TEMA 3.

- SALUD PUBLICA

RECUERDO HISTÓRICO

Podría definirse la salud pública como el conjunto de actividades

organizadas del gobierno para resolver los problemas de salud de la población.
Como puede verse, ésta es una definición muy abierta, pero en la que tienen cabida
las diferentes concepciones sobre la salud pública a lo largo de la historia de la
humanidad.

Podemos considerar que los antecedentes más antiguos de la salud pública

fueron las normas cívico-religiosas, culturales, estéticas y legislativas, dirigidas a
conservar la salud individual y colectiva, de manera que se intentaba conseguir la
supervivencia y bienestar del grupo, siendo llevada a cabo por los sacerdotes, brujos,
chamanes y curanderos.

Los egipcios introdujeron normas de higiene personal, conservaron el agua

destinada al consumo sin contaminar y construyeron canales de desagüe para las
aguas residuales. Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egipcios y,
mejorándolas, crearon un código escrito, el Levítico (1500 a.C.). En éste se recogían
deberes personales y comunitarios de higiene, como el aseo personal, el aislamiento
de leprosos, la recogida de basuras y desechos, la protección de la maternidad, la
pureza del agua y la eliminación de aguas residuales.

La civilización griega se caracterizó por desarrollar las normas de salud pública

hasta grados no alcanzados con anterioridad. Consideró todas las normas previas y
desarrolló entre otras la higiene personal, el deporte, el culto a la belleza, la dieta
alimenticia correcta y el saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del
Imperio Romano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingeniería
sanitaria avanzó en gran medida con obras como los baños públicos, las termas, los
acueductos, la evacuación de aguas residuales o la eliminación de desechos.

El gran desarrollo de la salud pública que se produjo en la época griega y

romana está íntimamente ligado a las ideas de mejorar tanto el bienestar individual
como el refinamiento y la estética presentes en estas civilizaciones. Sin embargo, en
ocasiones el concepto positivo de mejora de la salud coexiste con uno negativo de
eliminación deliberada de débiles e inválidos, fundamentalmente en la cultura griega.

En la Edad Media se observa un retroceso en las normas de higiene y salud

pública, quizá con la única excepción de la cultura árabe. En los territorios
conquistados por los musulmanes se mantuvieron las normas de higiene y se produjo
un gran desarrollo de las ciencias médicas. Por ejemplo, Mahoma prohíbe el consumo
de carne de cerdo por la gran infestación de triquinosis que existía en el norte de
África, y el consumo de alcohol para evitar la deshidratación de sus ejércitos.
Aparecen las grandes figuras de la medicina árabe como Averroes, Avicena y otros.
En el mundo cristiano, el desprecio de lo mundano y el cambio en las costumbres de la
higiene personal, por considerar inmoral la contemplación del propio cuerpo, lograron
que se abandonase el baño corporal. La supresión de prácticas de recogida de aguas
residuales y basuras, así como el abandono de los baños, las termas, las cloacas y los
acueductos construidos por los romanos, llenaron las ciudades de suciedad,
inmundicias y malos olores, lo que favoreció la aparición de grandes plagas de
transmisión hídrica (fiebre tifoidea) y por parásitos y roedores (peste y tifus
exantemático).

Las malas condiciones socioeconómicas, la falta de alimentos, los grandes

movimientos migratorios por motivos bélicos, religiosos (peregrinación a La Meca o
Las Cruzadas) y comerciales, unidos a la falta de higiene, dieron lugar a las mayores
epidemias de la historia de la humanidad; de ahí que la Edad Media se conozca,
sanitariamente, como el período de las grandes epidemias.

El primer aldabazo de la conciencia sanitaria en la época contemporánea es

obra de Johan Peter Frank, quien a principios del siglo XIX, establece los principios de
las acciones sanitarias gubernamentales. Sin embargo, es a mediados del siglo XIX
con los informes de Farr, Chadwik en Gran Bretaña y Shattuck en América del Norte,
cuando se inicia realmente la salud pública como filosofía social, práctica
administrativa y política de gobierno. En este momento se establecen las bases de lo
que será el verdadero comienzo, aunque lento y dificultoso, de la salud pública y de
los servicios de salud destinados a dar cobertura sanitaria a la población.

En la segunda mitad del siglo XIX y a principios del siglo XX se producen los
grandes descubrimientos microbiológicos, se descubren los agentes causantes de las
enfermedades infecciosas, las primeras vacunas y los sueros, y se inicia el estudio de
las causas de enfermedades no infecciosas, como el escorbuto o la pelagra. Asimismo
se desarrolla la ingeniería sanitaria, el saneamiento, la desinfección, etc. Sin embargo,
no existen servicios de salud pública que se preocupen, aparte de la protección de la
salud, de su promoción y restauración. Hasta las primeras décadas del siglo XX no
empiezan a desarrollarse servicios sanitarios a cargo de distintas aseguradoras y del
propio estado. Tales servicios de salud nacen con carácter central en Alemania y son
coordinados por los gobiernos locales en Inglaterra.

Según Winslow (años 20), salud pública es la ciencia y arte de impedir la

enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud y eficiencia mediante el
esfuerzo organizado de la comunidad para que el individuo en particular y la
comunidad en general se encuentren en condiciones de gozar de su derecho a la
salud y longevidad.

Hacia 1930-1940 se afianza cada vez más el criterio de que la restauración de

la salud debe formar parte de la salud pública, integrándose en los servicios o los
sistemas nacionales de salud. También en esta década se crean los servicios
nacionales de salud (Inglaterra) y los seguros de asistencia sanitaria de amplia
cobertura (Francia, etc.).

Al finalizar la Segunda Guerra Mundial da comienzo una época de réplica a la

corriente positivista, que se manifiesta, por una parte, mediante un nuevo concepto de
salud definido por la OMS, y por otra, por el surgimiento en algunos países europeos
de una conciencia social donde la salud es un derecho. Es por tanto responsabilidad
del Estado organizar el sistema de atención a la salud entendido como un «servicio
público», estableciéndose el estado de bienestar que mejoró la calidad de vida en las
poblaciones occidentales.

La expresión salud pública puede tener distintas interpretaciones. Así:

1. La primera equipara el adjetivo «pública» a la acción gubernamental. Esto es, al
sector público.
2. El segundo significado es más amplio, ya que incluye además de la participación del
gobierno, la de la comunidad organizada, es decir, el «público».
3. El tercer uso identifica la salud pública con los llamados «servicios no personales de
salud», es decir, aquellos que se aplican a la protección del medio ambiente, o a la
colectividad.
4. El cuarto uso es una ampliación del tercero, por cuanto se le añade una serie de
servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a los grupos más vulnerables
de la población.
5. Por último, a menudo se usa la expresión «problemas de salud pública» para
referirse a los padecimientos de alta frecuencia y peligrosidad.

CONCEPTO ACTUAL DE SALUD PUBLICA

El período actual de la salud pública contempla aspectos más amplios: se

introduce la planificación sanitaria dentro del desarrollo económico y social no sólo a
escala nacional, sino también en un contexto internacional, se instaura la atención
primaria de salud y la medicina comunitaria y se promueve el saneamiento integral del
medio ambiente. Todas estas acciones se encuadraron bajo el lema de la OMS “Salud
para todos en el año 2000”, bajo la pretensión de conseguir una cobertura en el nivel
de salud y bienestar mediante un proceso de desarrollo económico y social dinámico
llevado a escala internacional, utilizando como marco de acción para la consecución
de este fin último los sistemas nacionales de salud.

En esta etapa, a diferencia de la anterior, no solamente se tienen en cuenta las

opiniones técnicas, sino que ha de favorecerse la accesibilidad de la población al
sistema de salud y su participación en la planificación, administración, gestión y control
de las acciones que se lleven a efecto para optimizar el nivel de salud del individuo y
de la comunidad.

Así pues, la salud pública ha evolucionado de manera importante en los últimos

años, hasta el punto que sus instrumentos hoy en día abarcan numerosos campos:
planificación, sociología, demografía, economía, epidemiología, laboratorio,
investigación, docencia y formación sanitaria, administración, asistencia sanitaria,
asistencia social, etc..

La concepción moderna de la salud pública es una concepción comunitaria,

consistente en:
 Atender las necesidades de salud y enfermedad.
 Educación y formación sanitaria de la población.
 Atención integral a la salud en los centros de salud, que estarán coordinados
con los hospitales y la atención domiciliaria.
 Atención a los factores ambientales.
  Participación de la comunidad.

ÁMBITOS DE ACTUACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA

La salud pública tiene cinco ámbitos de actuación, a través de los cuales

persigue asegurar un nivel óptimo de salud para la población. Estos ámbitos son: la
promoción y la protección de la salud, la prevención de enfermedades, la atención
curativa personalizada y la administración sanitaria. La promoción y protección de la
salud y la administración sanitaria se ejercen sobre la comunidad, mientras que
algunas técnicas de prevención y la atención curativa y rehabilitadora se ejercen
básicamente sobre la persona.

Promoción de la salud

La promoción de la salud se interpreta como un conjunto de medidas que

tienen por objeto mejorar la calidad de vida y el estado de salud de la población. A tal
efecto, es indispensable una serie de medidas gubernamentales que se han de llevar
a cabo mediante políticas sectoriales que incidan directamente en la mejora de las
condiciones económicas y sociales. En la Carta de Ottawa de 1986 se pone de
manifiesto que la salud se promueve proporcionando paz, un buen nivel de vida,
alimentos, empleo, ingresos suficientes, buenas condiciones de trabajo y vivienda,
educación, cultura física, medios de descanso y recreo, un medio ambiente saludable,
etc., y procurando la participación de la población en actividades comunitarias y en la
toma de decisiones.

Se suelen englobar en el término “promoción de la salud” aquellas actividades

que se realizan sobre los individuos, intentando mantener y mejorar su salud como por
ejemplo las actuaciones de puericultura: se hacen consultas médicas a niños sanos,
desde el mismo momento del nacimiento, para recomendar acciones de higiene,
alimentación, vestido, etc.

La promoción de la salud se equipara así a la promoción social, dentro de una

política de Estado que repercute directamente sobre la salud de los individuos, la
familia y la comunidad. En este sentido, la salud pública actúa de puente entre la
política social y el sistema sanitario, intentando administrar los servicios sanitarios
mediante una política social, para que exista coherencia entre ambas actuaciones.
Protección de la salud

Este ámbito de la salud pública constituye un área de actuación que engloba la

acción sanitaria dirigida al medio. Su aplicación supera la esfera de lo individual y se
lleva a cabo en el ámbito de la comunidad.

La protección de la salud cabe interpretarla como una actitud defensiva, que

busca eliminar los factores de riesgo o establecer barreras entre el agente etiológico y
la población. Las medidas de actuación son básicamente legislativas, contemplando
tanto el ambiente general como los ambientes especiales y los productos de consumo.

Entre las técnicas de protección ambiental, tenemos:

- Ambiente general: Técnicas de saneamiento básico y medio ambiente: Agua, aire,
ruido, residuos, roedores, radiaciones,...
- Ambientes especiales: Trabajo, vivienda, hospital, escuela,...
- Control de los productos de consumo: Alimentos, medicamentos, tabaco, ...

Prevención de la enfermedad

La prevención de la enfermedad incluye el conjunto de actividades y medidas

que se llevan a cabo desde los servicios de salud para evitar la aparición de
enfermedades, su desarrollo o evolución, y las complicaciones de las mismas,
actuando sobre las personas, tanto en un nivel individual como de la población. Estas
actividades se realizan sobre grupos homogéneos, con un mismo riesgo, a partir de
acciones programadas junto con la comunidad y llevadas a cabo por los técnicos.

La prevención en el nivel de población se equipara a la educación para la

salud, en el ámbito de la promoción de la salud. Las acciones de prevención se llevan
a cabo a través de los programas de salud tradicionalmente desarrollados en los
servicios de atención primaria. Estos programas contribuyen a mejorar los niveles de
salud de los ciudadanos en las diferentes etapas de la vida, proporcionando la
información necesaria para que las personas se responsabilicen de su propia salud y
de la de otros, y facilitando los medios para detectar precozmente la enfermedad, a
través de controles periódicos y exámenes de salud.

Atención curativa y rehabilitadora

 La atención curativa y rehabilitadora es aquella que va encaminada al
tratamiento y cuidado de las personas enfermas o incapacitadas. Las acciones van
dirigidas al restablecimiento de la salud y a la pronta incorporación a la vida normal,
afectiva y social mediante una atención integral. La persona enferma se ve como una
entidad social (como una realidad multidimensional, donde se sintetizan los factores
antropológicos, culturales, biológicos, psicológicos, sociales y laborales), y no como un
mero soporte biológico.

Así pues, la enfermedad pierde su carácter esencial, y se transforma en el

elemento dominante del modelo de salud, siendo sus necesidades de atención las que
determinan el carácter de los servicios sanitarios y sociales.

Existe una relación entre los niveles de prevención que representan cada una
de estas actuaciones, pudiendo englobarse en prevención primaria, secundaria o
terciaria.

NIVELES DE PREVENCIÓN:
1º NIVEL 2º NIVEL 3º NIVEL 4º NIVEL 5º NIVEL
Promoción Protección Diagnóstico Limitación Rehabilitación
de la salud específica y tratamiento del daño
precoz

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN

TERCIARIA
Prevención de la ocurrencia Diagnóstico precoz Rehabilitación
Tratamiento

Administración sanitaria

En esta área se incluyen las tradicionales funciones de la administración de los

servicios sanitarios de tipo preventivo, curativo y rehabilitador, a las que se han
incorporado en los últimos años las técnicas de gestión científica de los servicios
sanitarios, los cuales se consideran de forma integrada. Comprende el conjunto de
actividades y medidas que tienen que ver con la planificación, programación, dirección,
vigilancia y evaluación aplicadas a la acción sanitaria.

Para la planificación de estos servicios resulta fundamental conocer cuáles son

las causas de impedimento o incapacidad de las personas y cuántas se ven afectadas.
En esta situación, les resulta imposible tomar parte activa en los acontecimientos
sociales de la comunidad, no pudiendo llevar una vida independiente adecuada a su
edad. La incapacitación implica, a menudo, consecuencias sociales graves, ya que
condena a la persona a depender constantemente de los que le rodean.

La atención integral a estos colectivos representa, por tanto, el verdadero reto

de futuro para los servicios tanto sociales como sanitarios, los cuales deberán
reorientarse para ser capaces de cubrir sus necesidades.

Una forma alternativa de gestión debería contemplar la democratización de las

instituciones sanitarias, a través de la gestión participativa; la descentralización en
favor de los niveles autonómico y local, responsabilizándose el municipio de la salud
de la población y favoreciendo la participación de la misma a través de los Consejos
de salud; y la interrelación de los servicios sanitarios con otras instituciones
asistenciales y sociales, especialmente con la comunidad, con el fin de poder
coordinar una atención global frente a los problemas de salud y enfermedad.

Solamente un modelo basado en la salud pública con un planteamiento integral

puede ofrecer un marco de reflexión global donde el sistema sanitario se cuestione
más allá de la mera atención médica, la racionalidad productiva o las formas de
gestión y provisión de los servicios, primando la promoción de la salud, la prevención
de la enfermedad y el papel de la responsabilidad del gobierno y otros agentes
sociales.

EL CARÁCTER INTERDISCIPLINARIO DE LA SALUD PÚBLICA

La salud pública es una ciencia social en la que convergen un conjunto de

disciplinas. Es una ciencia interdisciplinaria ya que, como tal, pretende aplicar
elementos teóricos de diferentes disciplinas para encontrar la solución a un mismo
objeto/problema práctico.
 Los problemas sociales y de salud de nuestros días (el desempleo, la
urbanización deficiente, el envejecimiento, etc.) tienen una etiología entrelazada sin
una frontera claramente definida, y requieren su enfoque interdisciplinario para
afrontarlos de una manera más eficiente e integradora. Frente a ellos, la salud pública
aplica por igual una serie de disciplinas que pertenecen tanto al ámbito de las ciencias
sociales como al de las ciencias biomédicas y naturales.

SALUD COMUNITARIA

La salud comunitaria es un paso más en la evolución de la salud pública.

Introduce el importante capítulo de la «responsabilidad» y «participación de la
comunidad» en la planificación, administración, gestión y control de las acciones que
llevan al óptimo estado de salud de sus integrantes. Esta comunidad activa o
participante (comunidad en acción) siente y administra como propias sus expectativas
y energías para aumentar su salud.

La salud comunitaria se diferencia de la salud pública en que ésta es una

acción de gobierno. En la salud comunitaria sigue interviniendo el gobierno, pero
participa también la comunidad en la planificación, administración, gestión y control de
las acciones que llevan al estado óptimo de salud de los habitantes que la constituyen.
La salud comunitaria tiene dos polos principales: uno técnico y otro participativo. El
polo técnico extrae su bagaje de conocimientos de la salud pública. El polo
participativo es el que diferencia la salud comunitaria de la salud pública. De hecho, en
su concepto actual, la salud pública equivale a la salud comunitaria si se le añade este
polo participativo.

Un punto muy importante que hay que señalar, en relación con la salud
comunitaria, es que, para que los ciudadanos puedan ejercer con propiedad sus
derechos y deberes de participación en la planificación, administración y evaluación de
las acciones de salud comunitaria, es muy importante que estén bien informados y
educados sanitariamente. En la salud comunitaria, la información y educación sanitaria
son, pues, necesarias no solo para que los ciudadanos contribuyan activamente a la
protección, promoción y restauración de su propia salud, sino también para que estén
preparados a fin de que, a través de sus representantes democráticamente elegidos,
puedan valorar las necesidades de salud de su comunidad, decidir sobre las acciones
prioritarias que hay que emprender y evaluar su efectividad y la satisfacción de los
usuarios, una vez ejecutadas.

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Una comunidad es un grupo de individuos que viven juntos en iguales

condiciones específicas de organización y de cohesión sociales, estos miembros están
ligados en grados variables por características políticas, económicas, sociales y
culturales comunes, así como intereses y aspiraciones comunes incluidas aquellas
concernientes a la salud.

La participación comunitaria es un proceso en el cual los individuos y las

familias son protagonistas en el logro de la salud y el bienestar propios de la
comunidad, por un lado, y por otro desarrollan su capacidad de concurrir tanto a su
propio desarrollo como al de su comunidad. Ellos logran así, aprender mejor su propia
situación y ser animados por la voluntad de resolver sus problemas comunes, con lo
que los colocará en situación de ser agentes de su propio desarrollo, en lugar de
ubicarse en el lugar de los beneficiarios pasivos.

“Todo ser humano tiene el derecho y el deber de participar individual y

colectivamente en la planificación y puesta en marcha de los cuidados de salud que le
son destinados”.

La enfermería comunitaria es la enfermería primaria de la salud comunitaria y

supone la prestación de servicios preventivos y asistenciales de forma integrada a
todas las personas sanas y enfermas de una comunidad. Incluye, también, la
investigación de los factores ambientales, sociales y conductuales causantes de
enfermedad, así como la promoción de su corrección. La ejecución corre a cargo del
equipo de asistencia primaria (médicos, enfermeros y trabajadores sociales), cuyos
componentes llevan a cabo, de forma integrada, funciones de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, de asistencia sanitaria y de trabajo social, tanto en el
centro de salud como en el domicilio del enfermo.

Las diferencias entre la enfermería del modelo “tradicional”, muy dependiente

de la actividad médica y centrada en la atención a la enfermedad y la enfermería
comunitaria, de atención fundamentalmente poblacional, se pueden ver en la tabla: