SUMARIO

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Manejo urgente de la insuficiencia venosa crnica en Atencin Primaria

J. DE BURGOS MARN*, E. I. GARCA CRIADO**, C. TIRADO VALENCIA***, M. TORRES TRILLO****, V. PALOMAR AGUACIL*
*Facultativo General Hospitalario. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. **Mdico del Servicio Especial de Urgencias del Ambulatorio de la Avda. de Amrica. Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. ***Mdico de Familia, Ambulatorio de la Huerta de la Reina. Crdoba. ****ATS-DUE de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba.
Semergen 24 (10): 839-844.

Es bien conocido la gran prevalencia de las enfermedades venosas en nuestro medio, con las importantes consecuencias sociolaborales que de ellas se derivan, hasta el punto de ser una de las principales causas de incapacidad laboral. La enfermedad venosa ms frecuente es la insuficiencia venosa crnica.

s Anatoma
El drenaje venoso de las extremidades inferiores se efecta mediante dos sistemas colectores independientes, uno superficial y otro profundo, separados por la aponeurosis y relacionados entre s por los vasos perforantes. Por ello, hay tres sistemas venosos: Venas superficiales o safenas. Venas profundas. Venas perforantes (que drenan la sangre del sistema superficial al profundo). Todos estos sistemas estn provistos de vlvulas que aseguran que la direccin del flujo sanguneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial al profundo. Lo que caracteriza ms particularmente a las venas es la existencia de un aparato de vlvulas venosas con repliegues semilunares cupuliformes, formados por la tnica interna, dispuestas por pares enfrentados, cuya misin principal es orientar el sentido de la corriente venosa.

El elemento fundamental de la fisiopatologa de la insuficiencia venosa crnica es la stasis venosa. Varios son los mecanismos que pueden inducir o favorecer esta stasis, pero la causa fundamental es el fallo valvular ya sea secundario a la insuficiencia venosa, ya sea por la destruccin valvular que acontece durante el proceso de recanalizacin de una trombosis venosa. La destruccin de las vlvulas causa la incompetencia de las venas profundas y de las perforantes y esto provoca que el normal flujo sanguneo de las venas superficiales a las profundas, cambie por el anormal de las profundas a las superficiales. Resultara de ello una hiperpresin en las venas superficiales que, a nivel del territorio distal, originar la stasis venosa. La stasis venosa va a desencadenar toda una serie de fenmenos anatmicos, qumicos, mecnicos y sanguneos.

s Clnica
Podemos clasificar la enfermedad venosa en cuatro grados, atendiendo a su situacin clnica. Grado I: Se caracteriza por el aumento del relieve y del dibujo venoso. Grado II: Aparecen los sntomas ortostticos (cansancio, pesadez, plenitud, sensibilidad paravenosa, dolor, calambres, edema). Grado III: Existen signos de sufrimiento cutneo (picor, quemazn, pigmentacin, capilaritis, induracin, atrofia). Grado IV: Ulceracin flebosttica.

s Fisiopatologa
El concepto de insuficiencia venosa crnica se aplica a estados en que el retorno venoso encuentra dificultades, es decir, hay un desequilibrio entre la presin que existe en posicin ortosttica y la deambulacin. La sintomatologa de la insuficiencia venosa (varices, edemas y dolor), se debe a la capacidad de demanda reducida.

s Complicaciones

Complicaciones drmicas
El Eczema varicoso asienta sobre la zona ms atrfica y afectada por la capilaritis, significando su presencia una lesin preulcerosa. La caracterstica comn to-

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pogrfica es que prcticamente siempre se localiza en los tercios inferiores y medio de la extremidad, con mayor predominio en las zonas bajas ms afectadas por el stasis. La Hipodermitis es el exponente de la participacin inflamatoria de tejido conjuntivo laxo, fibras colgenas y dems elementos subdrmicos. Se suele localizar en las zonas supramaleolares. La Celulitis, por debajo de los 50 aos, prcticamente se da slo en mujeres, y suelen concurrir trastornos del retorno venoso con disturbios endocrinos. Se localiza en caderas y muslos, ms en su cara externa, afectando, a veces, las rodillas e incluso toda la extremidad.

que algunas flebitis superficiales que an no han afectado la superficie drmica. Complicaciones de la lcera La infeccin local y la linfangitis son las complicaciones ms frecuentes. La profundizacin puede llegar a perturbar la funcin articular, al adherirse entre s los distintos elementos. Cuando la lcera asienta en la regin peronea son frecuentes la periostitis y osteitis. La varicorragia tambin es muy frecuente.

Complicaciones vasculares
Una vena con su pared patolgicamente debilitada puede sufrir una rotura por diversos mecanismos, produciendo una hemorragia interna o abrindose al exterior en forma de varicorragia. La rotura venosa interna es producida por un traumatismo directo (sobre todo rotacin forzada), rara vez es espontnea, es lo que se suele llamar signo de la pedrada. Esta hemorragia evoluciona como una simple equmosis o como un hematoma. La varicorragia es la rotura hacia el exterior de una vena varicosa. En general se produce de pie, por la mayor presin venosa postural y surge de forma indolora. Puede ser prevista ya que tiene lugar en los puntos prevaricorrgicos, constituidos por pequeas dilataciones venosas puntiformes, azuladas y oscuras, cubiertas por una mnima capa epidrmica, o por una vena que aparezca en el fondo de una lesin ulcerosa. La varicoflebitis se manifiesta en forma de un ndulo varicoso segmentario, indurado, doloroso desde el principio, caliente y enrojecido por la participacin inflamatoria de la pared venosa. Lo habitual es que evolucione progresando por los territorios venosos prximos especialmente hacia la raz de las extremidades en forma de varicotrombosis aguda ascendente. Con mayor frecuencia se inician en los tercios medios y superiores de las piernas. Asientan sobre paquetes varicosos prximos al eje principal safeno que puede no estar afectado. Ms de la mitad de los casos son mujeres y la mayora tiene ms de 50 aos. Las varicosis son pequeas dilataciones y neoformaciones microvenosas intradrmicas que pueden presentarse con carcter solitario e independiente o asociadas a una insuficiencia venosa crnica. La linfangitis producida por stasis linftico se caracteriza por un enrojecimiento de los tejidos linfticos subcutneos que se ve, pero no se toca, al contrario

s Exploracin

Historia clnica
El paciente suele referir pesadez, que hay que diferenciar del dolor, ya que este ltimo no es tpico de esta patologa. Si existe edema debemos averiguar si se reduce con el decbito total o parcialmente (debemos recordar que un edema que slo afecta a una extremidad obliga a pensar siempre en un origen venoso). Si existen diferencias de temperatura, color, consistencia, etc. Si ha existido antecedentes de trombosis venosas profundas, etc.

Inspeccin
El paciente debera explorarse desnudo y de pie, para ver si existen varices y sus posibles complicaciones, deformidades de los pies y rodillas, alteraciones posicionales de la columna vertebral y la existencia de circulacin colateral: Si existe trombosis venosa profunda de la extremidad inferior: Aparecen las venas de Pratt (tres o cuatro venas ascendentes en el tercio superior, anterior y externo de la pierna. Si existe trombosis femoral: circulacin colateral en la raz del muslo. Si existe trombosis femoro-ilaca: circulacin complementaria suprapbica. Si existe trombosis en la cava inferior: Circulacin complementaria cava-cava (formada por venas divergentes que desde la regin inguinal ascienden hacia las axilas).

Palpacin
Podemos apreciar la tensin a la que se halla la sangre en el interior de la vena en estudio, es decir, la hipertensin venosa. Hipertensin que es la causa

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principal de los trastornos venosos que pueden ser tan notables como para llevar a la invalidez. La palpacin nos puede hacer sospechar la localizacin de las comunicantes insuficientes, al presionar con la punta del dedo todas las dilataciones saculares de las flebectasias y notar la evidente depresin hacia la profundidad a nivel de la comunicante. Tambin nos puede dar informacin sobre los edemas, neuritis, etc.

Auscultacin
No es de gran ayuda su realizacin.

Maniobras clsicas
Son las pruebas ms importantes que podemos utilizar en nuestra consulta de Asistencia Primaria. Son las siguientes: Sentido de la corriente venosa: Se colocan los dos dedos ndices juntos sobre la vena a explorar, se comprime el vaso y se separan los dedos unos centmetros vacindolo. Con la vena exange, se levanta uno de los dedos y se nota la velocidad de llenado, luego se repite la misma maniobra, pero levantando el otro dedo. El lado por donde se llena con ms rapidez indica el sentido de la corriente. Maniobra de Schwartz: Enfermo en ortostatismo, los dedos de una mano sobre la ingle, con la otra mano se percute sobre la mxima dilatacin varicosa de la extremidad. La onda sangunea provocada por la percusin localizar el cayado de la safena interna. Si la mano se pone en vez de la ingle, en el hueco poplteo, se valorar el cayado de la safena externa. La percusin a la inversa, de cayado a parte distal, demuestra la posible insuficiencia venosa. Maniobra de Trendelenburg: Sirve para valorar la insuficiencia de las vlvulas venosas de los sistemas de venas superficial y comunicante. Una vez localizado el cayado de la safena mediante la prueba de Schwartz, se coloca al paciente en decbito supino y se eleva la extremidad inferior hasta que se han vaciado sus varices espontneamente o por compresin manual hacia la ingle. Se comprime el cayado correspondiente y se invita al enfermo a que se coloque de pie, observando si las varices quedan o no colapsadas. Se hace levantar al enfermo y que camine unos cuantos pasos. Puede ocurrir: a) Persisten las varices: Se supone que se llenan por comunicantes por debajo del cayado (Trendelenburg). b) Las varices siguen colapsadas, pero si se suprime la compresin del cayado se llenan con rapidez desde arriba, lo que supone un cayado insuficiente (Trendelenburg +).

c) Las varices se llenan con rapidez, pero an ms si se suprime el torniquete, lo que demuestra una insuficiencia mixta, es decir, del cayado y de las comunicantes (Trendelenburg doble). d) Las varices se van llenando lentamente desde la zona distal, con independencia de la compresin, es decir, la sangre procede de su curso normal (Trendelenburg nulo), es decir, las comunicantes son insuficientes. Maniobra de Bernstein: Se utiliza para demostrar la insuficiencia de las comunicantes. Para ello se acta de igual forma que en la maniobra de Trendelenburg, pero usando un torniquete en vez de la mano, situndolo justo por debajo del cayado. Maniobra de Ochsner y Malhorner: Al objeto de que la sangre pase en lo posible del sistema superficial al profundo, se hace caminar al enfermo durante un rato. Al detenerse se le coloca un torniquete a nivel del cayado, invitndole a que camine de nuevo y se observa la dilatacin de las varices. Esta prueba se repite a diferentes niveles en sentido distal, a fin de apreciar los distintos grados de mejora de las varices y con ello la suficiencia o no de los cayados, de las comunicantes y, a la vez, de la permeabilidad del sistema profundo, aunque para este ltimo es mejor la siguiente prueba. Prueba de Perthes: Sirve para determinar la permeabilidad y suficiencia del sistema venoso profundo y comunicantes. Se coloca un torniquete en el muslo, se hace caminar al enfermo. Si las venas superficiales se colapsan se muestra la suficiencia de las comunicantes y de la permeabilidad del sistema profundo. Por el contrario, si las venas superficiales se dilatan y el enfermo nota aumento de tensin en la pierna, el sistema profundo es muy probable que est ocluido.

s Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la insuficiencia venosa de los miembros inferiores puede basarse en los datos que siguen:

Varices
Esenciales: En general, son bilaterales, suelen aparecer a partir de la pubertad o tras alguna gestacin. Es habitual que existan antecedentes varicosos. No tiene gran tendencia a la ulceracin. No existen edemas. Las pruebas que se realizan para valorar el colapso son claras.

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Postflebticas: Unilaterales, a no ser que la previa hubiera sido de la vena cava inferior. No hay antecedentes familiares, pero existe tendencia a la ulceracin. Las pruebas de colapso no son claras. Por fstula arteriovenosa: Pueden ser uni o bilaterales. Si son bilaterales suelen ser bastante ms evidentes de manera muy temprana, incluso en la primera infancia. Presenta una distribucin muy irregular y variable, con frecuencia en la parte distal, abarcando a veces el borde interno y la planta del pie. A menudo aparecen angiomas superficiales, no es raro que exista alargamiento del miembro. Al elevar la extremidad sobre la horizontal, las varices no se colapsan de modo tan evidente como en las de origen venoso. Bastante tendencia a la varicorragia y a la ulceracin. Por perforantes insuficientes: El aspecto es similar a las varices esenciales, pero con claras dilataciones valvulares en su trayecto. Las zonas que con mayor frecuencia la sufren son las supramaleolares, tercio superior de la pierna y tercio inferior del muslo. Sndrome de Klippel-Trnaunay: Profusas de aspecto irregular, transcurriendo, por lo comn, por la cara externa de la extremidad. Su diagnstico se basa en la siguiente triada sintomatica: Flebectasias + Nevus + Hipertrofia de la extremidad. Hemangiomatosis osteoltica: Su aspecto es ms angiomatoso que varicoso. Se suele acompaar en las fases finales de alteraciones seas de tipo atrfico con acortamiento del miembro.

Fotopletismografa. Ultrasonidos. Istopos. etc.

s Profilaxis
Hay que recordar la frase de Simon: La obesidad, la artrosis de rodillas y caderas y la insuficiencia venosa forman una triada; favoreciendo una, la aparicin de las otras y viceversa. En resumen, para prevenir la aparicin de cuadros varicosos, hay que tener en cuenta las siguientes medidas: a) Para evitar la aparicin de cuadros varicosos: Obesidad. Artrosis. Embarazo. Estreimiento. Posicin laboral. Ambiente caluroso. Vida sedentaria. Insuficiencia cardiorrespiratoria. b) Con la misma finalidad y para evitar los edemas y sus consecuencias: Drenaje postural. Ejercicios musculares. Masajes. Baos. Medias o vendajes. Calzado correcto. Diurticos. Esclerosis.

Insuficiencia venosa profunda

Por obstruccin: El retardo en la circulacin de retorno ocasionado por la obstruccin determina una hipertensin venosa distal al obstculo, y en consecuencia edema, a no ser que exista circulacin colateral. Se confirma con la prueba de Perthes. Por avalvulacin: La hipertensin venosa no se produce por obstculo, sino por efecto de la gravedad. La afectacin suele ser bilateral, con edema blando.

s Tratamiento

Mdico
Tnicos venosos: Derivados de la dihidroergocristina (Clinadil: 2 comp/vo/8h), Diemil: 4 ml/vo/12 h). Ruscos aculeatus (Fabroven: 1: caps/vo/8h). Castao de Indias (Feparil: 2 comp/vo/8h). Rutina (Essavenn: 150 mg/vo/8h). Frmacos que actan disminuyendo la permeabilidad capilar y aumentando su resistencia: Bioflavonoides hidrosolubles (Insuven: 1 caps/vo/12h, Dafln: 4 grag/vo/8h). Frmacos que aumentan la reabsorcin de trasudado: Melilotus officinalis (Esberivn: 3,5 ml/vo/8h). Diurticos.

s Tcnicas complementarias
No nos sern tiles en el medio que trabajamos, es decir, en Asistencia Primaria. As pues, nicamente enumeramos aquellas tcnicas que estn disponibles para completar el estudio si fuera necesario: Pletismografa. Flebografa.

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Esclerosante
Este tratamiento suele hacerse con mucha ligereza y, por desgracia, no siempre con indicaciones o mtodos correctos. En ningn caso debe ser aplicado de modo genrico a todo tipo de varices, pues de ser as, se ver agravado por una alta tasa de fracasos, cuando no por la aparicin de serias complicaciones. El tratamiento esclerosante debe provocar una irritacin qumica de la pared interna de la vena, con las consiguientes alteraciones inflamatorias del endotelio. A los 15 minutos, aproximadamente, el endotelio se congestiona y edematiza, adquiriendo sus clulas un mayor grosor. Esta reaccin inflamatorio-edematosa provoca un exudado mixto (fibrina-sangre), que se adhiere a la pared del vaso y condiciona la aposicin plaquetaria y el inicio de un trombo por stasis que, en las horas inmediatas, se adhiere a la pared, siendo ms claramente perceptible la adhesin sobre las 24 horas de la inyeccin. Este proceso culmina con la reduccin del calibre del vaso y su transformacin en una estructura cordonal, que se reabsorber en un tiempo variable. Clasificacin: Esclerosantes mayores: Solucin yodo-yodurada sdica (Variglobn). Tetradecyl-sulfato sdico (Trombovar). Esclerosantes medios: Salicilato de sodio. Hydroxipoplietoxi-dodecano (Atoxiclerol). Esclerosantes menores: Glicerina cromada (Scleremo). Tcnica: a) Posicin del enfermo: Semisentado. Con elevacin dorsal de unos 65 y las piernas extendidas sobre la camilla. En esta posicin, la palpacin de trayectos venosos, previamente marcados de pie, no suele plantear dificultades. b) Puncin venosa: En la luz del vaso. Los dedos deben comprimir distal o proximalmente. c) Inyeccin: Si aparece resistencia o dolor, debe suspenderse inmediatamente la administracin. d) Compresin: Es absolutamente necesaria la realizacin de un sistema compresivo tras la administracin de la solucin esclerosante. La compresin ayuda al vaciamiento venoso y evita la formacin de hematomas y las reacciones inflamatorias. Indicaciones: a) Insuficiencia venosa: Varices esenciales. Varices secundarias: * Postflebticas.

* Del embarazo. * Angiodisplasias. b) lceras venosas: Traumticas. Capilarticas. Contraindicaciones: Enfermos encamados. Arteriosclerosis. HTA no controlada. Embarazo. Nefropata, hepatopata y flebopata. Asma. Hipersensibilidad al frmaco. Diabetes descompensada. Complicaciones: a) Accidentes locales: Inyeccin extravascular: lcera necrtica. Inyeccin intraarterial: Necrosis, gangrena. Flebitis qumica ascendente. Pigmentacin residual. Acmulos telangiectsicos. b) Accidentes generales: Menores: * Mareo. * Lipotimia. * Hematuria miscrocpica. * Fiebre tarda. Mayores: * Edema agudo de pulmn. * Alergia.

Quirrgico
Se basa en tres pilares fundamentales: Ligadura del cayado de la safena interna o externa. Ligadura de perforantes incompetentes. Fleboextraccin.

s Tratamiento de las complicaciones

Trastornos cutneos
Dermatitis: Derivados rutnicos (Essavenn: 150 mg/8h) + Diosmina (Dafln: 600 mg/12 h) + Aminoftona (75 mg/8h). Ezcema varicoso: Violeta de genciana (Vigencial: 1 aplic/24 h). Induracin cutnea supramaleolar: Diclofenaco sdico (Voltarn: 1 comp/12h) + Furosemida (Seguril: 20 mg/24h) + Tulgrasum.

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lcera varicosa: Baos en solucin antisptica + Limpieza de bordes + Apsito humedecido en suero + Vendaje estril + Antibitico local (sin infeccin) + Compuestos de catalasa (Biocatalase) o fermentos protolticos (Iruxol) (Si esfascelados).

Varicorragia
Externa: Elevacin de la extremidad + Vendaje. Subcutnea: Elevacin de la extremidad + Heparinoides sintticos (Thrombocid) + Vendaje elstico. Subaponeurtica: Reposo en cama + Elevacin de la extremidad + Antiinflamatorios + Vendaje compresivo.

Varicoflebitis
Vendaje compresivo + Antiinflamatorios + Deambulacin precoz.

Linfangitis
Penicilina G (500.000 u/iv/6h) o Cefalotina (1 gr/iv/6h).

Bibliografa
SAMANIEGO ARRILLAGA E. Insuficiencia venosa crnica de los miembros inferiores. Barcelona, Llovet S.A. 1986. LA TORRE J. Insuficiencia venosa. En: Plan de formacin continuada en patologa vascular. Madrid. Ed. Mdica Internacional S.A. 1989: 99-114. CUBRIA JM. Nosologa clnica y complicaciones. Insuficiencia venosa crnica en miembros inferiores. Uriach. Barcelona 1986: 63-69. LEU HJ. Classification of varicose veins. Nordisk symposium y Fasletrbo haeger. Goteborg 1985. ALGUIRE PC, MATHES BM. Chronic venous insufficiency and venous ulceration. J Gen Intern Med 1997; 12 (6): 374-83. IBRAHIM S, MacPHERSON DR, GOLDHABER SZ. Chronic venous insufficiency: mechanisms and management. Am Heart J 1996; 132 (4): 856-60. JAMIESON WG, CHINNICK B. Clinical results of deep venous valvular repair for chronic venous insufficiency. Can J Surg 1997; 40 (4): 294-9. RUCKLEY CV. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997; (1): 67-9. MORTIMER PS. Evaluation of lymphatic finction: abnormal lymph drainge in venous disease. Int Angiol 1995; 14 (3 Suppl 1): 32-5. MARTORELL F. Angiologa. Salvat editores, S.A. Barcelona 1972. MARTORELL OTZET A. Exploracin. Insuficiencia venosa crnica de los miembros inferiores. Uriach, Barcelona 1986: 83-96.

Correspondencia: Jos de Burgos Marn. Avda. Conde Vallellanos n 19, 51. 14005 Crdoba.

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