FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT) R.M. N° 0195-2005-ED Secicite PERMISO PoR SALUD Sra. DiRECtoRA WATALIA SERAKO SACA, DE CATE NL 2100 COLPA YawasAaR/nA 2. DEPENDENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE PALOHINO CLoEUA SHEILA FIAHA 3. DATOS DEL USUARIO OKCERE DEL ALLA DE 3 ABOS- COPA JAUASARIWA NE 2100 - HUANACKLCO, 4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO 5. NI 30259355 | 6. CODIGO MODULAR T.TELFICEL. | 935466693 | 8. E-MAIL sheila loro 1&© Hetmacl com Ake (es LARELES 195 -OSNEITO VDE LaRcE ~ Teusiico 9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av. Jr., Calle, N°, Urb. - Distrito - Provi 10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO: Me cealice’ un cheguec aia Ss en la casded de troplle of Bai 2823, por consTastes dolores €n (0 porTe bdja de mi verTse, en ef coal la ginecdlega 1 la gor! i 5 Lon de enegench + moti lize las cook ines Ny score Cor Savedta 4 la chorea Gvisomedve | pose lo wenervencish qushegice ab da sigueste 4 de Sie oe 262. & gue soueste ov xa disedra Natalia Seanc Sara, se ch Geen 21 dios ond. < 1A, 0060. aw 9eOATA cecperackH 41. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: Certigicedd medico, cepa & DO, recta madi ce, boleta de la compracte medicine Asealis pre epeutosre , \ngerme Madiccy TRLSZO, LONES Lo OE BULIO DEC LOLS CoralaPek 12. LUGAR Y FECHA: 13. FIRMA DEL USUARIO