eo ANEXO 2 AUTORIZACION Y EXENCION DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACION Yo, Padre ylo Madre de Familia, tutor/a apoderadola: ] ~(Nombres y apellidos). Gon domicilio Tegal en: mi menor hija(o) 0 tutelada(oy ] DWT Pas CE. Estudiante de la Institucién Educativa Region: Distrito: UGEL: Yo, Padre y/o Madre de Familia, tulor/a 0 apoderado/a de lalel menor firmo esta autorizacion y ‘exencién de responsabilidad con respecto a la partcipacién de mi menor hija(o) 0 tutelada(o) en las competencias de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos - JEDPA, en la disciplina doportiva de 3 my tap que se realizaré en la ciudad d@ once cceecnnennnenenen @N fa Categoria deportiva *......” de Damas: (Si) (No) Varones: (Si) (No). Asimismo, dejo constancia que comprendo, reconozco y acepto que la participacién de mi menor hija(o) 0 tutelada(o) en las competencias de los JEDPA supone ciertos riesgos inherentes, incluidos, entre otros, datios @ la propiedad y lesiones corporales y acuerdo que su participacién es voluntaria con pleno conocimiento y aceptacién de todos los riesgos implicados, Declaro que mi menor hija(o) o tutelada(o) es fisicamente aptalo y tiene el nivel de destreza requerido para participar en competencias deportivas y paradeportivas de los JEDPA, no teniendo ninguna afeccién fisica ni médica conocida que pudiera aumentar los riesgos de dafios a la propiedad lesiones corporales. | | Finalmente, autrizo a proporcionar tratamiento médico a presentara la necesicad de hacerlo, ‘menor hija(o) 0 tutelada(o) si se near Sat iste EB sees de 202. (Ciudad) ” (Dia) (es) (0) Firma del padre de familia o del tutor legal Firma de fa madre de feria o del tutor/a legal ° apoderadola oapoderadola eee Nombre «00. S . weovee A DNE Betreeveee Direccién: Direccién: .. Teléfono: Teléfono: .. 46 Fmade dgtalmete por: MONTOYA RUALES Br Maia Nathaly FAL 20131370068 had Mave! Doy v" 8