-test positivo es el proceso de dilogo e interaccin entre el consejero y la persona consultante, que se realiza luego de recibir el resultado REACTIVO o POSITIVO de la prueba de ELISA. Es una actividad muy importante dada la intensa carga emocional que conlleva, y donde el manejo de crisis adquiere particular relevancia as como el reforzamiento de la informacin referente al nuevo estado de la persona.
23.- A continuacin, realizar una esceni cacin de consejera post-test positivo, en parejas asumiendo el rol del mdico/consejero y de JAVIER. Asuma que el resultado de la prueba de VIH fue positivo, de na y reconozca los objetivos de la consejera post-test positivo.
En la consejera post-test positivo luego de recibir con calidez al paciente se debe: Identi car las respuestas emocionales del consultante. Entregar el resultado. Explicar el signi cado de un resultado positivo. Explicar la informacin y orientar sobre pautas de autocuidado. Explicar la importancia de comunicar el resultado a la(s) pareja(s) sexual(es) y ofrecer el servicio de consejera para ello. Explicar la importancia del control mdico y promover su participacin en grupos teraputicos y/o de ayuda mutua. Explicar sobre la forma de evitar la transmisin del VIH a otras personas.
La entrega del resultado debe ser en forma privada y con dencial; los pasos de la consejera post-test positivo comprenden:
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Las reacciones psico-emocionales estn presentes en todo momento: shock (impresin); negacin (rechazo de la verdad); clera o resentimiento; negociacin (compromiso con la verdad); depresin (tristeza) y aceptacin (reconciliacin con la verdad). Corresponde al consejero(a) saber reconocer con habilidad en que momento debe referir al consultante a psicologa, si se da el caso que por la magnitud de la respuesta emocional le genere grandes di cultades para el manejo. Luego de la entrega de resultado positivo, y cuando consideremos que la persona est emocionalmente ms estable, debemos consolidar la informacin respecto a que puede transmitir el VIH a otras personas, por tanto que es muy importante reforzar la identi cacin de los factores y conductas de riesgo que facilitan la transmisin del VIH. Recuerde que no es necesario cargarlo de informacin, dle tiempo para que asimile los sucesos que estn aconteciendo. Cuando se tiene un resultado positivo, se debe persuadir e insistir con el consultante en la conveniencia de que su(s) pareja(s) sexual(es) sean informada(s/os) por l de su diagnstico, a n de que tambin se realicen la prueba de despistaje para VIH (prueba rpida o ELISA) y reciban ayuda de manera oportuna. Se puede ofrecer acompaamiento para conversar con la pareja y/o familiares. Luego de la entrega de un diagnstico positivo de VIH se debe concientizar al consultante en la necesidad de elaborar, conjuntamente con el consejero, un plan de manejo personal para que contine acudiendo al servicio de consejera a n de continuar con el soporte emocional necesario, tomando en cuenta a su pareja y/o su familia.
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Recepcin clida Brindar el soporte emocional respectivo permitiendo, con todo el respeto del caso, la expresin de emociones y sentimientos. Explicar el signi cado del resultado positivo. Recalcar la diferencia entre ser VIH positivo y estar en la etapa de SIDA. Reforzar informacin sobre las pruebas con rmatorias: Western Blot (WB), Inmuno uorescencia Indirecta (IFI). Reforzamiento de la informacin sobre el VIH y el SIDA Evaluar la conveniencia de comunicar el resultado a la(s) pareja(s) sexual(es). Convenir las acciones de seguimiento.
FUENTE: San Francisco AIDS Foundation. Committed to ending the pandemic and human suffering caused by HIV. http://www.sfaf.org/ informaciondelvih/prueba.html#ventana
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ACTIVIDADES APLICATIVAS DE LA UNIDAD IV

TECNICAS PARA LA REALIZACION DE LA CONSEJERIA

El propsito de esta actividad es que los participantes conozcan y apliquen las diferentes tcnicas existentes para la realizacin de la consejera. Las actividades a realizar para lograr este objetivo son: 1.- Realizar la bsqueda bibliogr ca sobre las diferentes tcnicas de consejera 2.- Desarrollar una descripcin monogr ca de cada tcnica 3.- Lectura analtica jando los elementos claves de cada tcnica 4.- Elija una tcnica y practquela mediante la esceni cacin de un caso de consejera en grupos de tres personas, uno asumir el rol de consejero, otro de consultante y el tercero de evaluador de la tcnica; repetir este proceso en tres oportunidades asumiendo cada uno un rol diferente en cada etapa.
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LECTURAS SELECCIONADAS DE LA UNIDAD IV

LECTURA N 1: PRINCIPIOS BSICOS DE LA CONSEJERA ORIENTADA A LOS JVENES

Tomado de: OPS. Modelo de Consejera orientada en los jvenes para prevenir VIH/ ITS y para promover la salud sexual y reproductiva: una gua para proveedores de primera lnea. Washington, D.C. Organizacin Panamericana de la Salud 2005. Pgs. 13-16 Se centraliza en las necesidades y requerimientos de los jvenes y adolescentes y responde a la identidad sexual del joven (sexo de nacimiento, identidad de gnero, identidad sexual y rol sexual) y a su etapa de desarrollo (pre-adolescente, adolescente temprano, adolescente medio, adolescente tardo, joven). Las personas jvenes son conceptualizadas desde una perspectiva de desarrollo, vindose adolescencia y juventud como etapas de desarrollo normal en la vida, con sus problemas, oportunidades y posibilidades. El consejero debe conocer al joven en forma personal e individualizada para desarrollar con anza y a nidad. Muchos jvenes evitan asistir a clnicas porque muchas veces se sienten como casos o nmeros. La gente joven no va a compartir informacin si no se siente respetada y escuchada de verdad. La salud es reconocida universalmente como un derecho humano. La salud sexual y reproductiva son componentes integrales de este derecho, as como la sexualidad y el bienestar sexual del adolescente son componentes integrales de su salud. El desarrollo sexual del adolescente es una parte esencial de su crecimiento, y la mayora de ellos desarrollan comportamientos sexuales como parte de su desarrollo general. Los consejeros orientados a la juventud deben saber que los jvenes son seres sexuales que van a tener experiencias sexuales; por esa razn se les debe entregar conocimiento actualizado, valores, actitudes saludables y herramientas para saber de sexualidad. Los consejeros que brindan asesora respetan y aceptan a los jvenes por lo que son, no por lo que hacen. A travs del lenguaje y de la comunicacin no verbal expresan consideracin incondicionalmente positiva hacia la persona joven. Esto signi ca que el consejero no juzga la conducta del joven, aun cuando no est de acuerdo con lo que dice o hace. Dar consejera incondicional y positiva signi ca ser respetuoso, autntico, honesto, cuidadoso, interesado y saber que las personas jvenes poseen dignidad humana y valor. La consejera orientada en los adolescentes no da direcciones. El consejero comprende y aprecia que el cambio de comportamiento se facilita cuando el cliente joven participa en la seleccin de opciones posibles para solucionar sus propios problemas y tomar sus propias decisiones y opciones. El consejero no debe subestimar el conocimiento y la capacidad de comprensin de los jvenes para tomar decisiones informadas. Jourad (1971), explica que cuando el consejero deja ser a su cliente, le permite expresarse en forma libre, sin miedos, discutir sus problemas y con ar en otro ser humano en una atmsfera de con anza, su sentido de seguridad aumenta. Los consejeros orientados a los jvenes reconocen y utilizan las fortalezas, recursos, habilidades y estrategias de manejo de las personas jvenes para resolver desafos
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El trabajo del consejero orientado a los jvenes se centra en las razones subjetivas del adolescente para hacer lo que hace, y se preocupa por descubrir el signicado que el joven adscribe a cada situacin. De esta forma, el consejero formula preguntas abiertas para explorar el signi cado que hay detrs de una conducta determinada. Los consejeros orientados a los jvenes prestan atencin a la historia particular de cada joven cliente. Si bien los problemas y las oportunidades de cambio pueden ser similares de un cliente a otro, el consejero aprecia la singularidad y el valor individual de cada persona que ha solicitado consejera. Los consejeros orientados a los jvenes jan metas especcas y reales que son adecuadas para el gnero y la edad de la persona joven. Al respecto, la relacin de consejera ja metas alcanzables, tiene una duracin limitada y utiliza intervenciones breves que motivan el cambio. Aun cuando no siempre es posible emparejar el gnero del consejero con el del cliente, es importante averiguar con el cliente cmo se siente al trabajar con una persona del gnero opuesto. Si la respuesta no es positiva se puede referir al joven a otro consejero para facilitar a nidad y con anza. El consejero debe comprender que su gnero puede jugar un papel importante al momento de realizar la consejera, especialmente cuando se conversan temas de salud sexual. Los consejeros orientados a los jvenes ofrecen informacin precisa y pertinente sobre sexualidad y temas de salud sexual y reproductiva. En el rea de salud sexual, la consejera asume un papel importante pues, desmiti cando mitos sexuales, proporciona informacin sobre sexualidad actualizada y precisa -y con base cient caas como estrategias prcticas para que la persona joven acte considerando la nueva informacin y las habilidades adquiridas. Los consejeros prestan especial atencin a cmo los jvenes comprenden y procesan la informacin que reciben y si se sienten cmodos formulando preguntas sobre lo que han odo. Los adolescentes necesitan de una amplia gama de servicios condenciales sobre salud sexual y reproductiva que estn organizados para satisfacer sus necesidades especcas. Los consejeros tienen la responsabilidad de conocer las polticas de los servicios de salud y de consejera existentes para los jvenes. Los pases de Amrica Latina y el Caribe cuentan con diferentes polticas respecto a la provisin de servicios de salud y de salud mental para los adolescentes. En la ausencia de polticas espec cas, los consejeros pueden desarrollar folletos para educar a la juventud respecto a la naturaleza de la consejera que se ofrece y a los diferentes niveles de con dencialidad existentes. Los consejeros de la juventud trabajan en asociacin con los jvenes y los acompaan en el proceso de cambio; ellos no trabajan para el joven, sino con el joven. La consejera orientada a los adolescentes no da consejos, no impone puntos
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y situaciones problemticas. El consejero formula preguntas pertinentes que revelan las fortalezas internas y externas y las cualidades de resiliencia que poseen los jvenes. Reconoce al joven tomando en cuenta sus metas, sueos, necesidades, deseos, fortalezas, recursos internos, apoyo familiar, barreras para el cambio y talentos, y analiza cmo la persona ha resuelto sus problemas en el pasado. Utilizando los conocimientos recolectados, el consejero construye sobre esas fortalezas identi cadas para desarrollar un plan de accin junto con el cliente.
de vista ni opiniones y no toma decisiones por el cliente. Los consejeros orientados a la juventud valoran la dignidad inherente de los jvenes y su valor individual, y conceptualizan al joven desde una perspectiva de desarrollo. Adems, consideran a la adolescencia y a la juventud como una etapa normal del desarrollo, con sus problemas, oportunidades y posibilidades. Los consejeros orientados a la juventud estn al tanto de la relacin de poder entre el joven y el asesor, y tratan de minimizar ese poder a travs de acciones concretas. Por ejemplo, concurren a las actividades de los jvenes, se mezclan con ellos, se interesan por su mundo, abogan por sus preocupaciones, y hablan en favor de la legitimacin de la consejera en salud sexual y reproductiva, incluyendo intervenciones de consejera y prevencin.
LECTURA N 2: CONSEJERA PARA LA PREVENCIN DEL VIH/ITS Y LA PROMOCIN DE SALUD SEXUAL

Tomado de: OPS. Modelo de Consejera orientada en los jvenes para prevenir VIH/ ITS y para promover la salud sexual y reproductiva: una gua para proveedores de primera lnea. Washington, D.C. Organizacin Panamericana de la Salud 2005. Pgs. 25-26. Lindahl (2001), de la Asociacin Sueca para Educacin sobre Sexualidad (RFSU), indica que -aunque no es algo en lo que pensemos constantemente la sexualidad es de importancia clave en reas como el desarrollo de la identidad, las relaciones, roles de gnero, matrimonio, hijos, herencia, control sobre la tierra y otras propiedades. Lindahl aade que el conocimiento y la habilidad para tener control sobre la propia sexualidad son, por lo tanto, clave para que muchas personas tengan una mejor vida. El desafo aparece cuando los jvenes son inexpertos en el manejo de asuntos complicados vinculados con su desarrollo, sexualidad y con sus relaciones. En ocasiones, ellos no saben cmo tomar decisiones respecto a asuntos normales porque comprometen sentimientos que estn experimentando por primera vez (Spain 1988). La sexualidad incluye sexo, gnero, identidad sexual y de gnero, orientacin sexual, erotismo, apego emocional/amor, y reproduccin. Esta experiencia se expresa o se vive a travs de pensamientos, fantasas, deseos, creencias, actitudes, valores, actividades, prcticas, roles y relaciones, y se construye por medio de interaccin entre el individuo y las estructuras sociales. Las charlas (sobre el ciclo menstrual, la transmisin del VIH, uso de anticonceptivos, uso del condn y lubricantes) y las intervenciones mdicas (como el Papanicolau, el examen para detectar ITS, la prueba ELISA u OraQuick) no son respuesta su ciente para el joven preocupado de su sexualidad y salud reproductiva.
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La consejera forma parte integral de la ayuda que las escuelas, establecimientos de salud y salud mental, la comunidad y otros programas brindan a los jvenes, debido a que les da la oportunidad para An cuando las clari car sentimientos y valores relacionados con intervenciones mdicas y todos los aspectos de su sexualidad como parte del educacionales son proceso de toma de decisiones (Spain, 1988). A travs esenciales para responder de l, la consejera puede ayudar a los jvenes a aliviar un problema de situacin, aumentar desafos a las necesidades de los y habilidades, devolver la sensacin de bienestar y adolescentes en su proceso corregir comportamientos destructivos (ibid). Al de toma de decisiones, no respecto, la consejera para la prevencin de VIH/ son respuestas suficientes ITS y la promocin de salud sexual y reproductiva para las preocupaciones proporciona un medio para que los adolescentes del joven cliente sobre y jvenes comprendan sus derechos y opciones sexualidad y salud respecto a la anticoncepcin, para su eleccin sobre reproductiva cundo y con quin tener relaciones sexuales, de nir parmetros, postergar el inicio de su actividad sexual o tener relaciones sexuales seguras, y para vincularse al sistema de atencin de salud y a los recursos existentes en el caso de un embarazo, parto o enfermedad. Con el n de comprender a cabalidad sus opciones, los jvenes necesitan adems de servicios educacionales- programas actualizados e informacin objetiva, as como intervenciones mdicas y de consejera. Las intervenciones mdicas ofrecen los recursos para realizar exmenes fsicos, ginecolgicos, de mamas, pruebas de laboratorio, tratamiento mdico y prescripciones necesarias. La consejera, en cambio, responde a sentimientos, valores, actitudes, fantasas, ideales, relaciones interpersonales, con ictos internos y preocupaciones prcticas relacionadas con la sexualidad. Esto facilita el proceso de toma de decisiones y cambio de comportamiento, que los acerca al logro de una salud sexual y reproductiva ptima. Adems, la consejera no solo trata la solucin de problemas, sino que da la oportunidad de nutrir lo que ya est funcionando y alienta comportamientos positivos (tcnicas de manejo, habilidades de comunicacin asertiva, negociacin sexual, relaciones saludables y apoyo familiar y comunitario). Con frecuencia, estos se denominan factores de proteccin o de resiliencia, que promueven la salud sexual y reproductiva al mismo tiempo que reducen las oportunidades para infecciones de VIH/ITS y embarazos no deseados. Los proveedores de servicios sociales y de salud estn en una posicin nica en sus trabajos para alentar y promover el desarrollo integral de la juventud. En algunos casos, solo son necesarios estmulos y elogios para levantar el espritu de los adolescentes, contactarlos con su fortaleza y promover en ellos hbitos saludables.
LECTURA N 3: VI. PROCESO DE LA CONSEJERIA TECNICA P-IL-SE-TI

Tomado de: Gua para la Consejera en la atencin de adolescentes MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL-San Salvador, El Salvador, 2003. Pgs.14-16.
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Permisividad: La permisividad consiste en hacer sentir al adolescente que su problema o su situacin no es nica que a cualquier persona podra haberle sucedido y que tienen derecho a sentirse como se sienten, que todas las personas pueden cometer equivocaciones, esto le permitir bajar la tensin y facilitara que comunique la situacin que le esta afectando. El o la consejera crea un clima confortable y acogedor (permisivo, facilitador) para que el/l adolescente trate sus inquietudes. Esta primera fase es fundamental para obtener la con anza del o la adolescente, lo que garantizara obtener mejores resultados. Estrategias de permisividad(P): Escuche sin prejuicios Entienda sin juzgar Tenga empata Detecte los sentimientos y signi cados personales del adolescente Respete al o la adolescente Proteja la autonoma y la auto-direccin y eleccin del adolescente Sea sensible a cmo el/la joven se siente acerca de aprender nuevos comportamientos. Sea genuino, real y congruente-sea si mismo Sea positivo Acepte al joven como es, este clima de aceptacin (confortable, acogedor permisivo) facilitara cambio de comportamiento.
Informacin Limitada (IL) Se introduce al tema, intentando corregir los mitos y la informacin incorrecta, evitando proveer informacin o tratar otros temas que no corresponde a la situacin especi ca que el adolescente esta tratando Muchos problemas se pueden resolver con informacin bsica. El conocimiento puede empoderar a los y a las adolescentes
Estrategias de Informacin Limitada. De importancia a la forma como el joven entiende la situacin. Crea en el joven. Responda sus preguntas. D informacin basada en conocimiento preciso. Descubra los deseos y las necesidades del adolescente. Proporcione al adolescente material promocional o bibliogr co. Use un lenguaje entendible para el o la adolescente.
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Al mismo tiempo responda a las necesidades emocionales del o la adolescente. Sugerencias Especcas (SE):
Evite sugerencias generales que puedan confundir al adolescente como: Tienes que ser responsable, Tienes que ser bueno, Tienes que cambiar de actitud. Debe auxiliarse de los documentos tcnicos relacionados con el tema que se aborda. El profesional evala la historia del o la adolescente: 1. De niendo los temas y las inquietudes del adolescente. 2. Determinando el curso en cmo los temas han evolucionado con el transcurso del tiempo. 3. Facilitando la comprensin del joven de los temas principales y proporcionando opciones para la resolucin. 4. Ayudando al joven a aclarar sus percepciones e ideas acerca de la fuente de estas inquietudes y en el desarrollo de metas realistas y apropiadas y planes de solucin. Terapia Intensiva (TI) El o la consejera proporciona tratamiento especializado, siempre y cuando tenga la especialidad o capacitacin para realizarlo, caso contrario referirlo a la instancia respectiva, en los casos que son complicados como: Diagnsticos psiquitricos como la depresin Trastornos por ansiedad (incluido trastorno obsesivo-compulsivo) Trastornos de la personalidad Abuso de sustancias Con ictos interpersonales o intrapersonales.
Sistema de referencia y contrarreferencia Es importante que la persona que brinde la consejera est clara de la disponibilidad o limitaciones en cuanto a insumos, servicios del establecimiento de salud y su competencia o habilidades para referir al adolescente a otra instancia y poder solventar su necesidad. Se debe conocer los servicios que brindan otros niveles de atencin de la red de servicios de salud, incluyendo los privados, adems es necesario visitar estos lugares y establecer acuerdos para garantizar la atencin a las personas referidas. Mecanismos de seguimiento de adolescentes Es importante organizar redes intersectoriales para establecer los mecanismos de seguimiento. Las personas que proporcionan la consejera deben establecer la continuidad para el apoyo a las o los adolescentes que lo requieran, la cual depender de cada caso.
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AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD IV
A partir de la informacin contenida en la presente Unidad, responde a las preguntas planteadas a continuacin 1.-Son objetivos de la consejera en general, EXCEPTO. a. Lograr cambios de conducta en personas con riesgo de adquirir ITS/VIH b. Facilitar la comprensin y solucin de problemas emocionales y fsicos en relacin con ITS/VIH/SIDA. c. Dar consejos y obligar al consultante que haga lo que consideramos es correcto. d. Proporcionar educacin para la salud. 2.- Respecto a la consejera, existen caractersticas que ayudaran a desarrollar una mejor labor, marque la respuesta INCORRECTA: a. Con dencialidad b. Actitud enjuiciadora c. Intimidad d. Disponibilidad de tiempo 3.- Son cualidades del consejero, EXCEPTO. a. Poseer entrenamiento adecuado y su ciente experiencia en consejera a personas con ITS/VIH/SIDA. b. Habilidades para la comunicacin. c. Incongruencia. d. Capacidad para establecer empata y escucha. 4.-La consejera en el manejo de las ITS tiene que cumplir con los siguientes objetivos, EXCEPTO: a. Identi car las conductas y prcticas del consultante que aumentan el riesgo de adquirir una ITS, o la posible re-infeccin. b. Proporcionar informacin sobre las ITS. c. Cortar la cadena de transmisin de las ITS, prevenir su diseminacin. d. Prevenir las ITS para reducir el riesgo de adquirir el VIH-SIDA. e. Ninguna de las anteriores. 5.- Marque lo CORRECTO, respecto a la consejera en el manejo sindrmico de las ITS: a. La informacin y orientacin no deben incluir necesariamente aspectos relacionados a los sntomas de la ITS. b. El consejero debe conocer y resaltar los bene cios del manejo sindrmico.
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c. Hay consideraciones que no es necesario tener presente dependiendo del sndrome asociado a una ITS diagnosticado. d. No es necesario conocer adecuadamente cual es el tratamiento medicamentosos, sus bondades, contraindicaciones as como reacciones adversas esperadas 6.- Son razones a considerar cuando fracasa el cumplimiento del tratamiento, EXCEPTO: a. Duracin prolongada del tratamiento. b. Esquemas de dosis nica. c. No compresin de las instrucciones. d. Efectos adversos indeseables. e. No se valora las consecuencias de las ITS. 7.- Se de ne como contactos a todas las parejas sexuales de un paciente diagnosticado con un sndrome de ITS. Marque lo INCORRECTO: a. b. c. d. e. En caso de descarga uretral se considera contacto dentro de los 60das. En caso de lcera genital se considera contacto dentro de los 90 das. En caso de ujo vaginal de considera contacto dentro de los 15 das En caso de dolor abdominal bajo considerar contacto dentro de los 60 das. En caso de bubn inguinal considerar contacto dentro de los 30 das.
8.- Marque lo CORRECTO. Se debe tratar a la(s) pareja(s) que haya(n) tenido relaciones sexuales en los ltimos 60 das en el caso de: a. b. c. d. e. Descarga uretral y lcera genital Dolor abdominal bajo y ujo vaginal Descarga uretral y dolor abdominal bajo. Flujo vaginal y descarga uretral Dolor abdominal bajo y Bubn inguinal
9.- Marque lo INCORRECTO. Se debe tener presente en todo momento que los principios de un buen manejo de contactos se basan en: a. Ser voluntario. b. Proteger de la discriminacin y estigmatizacin a los pacientes. c. Ofertar servicios de diagnstico y tratamiento de ITS disponibles para todos los casos ndices. d. Ser con dencial. 10.-Son mitos e ideas errneas sobre el uso del condn, EXCEPTO: a. El condn irrita b. No sirve, se rompe c. El uso de anticonceptivos produce fragilidad en el tejido de la vagina y ello lo hace permeable al ingreso de agentes patgenos d. El condn reduce el placer y la satisfaccin
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e. Si no eyaculo adentro no necesito usar condn f. Si ambos estamos infectados no es necesario usar condn
11.-Respecto al perodo de ventana. Marque lo INCORRECTO: a. Es imposible que una persona pueda transmitir el VIH en este perodo. b. Es la etapa en la cual el paciente esta infectado por el VIH pero el resultado de su prueba de ELISA es negativo. c. Dura generalmente entre 3 a 4 semanas hasta 3 a 6 meses. d. Las personas infectadas con el VIH pueden tener altos niveles de VIH en la sangre, uidos sexuales o leche materna.
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BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD IV

1.
Ministerio de Salud - PROCETSS, Per. Gua Nacional de Consejera en ETS y VIH/ SIDA. 1998. De ne conceptos y establece pautas para la consejera en ITS y VIH para la poblacin general y GEPETS (poblaciones vulnerables y de mayor exposicin a las ITS/VIH/SIDA), adems de abordar la consejera en mujeres y nios Ministerio de Salud - Programa de SIDA, Colombia. Manual de consejera pre y posprueba en VIH y SIDA. 2002. De ne conceptos y establece pautas para la consejera en ITS y VIH para la poblacin colombiana, estableciendo detalladamente los fundamentos, principios y tcnicas de la consejera. Ministerio de Salud Per. Norma tcnica para la atencin de consejera en infecciones de transmisin sexual y VIH/SIDA. 2003. Documento normativo que contiene disposiciones tcnicas, legales, administrativas y responsabilidades de la consejera en la poblacin peruana a travs del establecimiento del servicio de consejera en ITS y VIH/SIDA, con la nalidad de fomentar el diagnstico precoz, brindar soporte psicosocial, educacin para la salud y apoyar el tratamiento oportuno. Ministerio de Salud del Per, Direccin General de Salud de las Personas, Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de infecciones de transmisin sexual y VIHSIDA. Gua Nacional de Infecciones de Transmisin Sexual. 2006. Ultima versin actualizada de la gua nacional que dentro del modelo de atencin integral establece las pautas para la evaluacin y el manejo sindrmico de las ITS, adems de establecer la noti cacin y vigilancia de las ITS en nuestro pas. Organizacin Mundial de la Salud. Gua para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. 2005. Establece pautas para que cada pas pueda elaborar sus propios protocolos de tratamiento de las infecciones de transmisin sexual, hace nfasis en la importancia de la consejera en el manejo de las ITS. OPS. Modelo de Consejera orientada en los jvenes para prevenir VIH/ITS y para promover la salud sexual y reproductiva: una gua para proveedores de primera lnea. Washington, D.C. Organizacin Panamericana de la Salud 2005. http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-youth.pdf Esta gua ha sido desarrollada por la Unidad de Salud del Nio y del Adolescente y Unidad VIH/SIDA del rea de Salud Familiar y Comunitaria OPS/OMS, y es una herramienta para ayudar a que los proveedores de salud del primer nivel de atencin puedan llegar hasta los jvenes y promover e cazmente la salud sexual. Contiene medidas y mtodos fundamentados en teoras, cuyo n es mejorar la calidad de los servicios destinados a la juventud. Es importante recalcar que para que la consejera orientada a los jvenes sea e caz, deber estar acorde con el comportamiento sexual del joven, su etapa de desarrollo y su entorno. Esta gua procura, entonces, ayudar a los proveedores a que su labor de consejera sea la ms adecuada segn las necesidades y los deseos de los jvenes, y les brinde a stos la oportunidad de adquirir las aptitudes esenciales para el desarrollo de su salud sexual y reproductiva. Ministerio de salud de Mxico, Secretaria de Salud, Centro Nacional para la prevencin y control del VIH/SIDA CENSIDA. Manual para capacitadores en el manejo sindromtico de las infecciones de transmisin sexual (2004). Establece la metodologa y estrategias de enseanza para el control y prevencin de las ITS, internaliza el manejo sindrmico como estrategia de control de las ITS y incorporando el valor de los ujogramas en la atencin de las personas con ITS, as como la consejera en ITS/VIH.
2.
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UNIDAD V BIOSEGURIDAD EN EL MANEJO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
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UNIDAD V
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ESQUEMA DE LA UNIDAD V:
BIOSEGURIDAD EN EL MANEJO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
COMPETENCIA: Aplica correctamente las medidas de bioseguridad en la atencin de las personas con ITS
CONTENIDOS 1. 2. 3. 4. Prevencin de infecciones en mbitos clnicos. Desinfeccin de alto nivel. Precauciones universales. Manejo de desechos de establecimientos de salud.
ACTIVIDAD APLICATIVA Identi cando las medidas de bioseguridad en mi establecimiento de salud.
LECTURA SELECCIONADA Realizacin segura de procedimientos transcervicales. Tomado de: Organizacin Mundial de la Salud. Infecciones de Transmisin Sexual y otras Infecciones del Tracto Reproductivo: Una Gua para la Prctica Bsica. 2005.
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UNIDAD V BIOSEGURIDAD EN EL MANEJO DE LAS ITS

1. PREVENCIN DE INFECCIONES EN MBITOS CLNICOS

La atencin de la salud conlleva riesgos potenciales de adquisicin o transmisin de infecciones tanto del personal de salud como de los pacientes en general. Toda actividad involucra un riesgo con menor o mayor grado de probabilidad, las cuales deben ser reconocidas como tal con la nalidad de disminuir el riesgo a travs de medidas preventivas destinadas a proteger al personal de salud y a los pacientes. El manejo de las ITS de igual manera conlleva a riesgos espec cos y generales que son reconocidos como tal, los cuales son propios de la atencin de todo paciente y la realizacin de procedimientos en algunos casos, para las cuales se han implementado medidas de bioseguridad. La utilizacin de material mdico para procedimientos obliga a disponer en los establecimientos de salud de equipos y procesos de desinfeccin o esterilizacin que ofrezcan garanta y seguridad al paciente, sin deterioro del instrumental y de los equipos mdicos. La LIMPIEZA es la remocin mecnica de toda materia extraa en el ambiente, en super cies y en objetos, utilizando para ello el lavado manual o mecnico. El propsito de la limpieza es disminuir la biocarga (nmero de microorganismos) a travs del arrastre mecnico. Usualmente se utiliza agua y detergente para este proceso. Se recomienda sin embargo, emplear algn detergente enzimtico, pues de esa manera se garantiza la e cacia del proceso de limpieza. La DESINFECCIN es el proceso fsico o qumico por medio del cual se logra eliminar los microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, sin que se asegure la eliminacin de esporas bacterianas. La ESTERILIZACIN es un proceso por medio del cual se logra la eliminacin de todo microorganismo (incluyendo las esporas bacterianas) y puede obtenerse a travs de una diversidad de mtodos. La esterilizacin debe ser aplicada a los instrumentos o artculos clasi cados como crticos Luego de haber reconocido el riesgo de la actividad clnica, responda a las interrogantes que a continuacin le planteamos, luego le invitamos a comparar sus respuestas con los comentarios que se plantean posteriormente: 1. Qu actividades cree usted que deben realizarse para la prevencin de infecciones en el mbito clnico del manejo de las ITS?
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Las actividades para la prevencin de infecciones en el mbito clnico del manejo de las ITS, se resumen en: 1. Lavado de manos 2. Bioseguridad de contacto y 3. Desinfeccin o esterilizacin de equipos e instrumentos. Para lo cual se debe conocer las indicaciones y procedimientos que detallamos a continuacin: Lave sus manos antes y despus de atender a un paciente. Es la forma ms efectiva de eliminar grmenes en su piel. Pero necesita lavar sus manos an ms cuidadosamente y por ms tiempo en las siguientes circunstancias: Antes y despus de tocar heridas en una piel lastimada. Antes y despus de aplicar una inyeccin o de cortar o perforar alguna parte del Cuerpo. Luego de tocar sangre, orina, heces, moco o lquidos vaginales. Luego de quitarse los guantes. Utilice jabn para eliminar suciedad y grmenes. Cuente hasta 30 mientras se frota bien las manos con un jabn espumoso. Luego enjuguese utilizando agua corriente. Utilice las medidas de bioseguridad de contacto (guantes y mandiln) cuando realice procedimientos o actividad mdica (examen mdico de lesiones drmicas, tacto vaginal, examen con espculo, etc.) que impliquen un riesgo de contacto con uidos potencialmente infectantes (sangre, secrecin vaginal, secrecin uretral, etc.) por existir riesgo de transmisin de infecciones. Desinfecte o esterilice equipos e instrumentos. La limpieza de instrumentos y equipos para eliminar la mayora de los grmenes se denomina desinfeccin de alto nivel. Los instrumentos deben lavarse y luego desinfectarse si van a utilizarse nuevamente para: Cortar, perforar o tatuar la piel; Examinar la vagina; Realizar cualquier procedimiento transcervical. Responda a la siguiente interrogante que a continuacin le planteamos, y luego le invitamos a comparar su respuesta con los comentarios que se plantean posteriormente: 2. Cules son los pasos de la desinfeccin de alto nivel?
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2. DESINFECCIN DE ALTO NIVEL

La desinfeccin de alto nivel es un proceso, que sigue los siguientes pasos que detallamos a continuacin: 1. Remojar. Deje los instrumentos en remojo durante 10 minutos. Si fuera posible, utilice una solucin de leja (cloro) al 0.5%. Si no dispone de leja, remoje sus instrumentos en agua. 2. Lavar. Lave todos los instrumentos en agua jabonosa y cepille hasta que luzcan muy limpios, luego enjuguelos con agua limpia. Utilice guantes, de ser posible, guantes gruesos. 3. Desinfectar. Coloque al vapor o hierva los instrumentos durante 20 minutos. Para colocar al vapor necesita una olla con tapa. No es necesario que el agua cubra los instrumentos, pero utilice su ciente agua como para que el vapor salga por los costados de la tapa durante 20 minutos. Para hervir los instrumentos no es necesario llenar toda la olla con agua. Pero debe asegurarse de que el agua cubra todo lo que se encuentra en su interior durante todo el hervor. Tape la olla.
3. PRECAUCIONES UNIVERSALES
En la atencin de pacientes con ITS se deben utilizar las mismas precauciones contra la propagacin de infecciones en general (precauciones universales) con todos los pacientes, tanto sanos como enfermos, e independientemente del conocimiento que usted tenga del estado de infeccin por VIH u otro agente del paciente. Se pueden transmitir ciertas ITR (Infecciones del Tracto Reproductivo) del paciente al proveedor o a otro paciente, si no se toman las precauciones bsicas. Los virus de la Hepatitis B y C y VIH son infecciones incurables que se transmiten fcilmente al volver a utilizar instrumentos cortantes infectados. Debido a que las ITR son a menudo asintomticas, no es posible saber qu pacientes estn infectados. Por este motivo, las precauciones universales se deben cumplir con todos los pacientes, independientemente del estado de infeccin conocido o sospechado.
Si usted sigue estas reglas, habr menor riesgo de propagacin de infecciones de una persona a otra o de que usted mismo se infecte:
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a. Lavarse las manos antes y despus de realizar cualquier procedimiento.

b. Colocarse guantes cuando se maneje material infeccioso o cuando exista la posibilidad de exposicin a sangre u otros uidos orgnicos. c. Desechar los guantes siempre que se hayan contaminado; lavarse las manos y ponerse un par de guantes nuevos. d. No tocarse con las manos enguantadas los ojos, la nariz, otras mucosas expuestas ni la piel descubierta. e. No abandonar el lugar de trabajo ni circular por el establecimiento de salud con los guantes puestos. f. Una vez terminado el trabajo lavarse las manos con agua y jabn despus de sacarse los guantes.
g. Mientras se est en el consultorio, laboratorio o en cualquier rea de trabajo, ponerse bata o uniforme, son preferibles las batas. Quitarse la ropa de proteccin antes de salir del rea de trabajo. h. Si trabaja en el laboratorio, desinfectar la super cie de trabajo una vez terminada cada tarea y al nal de la jornada. Como desinfectante general e caz puede usarse una solucin de hipoclorito de sodio con una concentracin de 0,5% de cloro libre (5 g/litro, 5000 ppm). i. Siempre que sea posible, evitar usar agujas y otros instrumentos a lados. Colocar las agujas, jeringas y otros instrumentos y objetos a lados usados en un recipiente imperforable. No volver a tapar las agujas usadas ni desacoplarlas de las jeringas.
j.
k. Mientras se est en el ambiente de trabajo no comer, beber, fumar ni aplicarse cosmticos, tampoco guardar alimentos ni enseres personales en dicho lugar. l. Lave sus manos con agua y jabn luego de cambiar ropa de cama e indumentarias sucias.
ll. Mantenga la ropa de cama y la indumentaria limpias. m. Cbrase cualquier herida que tenga por pequea que sea.
4. MANEJO DE DESECHOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Los desechos de los Establecimientos de Salud son de dos tipos: contaminados y no contaminados. Desechos contaminados.- Muchos de ellos estn contaminados con sangre, pus, orina, heces y otros uidos corporales y si no se eliminan en forma apropiada son potencialmente infecciosos para las personas que los manipula. Desechos no contaminados.- No representan riesgo de infecciones para las personas que los manipulan. Ej.: papeles, cajas, botellas no usadas para muestras,
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recipientes plsticos, etc. A continuacin sealamos algunas recomendaciones:

1. Tener un lugar adecuado para el almacenamiento de desechos. 2. Usar siempre guantes; son adecuados los guantes gruesos, usados en trabajos del hogar o industriales. Dejarlos limpios al nalizar la tarea. Tener mucho cuidado para no cortarse o pincharse con agujas u otros instrumentos. 3. Slo los desechos contaminados recibirn manejo particular. Los desechos no contaminados sern eliminados como cualquier desecho comn. 4. Recoger y manejar por separado los desechos no contaminados, de los desechos contaminados, utilizando recipientes distintos y bolsas plsticas de diferente color. 5. Los recipientes deben ser lavables, resistentes, rotulados indicando lo que contienen y con smbolos caractersticos. 6. Los desechos infecciosos sern colocados en funda plstica de color rojo. Debern ser manejados con guantes y equipo de proteccin. 7. Los desechos generales irn en funda plstica de color negro. 8. Manejo y eliminacin de desechos contaminados: Se recogern con doble embolsado con rtulos adecuados y utilizando ropa de proteccin. 9. Los objetos punzocortantes debern ser colocados en recipientes a prueba de perforaciones.
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Conjuntamente con los dems integrantes de su establecimiento de salud, realice la siguiente actividad: 1. Describa las acciones y procedimientos de bioseguridad que se aplican en su respectivo establecimiento de salud en la atencin de personas con ITS. 2. Seale las diferencias existentes entre las medidas de bioseguridad aplicadas en su establecimiento con las necesarias para prevenir las infecciones en mbitos clnicos, durante la atencin de personas con ITS. 3. Lea, analice y responda las preguntas del siguiente caso:
MARIELLA, obstetriz del CERITS de un Establecimiento de Salud, durante sus prcticas asistenciales, realiza el examen con espculo y la toma de muestras para Papanicolau en 2 pacientes por indicacin del mdico jefe del establecimiento, para lo cual realiza el siguiente procedimiento: Se coloca guantes estriles informando antes a las pacientes sobre el procedimiento a realizar. Coloca el espculo estril, tratando de no contaminar las hojas del mismo con las paredes vaginales y procede a tomar la muestra de la primera paciente. Luego desinfecta el espculo (pues solo cuenta con uno), procede a remojar el instrumento en una solucin de leja al 0,5% durante 10 minutos, inmediatamente lo lava con agua jabonosa y enjuaga con agua limpia, nalmente procede a hervir el instrumento durante 10 minutos, realiza el mismo proceso en la segunda paciente, no sin antes cambiarse los guantes estriles.
En base a los conocimientos revisados en el mdulo, responda a las siguientes preguntas: 1.- MARIELLA cumpli con las precauciones universales? 2.- Si su respuesta fue no Cules fueron los errores cometidos?
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ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD V IDENTIFICANDO LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN MI ESTABLECIMIENTO DE SALUD
3.- MARIELLA cumpli con la desinfeccin de alto nivel?

4.- Si su respuesta fue no Cules fueron los errores cometidos? ..
LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD V

REALIZACIN SEGURA DE PROCEDIMIENTOS TRANSCERVICALES Tomado de: Organizacin Mundial de la Salud. Infecciones de Transmisin Sexual y otras Infecciones del Tracto Reproductivo: Una Gua para la Prctica Bsica. 2005. La infeccin puede comprometer el tero a travs de procedimientos mdicos en los que se usan instrumentos a travs del cuello uterino (procedimientos transcervicales). Tales procedimientos incluyen, por ejemplo, el aborto con sistema aspirativo manual, la dilatacin y legrado, la insercin de un dispositivo intrauterino (DIU) y la biopsia endometrial. El riesgo de infeccin como consecuencia de algn procedimiento transcervical vara mucho y depende de factores como la prevalencia de una ITS anterior, nivel de recursos y capacitacin, adems de las condiciones bajo las cuales se realizan los procedimientos. En los lugares donde la prevalencia de infeccin cervical es baja, el riesgo de introducir la infeccin al tracto genital superior es mnimo. Sin embargo, las mujeres que alojan patgenos como la N. gonorrhoeae o la C. trachomatis en el cuello uterino presentan un mayor riesgo de infecciones del tracto genital superior despus de un procedimiento transcervical, comparadas con mujeres que no padecen infecciones. La infeccin del tracto genital superior posterior a procedimientos transcervicales puede reducirse: Con el uso de procedimientos correctos para prevenir infecciones y de tcnicas aspticas, y Con el tratamiento de cualquier infeccin cervical existente. REDUCCIN DEL RIESGO DE INFECCIN Prcticas clnicas Los procedimientos correctos para prevenir infecciones y las tcnicas aspticas proporcionan proteccin contra la transmisin de la infeccin.
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Tratamiento de las infecciones cervicales Si bien los procedimientos para la prevencin de una infeccin pueden reducir las probabilidades de introducir la infeccin desde el exterior, stos no evitan que la infeccin por gonorrea o clamidia sea propagada hacia el tero durante los procedimientos transcervicales. Cuando la infeccin cervical est presente, incluso los instrumentos estriles que pasan a travs del endocrvix pueden contaminarse y transportar la bacteria hacia el tracto genital superior. El abordaje ms seguro para evitar la propagacin de la infeccin al tracto genital superior es descartar o tratar cualquier infeccin cervical presente antes de realizar un procedimiento transcervical. Es importante tener en cuenta que en algunas mujeres la infeccin cervical puede ser asintomtica. En lugares de recursos limitados donde la infeccin cervical es menos comn, podra aceptarse que los trabajadores de la salud confen en el criterio clnico para descartar la presencia de infeccin. Sin embargo, en los lugares de escasos recursos donde la prevalencia de infeccin cervical es alta y el personal de salud no puede descartar la infeccin, una dosis completa de antibiticos (tratamiento presuntivo) efectivos contra gonorrea y clamidia puede ser considerada. Despus de un procedimiento transcervical, se debe indicar a todas las mujeres que consulten inmediatamente si en las siguientes semanas desarrollan sntomas que sugieren infeccin, como ebre, dolor abdominal bajo o ujo vaginal anormal.
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Tcnicas para la prevencin de infecciones en procedimientos transcervicales Lvese las manos. Use guantes, tanto para el procedimiento como para la manipulacin de materiales de desecho contaminados o instrumentos usados. Descontamine, limpie y desinfecte todos los instrumentos (por ejemplo: espculos, tenculos, frceps e histermetros). Realice la desinfeccin de alto nivel hirviendo los instrumentos durante 20 minutos en un recipiente con tapa. Limpie el cuello del tero y la vagina con una solucin antisptica. Utilice la tcnica no tocar. Esto signi ca que se debe evitar la contaminacin del histermetro u otros instrumentos cuando se toca, involuntariamente, la pared vaginal o las hojas del espculo.
AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD V
A partir de la informacin contenida en esta Unidad, srvase responder a las preguntas planteadas a continuacin. 1.- En relacin a las medidas de BIOSEGURIDAD. Marque lo Correcto. a.- Slo se deben usar en la atencin de pacientes con VIH. b.- No es necesario las medidas de bioseguridad en la atencin de las ITS. c.- Eliminan el riesgo de adquirir una infeccin durante la atencin de los pacientes. d.- Se usa para prevenir la infeccin al personal de salud y a los pacientes. e.- Todos son verdaderos. 2. Seale la diferencia entre Limpieza, Desinfeccin y Esterilizacin. . . 3. Las medidas de bioseguridad por contacto debe utilizarse cuando hay riesgo de contacto con uidos potencialmente infectantes. Son uidos potencialmente infectantes. Excepto: a.- Sangre. b.- Secrecin vaginal. c.- Secrecin uretral. d.- Sudor. e.- Suero. 4. Qu entiende usted por precauciones universales? . . 5. Los desechos contaminados deben ser eliminados en bolsas de color: a.- Azul. b.- Rojo. c.- Negro. d.- Verde. e.- Ninguna de las anteriores. 6. Est indicado lavarse las manos ms cuidadosamente y por ms tiempo, en las siguientes circunstancias, excepto: a.b.c.d.e.170
Antes de atender un parto. Antes de tomar la presin arterial. Despus de tocar heridas en una piel lastimada. Antes de aplicar una inyeccin endovenosa. Luego de quitarse los guantes.
7. Mencione los tres pasos de desinfeccin de alto nivel. a.- c.-

b.-
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BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD V

1.
Organizacin Mundial de la Salud. Infecciones de transmisin sexual y otras infecciones del tracto reproductivo: Una Gua para la Prctica Bsica. 2005. Gua que permite ayudar a los administradores y profesionales de la salud de regiones del mundo con recursos limitados para atender la salud reproductiva, a satisfacer las necesidades de las personas que se encuentran en riesgo de contraer infecciones del tracto reproductivo (ITR).
2.
Manual de desinfeccin y esterilizacin hospitalaria. Proyecto Viga. MINSA/USAID 2004. Este manual ofrece los lineamientos, recomendaciones y fundamentos necesarios para cumplir con la tarea de desinfectar y esterilizar artculos hospitalarios, las cuales han sido aceptadas en forma universal, est dirigida a todos aquellos que se encuentran implicados en el campo de la esterilizacin.
3.
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de la Repblica de El Salvador. Gua de medidas universales de bioseguridad. San Salvador 2004. Contiene Normas actualizadas para el manejo de la Bioseguridad del personal tcnico del sector, las cuales se han elaborado tcnicamente en base a la experiencia del pas, otros pases y pautas de la OMS.
4.
Ministerio de Salud y Previsin Social de la Republica de Bolivia. Normas de Bioseguridad para el personal de salud. 2002. Es un manual de capacitacin en bioseguridad que contiene normas de bioseguridad en la atencin de la salud de las personas. Documento elaborado con la asesora de OPS y OMS.
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UNIDAD VI DERECHOS HUMANOS EN LA ATENCIN DE PERSONAS CON ITS
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UNIDAD VI
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ESQUEMA DE LA UNIDAD VI:
COMPETENCIA: 1. Respeta y promueve el respeto a los derechos humanos de las personas afectadas con ITS. 2. Asume y difunde los aspectos ticos en la atencin de personas afectadas con ITS.
CONTENIDOS 1. Derechos humanos relevantes para las personas con ITS/VIH. 2. Estigma y discriminacin.
ACTIVIDAD APLICATIVA Evitando la discriminacin contra las personas afectadas por ITS en mi jurisdiccin
LECTURAS SELECCIONADAS 1. El VIH/SIDA y los derechos humanos: acceso a la prevencin, tratamiento, atencin y apoyo. Tomado de: El VIH/SIDA y los Derechos Humanos. Directrices internacionales. ONU Ginebra, 2003. 2. Derechos de los usuarios en salud LEY GENERAL DE SALUD - LEY N 26842.
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DERECHOS HUMANOS EN LA ATENCIN DE PERSONAS CON ITS
UNIDAD VI DERECHOS HUMANOS EN LA ATENCIN DE PERSONAS CON ITS

1. DERECHOS HUMANOS RELEVANTES PARA ITS/VIH

La promocin y proteccin de los derechos humanos es fundamental para la respuesta al VIH/SIDA. Privar de sus derechos a las personas que viven con el VIH, y a los afectados por la epidemia, no slo pone en peligro su bienestar, sino tambin la vida misma. Ms de 40 millones de personas viven con el VIH en el mundo, la mitad de stas son mujeres, y la mitad de las nuevas infecciones ocurren entre jvenes menores de 25 aos. Hay muchos ms millones de afectados. Veintin aos despus de que se comunicara el primer caso de SIDA, la verdad empieza a hacerse evidente: estamos en las primeras etapas de la epidemia. Desarrollar una respuesta slida, duradera y, sobre todo, e caz, es ms importante que nunca. En 1998, la O cina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) publicaron las Directrices internacionales sobre el VIH/SIDA y los derechos humanos. Estas Directrices se basan en el asesoramiento experto para integrar los principios y normas internacionales de la legislacin sobre derechos humanos en la respuesta al VIH/SIDA. La presente revisin de las Directrices las actualiza para que re ejen los nuevos criterios de tratamiento del VIH y haga evolucionar la legislacin internacional en materia de derecho a la salud. Durante los ltimos seis aos, el tratamiento antirretroviral contra el SIDA, aunque no llega a ser una cura, ha reducido drsticamente los fallecimientos relacionados con el VIH en los pases de ingresos elevados. Pero en los pases en desarrollo, a pesar de las notables reducciones desde 2000, del precio de estos medicamentos, los antirretrovricos slo llegan a menos del 5% de las personas cuya vida podran salvar. Al mismo tiempo, las violaciones de los derechos humanos, incluidos el estigma y la discriminacin a los que se enfrentan las personas que viven con o estn afectadas por el VIH/SIDA, siguen constituyendo un obstculo fundamental, tanto en los esfuerzos de prevencin como en el acceso a la atencin. La Comisin de Derechos Humanos con rm en 2001, y nuevamente en 2002, que el acceso a los frmacos contra el SIDA es un elemento clave del derecho al ms alto nivel posible de salud consagrado en la Declaracin Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y la Convencin sobre los Derechos del Nio. El Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, que efecta el seguimiento del Pacto, dej claro el 2000 que el derecho a la salud inclua, entre otras cosas, el acceso al tratamiento y la educacin relacionados con el VIH.
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Efectivamente, son 12 directrices que fueron publicadas en el ao 1998, y que detallamos a continuacin:
PRIMERA DIRECTRIZ: Los Estados deberan establecer un marco nacional efectivo para responder al VIH/SIDA, que permita una actuacin coordinada, participatoria, transparente y responsable que aplique las funciones de poltica y programas sobre el VIH/SIDA de todas las ramas del gobierno. SEGUNDA DIRECTRIZ: Mediante apoyo poltico y nanciero, los Estados deberan procurar que se consulte a las comunidades en todas las fases de la formulacin de la poltica y la ejecucin y evaluacin de los programas relativos al VIH y al SIDA, y que las organizaciones de la comunidad puedan realizar sus actividades con e cacia, sobre todo en materia de tica, legislacin y derechos humanos. TERCERA DIRECTRIZ: Los Estados deberan analizar y reformar la legislacin sanitaria para que se preste su ciente atencin a las cuestiones de salud pblica planteadas por el VIH/SIDA, para que las disposiciones sobre las enfermedades de transmisin casual no se apliquen indebidamente al VIH/SIDA y que estas disposiciones concuerden con las obligaciones internacionales en materia de derechos humanos. CUARTA DIRECTRIZ: Los Estados deberan reexaminar y reformar las leyes penales y los sistemas penitenciarios para que concuerden con las obligaciones internacionales de derechos humanos y que no se apliquen indebidamente a los casos de VIH/SIDA ni se utilicen contra los grupos vulnerables. QUINTA DIRECTRIZ: Los Estados deberan promulgar o robustecer las leyes que combaten la discriminacin u otras leyes que protegen contra la discriminacin en los sectores tanto pblico como privado a los grupos vulnerables, las personas con el VIH/SIDA y los discapacitados, velar por el respeto de la vida privada, la con dencialidad y la tica en la investigacin sobre seres humanos, insistir en la formacin y conciliacin, y aportar medios administrativos y civiles prontos y e caces. SEXTA DIRECTRIZ: Los Estados deberan adoptar medidas de polticas que regulen los bienes, servicios e informacin relacionados con el VIH, de modo que haya su cientes medidas y servicios de prevencin, adecuada informacin para la prevencin y atencin de los casos de VIH y medicacin inocua y e caz a precios asequibles. SPTIMA DIRECTRIZ: Los Estados deberan aportar y apoyar los servicios de asistencia jurdica que enseen sus derechos a las personas con el VIH/SIDA, facilitar asistencia jurdica gratuita para ejercer esos derechos, ampliar el conocimiento de las cuestiones jurdicas que plantea el VIH y utilizar, adems de los tribunales, otros medios de proteccin como los ministerios de justicia, defensores cvicos, las o cinas de denuncias sanitarias y comisiones de derechos humanos. OCTAVA DIRECTRIZ: En colaboracin con la comunidad y por conducto de ella, los Estados deberan fomentar un entorno protector y habilitante para las mujeres, los nios u otros grupos vulnerables, combatiendo los prejuicios y desigualdades causantes de esa vulnerabilidad mediante el dilogo con la comunidad y en
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particular mediante servicios sociales y de salud especiales y apoyando a los grupos de la comunidad. NOVENA DIRECTRIZ: Los Estados deberan fomentar la difusin amplia y constante de programas creativos de educacin, capacitacin y comunicacin diseados explcitamente para convertir las actitudes de discriminacin y estigmatizacin contra el VIH/SIDA en actitudes de comprensin y aceptacin. DCIMA DIRECTRIZ: Los Estados deberan velar por que el sector pblico y el privado generen cdigos de conducta sobre las cuestiones del VIH/SIDA. UNDCIMA DIRECTRIZ: Los Estados deberan crear instituciones de vigilancia y aplicacin que garanticen la proteccin de los derechos humanos en lo que respecta al VIH, en particular los de las personas con el VIH/SIDA, sus familiares y sus comunidades. DUODCIMA DIRECTRIZ: Los Estados deberan cooperar a travs de todos los programas y organismos pertinentes del sistema de las Naciones Unidas, en particular el ONUSIDA, para intercambiar conocimientos y experiencias sobre las cuestiones de los derechos humanos en esta materia y establecer procedimientos e caces para proteger los derechos humanos de los afectados por el VIHISIDA en el plano internacional. Despus de revisar el prrafo anterior, responda a las interrogantes que a continuacin le planteamos, y luego le invitamos a comparar sus respuestas con los comentarios que se describen posteriormente. 1.- Cuntas directrices sobre el VIH y los derechos humanos conoce? 2.- Las directrices sobre VIH y derechos humanos involucra a las ITS?
ACCESO A LA PREVENCIN, TRATAMIENTO, ATENCIN Y APOYO

Los Estados deberan adoptar medidas de polticas que regulen los bienes, servicios e informacin relacionados con el VIH, de modo que haya su cientes medidas y servicios de prevencin, adecuada informacin para la prevencin y atencin de los casos de VIH y medicacin inocua y e caz a precios asequibles. Los Estados deberan tomar tambin las medidas necesarias para asegurar a todas las personas, sobre una base sostenida e igualitaria, el suministro de y la accesibilidad a bienes de calidad, servicios e informacin para la prevencin, tratamiento, atencin y apoyo del VIH/SIDA, incluidos la terapia antirretrovrica y otros medicamentos, pruebas diagnsticas y tecnologas relacionadas seguras
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y e caces para la atencin preventiva, curativa y paliativa del VIH/SIDA, de las infecciones oportunistas y de las enfermedades conexas. Los Estados deberan tomar estas medidas tanto en los niveles nacionales como internacionales, prestando especial atencin a las personas y poblaciones vulnerables. El acceso universal, basado en los principios de los derechos humanos, requiere que todos estos bienes, servicios e informacin no slo estn disponibles y sean aceptables y de buena calidad, sino tambin que estn al alcance fsico de todos y sean nancieramente accesibles para todos. Las instituciones involucradas en la atencin de las personas que viven con VIH/ SIDA e ITS deben respetarles sus derechos a: La vida. La salud. La autonoma. La informacin. La verdad. La con dencialidad. La libertad. La intimidad. Un trato digno. La atencin mdica.
2. ESTIGMA Y DISCRIMINACIN
MARA es una ama de casa de 25 aos, quien presenta una pequea llaga en la vulva, la cual no le duele pero al tocarla se siente dura. Ella est muy preocupada y le pregunta a JORGE, su pareja, si l tiene lo mismo en el pene. Este le dice que hace tiempo tuvo algo parecido pero que ya se le pas. MARA decide ir al Centro de salud de su jurisdiccin y es atendida por el mdico quien de inmediato le indica hacerse unas pruebas. Mientras tanto en el pasillo del establecimiento de salud, MARGOT, una tcnica de enfermera comentaba a la obstetriz esa mujer est quemada, t me entiendes, a lo que la otra contest seguramente debe ser una promiscua, a cuntos hombres habr contagiado.Cuando MARA regresa al consultorio del doctor ste le da la noticia que tenia una ITS llamada slis indicndole tratamiento y que era necesario que lleve al establecimiento de salud a su pareja quien tambin debe recibir la misma medicacin. Cuando sali del consultorio se encontr con MARGOT y la obstetriz, se acerc a ellas para que le expliquen mas acerca del mal que la aquejaba, pero slo encontr reproches pues estas le dijeron que debe jarse con quienes se acuesta y que tenga cuidado de embarazarse pues mujeres con ese tipo de enfermedades nunca deben procrear hijos porque estos nacen enfermos. Mayor fue su desconcierto cuando al regresar a casa le comunica a JORGE lo sucedido y ste le echa la culpa dicindole que seguramente se estar acostando con otros hombres, que es una prostituta, porque l est sano y no ira al establecimiento de salud a pasar vergenza.
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Despus de revisar el caso anterior responda a las interrogantes que a continuacin le planteamos, y luego le invitamos a comparar sus respuestas con los comentarios que se mencionan seguidamente:
3. A qu se denomina estigma? 4. A qu se denomina discriminacin? 5. Qu entiende por estigma interno relacionado con el VIH/SIDA y otras ITS? 6. A qu se re ere con lenguaje estigmatizante? Dar algunos ejemplos. 7. Qu hay detrs del estigma y la discriminacin relacionada al VIH/SIDA y otras ITS? 8. Por qu es importante luchar contra el estigma y la discriminacin hacia las PVVS (personas viviendo con VIH/SIDA y otras ITS), poblaciones vulnerables y su entorno? Para responder a estas preguntas, presentamos a continuacin algunas de niciones: Estigma puede ser entendido como un atributo negativo que desprestigia signi cativamente a la persona o como el resultado de un proceso de construccin cultural y social. Eso le pas a Mara, pues el pensamiento estigmatizante del personal de salud al relacionar ITS con promiscuidad, nos lleva a preguntarnos cuntas veces nosotros hicimos algo parecido? y Cmo in uye en la calidad de la atencin a nuestros usuarios?
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Estigma interno se re ere a los sentimientos de vergenza y culpa que experimentan las personas que por diferentes condiciones sociales o de salud sienten el temor de ser discriminadas a causa de su condicin, di cultando el acceso a los servicios de salud. Lenguaje estigmatizante se re ere a las expresiones que se utilizan al dirigirse a los grupos vulnerabilizados, las mismas que pueden traducirse en acciones o prcticas discriminatorias, por ejemplo cuando nos referimos a las personas con orientacin homosexual se les dice maricn, machona, mariposa, cabro, entre otros adjetivos. Si se re ere a las personas que viven con VIH se les dice, sidoso, peste rosa, cncer gay, etc. El estigma y la discriminacin han estado presente a lo largo de la historia ligados a condiciones sociales y a enfermedades generalmente infecto contagiosas (TBC, Lepra, ITS, etc.). La presencia del VIH y SIDA ha levantado el tema, por el temor a ser sealado y discriminado teniendo como efecto que las personas afectadas no acudan a los servicios de salud y en consecuencia haya un incremento de la epidemia. Detrs del estigma y la discriminacin relacionada al VIH se encuentra lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. Asociacin del VIH y SIDA como enfermedad mortal. Temor a ser contagiado del VIH. Relacin entre el VIH y SIDA y comportamientos ya estigmatizados: homosexualidad, sexo comercial y drogadiccin. Idea que las PVVS son responsables de su enfermedad. La epidemia del VIH y Sida como castigo frente a comportamientos desviados de las normas y valores: hombres homosexualidad; mujer promiscuidad.
A continuacin mencionaremos las razones por la cual debemos luchar contra el estigma y discriminacin, y no veamos ms casos como los de MARA y no se muestren actitudes como las de MARGOT, la obstetriz y JORGE. Por las siguientes razones: El estigma y la discriminacin son un obstculo para el suministro de informacin y prevencin del VIH y SIDA as como de otras ITS debido a que estn ligadas a una mirada prejuiciosa y discriminatoria casi exclusivamente asociada a las trabajadoras sexuales, los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y personas con mltiples parejas. Por lo tanto, las personas que desaprueban
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Discriminacin se re ere a las actitudes activas o pasivas que perjudican a personas que pertenecen, o se cree que pertenecen, a un grupo determinado, en particular a un grupo estigmatizado y/o a personas que han adquirido una ITS, en efecto esto fue lo que aconteci con MARA. Las personas pueden discriminar tanto por las acciones que hacen o por las que dejan de hacer.
estos comportamientos se sienten alejadas de la posibilidad de verse afectados por cualquiera de estas infecciones y no buscar informacin para saber cmo protegerse en sus relaciones sexuales.
Origina que las personas se sientan avergonzadas, que oculten su condicin de afectados y que se abstengan de participar en respuestas sociales ms positivas como prevenir la propagacin de estas infecciones, resaltar la importancia del autocuidado personal en el hogar, en la vida sexual y en el trabajo, o dialogar sobre los deberes y derechos de las personas afectadas. Afecta la predisposicin de las personas a conocer su estado serolgico e imposibilita el seguimiento mdico de personas que podran tener la enfermedad sin saberlo. Hace que las personas infectadas con una ITS nieguen que tengan la enfermedad y reduce las probabilidades de buscar tratamiento, incrementando el riesgo de poder infectarse con el VIH y SIDA. Provoca la inaccin por parte de las instituciones de salud pblica, in uye en la calidad de atencin hacia las PVVS, y el respeto de la con dencialidad del estado de salud, pudiendo generar di cultades para el acceso a los antirretrovirales. En el plano de la sociedad, la discriminacin contra las personas con el VIH y Sida refuerza la creencia errnea que semejante proceder es aceptable y que los infectados por el VIH y SIDA se traduce en acciones como: despidos laborales, exclusin familiar, limitaciones para acceder a educacin, alejamiento del entorno social, fortaleciendo el Estigma Interno. Origina que en los nios de padres infectados que fallecieron o se encuentran postrados, imposibilitados de trabajar, asuman esa responsabilidad para apoyar econmicamente sus hogares, abandonando las escuelas; expuestos a sufrir de malnutricin y otras enfermedades; ser rechazados por su propia familia y tengan mayor riesgo de infeccin por VIH.
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Conjuntamente con sus compaeros realicen una representacin acerca de la discriminacin que afecta a las personas con ITS o con VIH/SIDA. El objetivo de la presente actividad es analizar la discriminacin que viven personas con ITS o VIH/SIDA, con la nalidad de reconocerlo y plantear conductas correctivas. Para preparar la representacin o dramatizacin se usarn los siguientes instrumentos: 1. El documento titulado El tiene ITS/VIH, Ella tiene ITS/VIH que presenta casos de hombres y mujeres afectados por las ITS y/o VIH/SIDA. 2. Acetato: Abusos a los derechos humanos. Realice con su grupo las siguientes actividades: 1. Formar grupos de tres o cuatro participantes 2. Leer el documento y desempear uno de los personajes en la representacin. Tiene 10 minutos para plani car su representacin. 3. Cada grupo har su representacin en el pleno del grupo, con duracin de cinco minutos en cada grupo. 4. Estas representaciones sacan a la luz las preocupaciones de la discriminacin y el estigma que enfrentan las mujeres. 5. Sintetizar las reas de discriminacin de gnero en la vida de las mujeres que viven con VIH/SIDA, vinculando lo que sali de las representaciones con el acetato No. 2
Las mujeres continuarn viviendo con la carga de la epidemia y morirn a causa de la carga de la epidemia, a menos que se creen ambientes habilitadores y se destruyan los estereotipos relacionados con el gnero y la sexualidad, a travs de la difusin de informacin correcta y de manera adecuada. (Adaptado de plticas con mujeres de la India sumidas en la pobreza, algunas de ellas viviendo con HIV/SIDA.)
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ACTIVIDAD APLICATIVA DE LA UNIDAD VI EVIDENCIANDO LA DISCRIMINACIN CONTRA LAS PERSONAS AFECTADAS POR ITS DENTRO DE MI JURISDICCIN
EL TIENE ITS/ VIH, ELLA TIENE ITS/VIH

El tiene ITS/VIH-Ella tiene ITS/VIH l tiene ITS/VIH Ella tiene ITS/VIH
El doctor le da la noticia de Su anlisis de VIH dio positivo. Esta Su anlisis de VIH dio positivo. Esta es VIH. es una enfermedad mortal. Cuide su una enfermedad mortal. Asegrese de salud. no concebir ya que ser transmitida al beb y usted ser la culpable del sufrimiento de la criatura. Si est embarazada ser mejor que aborte lo antes posible. Se le sugiere ligarse las trompas. El doctor le da la noticia de Su anlisis de ITS dio positivo, qu una ITS. pas? No te acuerdas con quien estuviste la ltima vez?, me imagino que no fue con tu esposa? Su anlisis de ITS dio positivo, cuntas parejas sexuales tiene? , juzgando muchas veces por la apariencia fsica; o de lo contrario se busca no involucrar a la pareja en ese punto, por ejemplo, decirle a la usuaria que a lo mejor no realiz una buena higiene. No saba que albergbamos a una prostituta en esta casa. Vete de la casa y deja a los nios, sers una vergenza para ellos y una deshonra para nosotros. Ella se va sola. Eso le pasara tarde o temprano, por su conducta deshonesta. Tiene suerte porque en otros tiempos la hubiesen marcado con hierro candente para servir de leccin para otras muchachas.
La familia se entera de su Nos avergenzas. Es preferible condicin de VIH positivo. conservar el honor de la familia a tenerte aqu, entre nosotros. Vete de la casa. Llvate a tu mujer y a tus hijos. La comunidad se entera de su Es una lstima que esto le haya pasado condicin de VIH positivo o a l, despus de todo los hombres son que tiene una ITS hombres. Es cierto que algunas veces se divierten pero tan mala suerte no la tiene todo el mundo. Despus de todo un toro, no es toro si no tiene cicatrices.
El empleador se entera de su Pueden ocurrir dos circunstancias: Muchas mujeres antes de ser condicin d VIH positivo de su Apoyarlo y no despedirlo. O diagnosticadas nunca tuvieron un empleado. simplemente despedirlo. trabajo fuera del hogar remunerado. Pero ante la necesidad y despido de la pareja del trabajo debe buscar recursos para sostener el hogar. Comienza a presentarse La esposa trabaja y da todo lo que La mujer no se queja y posterga el infecciones oportunistas. puede de dinero para que su pareja cuidado de su salud, pues no tiene sea atendido. con quien dejar a los hijos mientras ella sea atendida. Se presenta la necesidad de La esposa utiliza todos los ahorros de tratamiento mdico. la familia y busca trabajo adicional para pagar los medicamentos y una mejor alimentacin. Sucede lo muerte. inevitable, la La mujer se queda sola, escuchando ella tambin morir, el cuidado de los hijos los asume sola. Existe una remota posibilidad que pueda rehacer su vida sentimental, quizs con otra persona VIH positiva. Los medicamentos que requiere son necesarios pero la alimentacin, educacin de los hijos y la vivienda son prioridad. Postergando su salud. Los hijos se quedan en la orfandad, ya sea al cuidado de la familia o en abandono total, y con el estigma de ser hijos de padres que fallecieron por el VIH.
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ABUSOS DE LOS DERECHOS HUMANOS L TIENE HIV/ELLA TIENE HIV

DERECHOS HUMANOS Derecho a la informacin MANIFESTACIONES DE ABUSO No se proporciona informacin acerca de: Transmisin de madres a hijos. El aborto. Se mani esta en el trato hacia las PVVS: Lenguaje ofensivo (estigmatizante). Maltrato No se le reconoce a la PVVS como sujeto de derecho: No se le respeta sus derechos fundamentales, como el derecho a la salud. Se le discrimina en la escuela y centros ocupacionales. En muchos espacios laborales se solicita obligatoriamente la prueba de ELISA: Sufren despidos arbitrarios. No se le renueva el contrato de trabajo. No se aceptan a PVVS. Falta de oportunidades de acceder a un crdito para obtener una propiedad. Muchas de las PVVS son echadas de sus hogares por la familia, pues nadie quiere convivir con ellas. Actitud de la familia: Aslan a la PVVS, con nndolo a una habitacin separada de la casa. Separan los utensilios y limpian los servicios higinicos cada vez que la PVVS los utiliza. No permiten que otros miembros de la familia se acerquen, para brindar muestras de afecto. Actitud de las autoridades municipales: Requisito para contraer matrimonio civil es la prueba de ELISA, si es positivo no celebran el matrimonio.
Derecho a la dignidad
Derecho a la igualdad
Derecho al trabajo
Derecho a la propiedad
Derecho a la vida de familia y al matrimonio
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LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD VI

Lectura N 1 El VIH/SIDA Y LOS DERECHOS HUMANOS: ACCESO A LA PREVENCIN, TRATAMIENTO, ATENCIN Y APOYO (Sexta Directriz Revisada)
Tomado de: El VIH/SIDA y los Derechos Humanos. Directrices internacionales. Sexta directriz revisada: Acceso a la prevencin, tratamiento, atencin y apoyo. Ocina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA. Ginebra, 2003.
Los Estados deberan adoptar medidas de polticas que regulen los bienes, servicios e informacin relacionados con el VIH, de modo que haya su cientes medidas y servicios de prevencin, adecuada informacin para la prevencin y atencin de los casos de VIH y medicacin inocua y e caz a precios asequibles. Los Estados deberan tomar tambin las medidas necesarias para asegurar a todas las personas, sobre una base sostenida e igualitaria, el suministro de y la accesibilidad a bienes de calidad, servicios e informacin para la prevencin, tratamiento, atencin y apoyo del VIH/SIDA, incluidos la terapia antirretrovrica y otros medicamentos, pruebas diagnsticas y tecnologas relacionadas seguras y e caces para la atencin preventiva, curativa y paliativa del VIH/SIDA, de las infecciones oportunistas y de las enfermedades conexas. Los Estados deberan tomar estas medidas tanto en los niveles nacionales como internacionales, prestando especial atencin a las personas y poblaciones vulnerables. COMENTARIO SOBRE LA SEXTA DIRECTRIZ La prevencin, el tratamiento, la atencin y el apoyo son elementos que se refuerzan mutuamente y una secuencia continua para una respuesta e caz al VIH/SIDA. Deben integrarse en un enfoque amplio y es necesaria una respuesta polifactica. El tratamiento, atencin y apoyo integrales incluyen frmacos antirretrovricos y otros medicamentos; pruebas diagnsticas y otras tecnologas relacionadas para la atencin del VIH/SIDA, de las infecciones oportunistas y de otras enfermedades; buena alimentacin y apoyo social, espiritual y psicolgico, as como atencin familiar, comunitaria y domiciliaria. Las tecnologas de prevencin del VIH abarcan los preservativos, lubricantes, material de inyeccin estril, frmacos antirretrovricos (por ej., para prevenir la transmisin maternoinfantil o como pro laxis post-exposicin) y, una vez desarrollados, microbicidas y vacunas seguras y e caces. El acceso universal, basado en los principios de los derechos humanos, requiere que todos estos bienes, servicios e informacin no slo estn disponibles y sean aceptables y de buena calidad, sino tambin que estn al alcance fsico de todos y sean nancieramente accesibles para todos. RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIN DE LA SEXTA DIRECTRIZ a) Los Estados deberan desarrollar y aplicar planes nacionales para hacer progresivamente efectivo el acceso universal al tratamiento, atencin y apoyo integrales de todas las personas que viven con el VIH/SIDA, as como a la amplia gama de bienes, servicios e informacin para la prevencin del VIH. Para desarrollar los planes nacionales debera consultarse a las organizaciones no gubernamentales, con el n de asegurar la participacin activa de las personas que viven con el VIH/
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SIDA y los grupos vulnerables. b) El acceso universal a la prevencin, tratamiento, atencin y apoyo con respecto al VIH/SIDA es necesario para respetar, proteger y hacer efectivos los derechos humanos en materia de salud, incluido el derecho a disfrutar del ms alto nivel posible de salud. El acceso universal se lograr progresivamente a lo largo del tiempo. Sin embargo, los Estados tienen la obligacin inmediata de tomar medidas y avanzar lo ms rpida y e cazmente posible para hacer efectivo el acceso de todos a la prevencin, tratamiento, atencin y apoyo en relacin con el VIH/SIDA, tanto a nivel nacional como mundial. Para esto se requiere, entre otras cosas, que se jen parmetros y objetivos que midan los progresos realizados. c) El acceso a la informacin, bienes y servicios relacionados con el VIH/SIDA, se ve afectado por mltiples factores sociales, econmicos, culturales y jurdicos. Los Estados deberan revisar y, si es necesario, enmendar y aprobar leyes, polticas, programas y planes para hacer efectivo el acceso universal e igualitario a los medicamentos, pruebas diagnsticas y tecnologas relacionadas teniendo en cuenta dichos factores. Por ejemplo, los aranceles, leyes de aduana e impuestos al valor aadido pueden di cultar el acceso a los medicamentos, pruebas diagnsticas y tecnologas relacionadas a precios razonables. Se deberan revisar esas legislaciones para potenciar el acceso. Los Estados deberan asegurar que las legislaciones, polticas, programas y planes nacionales que inciden sobre el acceso a la informacin, bienes y servicios relacionados con el VIH/SIDA sean acordes con las normas, principios y criterios internacionales en materia de derechos humanos. Debern tambin tener en cuenta la pericia y experiencia de otros estados y consultar a las personas que viven con el VIH/SIDA, organizaciones no gubernamentales y organizaciones de salud nacionales e internacionales expertas en el sector.
Lectura N 2 DERECHOS DE LOS USUARIOS EN SALUD LEY GENERAL DE SALUD - LEY N 26842 (Partes Pertinentes)
Tomado de: Derechos de los usuarios y resolucin de con ictos en salud. Asociacin peruana de derecho sanitario (APDS). Proyecto Policy/USAID; AGOSTO 2003. Artculo 1.- Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia. Artculo 2.- Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atencin de su salud correspondan a las caractersticas y atributos indicados en su presentacin y a todas aquellas que se acreditaron para su autorizacin. As mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atencin de su salud cumplan con los estndares de calidad aceptados en los procedimientos y prcticas institucionales y profesionales. Artculo 3.- Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atencin mdico-quirrgica de emergencia cuando la necesite y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud. Artculo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito las
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intervenciones de emergencia. La negativa a recibir tratamiento mdico o quirrgico exime de responsabilidad al mdico tratante y al establecimiento de salud, en su caso.
En caso que los representantes legales de los absolutamente incapaces o de los relativamente incapaces, a que se re eren los numerales 1 al 3 del Artculo 44 del Cdigo Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento mdico o quirrgico de las personas a su cargo, el mdico tratante o el establecimiento de salud, en su caso, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los mismos. Artculo 5.- Toda persona tiene derecho a ser debida y oportunamente informada por la Autoridad de Salud sobre medidas y prcticas de higiene, dieta adecuada, salud mental, salud reproductiva, enfermedades transmisibles, enfermedades crnico degenerativas, diagnstico precoz de enfermedades y dems acciones conducentes a la promocin de estilos de vida saludable. Tiene derecho a recibir informacin sobre los riesgos que ocasiona el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadiccin, la violencia y los accidentes. As mismo, tiene derecho a exigir a la Autoridad de Salud a que se le brinde, sin expresin de causa, informacin en materia de salud, con arreglo a lo que establece la presente ley. Artculo 6.- Toda persona tiene el derecho a elegir libremente el mtodo anticonceptivo de su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, con carcter previo a la prescripcin o aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo, informacin adecuada sobre los mtodos disponibles, sus riesgos, contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos fsicos, siolgicos o psicolgicos que su uso o aplicacin puede ocasionar. Para la aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En caso de mtodos de nitivos, la declaracin del consentimiento debe constar en documento escrito. Artculo 8.- Toda persona tiene derecho a recibir rganos o tejidos de seres humanos vivos, de cadveres o de animales para conservar su vida o recuperar su salud. Puede as mismo, disponer a ttulo gratuito de sus rganos y tejidos con nes de transplante, injerto o transfusin, siempre que ello no ocasione grave perjuicio a su salud o comprometa su vida. La disposicin de rganos y tejidos de seres humanos vivos est sujeta a consentimiento expreso y escrito del donante. Los representantes de los incapaces, comprendidos dentro de los alcances del Artculo 4 de esta ley, carecen de capacidad legal para otorgarlo. Para la disposicin de rganos y tejidos de cadveres se estar a lo declarado en el Documento Nacional de Identidad, salvo declaracin posterior en contrario hecha en vida por el fallecido que conste de manera indubitable y los casos previstos en el Artculo 110 de la presente ley. En caso de muerte de una persona, sin que sta haya expresado en vida su voluntad de donar sus rganos o tejidos, o su negativa de hacerlo, corresponde a sus familiares ms cercanos disponerlo.
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Artculo 9.- Toda persona que adolece de discapacidad fsica, mental o sensorial tiene derecho al tratamiento y rehabilitacin. El Estado da atencin preferente a los nios y adolescentes. Las personas con discapacidad severa, afectadas adems por una enfermedad, tienen preferencia en la atencin de su salud. Artculo 11.- Toda persona tiene derecho a la recuperacin, rehabilitacin y promocin de su salud mental. El alcoholismo, la farmacodependencia, los transtornos psiquitricos y los de violencia familiar se consideran problemas de salud mental. La atencin de la salud mental es responsabilidad primaria de la familia y del Estado. Artculo 13.- Toda persona tiene derecho a que se le extienda la certi cacin de su estado de salud cuando lo considere conveniente. Ninguna autoridad pblica podr exigir a las personas la certi cacin de su estado de salud, carn sanitario, carn de salud o documento similar, como condicin para el ejercicio de actividades profesionales, de produccin, comercio o a nes. Artculo 14.- Toda persona tiene el derecho de participar individual o asociadamente en programas de promocin y mejoramiento de la salud individual o colectiva. Artculo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: a) b) c) d) Al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad; A exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto mdico y su historia clnica, con las excepciones que la ley establece; A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploracin, tratamiento o exhibicin con nes docentes; A no ser objeto de experimentacin para la aplicacin de medicamentos o tratamientos sin ser debidamente informada sobre la condicin experimental de stos, de los riesgos que corre y sin que medie previamente su consentimiento escrito o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere, o si estuviere impedida de hacerlo; A no ser discriminado en razn de cualquier enfermedad o padecimiento que le afectare; A que se le brinde informacin veraz, oportuna y completa sobre las caractersticas del servicio, las condiciones econmicas de la prestacin y dems trminos y condiciones del servicio; A que se le d en trminos comprensibles informacin completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento, as como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de los medicamentos que se le prescriban y administren; A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicacin de cualquier procedimiento o tratamiento, as como negarse a ste; A que se le entregue el informe de alta al nalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clnica.
e) f)
g)
h)
i)
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AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD VI
A partir de la informacin contenida en la presente Unidad, srvase responder a las preguntas planteadas a continuacin 1.- Las instituciones involucradas en la atencin de las personas que viven con VIH/ SIDA e ITS deben respetar sus derechos a: marque lo verdadero: a.- La atencin mdica. b.- La informacin. c.- La con dencialidad. d.- Un trato digno. e.- Todos. 2.- El derecho a la salud en VIH/ITS incluye, entre otras cosas, el acceso al tratamiento. Mencione las actividades que involucra el derecho a la atencin de salud: a.- Preventivas. b.- Curativas. c.- Paliativas. d.- Recreativas. e.- Todas. 3.- De na ESTIGMA. Qu entiende usted por Estigma Interno? . . 4.- De na DISCRIMINACION: . . . 5.- Mencione cinco razones por las cuales debemos luchar contra el estigma y la discriminacin. . . .
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6.- Qu prejuicios existen detrs del estigma y discriminacin hacia las personas con VIH? (Mencione por lo menos cuatro). a. c. . .
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b. . d. . e. . 7.- Mencione cinco derechos fundamentales de la persona viviendo con VIH/SIDA. a. c. . . b. . d. . e. .
BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD VI

1. Ocina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA. El VIH/SIDA y los Derechos Humanos. Directrices Internacionales. Tercera Consulta Internacional sobre el VIH/SIDA y los Derechos Humanos. Ginebra, 25 y 26 julio de 2002. En 1998, se publicaron las Directrices internacionales sobre el VIH/SIDA y los derechos humanos. Estas Directrices integran los principios y normas internacionales de la legislacin sobre derechos humanos en la respuesta al VIH/SIDA. La presente revisin de las Directrices las actualiza para que re ejen los nuevos criterios de tratamiento del VIH y haga evolucionar la legislacin internacional en materia de derecho a la salud.
2. Ocina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA. El VIH/SIDA y los Derechos Humanos. Directrices internacionales. Sexta Directriz revisada: Acceso a la prevencin tratamiento, atencin y apoyo. Segunda Consulta Internacional sobre el VIH/SIDA y los Derechos Humanos. Ginebra, 2002. Se realiza una revisin de la Sexta Directriz sobre Acceso a la prevencin, tratamiento, atencin y apoyo que contribuir a que los Estados elaboren polticas y prcticas para asegurar el respeto de los derechos humanos.
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ANEXO N 1 GUIA DEL PARTICIPANTE

I. FUNDAMENTACIN
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) constituyen un importante problema de salud pblica a nivel mundial y el Per no escapa a esta realidad. Si bien las ITS pueden afectar a cualquier persona sin diferencia de edad, sexo o condicin econmica o social, las personas entre los 15 y 49 aos son las ms afectadas, existiendo una mayor vulnerabilidad biolgica y social en la mujer. As mismo, produce prdidas econmicas, porque origina un gasto en exmenes de laboratorio, medicamentos y prdida de actividad laboral productiva. En la transmisin de estas enfermedades juega un rol fundamental y determinante la conducta de los individuos, la cual, de por s, muchas veces no puede ser modi cada fcilmente o al menos orientada hacia estilos de vida ms saludables. Por este motivo, uno de los puntos sobre los cuales han recado los diferentes planes o estrategias para controlar la incidencia de estas infecciones y en consecuencia prevenir nuevos casos de VIH, ha sido el diagnstico y tratamiento oportuno de las ITS. El manejo sindrmico, una estrategia fcil, accesible, adaptable a las condiciones particulares de cada servicio, de bajo costo, se basa en el reconocimiento de sntomas y signos (sndrome) con los que el paciente con una ITS acude a los servicios de salud y en el conocimiento de las etiologas ms frecuentes que causan dichos sndromes en el medio donde vive el paciente, lo cual permite dar el tratamiento adecuado. El manejo sindrmico ha demostrado poder cumplir con estos dos importantes objetivos: diagnosticar precozmente y proporcionar el tratamiento oportuno en la primera consulta. En este contexto los servicios de salud y de todas aquellas entidades que prestan atencin en salud, no solamente del sector pblico, sino tambin del Seguro Social (ESSALUD), Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, el Instituto Nacional Penitenciario (INPE), y por supuesto, del sector privado, juegan un rol importante para garantizar el acceso de la poblacin a un manejo efectivo de las ITS, lo que se lograr con la sensibilizacin y la intervencin de muchos actores, entre ellos, los profesionales de salud de los diferentes sectores. Frente a esta situacin, el relanzamiento de la estrategia de manejo sindrmico de las ITS en el primer nivel de atencin del MINSA y de otras instituciones de salud no pertenecientes al MINSA, nos permitir dar soluciones inmediatas al problema que constituyen las ITS en nuestro pas, especialmente las lceras genitales y la descarga uretral para prevenir la transmisin del VIH.
II. PROPOSITO
Fortalecer las competencias de los profesionales de la salud del primer nivel de atencin del MINSA en el manejo de las ITS con nfasis en el enfoque de manejo sindrmico de los casos de ITS.
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III. COMPETENCIAS
1.
2. 3. 4. 5.
6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Conoce la magnitud y asume la problemtica de las ITS y su manejo a nivel mundial, nacional y local Conoce la dinmica de la transmisin de las ITS y las estrategias para la prevencin y control. Comprende la utilidad e importancia de la aplicacin de la estrategia de manejo sindrmico de las ITS y su impacto en la disminucin de la incidencia del VIH. Participa activamente en la implementacin y organizacin del manejo sindrmico de las ITS en su establecimiento y/o institucin. Aplica correctamente la gua y protocolos de manejo sindrmico de las ITS en poblacin general y en poblaciones seleccionadas de acuerdo con los lineamientos del MINSA y la normatividad vigente. Utiliza y difunde adecuadamente los materiales de IEC en la consejera, principalmente en el manejo de sus contenidos y Pruebas Rpidas si estn disponibles. Aplica correctamente los conceptos, mtodos y estrategias para la prevencin de las ITS diferentes del VIH. Registra e informa oportuna y adecuadamente las actividades realizadas en el proceso de atencin de las personas afectadas por una ITS en los registros implementados por la Estrategia Sanitaria. Identi ca correctamente otras ITS diferentes del VIH que no estn comprendidas en el manejo sindrmico de las ITS. Evala, diagnostica y brinda tratamiento correcto a las personas afectadas por ITS no comprendidas en manejo sindrmico. Realiza la bsqueda activa de casos de ITS en personas privadas de libertad, evala, diagnostica y brinda tratamiento oportuno. Realiza actividades de prevencin de ITS en personas privadas de libertad. Conoce y aplica los conceptos de la consejera en ITS/VIH en el marco de la estrategia de manejo sindrmico de las ITS. Comprende la utilidad e importancia de la consejera como parte del manejo adecuado de las ITS. Asume con responsabilidad el per l del consejero enfatizando su importancia educativa para la prevencin y control de las ITS y el VIH. Aplica correctamente las medidas de bioseguridad en la atencin de las personas con ITS. Respeta y promueve el respeto a los derechos humanos de las personas afectadas con ITS. Asume y difunde los aspectos ticos en la atencin de personas afectadas con ITS. Plani ca, organiza y conduce la rplica del mdulo de capacitacin. Aplica estrategias metodolgicas participativas para educacin de adultos. Evala los resultados del mdulo de capacitacin.
194
IV. METODOLOGA
El presente taller de capacitacin desarrollar la FASE PRESENCIAL del mdulo a travs del estudio y solucin de casos clnicos planteados en el manual autoformativo. Las exposiciones participativas permitirn jar conceptos y disipar dudas en la transferencia de conocimientos tericos actualizados sobre manejo sindrmico de las ITS, para su aplicacin en la solucin de problemas clnicos de la prctica diaria. El mdulo desarrollar experiencias de aprendizaje procurando la participacin activa y cooperativa de los participantes, generando situaciones que favorezcan la re exin y la activacin de sus diversos procesos cognitivos y socio afectivos. En una segunda FASE NO PRESENCIAL AUTOFORMATIVA, cada uno de los participantes, en base a las experiencias de aprendizaje y conocimientos adquiridos en la FASE PRESENCIAL procedern al desarrollo de las actividades aplicativas y lecturas seleccionadas de cada una de las unidades, culminando con la autoevaluacin correspondiente de cada unidad, lo que permitir reforzar su formacin. Adicionalmente se desarrollaran tcnicas y contenidos pedaggico-didcticos para garantizar la adecuada aplicacin del mdulo por parte de los facilitadores (Ver GUIA METODOLGICA y ANEXOS). La estrategia didctica general se caracteriza principalmente por lo siguiente: a. Partir de los conocimientos y experiencias de los participantes con nfasis en la aplicacin prctica de conocimientos para la solucin de problemas que enfrentan en su labor profesional. Por esta razn se busca fortalecer competencias para reconocer problemas relevantes, en variadas situaciones, entenderlos y resolverlos adecuadamente. b. Aplicar actividades formativas que correspondan a la educacin de adultos, respetando sus caractersticas, expectativas, conocimientos y las experiencias profesionales c. Considerar que el aprendizaje es un proceso de construccin y reconstruccin de conocimientos terico-prcticos. Las competencias previstas en el mdulo sern desarrolladas a partir de las experiencias y conocimiento previos de los participantes. d. Considerar la enseanza como facilitacin, motivacin y estimulacin del aprendizaje, procurando realizar experiencias que produzcan conocimientos, habilidades y actitudes, que se interioricen, conserven y apliquen en forma signi cativa. Las estrategias didcticas espec cas contenidas en la GUA DE CAPACITACIN DEL MDULO se aplicarn en funcin de la naturaleza de los temas a desarrollar y pueden ser combinadas por el facilitador: exposiciones participativas, estudio de casos, problematizacin, anlisis y discusin grupal, plenarios.
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V. PARTICIPANTES, FACILITADORES Los participantes son personal de salud mdicos, enfermeras y obstetras de los establecimientos de salud seleccionados. El requisito fundamental es estar laborando en los servicios de salud del MINSA involucrados en la atencin de personas con infecciones de transmisin sexual. Los facilitadores son profesionales expertos en ITS, miembros del MINSA y otras instituciones de salud, con trayectoria acadmica y experiencia en la atencin de pacientes con infecciones de transmisin sexual. Los profesionales que participan en la fase presencial y hayan desarrollado las actividades planteadas para la fase no presencial autoformativa del mdulo estarn en condiciones de fungir como facilitadores en replicas a desarrollar en sus respectivos establecimientos. VI. DURACIN, LUGAR Y FECHA Duracin: La sesin tendr una duracin de tres das con una duracin de 10 horas diarias (7 horas presenciales y 3 horas de auto aprendizaje). Lugar: Fecha: .. de ..del 200.. VII. PROGRAMA
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197
*Desarrollarse slo si los participantes son profesionales que laboran en establecimientos penitenciarios.
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ANEXO N 3 GUIA DE LOS TALLERES

El mdulo de capacitacin tiene como material didctico fundamental el MANUAL AUTOFORMATIVO, que desarrolla los contenidos organizados en seis unidades: Unidad I: muestra la magnitud de las ITS, los factores que in uyen en la transmisin de las ITS/VIH y los objetivos del manejo de las ITS. Unidad II: explica los enfoques de manejo de las ITS y desarrolla el manejo sindrmico de las ITS mediante el estudio de casos clnicos. Unidad III: expone el manejo de las ITS no incluidas en el manejo sindrmico y el manejo de las ITS en los establecimientos penitenciarios a travs de casos clnicos. Unidad IV: explica los aspectos generales de la consejera, la importancia de consejera en ITS y sus componentes, y la consejera pre y post test VIH. Unidad V: describe las medidas de bioseguridad en el manejo de las ITS y nalmente, La Unidad VI: presenta los derechos humanos en la atencin de las ITS.
Los talleres de estudio y trabajo sern distribuidos por unidades modulares y sern trabajadas por todos los participantes en forma grupal en GRUPOS DE ESTUDIO, para lo cual se recomienda seguir la siguiente secuencia en cada una de sus unidades: a. Tomar conocimientos de las competencias, objetivos y contenidos a desarrollar y asumirlos comprometidamente como orientadores de su aprendizaje y formacin. b. Analizar y re exionar acerca de los casos clnicos presentados para su estudio y responder a las interrogantes presentadas, buscando explicaciones o soluciones que se basen en la experiencia y conocimiento personal. c. Desarrolle las unidades conjuntamente en GRUPOS DE ESTUDIO, de preferencia multidisciplinarios: mdico, enfermera, obstetra. d. Finalmente en cada taller un grupo de trabajo seleccionado al azar presentar las conclusiones del grupo y sus respuestas a las preguntas planteadas en manual autoformativo, presentando los mensajes ms importantes.
DESARROLLO DE LOS TALLERES Lea detenidamente el CASO CLNICO planteado en el mdulo (EN SUS DIFERENTES UNIDADES) y conteste las preguntas planteadas en dicha unidad, siguiendo la secuencia modular.
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ANEXO N 4 EJERCICIO DE SENSIBILIZACION

I. OBJETIVOS:
1. 2. 3. 4. Hacer surgir sentimientos y emociones en los participantes. Estimular la autocrtica. Discernir sobre calidad de atencin. Motivar el cambio.
II. METODOLOGIA:
El facilitador repartir a cada participante al Seminario Taller, una tarjeta-guin, pudiendo repartirse varias iguales a diferentes participantes, para lo cual dar las siguientes instrucciones: 1. 2. Leer la tarjeta en forma reservada y no comentar con sus compaeros sobre el contenido de la misma, por lo que guardar silencio. Asumir el rol que se le asigne de acuerdo al guin recibido.
Luego el facilitador proceder a leer el guin principal, pidiendo a los participantes que presten mucha atencin. Al nalizar la lectura, pedir en forma voluntaria la opinin de los participantes respecto a: Qu emocin sintieron? Miedo, clera, indignacin, bienestar, etc Las acciones que se desarrollaron y clasi carlas en positivas y negativas.
La lluvia de ideas, se ir anotando en un papelgrafo, divididas en POSITIVO O NEGATIVO. La lista elaborada servir para iniciar la discusin con relacin a calidad de atencin en las ITS. El facilitador deber concluir la discusin remarcando los problemas en la atencin de los pacientes con ITS, y usar las conclusiones como marco para explicar los objetivos del Seminario Taller e iniciar la exposicin de manejo sindrmico de las ITS.
III. GUION PRINCIPAL (Ledo por el facilitador):

Hace algunos das, me di cuenta de mis molestias, por lo que decid buscar ayuda mdica. De antemano saba que la atencin empieza a las 8:00 de la maana, as que llegu a las 7:30 am.
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Antes de llegar a la ventanilla, tuve que hacer cola para apertura de historia clnica, y otra para pagar el ticket de atencin, en esta ltima pagu con 20 soles, pero me hicieron esperar media hora porque el cajero no tena sencillo.
A las 9:30 am ya estaba a la espera de ser llamado para mi consulta, pero el mdico lleg a las 10:00 am aproximadamente. Buenos das doctor, salud, Rpido, dgame qu tiene y mustreme la regin que le molesta, fue la respuesta. Bueno Ud. sabe..y comenc a explicarle. Aguanta, aguanta; otro con la misma cosa Rosa! Rosa! Llam a gritos el mdico cuntas veces te voy a decir que estos pacientes no los veo yo, psalo con la doctora Glvez, yo no veo estas cosas! Termin diciendo el mdico.
Rpidamente acomod mis ropas y sal del consultorio en compaa de Rosa, quien me asegur que la doctora Glvez me atendera mejor, pero eso s, al llegar al consultorio debera colocarme en la camilla y descubrirme para facilitar su trabajo. Eran las 11:45 a.m. cuando por n fui llamado en el nuevo consultorio, que estaba rotulado en la puerta como INFECTOLOGA. Con la mitad inferior desnudo, sentado en la camilla, esper unos 20 minutos, cuando o ingresar a la doctora, quien me pregunt mi edad y dijo: Cul es la lesin que le molesta?, al mostrrsela coment: Mmmmm, luego se sent en el escritorio, me entreg una serie de rdenes de laboratorio, advirtindome que algunos no se hacan en el establecimiento, y que regrese con los resultados para indicarme tratamiento. Cundo doctora?, le pregunt Cuando estn los resultados pues, ah!, pero yo solo atiendo martes y jueves. Qu tengo?, le pregunt Te han quemado, dijo sin mirarme y se volte.
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ANEXO N 5
ANEXO N 6 ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y EL VIH/SIDA
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ANEXO N 7 RESPUESTAS A LAS AUTOEVALUACIONES

AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD I
1. En qu regin del mundo se reporta la mayor incidencia anual de ITS? a. Amrica Latina y el Caribe. b. frica Subsahariana. c. Europa. d. Asia. e. Norte de frica. 2. Las ITS distintas del VIH continan siendo un problema de salud pblica de gran importancia en la mayora de los pases del mundo, porque: (marque la respuesta incorrecta). a) Tienen impacto negativo en la calidad de vida de las personas. b) Afectan la salud sexual y reproductiva. c) El impacto en las economas individuales y nacionales no es signicativa. d) Facilitan la transmisin del VIH. 3. Mencione tres complicaciones y secuelas derivadas de infecciones de transmisin sexual. a. Cncer cervical uterino. b. Hepatocarcinoma. c. Sarcoma de Kaposi. 4. Las otras ITS y el VIH comparten varias caractersticas en comn, excepto: a) Vas de transmisin. b) Muchas medidas de prevencin son las mismas. c) Las personas tienen ms de una pareja sexual. d) La misma conducta y falta de informacin las ponen en riesgo. 5. Cul no sera un factor de riesgo social para adquirir una ITS? a) No practicar sexo seguro por razones religiosas. b) Patrones sociales que fomentan la in delidad. c) Inicio temprano de relaciones sexuales por presin de grupo. d) Retraso en la bsqueda de atencin. e) Ninguna de las anteriores. 6. Las siguientes son a rmaciones acerca de los factores que in uyen en la transmisin de las ITS. Marque verdadero (V) o falso (F): ( F ) Las mujeres jvenes son menos susceptibles de adquirir ITS. ( V ) La falta de interiorizacin de la informacin acerca de las ITS es uno de los factores que in uyen en su transmisin. ( V ) El uso de preservativos, es una medida de sexo seguro. ( V ) Las personas sin sntomas de ITS pueden diseminar la infeccin sin saber que la tienen. ( F ) Existe tratamiento curativo para el herpes en el varn.
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AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD II
1. Respecto a los problemas para un adecuado y oportuno manejo de las ITS en el primer nivel de atencin. Marque la respuesta incorrecta. a) El diagnstico etiolgico requiere ayuda de laboratorio y personal capacitado. b) Aunque las pruebas pudieran realizarse, los resultados no son inmediatos. c) La automedicacin es frecuente. d) Las infecciones mixtas son comunes, el clnico puede dar un tratamiento incompleto. e) Existe elevada aceptacin de los pacientes con ITS por servicios de salud. 2. Son ventajas del manejo sindrmico de las ITS. Excepto: a) Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los niveles de atencin. b) Considera tratamiento para varias infecciones concomitantes. c) Slo puede ser aplicado por un mdico, lo que garantiza su e cacia. d) Permite el tratamiento de los pacientes en la primera consulta. e) Todas las anteriores. 3. Respecto al manejo de las ITS, marque la respuesta CORRECTA: a) El diagnstico etiolgico es ideal por la validez de la pruebas. b) El diagnstico clnico es la mejor opcin cuando no existe un laboratorio. c) El manejo sindrmico permite el tratamiento en la primera consulta. d) El manejo clnico reduce la probabilidad de diagnstico sindrmico incorrecto. 4. Durante la entrevista para realizar una historia clnica en un paciente con ITS, es necesario conocer y desarrollar ciertas habilidades: (marque lo Incorrecto). a) Saludar al paciente de manera apropiada y amigable. b) La privacidad es lo esencial. c) Cortsmente llame la atencin y cali que la conducta del paciente si amerita. d) Escuche cuidadosamente lo que diga el paciente. 5. Paciente varn de 24 aos acude por ardor para orinar y secrecin uretral. Cul es el sndrome que aqueja al paciente y cul el esquema de tratamiento indicado en este caso? a. Descarga uretral. Azitromicina + Ciprooxacina en dosis nica. b. Descarga uretral.Doxiciclina por 7 das + Ciprooxacina en dosis nica. c. Descarga uretral. Azitromicina dosis nica + Doxiciclina por 7 das. d. A B. e. A C.
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8. Los siguientes son objetivos del manejo de pacientes con ITS, excepto: a) Realizar un diagnstico adecuado en el lugar de la primera consulta. b) Ofrecer en el marco de la atencin integral informacin y las 4 C. c) Brindar un tratamiento oportuno con esquemas de dosis nica. d) Ofrecer esquemas de tratamiento cuya e cacia sea igual o mayor al 95%. e) Ninguna de las anteriores.
6. Relacione los siguientes conceptos y de niciones: a) Dolor durante las relaciones sexuales. b) Presencia anormal de ujo en la vagina. c) Presencia de varias heridas dolorosas o no. d) Tumoracin en la regin inguinal.
( c ) lcera genital ( d ) Bubn inguinal ( a ) Dolor abdominal bajo ( b ) Flujo vaginal
7. Son prcticas sexuales seguras, EXCEPTO: a) Uso de condones de manera correcta y consistente. b) Retraso del inicio sexual en la adolescente. c) La monogamia en serie. d) Limitar el nmero de parejas. e) Alternativas al sexo penetrativo. 8. La regla de las 4C incluye los principales componentes de informacin y consejera en ITS. Relacione los siguientes conceptos y de niciones: a) Cumplimiento ( b ) Proveer barreras para la proteccin durante las RS. b) Condones ( a ) Orientar al paciente para que nalice su tratamiento. c) Contacto ( d ) Motivar en los pacientes cambios de conducta. d) Consejera ( c ) Seguimiento y manejo de las parejas del paciente. 9. Mencione cinco factores que favorecen la aparicin del sndrome de dolor abdominal bajo. a. Conductas sexuales que condicionan la adquisicin de infecciones cervicales y vaginales como tener varias parejas sexuales. b. Uso de dispositivo intrauterino (DIU). c. Duchas vaginales. d. Infecciones intraparto. e. Abortos inducidos. f. Curetajes. g. Insuacin tubrica. h. Histerosalpingografa. 10. Qu diferencia existe entre linfadenopata inguinal y bubn inguinal?
La linfadenopata inguinal es solo crecimiento ganglionar inguinal, es ms frecuente que el de bubn inguinal y puede ser ocasionada por infecciones localizadas en la regin genital y de los miembros inferiores, puede acompaar al sndrome de lcera genital, o ser manifestacin de infeccin por el VIH, en tanto que el bubn inguinal es el crecimiento doloroso y uctuante de los ganglios linfticos a nivel inguinal, acompaado de cambios inamatorios de la piel subyacente.
11. Qu sistemas de vigilancia de ITS conoce usted? a. Noticacin de casos de ITS por parte del personal de salud que los atiende. b. Estudios de vigilancia centinela y de prevalencia de ITS.
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AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD III

1.- Enumere los estadios clnicos de la s lis:
a.b.c.d.e.Slis Slis Slis Slis Slis primaria latente temprana latente tarda secundaria terciaria
2.- En pacientes GESTANTES que acuden a los servicios de salud para su primer control prenatal se debe considerar lo siguiente. Excepto: a. La prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado debe estar disponible el mismo da, al momento de la atencin mdica. b. Para efectos de eliminacin de s lis congnita todo resultado RPR REACTIVO debe ser considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, sin requerir pruebas con rmatorias. c. El tratamiento es gratuito y deber iniciarse en la segunda consulta. d. Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin en ITS y 4C (consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de condn). e. La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la gestante o purpera con serologa reactiva, estar a cargo del personal de salud y se realizar previa autorizacin de la gestante. 3.- En relacin a la infeccin por Virus del Papiloma Humano (VPH). Marque lo Verdadero. a.- Siempre presenta sntomas (condilomas). b.- El tratamiento produce erradicacin de la infeccin por VPH. c.- Puede producir cncer de crvix en las mujeres. d.- Nunca es recidivante. e.- Ninguna de las anteriores. 4.- En relacin al herpes genital. Marque lo falso. a.- La duracin de las vesculas es de 48 a 72 horas. b.- Las lceras se autolimitan (desaparecen solos) incluso sin tratamiento. c.- Puede presentar ebre, malestar general y mialgias. d.- Puede contagiarse por contacto incluso cuando no estn presentes las lesiones vesiculares o lceras. e.- Ninguna de las anteriores. 5.- En relacin a las ITS en personas privadas de su libertad. Marque lo falso. a.- El manejo sindromito sigue siendo la mejor estrategia de control de las ITS. b.- La prevalencia de las ITS es mayor que en la poblacin general. c.- La noti cacin de los contactos no tiene importancia porque es difcil su identi cacin. d.- Las estrategias de Informacin, comunicacin e informacin debe ser diferenciada segn los grupos vulnerables existentes dentro de los establecimientos penitenciarios. e.- Ninguna de las anteriores.
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AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD IV
A partir de la informacin contenida en la presente Unidad, srvase responder a las preguntas planteadas a continuacin 1.-Son objetivos de la consejera en general, EXCEPTO. a. Lograr cambios de conducta en personas con riesgo de adquirir ITS/VIH b. Facilitar la comprensin y solucin de problemas emocionales y fsicos en relacin con ITS/VIH/SIDA. c. Dar consejos y obligar al consultante que haga lo que consideramos es correcto. d. Proporcionar educacin para la salud. 2.- Respecto a la consejera, existen caractersticas que ayudaran a desarrollar una mejor labor, marque la respuesta INCORRECTA: a. Con dencialidad b. Actitud enjuiciadora c. Intimidad d. Disponibilidad de tiempo 3.- Son cualidades del consejero, EXCEPTO. a. Poseer entrenamiento adecuado y su ciente experiencia en consejera a personas con ITS/VIH/SIDA. b. Habilidades para la comunicacin. c. Incongruencia. d. Capacidad para establecer empata y escucha. 4.-La consejera en el manejo de las ITS tiene que cumplir con los siguientes objetivos, EXCEPTO: a. Identi car las conductas y prcticas del consultante que aumentan el riesgo de adquirir una ITS, o la posible re-infeccin. b. Proporcionar informacin sobre las ITS. c. Cortar la cadena de transmisin de las ITS, prevenir su diseminacin. d. Prevenir las ITS para reducir el riesgo de adquirir el VIH-SIDA. e. Ninguna de las anteriores. 5.- Marque lo CORRECTO, respecto a la consejera en el manejo sindrmico de las ITS: a. La informacin y orientacin no deben incluir necesariamente aspectos relacionados a los sntomas de la ITS. b. El consejero debe conocer y resaltar los bene cios del manejo sindrmico.
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c. Hay consideraciones que no es necesario tener presente dependiendo del sndrome asociado a una ITS diagnosticada. d. No es necesario conocer cul es el tratamiento medicamentoso adecuado, sus bondades, contraindicaciones as como reacciones adversas esperadas. 6.- Son razones a considerar cuando fracasa el cumplimiento del tratamiento, EXCEPTO: a. Duracin prolongada del tratamiento. b. Esquemas de dosis nica c. No compresin de las instrucciones, d. Efectos adversos indeseables. e. No se valora las consecuencias de las ITS 7.- Se de ne como contactos a todas las parejas sexuales de un paciente diagnosticado con un sndrome de ITS. Marque lo INCORRECTO: a. b. c. d. e. En En En En En caso caso caso caso caso de de de de de descarga uretral se considera contacto dentro de los 60das. Ulcera genital se considera contacto dentro de los 90 das. Flujo vaginal de considera contacto dentro de los 15 das dolor abdominal bajo considerar contacto dentro de los 60 das. bubn inguinal considerar contacto dentro de los 30 das.
8.- Marque lo CORRECTO. Se debe tratar a la(s) pareja(s) que haya tenido relaciones sexuales en los ltimos 60 das en el caso de: a. b. c. d. e. Descarga uretral y lcera genital Dolor abdominal bajo y Flujo vaginal Descarga uretral y Dolor abdominal bajo. Flujo vaginal y Descarga uretral Dolor abdominal bajo y Bubn inguinal
9.- Marque lo INCORRECTO. Se debe tener presente en todo momento que los principios de un buen manejo de contactos se basan en: a. Ser voluntario. b. Proteger de la discriminacin y estigmatizacin a los pacientes. c. Ofertar servicios de diagnstico y tratamiento de ITS disponibles para todos los casos ndices. d. Ser con dencial. 10.-Son mitos e ideas errneas sobre el uso del condn, EXCEPTO: a. El condn irrita b. No sirve, se rompe c. El uso de anticonceptivos produce fragilidad en el tejido de la vagina y ello lo hace permeable al ingreso de agentes patgenos d. El condn reduce el placer y la satisfaccin
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e. Si no eyaculo adentro no necesito usar condn f. Si ambos estamos infectados no es necesario usar condn
11.-Respecto al perodo de ventana. Marque lo INCORRECTO: a. Es imposible que una persona pueda transmitir el VIH en este perodo. b. Es la etapa en la cual el paciente esta infectado por el VIH pero el resultado de su prueba de ELISA es negativo. c. Dura generalmente entre 3 a 4 semanas hasta 3 a 6 meses. d. Las personas infectadas con el VIH pueden tener altos niveles de VIH en la sangre, uidos sexuales o leche materna.
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AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD V
A partir de la informacin contenida en la presente Unidad, srvase responder a las preguntas planteadas a continuacin. 1.- En relacin a las medidas de BIOSEGURIDAD. Marque lo verdadero. a.- Slo se deben usar en la atencin de pacientes con VIH. b.- No es necesario las medidas de bioseguridad en la atencin de las ITS. c.- Eliminan el riesgo de adquirir una infeccin durante la atencin de los pacientes. d.- Se usa para prevenir la infeccin al personal de salud y a los pacientes. e.- Todos son verdaderos. 2. Seale la diferencia entre Limpieza, Desinfeccin y Esterilizacin.
La LIMPIEZA es la remocin mecnica de toda materia extraa en el ambiente, en supercies y en objetos, utilizando para ello el lavado manual o mecnico. La DESINFECCIN es el proceso fsico o qumico por medio del cual se logra eliminar los microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, sin que se asegure la eliminacin de esporas bacterianas. La ESTERILIZACIN es un proceso por medio del cual se logra la eliminacin de todo microorganismo (incluyendo las esporas bacterianas) y puede obtenerse a travs de una diversidad de mtodos.
3. Las medidas de bioseguridad por contacto debe utilizarse cuando hay riesgo de contacto con uidos potencialmente infectantes. Son uidos potencialmente infectantes. Excepto: a.- Sangre b.- Secrecin vaginal, c.- Secrecin uretral d.- Sudor e.- Suero 4. Qu entiende usted por Precauciones Universales? Son todas aquellas medidas de bioseguridad que debe aplicar todo el personal de salud en la atencin de todas las personas, sin importar su diagnstico. 5. Los desechos contaminados deben ser eliminados en bolsas de color: a. Azul b. Rojo c. Negro d. Verde e. N.A.
6. Est indicado lavarse las manos ms cuidadosamente y por ms tiempo, en las siguientes circunstancias, excepto:
a. b. c. d. e. Antes de atender un parto; Antes de tomar la presin arterial. Despus de tocar heridas en una piel lastimada; Antes de aplicar una inyeccin endovenosa. Luego de quitarse los guantes.
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7. Mencione los tres pasos de desinfeccin de alto nivel. a. Remojar. b. Lavar. c. Desinfectar.
AUTOEVALUACIN DE LA UNIDAD VI
1.- Las instituciones involucradas en la atencin de las personas que viven con VIH/ SIDA e ITS deben respetar sus derechos a: marque lo verdadero: a.- La atencin mdica b.- La informacin c.- La con dencialidad d.- Un trato digno e.- Todos. 2.- El derecho a la salud en VIH/ITS incluye, entre otras cosas, el acceso al tratamiento. Mencione las actividades que involucra el derecho a la atencin de salud: a.- Preventivas b.- Curativas c.- Paliativas d.- Recreativas e.- Todas 3.- De na ESTIGMA. Qu entiende usted por Estigma Interno?
Estigma es el resultado de un proceso de construccin cultural y social que la sociedad y las comunidades denen. Ms que un rasgo que desprestigia signicativamente a la persona, el estigma es un proceso de desvalorizacin, es decir, el estigma se construye sobre concepciones negativas anteriores (deshonrosas, indignas) y las refuerza. Estigma interno se reere a los sentimientos de vergenza y culpa que experimentan las personas que viven con el VIH y SIDA (PVVS), y al temor que les genera la posibilidad de ser discriminadas a causa de su condicin.
4.- De na DISCRIMINACIN:
Discriminacin se reere a las actitudes activas o pasivas que perjudican a personas que pertenecen, o se cree que pertenecen, a un grupo determinado, en particular a un grupo estigmatizado.
5. Mencione cinco razones por las cuales debemos luchar contre el estigma y la discriminacin.
a. b. c. Dicultan la prevencin del VIH/SIDA, debido a que est ligado al prejuicio de que est asociada casi exclusivamente a las trabajadoras sexuales, los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y personas con mltiples parejas. Origina que las personas se sientan avergonzadas y se abstengan de participar en respuestas sociales ms positivas. Afecta la predisposicin de las personas a conocer su estado serolgico e imposibilita el seguimiento mdico de personas que podran tener la enfermedad sin saberlo.
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d. e. f.
6.- Qu prejuicios existen detrs del estigma y discriminacin hacia las personas con VIH? (Mencione por lo menos cuatro).
a. b. c. d. e. Asociacin del VIH y SIDA como enfermedad mortal. Temor a ser contagiado del VIH. Relacin entre el VIH/SIDA con comportamientos ya estigmatizados: homosexualidad, sexo comercial y drogadiccin. Idea que las PVVS son responsables de su enfermedad. La epidemia del VIH y SIDA como castigo frente a comportamientos desviados de las normas y valores: hombres homosexualidad; mujer promiscuidad.
7.- Mencione cinco derechos fundamentales de la persona viviendo con VIH/SIDA.

a. La ley protege a todos los individuos por igual. b. No estn obligados a someterse a la prueba de deteccin de anticuerpos del VIH ni a declarar que viven con VIH o han desarrollado SIDA. c. En ningn caso puede ser objeto de detencin forzosa, aislamiento, segregacin social o familiar, por vivir con VIH o haber desarrollado SIDA. d. No podr restringirse su libre trnsito por el territorio nacional. e. Si desea contraer matrimonio, no podr ser obligado a someterse a ninguna de las pruebas. f. Vivir con VIH/SIDA no es un impedimento para el desarrollo de la sexualidad, siempre que se tomen las precauciones necesarias. g. Cuando solicite empleo, no podr ser obligado a ninguna de las pruebas de deteccin del VIH. h. No se le puede privar del derecho de superarse mediante la educacin formal e informal que se imparta en instituciones educativas pblicas o privadas. i. Tiene derecho a la libre asociacin, o a aliarse a instituciones que tengan como nalidad la proteccin de los intereses de quienes viven con VIH o han desarrollado SIDA. j. Tiene derecho a buscar, recibir y difundir informacin precisa y documentada sobre los medios de propagacin del VIH y la forma de protegerse. k. Si vive con VIH o ha desarrollado SIDA, tiene derecho a recibir informacin sobre su padecimiento, las consecuencias y los tratamientos a que puede someterse. l. Tiene derecho a los servicios de asistencia mdica y social, que tengan como objeto mejorar la calidad y tiempo de vida.
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Hace que las personas infectadas nieguen que tengan la enfermedad y reduce las probabilidades de buscar tratamiento, incrementando el riesgo de mortalidad temprana por el VIH y SIDA. Provoca la inaccin de las instituciones de salud pblica, la falta de acceso a La discriminacin contra las personas con el VIH/SIDA refuerza la creencia errnea que, los infectados por el VIH y SIDA deben ser apartados y culpados.
GLOSARIO
Aborto complicado: Aborto espontneo o inducido que deriva en complicaciones, como infeccin o hemorragia. Adenopata: Trmino utilizado para nombrar el aumento de volumen de los ganglios linfticos procedentes de la regin de una lesin espec ca inicial; Ej. en el caso del Chancroide, el bubn inguinal es una adenopata. Algoritmo: Secuencia de pasos lgicos que deben seguirse frente a una tarea. Ampolla: Lesin primaria de la piel que consiste en la elevacin circunscrita de la epidermis, mayor de 0.5 cm, con contenido lquido. Anexos uterinos: Ovarios, trompas de Falopio y estructuras de sostn. Antgeno: Cualquier sustancia que induce la formacin de anticuerpos y/o reacciones de hipersensibilidad inmunolgica activa. Por ejemplo el antgeno de super cie de la hepatitis B. Antispticos: Son productos qumicos que limitan la colonizacin de agentes patgenos que pudieran causar infeccin. Se aplican sobre tejidos vivos sin que ocasione dao, por ejemplo en piel, heridas, mucosas. Bimanual: Practicado con ambas manos. Ej. Examen bimanual ginecolgico. Bubn: Ganglio linftico in amado que contiene pus. Ej. el bubn inguinal del chancroide. Carga viral: Cantidad de virus en la sangre. Cervicitis: In amacin del cuello uterino. Colposcopa: Examen de la mucosa de la vulva, vagina y el cuello uterino, con un colposcopio o microscopio de baja potencia. Mtodo diagnstico empleado para las lesiones asintomticas o latentes producidas por el Virus Papiloma Humano (VPH). Condn femenino: El condn femenino es una bolsa de poliuretano, que se inserta dentro de la vagina. Es un mtodo de barrera para evitar infecciones de transmisin sexual y para el control de la natalidad usado por la mujer. Condn masculino: Es una cubierta de ltex que se coloca en el pene durante las relaciones sexuales. Condencialidad: Garanta de proteccin de la cual goza la informacin personal y el resultado de los exmenes, a n de asegurar los derechos y el bienestar de quien proviene la informacin. Congnito: Nacido con la persona, innato, que existe desde el nacimiento o antes del mismo. No adquirido. Consejera: Es la comunicacin directa entre dos personas, una con un problema que la aqueja y la otra tratando de ayudar a comprenderlo y resolverlo. Cultivo: Propagacin arti cial de microorganismos, clulas o tejidos, existiendo una gran variedad, dependiendo del microbio a cultivar.
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Derechos humanos: Los derechos humanos son los derechos y libertades comunes a todos los seres humanos. Son fundamentales y universales. Los derechos humanos son tanto de carcter civil y poltico como econmico, social y cultural.
Desechos: Residuos. Productos lquidos y slidos no aprovechables de cualquier proceso. Desinfeccin: Es el proceso fsico o qumico por medio del cual se logra eliminar los microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, sin que se asegure la eliminacin de esporas bacterianas. Desinfectantes: Son productos qumicos diseados para destruir microorganismos excepto esporas, en objetos utilizados para el cuidado del paciente o en super cies (inanimadas) ambientales que permiten la desinfeccin y descontaminacin de los objetos y/o super cies. Deteccin o identicacin de casos de ITS: Actividad realizada para detectar casos de ITS previamente desconocidos. Puede ser pasiva (examen de personas que se atienden en un centro de salud) o activa (bsqueda intencionada de casos entre las parejas de personas infectadas). Dildo: Maqueta del rgano sexual masculino que se utiliza para enseanza del uso correcto del condn. Dispareunia: Coito doloroso o difcil especialmente en la mujer. Puede ser de naturaleza tanto orgnica como psquica. Disuria: Miccin di cultosa o dolorosa. Doble proteccin: Prevencin tanto de la infeccin por ITS/VIH como de un embarazo no deseado. Puede lograrse con el uso constante de condones solamente o el uso simultneo de dos mtodos, uno de los cuales debe ser el preservativo. Enfermedad de Bowen: Carcinoma epidermoide intraepidrmico ocurre en muchos sitios primarios. que a menudo
Epidemiologa: El estudio de la incidencia, distribucin y determinantes de una infeccin, enfermedad u otro acontecimiento relacionado con la salud de una poblacin. Esterilizacin: Proceso por medio del cual se logra la eliminacin de todo microorganismo (incluyendo las esporas bacterianas) y puede obtenerse a travs de una diversidad de mtodos. Estrategia: Los medios primordiales para alcanzar un objetivo; pueden incluir una o ms intervenciones. Un ejemplo de estrategia en salud pblica es la prevencin de la transmisin sexual del VIH u otra ITS. Factor de riesgo: Es toda circunstancia o condicin que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una infeccin o enfermedad. Las ITS y el VIH son enfermedades infecciosas cuya transmisin depende principalmente del comportamiento de los individuos y su entorno social. Flujograma: Procedimiento que, paso a paso, resuelve un problema o llega a un resultado; por ejemplo, el diagnstico de una infeccin de transmisin sexual (ITS), tomando como base la historia clnica, signos y sntomas fsicos, y algunos casos, pruebas de laboratorio.
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Glndulas de Bartholin: Dos pequeas glndulas que se hallan situadas en la parte inferior de los labios mayores y desembocan en las proximidades de ori cio vaginal. Glndulas de Skene: Conductos parauretrales de la uretra femenina.
Goma: Tumoracin mrbida producida en la evolucin natural de la s lis terciaria (si loma). Gram: Mtodo tintorial para bacterias. Es muy til en la primera fase de identi cacin bacteriana y traduce una especial coloracin de la pared bacteriana. Muy til como prueba rpida en algunas ITS como gonorrea, vaginosis bacteriana, etc. Heterosexual: Atraccin sexual hacia personas del sexo opuesto. Homosexual: Atraccin sexual hacia personas del mismo sexo. Incidencia: Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una poblacin en riesgo (sin el dao) y en un perodo de tiempo determinado. Incubacin: Perodo de latencia que transcurre entre la entrada de un microbio al organismo y la aparicin de las molestias que va a cuasar en el mismo. Siendo variable para las diferentes patologas existentes. Infeccin asintomtica: Diseminacin de un microbio que no presenta ningn signo clnico en el enfermo al que se le llama portador asintomtico. Infecciones del tracto reproductivo (ITR) : Las ITR son infecciones del tracto genital, que afectan tanto a hombres como mujeres. Algunas ITR como la s lis y la gonorrea son de transmisin sexual, pero otras no lo son. Inmunodeciencia: Incapacidad del sistema inmunitario de proteger al cuerpo en forma satisfactoria, lo que resulta en un aumento de la susceptibilidad a varios tipos de infecciones oportunistas y cnceres. Morbilidad: Proporcin de individuos de una poblacin que padece una enfermedad en particular. Mortalidad: Defunciones o fallecimientos como consecuencia del evento denominado muerte, en la que cesan las funciones vitales. Paciente ndice: Es el primer paciente a quien se le diagnostic una infeccin en particular. Prepucio: Pliegue mucocutneo de la piel del pene que cubre el glande o balano. Prevalencia: Se re ere a la cuanti cacin de los casos en una poblacin y tiempo determinado. As, la prevalencia mide la magnitud de la enfermedad en un tiempo y espacio espec co. Prevencin: Conjunto de intervenciones diseadas para cambiar los determinantes individuales, sociales y ambientales con el n de evitar enfermedades. Prolaxis: Uso de antimicrobianos con el objetivo de prevenir el desarrollo de una enfermedad. Prurito: Sensacin desagradable e incmoda de la piel que provoca el deseo de rascarse. Recurrencia: Reaparicin de los sntomas despus de una remisin. Registro: Es la recopilacin regular de determinados eventos (muertes, nacimientos,
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vacunaciones, hospitalizaciones, etc.) realizados por los servicios de salud o por otras instituciones pblicas o privadas. Seropositivo: Persona cuya prueba de deteccin de anticuerpos contra el VIH es positiva. Cuando la prueba no detecta anticuerpos anti-VIH, la persona se dice seronegativa. Sexo seguro: Es cualquier actividad sexual que reduce el riesgo de transmitir ITS y VIH de una persona a otra. El sexo seguro no permite que el semen, el uido vaginal o sangre de una persona infectada ingrese en el cuerpo de una sana a travs de la vagina, ano o una herida abierta o cortada. Sndrome: Conjunto de sntomas y signos que de nen clnicamente un estado morboso determinado. Tasa de incidencia: Nmero de casos nuevos de una enfermedad en una poblacin de nida en un perodo espec co de tiempo. Tasa de prevalencia: nmero de casos de una enfermedad en una poblacin dada en un perodo o punto en el tiempo espec cos. Tasa: Es la medida de la frecuencia de un evento en una poblacin dada, durante un perodo de tiempo determinado. Las tasas se pueden expresar en forma de fraccin decimal, como porcentaje o por Ej. como un numerador sobre una poblacin de 10 000 o 100 000 habitantes. Teratogenicidad: Capacidad potencial para producir malformaciones o defectos en la descendencia (OMS 1987). Efecto secundario potencial de varios frmacos Trabajador sexual: Persona que intercambia actividad sexual por dinero o bienes especies. Transmisin vertical: Transmisin de una infeccin de una madre infectada a su hijo/a durante el embarazo, trabajo de parto o despus del parto a travs de la leche materna. lcera: Solucin de continuidad con prdida de sustancia de la epidermis y dermis cualquier super cie epitelial del organismo, con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Va de transmisin: Es la forma en que el agente infeccioso y el hospedero entran en contacto utilizando diferentes mecanismos. Virulencia: Capacidad no absoluta de un microorganismo para producir enfermedad (cuanti cacin de la patogenicidad).
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ABREVIATURAS
ADN: Siglas internacionales del cido desoxirribonucleico. APDS: Asociacin Peruana de Derecho Sanitario. ARN: Siglas internacionales del cido ribonucleico. AVAD: Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad CERITS: Centro de Referencia de Infecciones de Transmisin Sexual. DU: Descarga Uretral. DIU: Dispositivo intrauterino. ELISA: Prueba serolgica Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (del ingls Enzyme Linked Immunosorbent Assay). EPI: Enfermedad Plvica In amatoria EPRCOL: Establecimiento Penitenciario de Rgimen Cerrado Ordinario Lurigancho. ETS: Enfermedades de transmisin sexual. FTA-abs: Prueba de anticuerpos uorescentes de absorcin treponmica. (Fluorescent treponemal antibody absorved). GEPETS: Grupos de Elevada Prevalencia de Enfermedades de Transmisin Sexual. HSH: Hombres que tienen sexo con hombres IC: Intervalo de Con anza. IEC: Informacin, Educacin y Comunicacin IM: Abreviatura de la va de administracin de un medicamento Intramuscular. INPE: Instituto Nacional Penitenciario. ITR: Infecciones del Tracto Reproductivo. ITS: Infecciones de Transmisin Sexual. IV: Abreviatura de la va de aplicacin de un medicamento intravenoso. Kg: Smbolo de Kilogramo. KOH: Siglas para designar al hidrxido de potasio LCR: Lquido cefalorraqudeo. MHA-TP: Microhemagglutination assay for antibody to T. Pallidum. MINSA: Ministerio de Salud ODM: Objetivo de Desarrollo del Milenio OGE: O cina General de Epidemiologa OMS: Organizacin Mundial de la Salud ONG: organizacin no gubernamental. ONU: Organizacin de las Naciones Unidas. ONUSIDA: Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. PCR: Reaccin en Cadena de la Polimerasa. PNP: Polica Nacional de Per PPL: Personas Privadas de Libertad. PREVEN: Prevencin Comunitaria de Enfermedades de Transmisin Sexual. PROCETSS: Programa de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y del SIDA PVVS: Personas Viviendo con VIH/SIDA. Ro: Nmero reproductivo bsico. RPR: Reagina Plasmtica Rpida. SIDA: Sndrome de inmunode ciencia Adquirida. SUG: Sndrome de Ulcera Genital.
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TARGA: Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad TS: Trabajadoras/es Sexuales. UAMP: Unidad de Atencin Mdica Peridica. UG: Uretritis Gonoccica UNG: Uretritis no gonoccica. VDRL: Venereal Disease Research Laboratory VHB: Virus de la hepatitis B VHS-1: Virus del herpes simple tipo 1 VHS-2: Virus del herpes simple tipo 2 VIH: Virus de la inmunode ciencia humana. VPH: Virus del Papiloma Humano.
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MDULO DE CAPACITACIN MANEJO SINDRMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

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Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

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ESQUEMA DE PRESENTACIN DEL MANUAL

Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

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Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

TIEMPO DE ESTUDIO 3 das X 8 horas diarias = 24 horas acadmicas.

Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

UNIDAD I CARACTERIZACIN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

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CARACTERIZACIN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

ACTIVIDAD APLICATIVA 1. Evaluando factores de riesgo y medidas de prevencin de las ITS/VIH.

Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

UNIDAD I CARACTERIZACIN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

1. MAGNITUD DEL PROBLEMA

Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

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PREVALENCIA E INCIDENCIA ANUAL ESTIMADA DE ITS CURABLES* POR REGIONES

FUENTE: OMS-Nov/2001 * Slis, gonorrea, infeccin por clamidia y tricomoniasis.

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6.- Las ITS y el VIH comparten varias caractersticas en comn.

Algunas de las complicaciones asociadas a ITS

Descenso vaginal o ujo vaginal anormal

Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

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1.4 SITUACIN DE LAS ITS EN EL PER

Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

Prevalencia de enfermedades de transmisin sexual por caractersticas y departamentos seleccionados

ENDES IV INEI. PERU (2000)

2. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA TRANSMISIN DE LAS ITS Y EL VIH.

2.1 FACTORES SOCIALES

Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

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Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

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3. OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS

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Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

Prdida de individuos a diferentes niveles entre la infeccin y la curacin

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Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

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LECTURA SELECCIONADA DE LA UNIDAD I

POR QU INVERTIR AHORA EN LA PREVENCIN Y EL CONTROL DE LAS ITS?

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Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

Dinmica de la transmisin de las ITS en poblacin

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Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

BIBLIOGRAFA COMENTADA DE LA UNIDAD I

UNIDAD II MANEJO SINDRMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Objetivo 2 VIH VI Ronda - FONDO MUNDIAL

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