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Odontlogo Invitado - Carlos Bveda Z.

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El Odontlogo Invitado
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Carlos Bveda Z.

Invitado # 14 (Junio 2001) :

"Lesiones Endoperiodontales"
por Edna Jaquez Bairan
Odontlogo, Universidad Iberoamericana UNIBE, 1997. Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000 e-mail: ccejaquezb@usa.net

Resumen
Las lesiones endoperiodontales son aquellas que incluyen la interaccin de la enfermedad pulpar y periodontal. Desde el desarrollo del germen dental se forman estructuras como son los tbulos dentinarios y los conductos principales, secundarios, laterales y cavointrredicular, capaces de comunicar las estructuras endodnticas y las periodontales y permitir un intercambio de sustancias entre ambas, razn por la cual es comn que una enfermedad pulpar afecte las estructuras periodontales y viceversa. Es importante diferenciar la etiologa de la lesin endoperiodontal para establecer un diagnstico de la misma y proceder con el tratamiento adecuado por lo que es importante realizar correctamente las pruebas diagnsticas especficas para cada enfermedad. Se han propuesto varias clasificaciones para estas lesiones todas en base a su etiologa y pronstico. Es asegurado el buen pronstico de las lesiones endoperiodontales al realizar el tratamiento certero en cada uno de los casos, el cual puede ser estrictamente periodontal, endodntico o combinado de acuerdo al origen establecido y al estado de la enfermedad. El pronstico de estas lesiones depende del correcto diagnstico y del tratamiento implementado.

Introduccin
Desde 1964, cuando Simring y Goldberg describieron por primera vez la relacin entre la enfermedad pulpar y periodontal el termino endoperio se ha convertido en parte integral del vocabulario dental. Muchas veces se habla de los tejidos pulpares y periodontales como entidades independientes, sin tomar en cuenta que ningn diente es una isla. La relacin entre la pulpa y el periodonto es dinmica. Los dientes que tienen perdida parcial o completa del hueso de soporte pueden ser ms susceptibles a enfermedades pulpares. La movilidad excesiva puede resultar en estenosis o desgarramiento de los vasos sanguneos apicales. La invasin bacteriana ocurre a travs del foramen apical y los conductos laterales, secundarios o cavointerradiculares expuestos por la enfermedad periodontal. Asimismo la enfermedad pulpar puede crear un proceso de

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destruccin tisular el cual progresa desde la regin apical hacia el margen gingival. La estrecha relacin entre la endodoncia y la periodoncia ha sido firmemente establecida. Las enfermedades pulpares y periodontales presentan algunos sntomas clnicos comunes, ms notablemente la sensibilidad a la percusin y la inflamacin. Cualquiera de estas enfermedades puede imitar la otra tanto clnica como radiogrficamente, por tanto un diagnstico preciso de los factores etiolgicos envueltos es necesario para el correcto curso del tratamiento. El objetivo de este trabajo es describir lesiones las endoperiodontales, clasificarlas de acuerdo a sus etiologas y describir el tratamiento adecuado para cada lesin.

Interrelacin entre la periodoncia y la endodoncia


Estructuras que comunican la pulpa y el periodonto Durante el proceso de desarrollo dentario, el rea original discernible de tejido mesenquimatoso condensado se divide por los elementos epiteliales del germen, en un saco dental y una papila. La confluencia contnua de estos tejidos permanece en el rea apical y por esto estructuralmente el tejido pulpar cercano al pice, es similar al tejido conectivo del ligamento periodontal en esta rea 43. Las fibras colgenas densas y de apariencia madura que se encuentran en el rea apical dentro del ligamento periodontal, se extienden hacia el conducto radicular del diente junto a los elementos vasculares y neurales. All existe una de las mayores comunicaciones entre los tejidos pulpares y periodontales. Como el rea apical del diente es bastante amplia durante su desarrollo y contiene numerosos vasos sanguneos, no es sorprendente encontrar conductos secundarios en muchos dientes 43. El foramen apical es la principal salida del conducto radicular1, mientras que el delta apical, esta constituido por las mltiples terminaciones de los distintos conductos que alcanzan el foramen apical, formando un delta de ramas terminales.
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Adems de estas estructuras, las nicas ramificaciones que comunican el conducto principal con el ligamento periodontal son los conductos accesorios, secundarios y laterales. Los conductos laterales son definidos por De Deus13 como aquellos que se extienden desde el conducto radicular principal en dientes monoradiculares y multirradiculares, hacia el ligamento periodontal de forma perpendicular con una discreta inclinacin que a veces no aparece, este ha sido denominado adems como conducto adventicio.25 Los conductos secundarios se extienden desde el conducto principal al ligamento periodontal en la regin apical y los conductos accesorios se derivan de conductos secundarios ramificndose hacia el ligamento periodontal en la regin apical.13, 25. La prevalencia de estas ramificaciones fue estudiada, entre otros, por De Deuss13, quien report la presencia de conductos laterales, secundarios y accesorios en 313 dientes correspondientes a un 27,4% de un total de 1,140 dientes estudiados, dentro de los cuales se encontraban dientes monoradiculares y multirradiculares superiores e inferiores. Los conductos laterales fueron observados en un 10,4%, los

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secundarios en una frecuencia de 16,4% y los conductos accesorios en 0,6%. Se ha demostrado que la comunicacin vascular que existe entre la pulpa y el periodonto es a travs de los conductos laterales y secundarios. Estos conductos representan la comunicacin original entre el saco y la papila dental, estando presente la mayora en la mitad apical de la raz excepto en los dientes multirradiculares en los cuales existen numerosas comunicaciones en el rea interradicular 43. Los conductos cavointerradiculares son los que comunican la cmara pulpar con el periodonto en la bifurcacin de los molares.25 La interaccin de la pulpa y el periodonto a travs de estos conductos en el piso de la cmara pulpar y la zona interradicular de los molares, ha sido descrita por varios autores. En el ao 1975, De Deus13 observo que en 823 premolares y molares estudiados, 2,3% presentaron conductos laterales provenientes del conducto radicular principal en la zona interradicular, sin embargo no observaron conductos cavointerradiculares en el piso de la cmara pulpar. Posteriormente estudios realizados por Gutmann18 en el ao 1978, revelaron que en un total de 102 primeros y segundos molares superiores e inferiores permanentes, 28,4% presentaban conductos cavointerradiculares permeables en la regin interradicular. Asimismo en el ao 1986, Vertucci y Anthony46 realizan una investigacin bajo el microscopio electrnico de barrido en la cual se estudio una muestra total de 100 primeros y segundos molares superiores e inferiores, 25 dientes correspondientes a cada grupo y observaron que la prevalencia de conductos cavointerradiculares permeables en la zona interradicular y piso de cmara fue de 56% en los molares inferiores, mientras que en los molares superiores la prevalencia fue de 48%. Desde el punto de vista endodntico, estos conductos son tratados nicamente al irrigar o colocar medicacin en la cmara pulpar, generalmente estos permanecen permeables lo que puede resultar en un ingreso de fluidos y bacterias desde el periodonto, razn por la cual se recomienda sellar el piso cameral una vez obturados los conductos. 18 Se han propuesto varios mtodos para el tratamiento de los conductos cavointerradiculares permeables en el rea interradicular. Uno de los mtodos sugiere el empleo de amalgama bien condensada sobre el piso de la cmara pulpar una vez obturados los conductos radiculares; otro mtodo utiliza gutapercha caliente con compactacin vertical y un tercer mtodo sugiere una tcnica a presin colocando oxido de zinc y eugenol exprimido en el piso de la cmara pulpar. 46 El suplemento sanguneo principal de la pulpa penetra a travs del foramen apical, sin embargo, adems de la entrada de vasos va apical, otros vasos penetran ocasionalmente hacia la pulpa a travs de las reas interradiculares a partir de conductos cavointerradiculares.36 Histolgicamente, se ha podido determinar que en ocasiones estos conductos contribuyen ms a la vascularizacin de los conductos radiculares que los vasos que penetran por el foramen apical.23 En un diente sano, una red de tbulos que contienen las prolongaciones odontoblsticas, atraviesa el espesor completo de la dentina. Estos tbulos pueden ser expuestos al ambiente bucal a travs de lesiones cariosas, procedimientos de operatoria dental e instrumentacin periodontal 23.

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En el caso de la caries dental, se describi que tanto las sustancias txicas producidas por los microorganismos como estos mismos pueden penetrar a travs de canales abiertos que normalmente estn cubiertos por hueso o ligamento periodontal como son los tbulos dentinarios y causar lesiones inflamatorias en la pulpa.36 Brown y Lefkowitz 8 en el ao 1966 demostraron que existen nutrientes en suficiente cantidad y calidad para apoyar que el crecimiento de los microorganismos cariognicos produce el paso de estos microorganismos desde la pulpa hacia el periodonto a travs de los tbulos dentinarios. Sin lugar a dudas, queda claro que una vez violada la integridad de los tbulos dentinarios, se inicia una comunicacin de doble va entre el medio bucal y la pulpa que puede ser de importancia tanto en la etiologa como en el tratamiento de la lesin. Tambin se ha responsabilizado a los procedimientos periodontales como precursores del inicio de esta comunicacin, debido a que un riguroso raspado radicular puede remover parte del cemento radicular y exponer tbulos dentinarios a travs de los cuales pueden pasar agentes etiolgicos hacia la pulpa o viceversa.22

Efectos de las lesiones pulpares sobre las estructuras periodontales


Segn Grossman,17 la interrelacin de las enfermedades periodontales y pulpares ha sido especulada desde hace varios aos. Janson y Ehnevid 22 en el ao 1998, comentan que las lesiones endodnticas comnmente presentan una fase aguda y una crnica. En la fase crnica, la degeneracin pulpar puede ocurrir muy lentamente, la naturaleza altamente polimrica de la pulpa la hace muy resistente a la degradacin enzimtica. La inflamacin pulpar est acompaada por un incremento de presin intrapulpar, que resulta en reas de infartacin y necrosis por coagulacin mientras la pulpa sucumbe incrementalmente. Con este aumento de presin intrapulpar, los agentes txicos pueden pasar a travs de canales permeables, incluyendo el foramen apical y los conductos secundarios, laterales y cavointerradiculares hacia el periodonto, lo que podra resultar en la unin con lesiones correspondientes al periodonto.22 La prdida de insercin periodontal producida por las lesiones de origen pulpar, puede ser totalmente reversible con una terapia endodntica simple, observndose la resolucin del rea radiolcida, la reinsercin de las fibras periodontales y la restauracin del diente tanto en salud como en funcin. Sin embargo, el proceso periodontal secundario causado por estas puede progresar indicndonos el compromiso periodontal ya existente y el tratamiento de la misma debe incluir algn tipo de terapia periodontal.7 En 1964, Simring y Goldberg40 describen el trmino periodontitis retrgada, refirindose al proceso de destruccin tisular que ocurre desde la regin apical hacia el margen gingival y que es el resultado de la enfermedad pulpar. Consideran dicha enfermedad como fuente de materiales txicos o patolgicos al periodonto.

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La causa original de la lesin pulpar no parece ser significativa en el desarrollo de la periodontitis retrgada, la pulpa pudo ser afectada por caries, exposicin mecnica, trauma agudo, trauma oclusal o inflamaciones pulpares y una vez afectada, debido a su baja capacidad de resistencia y recuperacin, sirve de reservorio a la periodontitis retrgada. Entre los materiales que invaden desde la pulpa al periodonto se incluyen los microorganismos y las txinas originadas por stos o por la degradacin tisular.40 Bergenholtz y Lindhe6 consideran que no est claro el significado clnico de los conductos laterales, secundarios y cavointerradicular en la extensin de los productos infecciosos desde la pulpa necrtica hacia el periodonto y que an no se ha presentado evidencia que indique que la pulpa muerta puede afectar los tejidos periodontales a travs de paredes normales de dentina y cemento. Las alteraciones inflamatorias en la pulpa viva como el caso de las pulpitis, rara vez producen cantidades suficientes de irritantes capaces de ocasionar lesiones severas en el periodonto adyacente, sin embargo en ocasiones pueden mostrar signos de inflamacin en el periodonto apical, es decir, discontinuidad de la lmina dura con ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal o una radiolucidez apical mnima 29. El compromiso del tejido periodontal es frecuentemente el resultado de la necrosis de la pulpa. En la pulpa muerta los microorganismos encuentran condiciones que favorecen su crecimiento, durante el cual se desintegran dentro de los conductos radiculares; las bacterias liberan enzimas, metabolitos y antgenos que pasan hacia el periodonto por los conductos laterales, secundarios y cavointerradiculares; una vez en el periodonto, los productos bacterianos inducen alteraciones inflamatorias que conllevan a la destruccin de las fibras periodontales y del hueso adyacente17,29. Existen casos donde la inflamacin pulpar comienza desde la porcin coronaria de la pulpa y se extiende apicalmente y los productos de esta inflamacin pueden causar dao en el ligamento periodontal mucho antes que en la porcin apical de la raz, esto debido a que los productos de la inflamacin emanan desde la pulpa hacia las estructuras periodontales a travs de cualquier canal auxiliar existente.47 La pulpa necrtica puede producir un tracto fistuloso desde el pice a travs del periodonto hasta la lnea cervical. La fstula puede ocurrir tambin desde el pice hasta la zona interradicular o en un conducto lateral 40. En estos casos el proceso inflamatorio puede ser inducido y mantenido por los productos microbianos que llegan al periodonto a travs de los conductos laterales 29. Un gran porcentaje de primeros molares, aproximadamente 28% segn estudios de Gutmann 18, tienen conductos cavointerradiculares en el rea de interradicular de los molares, esto puede relacionarse al hecho de observar frecuentemente imgenes radiolcidas en esa zona en dientes que presentan necrosis pulpar o un recubrimiento pulpar no exitoso 47. Se ha descrito la influencia del tratamiento endodntico sobre las estructuras periodontales, tomndose en cuenta la etiologa del tratamiento de conductos como un factor importante. De esta forma se considera un factor importante la repeticin de un tratamiento de conductos por una obturacin defectuosa, ya que las bacterias y los productos

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infecciosos son capaces de iniciar y mantener una lesin inflamatoria en los tejidos periodontales a travs de los tbulos dentinarios y conductos laterales y secundarios lo que subsecuentemente puede predisponer la formacin de saco periodontal y unirse con una lesin gingival derivada de la accin de la placa bacteriana.31 Adems, pueden ser causas de lesiones periodontales inflamatorias los productos infecciosos liberados desde puntos de perforacin o de fracturas radiculares y la irritacin mecnica o qumica iniciada con la preparacin del conducto radicular en la terapia endodntica 26. Tradicionalmente, se pensaba que cualquier instrumento usado para la preparacin biomecnica del conducto radicular o el material utilizado para la obturacin del mismo, no deba sobrepasar el sistema de conductos por la posible induccin de inflamacin periodontal crnica y daos en el ligamento periodontal, no obstante, aunque la sobreinstrumentacin produce histolgicamente una reaccin inflamatoria, clnicamente hay ausencia de dolor, si ste se presenta es leve y de poca duracin. Por tal motivo se seala que generalmente la presencia de problemas periodontales es el resultado de infecciones bacterianas 12. Existen varias circunstancias en las cuales el tratamiento endodntico puede causar dao al tejido periodontal, entre estas se encuentran: Perforaciones radiculares: Durante el tratamiento de conductos, se puede producir accidentalmente una perforacin radicular y lesionar el ligamento periodontal. Estas pueden ocurrir a travs de las paredes laterales de la raz o del piso de la cmara pulpar en los dientes multirradiculares.5 Alrededor de estas perforaciones puede ocurrir una reaccin inflamatoria en el periodonto que se puede manifestar por un incremento en la profundidad de bolsa periodontal, supuracin, aumento de la movilidad.48 Si la perforacin est ubicada cerca del margen gingival puede resultar en una prdida de insercin y migracin apical del epitelio dentogingival.12,26 Las perforaciones pueden producir dolor producto de la estimulacin de los nervios del ligamento periodontal como tambin un repentino sangrado proveniente del ligamento periodontal. La reparacin subsiguiente de la lesin est relacionada a la contaminacin salival y microbiana de esta. Si la perforacin es sellada la inflamacin no es severa.12,26 Sin embargo autores como Bergenholtz y Hasselgren,5 en 1999 consideran que la reparacin de las perforaciones radiculares es impredecible y que un pronstico cuestionable debe anticiparse. Cuando la perforacin radicular est situada cerca de la cresta alveolar, puede ser posible levantar un colgajo y reparar el defecto con material de relleno apropiado y luego restituir el colgajo apicalmente exteriorizando la perforacin reparada.33 La perforacin puede ser sellada con super-EBA;12 En perforaciones ms profundas o aquellas en la zona interradicular existe mejor pronstico en la reparacin inmediata de la misma que en aquellas contaminadas.33 En los casos de perforaciones en la zona interradicular se utilizo por mucho tiempo para el sellado de la misma la amalgama pero se han obtenido resultados desalentadores;33 tambin se ha propuesto el uso de materiales plsticos restaurativos para el sellado de estas,

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as como el mineral trioxido agregado MTA.12,33 El MTA presenta como principales componentes silicato tricalcico, aluminato tricalcico, oxido tricalico y oxido de silicio, el polvo consiste en finas partculas hidroflicas que endurecen en la presencia de humedad o sangre y con el tiempo solidifican a una estructura dura. Se ha demostrado que el MTA es biocompatible al colocarlo en contacto con clulas, se considera menos inflamatorio que la amalgama y el cemento y/o tejido conectivo fibroso se forma sobre la superficie radicular y el MTA.3 Se ha reportado adems el uso de tcnica de regeneracin tisular guiada para la reparacin de perforaciones radiculares donde la ausencia de hueso cortical externa compromete la regeneracin de los tejidos periodontales.49 Fractura radicular vertical: estas son fracturas de la raz y la corona que afectan al esmalte, la dentina y el cemento, la pulpa puede afectarse o no.37 La fractura vertical se presenta comnmente en dientes posteriores no vitales que contengan elementos de anclaje intrarradicular como pernos, sin embargo pueden ocurrir fracturas verticales espontneas en dientes no tratados endodnticamente y en estos casos las caractersticas clnicas pueden aparecer como una lesin endodntica periodontal combinada, presentndose como sntoma principal dolor durante la masticacin. Pueden manifestarse adems sensibilidad a los estmulos trmicos, inflamacin gingival y absceso periodontal o trayecto fistuloso.48 En los dientes tratados endodnticamente las fracturas verticales se asocian con bolsas periodontales sobre la superficie radicular que pueden presentar o no abscesos.48 Las fracturas verticales pueden extenderse en toda la longitud de la raz y abarcar el rea del surco gingival. Como resultado del crecimiento bacteriano en el espacio de la fractura, el ligamento periodontal adyacente ser asiento de una lesin inflamatoria que producir la destruccin de fibras de tejido conectivo y de hueso alveolar.12,26 Ante una fractura radicular vertical se puede observar que el tratamiento periodontal no ha resuelto el defecto periodontal y no existe evidencia adicional de enfermedad periodontal 39. Se pueden realizar varios procedimientos diagnsticos para confirmar la presencia de estas fracturas, como son el uso de soluciones colorantes como lo es el azul de metileno, el cual se coloca dentro de la corona y penetra hasta la raz formando una lnea indicativa; es tambin de gran utilidad la iluminacin indirecta obtenida con la fibra ptica.5 Resorcin externa radicular: las resorciones son condiciones asociadas con procesos fisiolgicos o patolgicos que estimulan a las clulas mononucleares precursoras a que se fusionen y generen clulas multinucladas (osteoclastos), que inician la resorcin dentinaria resultando en la prdida de dentina, cemento y hueso.15 Las resorciones externas se inician en el periodonto y afectan inicialmente las superficies externas del diente.1 Se han propuesto diferentes causas de esta lesin, desde traumatismos hasta blanqueamientos dentales y enfermedad periodontal,15

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estas resorciones pueden clasificarse por su localizacin en cervicales, laterales o apicales,1 al presentarse a nivel de la cresta sea permiten la entrada de microorganismos al margen gingival.37 Las resorciones tambin se han clasificado como superficiales, inflamatorias o de reemplazo.1 Las resorciones externas se atribuyen a traumatismos que involucren luxaciones, las cuales producen un traumatismo mecnico de la superficie del cemento acompaado de una inflamacin localizada. El resultado de este proceso es una zona de resorcin radicular la cual, si no existe otro estmulo inflamatorio, cicatriza provocando reparacin de las estructuras periodontales y la superficie radicular en 14 das.37

Efectos de las lesiones periodontales sobre la pulpa dental


Aunque est claramente establecido que la necrosis pulpar resulta en la destruccin del hueso de soporte, resulta paradjico que la enfermedad periodontal per se tenga tan pocos efectos sobre la vitalidad pulpar.17 Autores como Mazur y Massler30, realizaron estudios sobre la influencia de la enfermedad periodontal sobre la pulpa dental, concluyendo que no existe correlacin entre el estado periodontal y el pulpar de los dientes. Sinai y Sollanoff,41 en 1973, determinaron la posibilidad de alteraciones pulpares causadas por condiciones patolgicas presentes en las estructuras periodontales, estudiaron 44 dientes con afeccin periodontal de los cuales 24 no mostraron cambios pulpares, mientras que 9 tuvieron cambios pulpares definitivos. Entre las manifestaciones pulpares reportadas se encontraban resorciones internas y aposicin de dentina, as como rpida aposicin de dentina con inclusiones celulares, resorcin radicular con aposicin extensa de predentina y necrosis pulpar parcial. Torabinejad y Kiger44 coinciden con los reportes anteriores al estudiar dientes con enfermedad periodontal moderada y severa respondiendo todos dentro de los parmetros de normalidad a las pruebas de vitalidad; adems no fueron encontradas evidencias de patosis pulpares en la evaluacin histolgica. Sin embargo describen la presencia de focos de calcificaciones dentro de las cmaras pulpares y conductos radiculares de algunos de estos dientes. La formacin de la placa bacteriana en las races descubiertas por una retraccin gingival y la destruccin progresiva del aparato de insercin, puede a veces inducir a alteraciones patolgicas en el tejido pulpar. Las sustancias y productos microbianos liberados por el proceso inflamatorio en el periodonto, pueden lograr acceso a la pulpa a travs del foramen apical, los conductos laterales, secundarios y cavointerradicular expuestos y por los tbulos dentinarios expuestos por desgaste del cemento radicular.26 Han sido reportadas alteraciones inflamatorias y tambin de necrosis pulpar localizada producidas en la adyacencia de conductos secundarios y laterales expuestos por la enfermedad periodontal.38 Aunque la literatura indica que la enfermedad periodontal puede tener efecto sobre

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el tejido pulpar del diente involucrado, no se ha demostrado claramente la relacin directa entre la enfermedad periodontal, la caries radicular y la respuesta pulpar.26 Se han asociado cambios pulpares degenerativos e inflamatorios en dientes de personas con enfermedad periodontal, observndose pulpas atrficas las cuales invariablemente contienen menor nmero de clulas tanto en la porcin coronaria como radicular. En stas la deposicin de colgeno esta aumentada y se pueden encontrar abundantes mineralizaciones distrficas obliterando completamente la porcin coronal y una gran infiltracin de tejido fibrtico en la porcin radicular.36 Se seala adems, que las calcificaciones pulpares tienen mayor prevalencia a medida que aumentan los problemas periodontales, sin embargo desde que las calcificaciones reemplazan al tejido pulpar vivo, su presencia es considerada como una secuela patolgica del compromiso periodontal al igual que la aposicin y resorcin de las paredes de la cmara pulpar y los conductos radiculares.26 Por otra parte, se considera que este cmulo de efectos de la enfermedad periodontal sobre la pulpa puede lesionarla, pero, la desintegracin total de la misma solo es evidente cuando el foramen apical principal est cubierto por placa bacteriana.26 En dientes afectados periodontalmente tambin se han observado lesiones inflamatorias de intensidades variables incluyendo estados de transicin de inflamacin, pulpitis crnica parcial y total, adems de necrosis pulpar.36 Con frecuencia se observan resorciones subyacentes al tejido de granulacin que se encuentra sobre las races. Cuando las lesiones periodontales son profundas, tambin pueden aparecer resorciones dentro del conducto radicular, frecuentemente en conductos laterales expuestos y en el foramen apical.36 No obstante, a pesar de las investigaciones y estudios realizados, autores como Lindhe 26 en 1992, resaltan que la enfermedad periodontal en contadas ocasiones produce alteraciones patolgicas significativas en la pulpa y que en dientes con moderada destruccin del aparato de insercin, generalmente se encuentra pulpa vital y en correcto funcionamiento, considerando que la vitalidad pulpar se pierde cuando la lesin periodontal alcanza al foramen apical deteriorando la circulacin sangunea de la pulpa. Se ha descrito la influencia del tratamiento periodontal sobre el rgano pulpar refirindose principalmente al hecho de que el raspado y alisado radicular no solo elimina los depsitos microbianos de la superficie radicular, sino tambin cemento y porciones superficiales de la dentina y de esta forma quedan tbulos dentinarios expuestos al medio bucal que pueden servir de vehculo hacia la pulpa a los microorganismos que colonizan posteriormente a la raz expuesta pudiendo inducir alteraciones patolgicas en el tejido pulpar.26 La literatura establece que si existen por lo menos 2mm de grosor en la dentina remanente entre la pulpa y el estmulo irritante, hay poca oportunidad de ocurrencia de un dao pulpar. Sin embargo en algunos casos la configuracin del diente unido a la remocin de una porcin de la barrera protectora (raspado del cemento y dentina necrtica), puede colocar a los irritantes pulpares ms all del lmite de 2mm. Algunos lugares donde comnmente esto puede ocurrir son las superficies proximales de los incisivos inferiores, los cuales son delgados en sentido mesiodistal; as como las reas interradiculares y vestibulares de las races de los molares

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superiores e inferiores.47 La terapia periodontal puede ser tambin factor desencadenante de lesiones endoperiodontales, en los casos donde existen sacos periodontales de profundidades variables que afectan zonas donde se encuentran conductos laterales y secundarios, a travs de los cuales no se ha establecido an un compromiso clnico de la pulpa dental. El tratamiento periodontal puede destruir el paquete vasculonervioso que penetra hacia la pulpa desarrollndose una patosis pulpar.14 Weine47 en 1995, enumera ciertas precauciones que se deben implementar al realizar una terapia periodontal con raspado y alisado radicular, tales como: evitar el uso de irritantes qumico cuando el contacto con la superficie radicular es inevitable. Minimizar el uso de instrumentos ultrasnicos cuando exista una fuerte posibilidad de que la dentina remanente presente menos de 2mm de espesor, particularmente despus de una remocin considerable de cemento necrtico y dentina. Permitir que las irritaciones pulpares menores sanen antes de emplear otro procedimiento posible causante de mayor dao. Reconocer la necesidad en instituir la terapia endodntica cuando ha ocurrido una condicin pulpar irreversible. Ninguna de estas precauciones deben interpretarse como implicaciones de que ciertos aspectos de la terapia periodontal deben realizarse superficialmente. Deben ser removidos clculos, dentina y cemento necrtico, as como reas con poca insercin. El alegato es considerar las posibilidades de inflamacin pulpar mientras se realiza la terapia periodontal necesaria y tomar las precauciones para minimizar la reaccin.47 Los legrados profundos, pueden seccionar vasos sanguneos, especialmente en el rea interradicular de los molares. La prdida de irrigacin sangunea a una pequea porcin de la pulpa subsecuente, puede producir desde espasmos dolorosos hasta muerte de clulas pulpares suplidas por los capilares afectados. Se desarrolla un rea de inflamacin pequea dentro de la pulpa seguida por necrosis de periodontal. La secuela ms frecuente de la ausencia de riego sanguneo periodontales consiste en muerte celular seguida de calcificacin pulpar.36 En el 1989, Heredia y Valencia20 sintetizan los mecanismos de combinaciones de las lesiones pulpares y periodontales, dividindolas en dos grupos: a. Como afectan las lesiones pulpares al periodonto: xxxx 1. 2. 3. 4. 5. Lesiones pulpares que se extienden al rea interradicular. Lesiones pulpares que se extienden al periodonto por va apical. Lesiones pulpares que se extienden al periodonto lateral. Lesiones de furca causadas por perforaciones accidentales. Lesiones pulpares en dientes que han sufrido traumatismo dentario.

b. Como afectan las lesiones periodontales a la pulpa: xxxx 1. Lesiones periodontales que se extienden a la pulpa por un conducto lateral (dientes en trauma periodontal, sacos profundos, entre otros). 2. Lesiones periodontales en el rea interradicular que afectan a la pulpa coronaria. 3. Lesiones periodontales que exponen parte de la dentina radicular.

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4. Lesin pulpar y lesin periodontal separadas que coexisten en un solo diente.

Generalidades de las lesiones endoperiodontales


El trmino endoperio fue descrito por Simring y Goldberg40 en el ao 1964 refirindose a la relacin entre las enfermedades pulpares y periodontales, desde ese momento, se ha convertido en parte integral del vocabulario dental.42 Se han descrito las lesiones endoperiodontales o pulpoperiodontales como aquellas lesiones de carcter inflamatorio que comprometen simultneamente a la pulpa dental y a las estructuras del periodonto de insercin.14 Tambin como una enfermedad en la cual existe interaccin de las enfermedades de la pulpa y el periodonto.1 Sin embargo, uno de los problemas que surgen al estudiar estas lesiones es la falta de consenso al definir este trmino. Se han establecido criterios para definir las lesiones endoperiodontales de manera de facilitar su estudio. xxxx 1. El diente afectado debe carecer de pulpa. 2. Debe haber destruccin del aparato de insercin periodontal desde el surco gingival hasta el pice del diente o la zona de un conducto lateral afectado. Es necesario recurrir tanto al tratamiento de conductos como al 3. periodontal para curar la lesin.19 Las lesiones endoperiodontales pueden ser de origen endodntico, periodontal o una combinacin de ambos,26 por tanto, este trmino no debe ser utilizado de forma indiscriminada para denominar a una de estas entidades por separado.42

Clasificacin de las lesiones endoperiodontales


Tradicionalmente las lesiones endoperiodontales se han clasificado de acuerdo a su etiologa,12 sugirindose varias clasificaciones para dividir los casos que pueden requerir terapias simples o combinadas, sin embargo existen muchos desacuerdos sobre el tipo de clasificacin correcta para estas lesiones, la cual sea consistente con la situacin histolgica y clnica encontrada comnmente.47 Simon, Glick, Frank 37 en el ao 1972, clasifica las patosis endo-periodontales en cinco tipos de lesiones las cuales se interrelacionan. Lesiones endodnticas primarias: clnicamente estas lesiones pueden aparecer con drenaje a travs del surco gingival y/o inflamacin en la enca insertada vestibular. El paciente puede presentar mnima molestia. Pueden estar presentes fstulas de origen pulpar. Radiogrficamente se pueden observar diferentes grados de prdida sea. La pulpa necrtica puede causar un tracto fistuloso desde el pice a travs del periodonto a lo largo de la superficie mesial o distal de la raz hasta la lnea cervical, eso aparece radiogrficamente como una radiolucidez en toda la

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longitud radicular.La fistulizacin puede ocurrir tambin desde el pice hacia la zona interradicular simulando radiogrficamente una enfermedad periodontal, al igual que en aquellos casos en que existen conductos laterales y la inflamacin se extiende desde estos a la zona de interradicular.33,37 Lesiones endodnticas primarias con afeccin periodontal secundaria: la placa comienza a formarse en el margen gingival resultando una periodontitis.33,37 Lesiones periodontales primarias: estas son producidas por la enfermedad periodontal. La periodontitis progresa gradualmente a travs de la superficie radicular. Al realizar sondeo se revela la presencia de clculos en la superficie radicular y al realizar las pruebas de vitalidad la pulpa responde. 33,37 Lesiones periodontales primarias con afeccin endodntica secundaria: a medida que la enfermedad periodontal avanza hacia el pice dentario, los conductos laterales y secundarios pueden quedar expuestos al medio bucal lo que puede producir una necrosis pulpar. La necrosis pulpar puede degenerarse a partir de la terapia periodontal con la cual es posible seccionar los paquetes vasculonerviosos que entran a travs de los conductos secundario, accesorios y el foramen apical, los cuales nutren la pulpa.33,37. Lesiones combinadas verdaderas: estas lesiones ocurren cuando existe una lesin periapical originada por una necrosis pulpar en un diente afectado periodontalmente. Radiogrficamente el defecto infraoseo es creado cuando ambas entidades se unen y emergen en algn lugar de la superficie radicular. 33,37. Simon, Glick y Frank37 consideran esta clasificacin etiolgica capaz de permitir reconocer, entender y tratar ms fcilmente estas entidades, de la misma forma describe la interrelacin clnica de cada una de estas lesiones. Weine47, en el 1995, basado en el hecho de que normalmente son encontradas cuatro formas de lesiones endoperiodontales, divide los casos de acuerdo a la etiologa de la enfermedad, la cual determina el tipo de terapia requerida y el pronstico probable. La clasificacin de Weine47 incluye los siguientes grupos de lesiones: Clase I: dientes cuyos sntomas clnicamente y radiogrficamente simulan enfermedad periodontal, pero no presentan inflamacin o necrosis pulpar. Clase II: dientes que presentan enfermedad pulpar y periodontal concomitante. Clase III: dientes sin enfermedad pulpar, pero requieren terapia endodntica y amputacin radicular para sanar periodontalmente. Clase IV: dientes que clnica y radiogrficamente simulan enfermedad pulpar o periapical y de hecho presentan enfermedad periodontal. En el ao 1999, Chapple y Lumley12, califican las clasificaciones tradicionales de las lesiones endoperiodontales, como totalmente acadmicas y basadas inapropiadamente en el hecho de identificar la fuente primaria de la infeccin; consideran que la verdadera necesidad clnica es tratar cualquiera de los tejidos que este infectado, o ambos en caso de ser necesaria.

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Chapple y Lumley,12 consideran que lo importante es determinar el estado del complejo pulpar y periodontal en el momento de la presentacin del caso, porque la vitalidad o no de la pulpa y/o la presencia o ausencia de una enfermedad pulpar progresiva puede indicar la naturaleza del tratamiento indicado. Proponen un sistema de clasificacin ms sensible de las lesiones endoperiodontales el siguiente: Lesiones endodnticas: si la pulpa est necrtica o tiene una pulpitis irreversible este requiere un tratamiento de conductos. Lesiones periodontales: si el diente tiene lesin periodontal que parece progresar, la terapia periodontal es necesaria, si la lesin aparentemente est estable o no hay lesin, entonces no est indicada la terapia periodontal. Lesiones combinadas: si la pulpa est necrtica y existe una lesin periodontal concominante, entonces el diente necesita tratamiento de conductos y tratamiento periodontal.

Etiologa de la enfermedad periodontal. Generalmente, se describen dos factores etiolgicos de la enfermedad periodontal, los factores locales, que son los encontrados en el medio inmediato del periodonto y que producen inflamacin y los factores sistmicos que son el resultado del estado general del paciente y alteran la respuesta de los tejidos a los factores locales.10 La placa bacteriana es considerada como factor local y causa principal de la gingivitis y la periodontitis. El trmino placa bacteriana se utiliza para describir las bacterias vinculadas con la superficie dentaria, sta se forma a partir de una pelcula comprendida por protenas salivares la cual es colonizada inicialmente por cocos, clulas epiteliales y leucocitos polimorfonucleares, agregndose luego otros tipos de microorganismos. De acuerdo a su relacin con el margen gingival, la placa bacteriana se diferencia en dos categoras: placa supragingival y placa subgingival.10 La placa supragingival est formada por un 70% - 80% de bacterias, las cuales se encuentran en una disposicin muy compleja. Se pueden observar de 200 a 400 especies diferentes de microorganismos incluyendo micoplasma, levaduras, protozoarios y virus. Tambin se existe una matriz interbacteriana, compuesta en su parte orgnica por polisacridos, protenas y lpidos y su parte inorgnica formada principalmente por calcio y fsforo, adems de pequeas cantidades de magnesio, potasio y sodio. Al crecer y madurar causa gingivitis y lleva a la formacin de un microambiente que permite el desarrollo de placa subgingival.10 El surco gingival y el saco periodontal, son reas retentivas que forman un medio relativamente estancado en el cual pueden colonizarse microorganismos capaces de adherirse a otras bacterias, al diente, a la abertura o al epitelio del saco, donde tienen acceso a nutrientes presentes en el lquido del surco permitiendo que se establezcan bacterias anaerbicas ms delicadas. La superficie de la placa subgingival se compone de organismos cocoides y filamentosos, este componente se relaciona con el depsito de sales minerales y formacin de clculos, as como

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con caries y reas de resorcin radicular. La prdida de hueso alveolar aparentemente se relaciona con una supresin de osteoblastos.10 La placa bacteriana es controlada por los mecanismos de defensa del organismo resultando un equilibrio entre agresin y defensa; el cual puede romperse por aumento de la cantidad o virulencia de las bacterias, o por la reduccin de la capacidad defensiva de los tejidos, producto de todas las condiciones sistmicas que interfieren en la respuesta de los tejidos a la irritacin.10 Esta capacidad puede estar reducida por otras enfermedades, adems de la enfermedad periodontal, como son: Gingivoestomatitis herptica, infecciones tuberculosas, sifilticas, SIDA, enfermedades sanguneas y tumores benignos y malignos. Sin embargo en todos los casos el agente causal es la placa bacteriana, solo que en el caso de estas enfermedades existen factores sistmicos que reducen la resistencia de los tejidos a la placa bacteriana.10 Etiologa de la enfermedad pulpar. Ingle,21 en el 1996, engloba las causas de la inflamacin, necrosis o distrofia pulpar, dividindola en cinco grupos. Bacterianas: en esta categora se incluye la penetracin de bacterias por va coronaria y radicular. Incluyndose especficamente en la va coronaria, se encuentran la carie dental, las fracturas coronarias completas e incompletas, los traumatismos sin fracturas y los tractos anmalos que incluyen anomalas dentales de morfologas entre las que se encuentran Dens in dente, Dens evaginatus y Surco lingual radicular. A partir de la penetracin bacteriana por va radicular sedescriben tambin la caries, infeccin retrgena, sacos y abscesos periodontales, adems de la va hematgena. Traumticas: Ingle21 divide este aspecto en dos grupos, agudas y crnicas. En cuanto a las causas traumticas agudas, considera determinantes la fractura coronaria y radicular, estasis vascular, la luxacin y avulsin dentaria. Dentro de las causas traumticas crnicas se encuentran el bruxismo adolescente femenino, la atricin, abrasin y erosin dentaria. Iatrognicas: estas se refieren a aquellas producto de un inadecuado manejo operatorio del diente por parte del odontlogo. Dentro de ellas se citan la preparacin de cavidades, por medio de la cual es posible producir un gran nmero de daos pulpares producto del calor generado y la profundidad de la preparacin, algunos de estos daos pueden ser deshidratacin, exposicin de cuernos pulpares y hemorragias pulpares. De esta misma forma pueden provocar lesiones pulpares, la insercin y fracturas de restauraciones, as como la fuerza ejercida durante la cementacin y el calor generado con el pulido de las mismas. Se consideran adems causas de lesiones pulpares iatrognicas los movimientos ortodnticos, raspado y alisado, electrociruga, quemadura con lser y raspado periradicular. Qumicas: en este grupo se encuentran incluidos todos los materiales de obturacin ya sean cementos, materiales plsticos, agentes para grabar, adhesivos dentinarios y para bloqueo de tbulos dentinarios. Adems incluyen en los agentes desinfectantes y desecantes como son el nitrato de plata, fenol, alcohol y eter.

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Idiopticas: se enumeran el envejecimiento, resorcin interna y externa, hipofosfatemia hereditaria, Anemia de clulas falciformes, infeccin por Herpes zoster y VIH. A pesar de agrupar las causas de la inflamacin, necrosis o distrofia pulpar, Ingle21 refiere que la principal causa de inflamacin pulpar sigue siendo la invasin bacteriana a travs de una lesin cariosa, considerando como el irritante ms frecuente a los microorganismos. En condiciones normales, el tejido pulpar y la dentina circundante a ste, estn protegidos por esmalte y cemento. Desde el momento en que cualquier motivo, ya sea caries o algn agente etiolgico iatrognico, cause prdida del esmalte o del cemento, expone la dentina a los efectos perjudiciales de irritantes mecnicos, qumicos y microbianos.39 Se consideran las vas ms importantes de contaminacin pulpar los tbulos dentinarios expuestos, la exposicin pulpar directa, los foramenes laterales y apical y las bacterias existentes en la sangre.

Diagnstico
Las enfermedades pulpares y periodontales presentan algunos sntomas clnicos comunes, tales como sensibilidad aumentada a la percusin e inflamacin, debido a esta razn, una puede confundirse con la otra tanto clnica como radiogrficamente, por tanto, es necesario realizar un diagnstico certero sobre los factores etiolgicos envueltos en la lesin para asegurar el diagnstico, pronstico y tratamiento de la misma.47 El diagnstico de las lesiones periodontales asociadas con enfermedades pulpares es relativamente simple si el paciente ha sido controlado durante un periodo de tiempo y tenemos acceso a esos datos. El diagnstico se dificulta cuando no se obtiene un historial completo del paciente.48 Ingle,21 en 1987, recomienda tres pruebas diagnsticas para determinar el origen de las lesiones endoperiodontales: la primera, es una prueba radiogrfica que tiene como objetivo observar el trayecto de una fstula por medio de un cono de gutapercha, determinando de esta forma si la fstula presente es de origen endodntico o periodontal. La segunda consiste en una prueba de vitalidad pulpar realizada con vitalmetro o estimulacin trmica.21,38 El reconocimiento de la vitalidad pulpar es esencial para el diagnstico diferencial y para la eleccin de las principales medidas para el tratamiento.29 Un diente que responde negativo a la prueba de vitalidad o que ha sido tratado previamente de forma endodntica y que est asociado a una lesin endoperiodontal, usualmente presenta problemas para su diagnstico debido a que es difcil establecer si el estado pulpar fue la causa, el resultado o es un efecto secundario a la lesin periodontal.42 Puede resultar en un diente una necrosis parcial, principalmente en los dientes multirradiculares, en estos casos la prueba de vitalidad no es confiable ya que podemos obtener una respuesta de vitalidad pulpar en una lesin combinada, por lo

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que se recomienda en aquellos casos donde existan dudas del estado pulpar realizar una prueba cavitaria.48 En dientes con tratamientos endodnticos previos, debe ser evaluada la calidad de este tratamiento, ante la posibilidad de existir un fracaso endodntico. Asimismo se debe tomar en cuenta la posibilidad de una fractura radicular en un diente que presenta un perno intrarradicular y que est comprometido con una patosis endoperiodontal, porque una fractura radicular de forma vertical puede producir un colapso periodontal parecido al de las lesiones endoperiodontales.42 En dientes que no han sido tratados endodnticamente, la presencia de una caries extensa o una restauracin profunda puede sugerir que la etiologa de la lesin es endodntica.42 La tercera prueba consta de una sonda periodontal y un examen radiogrfico completo de la boca del paciente,21 la ubicacin, la forma y la extensin de las imgenes radiolcidas, pueden indicar la etiologa de la lesin;29 observandose si el paciente presenta otras lesiones periodontales similares que indiquen que realmente es un paciente periodontal o por el contrario las caractersticas radiogrficas de estas comprueben una lesin endodntica.42 Los sntomas de dolor, sensibilidad, formacin de abscesos, y el aumento de la profundidad de sondeo, distinguen invariablemente una lesin periodontal de una endodntica.29. Es importante evaluar la zona periapical por medio de las pruebas de percusin y palpacin, los resultados de estas pruebas son generalmente negativos en un diente individual con problema periodontal, pero cuando est presente un absceso periodontal podemos obtener resultados positivos, asimismo un diente con lesin endodntica presenta dolor a la percusin y a la palpacin.34 Se debe descartar la presencia de trauma oclusal o movilidad.38 Cuando existe movilidad alrededor de un diente aislado, la fuente del problema puede ser endodntica o periodontal. En el estado agudo generalmente es de origen endodntico. La movilidad generalizada sugiere un origen periodontal u oclusal.34 Otro signo que permite distinguir infecciones endodnticas de periodontales es el tipo de tumefaccin. La tumefaccin causada por lesiones endodnticas se presenta en el pliegue mucobucal y se disemina a los planos faciales. Las inserciones musculares y la longitud de la raz determinan la va de drenaje. La tumefaccin relacionada a enfermedad periodontal se localiza en la enca insertada y rara vez se disemina ms all de la lnea mucogingival y no presenta inflamacin facial.34 Cuando el clnico no puede realizar un diagnstico definitivo, se considera prudente iniciar la terapia endodntica y esperar la reparacin. Despus de la instrumentacin se considera favorable la colocacin de hidrxido de calcio, debido a que es altamente efectivo en las patosis endoperiodontales, porque la accin del obturador provisional inhibe la contaminacin periodontal de los conductos por va de canales patentes de comunicacin.42

Pronstico de las lesiones enodperiodontales


Lesin endodntica primaria.

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El pronstico de estas lesiones es excelente. La cicatrizacin radiogrfica y clnica que se presenta es rpida logrndose dentro de los primeros 3 a 6 meses. Como esta lesin es de origen endodntico, la completa resolucin es usualmente anticipada despus de realizar el tratamiento de conductos.5,34,37,39 Lesin endodntica primaria con afeccin periodontal secundaria. El pronstico de esta lesin depende de la terapia de ambos problemas. El proceso de prdida sea causada por la lesin pulpar se detiene si es realizado un buen tratamiento de conductos. La prdida de hueso periodontal depende de la eficacia del tratamiento periodontal instituido. 5,34,37,39 El pronstico de la parte endodntica es excelente y la regeneracin del aparato de insercin est limitada al pronstico periodontal. Si solo se realiza el tratamiento de conductos, se debe esperar una capacidad de cicatrizacin limitada.5,34,37,39 Lesin periodontal primaria. El pronstico depende por completo de la terapia periodontal.5,34,37,39 Lesin periodontal primaria con afeccin endodntica secundaria. El pronstico depende de la continua terapia periodontal seguida del tratamiento de conductos. La respuesta cicatrizal de la lesin periapical no es predecible debido a la comunicacin periodontal. Se obtiene un pronstico endodntico favorable solo cuando el diente est en un ambiente cerrado y protegido. El problema periodontal que existe en estos casos permite una comunicacin directa con el medio bucal. Es importante evaluar la capacidad de restauracin del diente en cuestin.5,37,39 Lesin combinada verdadera. El pronstico depende de la terapia periodontal. Esto no implica que sin un tratamiento de conductos bien realizado el pronstico no mejore, mientras mayor sea el compromiso periodontal, peor es el pronstico. El determinante principal de xito en las lesiones combinadas verdaderas es la cronicidad del componente periodontal.5,34,37,39

Tratamiento de las lesiones endoperiodontales Como se ha demostrado, tanto las lesiones periodontales como pulpares pueden afectar el aparato de insercin, por tal motivo, antes de instituir una terapia, se debe determinar si la lesin presente es de origen pulpar, periodontal.7 El objetivo de la terapia es remover los factores etiolgicos responsables de la destruccin tisular. Varias tcnicas pueden ser empleadas para minimizar la destruccin tisular, para instituir la reparacin de las estructuras de soporte, para prevenir la prdida dentaria y mantener la integridad del arco dental.7 Dependiendo de la etiologa de la lesin, sta puede responder solo con la terapia periodontal o endodntica, pero cuando se est frente a lesiones combinadas, deben ser instituidas medidas ms complejas, lo que reindica la relacin cercana entre la

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endodoncia y la periodoncia. El tratamiento de eleccin es el procedimiento ms simple con el que se pueda obtener el resultado teraputico ideal.7 Para este fin la terapia endodntica asume una posicin de gran importancia, con su aplicacin se pueden satisfacer muchos de los objetivos de la terapia.37 Lesiones endodnticas primarias. En este tipo de patosis se recomienda realizar el tratamiento de conductos de rutina. Autores como Rossman 34 en 1995 consideran prudente realizar el tratamiento de conductos en varias citas, para as evaluar el proceso cicatrizal entre la terminacin del desbridamiento del conducto radicular y la obturacin. Lesiones endodnticas primarias con afeccin periodontal secundaria. Est indicado el tratamiento de conductos y la terapia periodontal. Se requiere un tratamiento de conductos conservador y bien realizado. Desde el punto de vista periodontal, es necesario realizar un raspado y alisado radicular para eliminar el clculo y la flora patgena, sin embargo no se debe iniciar este procedimiento hasta concluir el desbridamiento total del conducto radicular.34,37,39 Si solo se realiza el tratamiento de conductos, una parte de la lesin se puede reparar, lo que indica la afeccin periodontal secundaria.20 Lesin periodontal primaria. El tratamiento depende de la extensin de la enfermedad periodontal y la habilidad del paciente en cumplir con el tratamiento a largo plazo, el cual incluye terapia inicial con tcnicas para control de placa, raspado y alisado radicular y posibles cirugas periodontales.7,34,37,39 Lesin periodontal primaria con afeccin endodntica secundaria. Est indicada la terapia endodntica conservadora. Se debe comenzar con la terapia periodontal y proseguir con esta junto con el tratamiento endodntico.34 Lesiones combinadas verdaderas. El tratamiento de las lesiones endodnticas y periodnticas combinadas no difiere del efectuado cuando ambas afecciones ocurren por separado; el mismo debe ser instituido para obtener resultados ptimos en ambos problemas. La parte de la lesin que es producida por la infeccin del conducto radicular se resuelve despus de un correcto tratamiento de conductos; por otra parte la lesin producida por la infeccin de la placa dental tambin cura luego de realizar el tratamiento periodontal.12,26,47 Es importante comprender que clnicamente no es posible determinar hasta que grado uno u otro de los trastornos ha afectado a los tejidos de sostn, por esto la estrategia de tratamiento deber enfocarse primero a la infeccin pulpar, realizando de esta forma el tratamiento de conductos respectivo, debido a que algunas veces las lesiones periodontales se resuelven despus de un exitoso tratamiento de conductos.12,26,47 De forma secundaria, se mantendr un periodo de observacin en el que se

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determina el grado de curacin conseguida con el tratamiento de conducto. La terapia periodontal deber proponerse una vez evaluado correctamente el resultado del tratamiento endodntico. En este sentido, la terapia periodontal incluye diversas alternativas.12,26,47 1.Raspado y alisado radicular: el raspado radicular es la tcnica empleada para eliminar la placa y los clculos supragingivales de las superficies dentales, mientras que el alisado radicular es el procedimiento mediante el cual se eliminan los clculos residuales incluidos, y las porciones de cemento de las races para obtener una superficie lisa, dura y limpia. Estos son procedimientos indispensables en el tratamiento de la enfermedad periodontal y su objetivo principal, es restaurar la salud gingival mediante a remocin de factores locales que producen inflamacin como son la placa, clculos y cemento alterado.10 El raspado y alisado radicular en las zonas interradiculares resulta generalmente en la resolucin de la lesin inflamatoria gingival en los casos en que el compromiso de furca es grado I, o sea, la prdida horizontal de las estructuras de soporte periodontal no excede un 1/3 del ancho del diente.9 El raspado y alisado radicular se puede realizar tanto de forma manual con instrumentos como las legras universales y las de Gracey o con instrumentos ultrasonicos.10,47 2.Reseccin radicular: esta se define como la remocin quirrgica de toda la raz de un diente o una porcin de la misma.28 Existen indicaciones para este tipo de tratamientos, como son: xxxx 1. Prdida sea severa que afecta una o ms races 2. Compromisos en el rea interradicular grado II y III,28 conocindose grado II aquel donde el grado de prdida de soporte periodontal excede 1/3 del ancho de la raz y grado III donde existe una destruccin horizontal lado a lado en la zona interradicular,9 esto permitir el acceso a las superficies radiculares restantes para el raspado y alisado radicular y para el rgimen de control de placa del paciente,10 3. Proximidad radicular desfavorable con el diente adyacente 4. Caries, perforacin, resorcin o fractura radicular que envuelvan una o ms races Cuando el tratamiento de conductos requerido no puede ser efectuado 5. efectivamente en una raz.28 Dentro de las resecciones radiculares existen trminos que debemos diferenciar claramente, como son: Amputacin radicular: se refiere a la extirpacin de una o ms races de un diente con mltiples races, en la que se dejan intactas la corona y cualquier restauracin existente.10,28,33,47 Dentro de las indicaciones para realizar una amputacin radicular se encuentra la enfermedad periodontal avanzada justificndola debido a que el patrn de prdida de hueso alveolar y de sostn en la patologa pulpar puede afectar de manera desigual a las diferentes races de un molar al no tratar oportunamente la raz

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adyacente ms sana se afectara por extensin directa de la lesin periodontal y el pronstico del diente ser irremediable. La extirpacin de la raz enferma permitir conservar las races que sostienen al diente y este permanecer funcional con un aspecto clnico y radiogrfico normal.38 Hemiseccin: es la separacin quirrgica a travs del rea interradicular de un diente multirradicular, especialmente molares inferiores, de forma que la raz y la porcin coronaria asociada son extraidas.10,28,33 Generalmente este procedimiento se realiza en los molares inferiores y puede consistir en la remocin de la mitad mesial o distal.10 Esta puede realizarse cuando existe una lesin periodontal profunda alcanzando un pice radicular o una lesin en el rea interradicular irreversible unilateral.25 Biseccin, bicuspidacin o premolarizacin: es la separacin de un diente con mltiples races mediante un corte vertical a travs del rea interradicular.33 Este procedimiento puede ser realizado en molares inferiores que presenten una lesin en el rea interradicular grado II y III, que tengan estabilidad propia y las caractersticas anatmicas ideales como son races largas, divergentes , con prdida sea solo en el rea interradicular.10 Este tratamiento puede realizarse adems en los casos de perforaciones importantes en reas interradiculalres y cuando la proximidad de las races impide el tratamiento periodontal o el mantenimiento del paciente y separando las races se puede mejorar la situacin.33 Desde el punto de vista periodontal, se estn empleando terapias regenerativas, las cuales incluyen procedimientos que pretenden lograr reemplazar o reconstituir los tejidos periodontales perdidos. Para estas tcnicas se utilizan materiales como los injertos seos.2 3.Injertos seos: el uso de estos materiales mejora significativamente la profundidad de sondaje y los niveles de insercin. Sin embargo, desde el punto de vista histolgico ellos actan casi exclusivamente como relleno biolgico induciendo pequeos rellenos seos y una limitada regeneracin periodontal si es que ocurre.16 Los injertos seos funcionan en diferentes formas; osteoinduccin, el injerto contiene protenas inductoras las cuales inducen formacin sea. Osteoconduccin, el injerto acta como una estructura o red sobre la cual se puede formar nuevo hueso y recientemente se habla de angiognesis, que significa que el injerto seo debera incrementar la vascularizacin con la cual se obtienen los factores de crecimientos necesarios para la cicatrizacin.2 Existen diferentes tipos de injertos seos, dentro de los que se encuentran los injertos seos autgenos, los cuales pueden ser: a.extraorales, que incluye el hueso y mdula iliaca, considerado como un injerto con alto potencial osteognico; demostraron ser rellenos seos xitosos en defectos intrarradiculares, dehiscencias y defectos intraoseos. Injertos autgenos intraorales, estos se obtienen usualmente de la tuberosidad del maxilar o alveolo en cicatrizacin. Encontramos adems injertos seos alognicos los cuales son accesibles por medio de bancos de tejidos y sustitutos de hueso o injertos aloplsticos, estos se presentan principalmente en cuatro tipos de materiales, hidroxiapatita no porosa, hidroxiapatita porosa, fosfato tricalcico, el nico considerado resorbible, y el polmero HTR. Al parecer los injertos aloplsticos actan como rellenos biolgicos y no inducen o inducen muy poco relleno seo y muy limitada regeneracin

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periodontal. 2 4. Regeneracin tisular guiada: consiste en un procedimiento que trata de regenerar las estructuras periodontales perdidas a travs de diferentes respuestas tisulares. El uso de membranas pretende excluir el epitelio y el crion gingival de la superficie radicular por la creencia de que estas estructuras pueden interferir en la regeneracin.16 Este procedimiento ha reducido la terapia de reseccin radicular ya que existan problemas a largo plazo en los dientes tratados con amputacin radicular y por la popularidad y xito que present la regeneracin tisular guiada en poco tiempo. Esta parece ser una buena alternativa por ser menos destructiva , por ser capaz de regenerar las estructuras periodontales y por requerir menos tiempo y costo por parte del paciente.47 Se ha reportado que al tratar lesiones intrarradiculares con regeneracin tisular guiada, el tamao inicial del defecto, principalmente la altura vertical, tiene un impacto significante en los resultados de la terapia. Al tratar lesiones grado III las respuestas positivas son generalmente mnimas, lo que sugiere que estos defectos no son candidatos para este tipo de procedimientos. Cuando se tratan los molares superiores con lesiones interradiculares grado II solo las lesiones vestibulares han respondido positivamente. Hay poca informacin que sugiera que la respuesta general de los tratamientos de estas lesiones pueden estar relacionadas con el tamao del defecto.16 Sin embargo, en el ao 1996, Tseng et al45 reportaron el uso de la regeneracin tisular guiada en combinacin con relleno seo para restaurar la funcin y salud un primer molar superior con prdida de insercin severa y movilidad grado II causada por lesiones endoperiodontales, obtenindose resultados radiogrficos sorprendentes, as como la reduccin de profundidad de sondeo de 11mm a 2mm con solo 1mm de resecin gingival.

Consideraciones Finales
Al analizar los diversos aspectos relacionados a las lesiones endoperiodontales, encontramos controversias tales como, los posibles cambios en el estado pulpar presente en los dientes comprometidos periodontalmente, las vas de transmisin de los cambios entre la pulpa y el periodonto, las distintas clasificaciones de lesiones endoperiodontales propuestas y los diferentes tratamientos realizados para resolver estas lesiones. Mazur y Massler, en 1964 30 despus de realizar un estudio acerca de la influencia de la enfermedad periodontal sobre la pulpa dental, indicaron que no existe correlacin entre el estado periodontal y el estado pulpar de los dientes. Asimismo, Torabinejad y Kiger,44 encontraron que el estado pulpar de dientes con enfermedad periodontal moderada y severa respondan dentro de los parmetros de normalidad, a las pruebas de vitalidad. En el ao 1973, Sinai y Soltanoff,41 evaluaron dientes afectados inicialmente por enfermedad periodontal, observando que los cambios pulpares presentes en dichos dientes ocurren en un largo periodo de tiempo, son menos frecuentes que los producidos en el periodonto de dientes con lesiones pulpares y adems estos

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cambios incluyen principalmente resorcin interna y rpida deposicin de dentina. Langeland, Rodrgues y Dowden 24 en el ao 1974, describieron que aunque la inflamacin pulpar puede ocurrir en presencia de enfermedad periodontal en dientes con conductos accesorios, la desintegracin pulpar total, aparentemente, ocurre solo cuando la placa bacteriana invade el foramen apical. Es importante reconocer, que la mera presencia de conductos accesorios o laterales, no implica que una lesin pueda diseminarse desde una estructura a otra o daar seriamente el tejido afectado.21 Los resultados obtenidos en las investigaciones establecen controversias acerca de la importancia e influencia de los tbulos dentinarios y conductos accesorios en el intercambio de irritantes de un tejido a otro. En el ao 1978, Bergenholtz y Lindhe7 describen la presencia de alteraciones en la pulpa cameral de dientes afectados periodontalmente, adems de cambios patolgicos en los conductos radiculares, refirindose a la formacin de dentina secundaria, resorciones radiculares externas y obliteracin de los conductos radiculares resultado de una considerable deposicin de dentina secundaria. Por otro lado, al evaluar dientes con lesin pulpar inicial se observaron alteraciones definitivas en las estructuras periodontales, principalmente a nivel del ligamento periodontal las cuales ocurren en un mayor porcentaje y todas son de naturaleza inflamatoria.41 Para Simring y Golberg,40 en el 1964, la enfermedad pulpar puede ser causa de enfermedad periodontal, ya que esta evita la reparacin de la pulpa cuando se eliminan los irritantes marginales, la disfuncin y los factores etiolgicos metablicos. Los autores describieron a la enfermedad pulpar como fuente de materiales txicos o patolgicos al periodonto, la cual puede crear un proceso de destruccin tisular que procede desde la regin apical hacia el margen gingival. Recientemente, en el 1998, Janson22 realiz un estudio sobre la influencia de las infecciones endodnticas en el estado periodontal de molares inferiores y observ que la infeccin de los conductos radiculares en molares comprometidos periodontalmente puede potencializar la progresin de la periodontitis por la diseminacin de irritantes de origen endodntico, a travs de conductos accesorios permeables y tbulos dentinarios. Al revisar las diferentes fuentes, se encuentra que no est claramente establecido el efecto de la enfermedad periodontal sobre la pulpa dental, quizs por esta razn existe un elevado nmero de estudios relacionados con este tema contrario al efecto en las estructuras periodontales de dientes con lesiones pulpares, al parecer se aclararon muy rpidamente las consecuencias de estos casos y resulta contrastante la poca cantidad de investigaciones realizadas al respecto. Por otro lado, al evaluar dientes con lesin pulpar inicial se observaron alteraciones definitivas en las estructuras periodontales, principalmente a nivel del ligamento periodontal las cuales ocurren en un mayor porcentaje y todas son de naturaleza inflamatoria.41 Otro aspecto interesante es la va de transmisin de los cambios entre la pulpa y el periodonto. Se ha descrito que la presencia de tbulos dentinarios expuestos pueden contribuir al intercambio de irritantes desde el periodonto a la pulpa y viceversa, asimismo se consideran canales de transmisin los conductos secundarios, laterales

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y cavointerradiculares presentes en el rea interradicular y en la superficie radicular de los dientes. Se han propuesto diferentes clasificaciones para las lesiones endoperiodontales, algunas simples y precisas y otras ms completas y didcticas. La clasificacin propuesta por Simon, Glick y Frank37 en 1972, pareciera ser la ms completa y didctica, adems de que se basa en la posible etiologa, diagnstico, pronstico y tratamiento. Es importante diferenciar claramente el agente etiolgico inicial de la lesin para de esta forma determinar el tratamiento adecuado para la resolucin de la misma. Weine47 en el ao 1995, publica una clasificacin en base al hecho de que cuatro tipos de lesiones endoperiodontales son encontradas comnmente. La divisin de cada lesin est basada en la etiologa de la enfermedad la cual determina el tipo de terapia requerida y el probable diagnstico de lesin; sin embargo, aunque el autor describe cada lesin de acuerdo a los sntomas clnicos y a los datos radiogrficos obtenidos, se considera esta clasificacin un poco confusa debido a que incluye, en algunos casos, la terapia realizada en la lesin como factor determinante para clasificarla dentro de un grupo especfico y segn la recopilacin de datos realizada, se sabe que la clasificacin debe determinar la etiologa de cada lesin para as realizar la terapia y el procedimiento adecuado para obtener un mejor pronstico y resultados satisfactorios. Por otra parte, Chapple y Lumley12 en el ao 1999, sugieren clasificar estas lesiones en tres grupos segn la lesin ya establecida y sin considerar importante, para la determinacin del tratamiento, la etiologa de cada lesin. Esta clasificacin parece ser muy simple y acertada, pero se piensa que determinando la etiologa de la lesin, se puede considerar una terapia ms conservadora para tratar de mejorar, antes de realizar un tratamiento agresivo, que aunque resulte favorable, quizs no sea la terapia ms simple. Es interesante discutir acerca de los tipos de tratamientos planteados para resolver las lesiones endoperiodontales. Realmente cada da con el advenimiento de tcnicas nuevas, aplicables a este tipo de lesiones, junto con una secuencia de tratamiento correcta y unas tcnicas tanto endodnticas como periodontales que cumplan con los requerimientos biolgicos y funcionales se reducen las prdidas dentales que ocurran por la prdida sea y fracasos endodnticos en estos dientes. Actualmente resulta gratificante observar al revisar la bibliografa como tcnicas como la regeneracin tisular guiada son opciones para reducir el problema periodontal y lograr la estabilidad del diente sin la necesidad de realizar una reseccin radicular, teniendo siempre presente que el correcto diagnstico permite tratar efectivamente la lesin.

Conclusiones
1. Durante el desarrollo del germen dental se forman estructuras que comunican la pulpa dental con las estructuras periodontales capaces de establecer intercambios de sustancias entre ambas. 2. Pareciera ser que la influencia de las lesiones pulpares sobre el periodonto, causa daos de tipo inflamatorio principalmente en el ligamento periodontal y las reas de furcacin de dientes multirradiculares, ocurridos por el intercambio bacteriano a

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travs de los conductos laterales y accesorios. 3. Aparentemente los dientes afectados inicialmente por enfermedad periodontal no producen daos patolgicos en la pulpa dental. 4. El correcto diagnstico de las lesiones endoperiodontales permite realizar el tratamiento adecuado asegurando el buen pronstico de las mismas. 5. La clasificacin de las lesiones endoperiodontales propuesta por Simon en 1972, continua siendo la ms completa ya que se basa en la etiologa, diagnstico, pronstico y tratamiento. 6. Existen diversas alternativas de tratamiento periodontal para tratar las lesiones endoperiodontales, sin embargo, el tratamiento inicial siempre debe ser el endodntico.

- Bibliografa Consultada y Recomendada


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