CHECK LIST PARA INGRESO DE PERSONAL RCC-G Y M [Nombres y Apellidos : MAURICIO PAQUICO HERRERA 1 CARTA DE AUTORIZAGON LEY DE PROTECCIGN DE DATOS PERSONALES 2, FICHADEINGRESO 3. CARNET AFIUAGION RETCC 4. COPIA DE OM VIGENTE ‘5, DECLARACION IURADA DE REGIMEN PENSIONARIO 6. DECLARACION 1URADA DE DOMICLIO SIMPLE 7. DECLARACION JURADA DE CORREO ELECTRNICO {8 DECLARAGON JURADA DE QUINTA CATEGORA {9 CERTFICADO DE RENTA DE QUINTA CATEGORIA 10, DECLARACION JURADA DE ASIGNACIGN POR ESCOLARIDAD 14, FORMATO DATOS DE DERECHO HABIENTES 12. ONIOE DERECHO HABIENTES PARA REGISTRO ESSALUD, SEGURO VIDA LEY ASIGNACION FAMILIAR, 13, CONSTANCA DE ESTUDIOS DE HOS MENORES DE 18 AflOS PARA ASIGNAGION ESCOLAR 14. CONSTANCIA DE ESTUDIOS SUPERIORES 0 TECNICOS DE HUOS MAYORES HASTA L0521 AROS. 15, CUENTA BANCARIA LEGIBLE (VOUCHER U HOIA DE APERTURA) 116, CURRICULUM VITAE OOCUMENTADO ACTUALIZADO 17.FORMATO DE DECLARACION JURADA ANTECEDENTES PENALES 18, ANTECEDENTES POLICIALES VIGENTES 19, ANTECEDENTES PENALES VIGENTES (DE ACUERDO A O8RA) 20, BREVETE VIGENTE (CHOFER) 21. RECORD DE CONDUCTOR VIGENTE (HOFER) 22, CARTA DE TERCERZACION DEL PROYECTO ASIGNADO 23, COPIAVIDALEY 2, HOIA DE APTITUD MEDICA EN CONDIOON DE APTO [A REQUERIMIENTO DEL CUENTE) 25, FORMATO SOUCTTUO DE FOTOCHECK 26. FORMULARIO 1010, 27, FORMATO DE AFILACION COMITE DE OBRA 28. CARGO ENTREGA DE REGLAMENTOS ( RIT, REGLAMENTO DE SEGURIDAD, SISTEMA PENSIONARIO, ACOSO SEXUAL, CARTADE EICA, ‘Convento coxectivo) 129, OBUGATORIEDAD DE ENTREGA DE CERTIFICADO DEINCAPACIOAD PARA TRABAIAR ~ CTT 150, Anew 1 CANE DE CERTIFICADO DE MEDICO PARTICULAR POR EL CERTFICADO CT. QUE OTORGA ESSALUD POR ENFERMEDAD COMUN V/O. [ACCIDENTE COMUN ¥/0 MATERNIDAD, DO DECOR COLEY DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES Estimado sefior (a): PAQUICO HERRERA, MAURICIO En cumplimiento de la Ley N* 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento aprobado por DS. N° 003-2013JUS, G ¥ M manifesta su compromiso de respetar la privacidad y confidencialidad de la informacién que Usted nos brinda; por lo que le solicitamos se sirva llenar y firmar el desglosable adjunto en sefial de su conformidad. ‘Agradeciéndole por su atencién, quedamos de Usted Quign suscribe, Sr (a) HERRERA, MAURICIO identificado (a) con DNI N° 44557984, manifiesto lo siguiente: Segin lo sefalado en la Ley N* 29733 Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento aprobado mediante D.S. N° 003-2013-JUS, otorgo mi consentimiento de manera LIBRE, PREVIA, EXPRESA E INFORMADA para que los datos personales que facilite, ANTES DEL INICIO DE LA RELACION LABORAL jc! L_PRI RECL :NTO TEN LM bul DESARROLLO DE LA RELACION LABORAL Y AL FINALIZAR LA MISMA, 2 G YM , para que quedan ser incorporados en los Bancos de Datos Personales de G Y M con la tnica finalidad de tratar los temas derivados del proceso de reclutamiento y seleccién de personal; contrato de trabajo; y todos los alcances que se generen ‘con motivo y ocasién del vinculo laboral con la empresa. ‘Asimismo, autorizo la transferencia de mis datos a nivel nacional, a organismos directamente vinculados con el desarrollo de mi relacién laboral, tales como Ministerio de Trabajo y Promocién del Empleo, superintendencia Nacional de Fiscalizacién Laboral, Superintendencla Nacional de Aduanas y de ‘Administracién Tributaria, Superintendencia Nacional de Migraciones, Centros Médicos Asistenciales pubblicos y privados; Clinicas privadas, Essalud, Ministerio Publico, Poder Judicial y/o Tribunal Constitucional, Policia Nacional del Peri y otros entes del Estado Peruano, asi G YM como Consorcios, JOINT VENTURES, ‘Asociaciones en participacién entre otros en los que G Y M participe; igualmente se incluyen empresas que le presten servicios de reclutamiento y seleccién de personal, procesamiento de planillas, verificacién de datos personales, entidades bancarias y financieras para efectos de! cumplimiento de sus obligaciones laborales {pagos, depésitos, aperturas de cuentas bancarias y otros), Compafiias de Seguros nacionales o extranjeras; Bréker de Seguros, empresas dedicadas a realizar capacitaciones de desarrollo personal o profesional, empresas dedicadas a realizacién de eventos o actividades de integracién y/o recreacién, empresas de fotografia y video, asi como de marketing y publicidad, empresa de promociones, Universidades, Institutos de Educacién Superior y Técnica, u otras que ofrezca programas de beneficio o Incentivo laboral. Tambi brindo autorizacién de transferencia de datos para participar de descuentos 0 promociones de productos y/o servicios en otras empresas o grupos econémicos con motives de campafias de beneficio empresarial; ‘empresas dedicadas al suministro de alimentos, bonos de alimentacidn, tarjetas prepago de regalo, canasta navidefia, invitaciones al teatro, cine, circo y otros que la empresa otorgue por politica o convenio empresarial. De igual modo autorizo a G Y M, la transferencia de mis datos personales a los Clientes de mi Empleador en caso sea necesario siempre y cuando dicha transferencia de informacién se enmarquen dentro de los alcances de los contratos de servicios, de obras, contratos comerciales y otros que se hayan suscrito, Auditorias Internas realizadas por empresas Auditoras externas, auditor‘as de cumplimiento de normas SOX, auditorias ‘en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo; ISO, Calidad, AFPS; ONP; EPS y otros vinculados 0 fines.El consentimiento que brindo también es respecto a los datos sensibles sobre mi salud fisica o mental, mi vida afectiva o familiar, mis ingresos econémicos y convicciones religiosas y/o morales, los cuales no serén objeto de transferencia. De igual modo autorizo a GY M para que pueda utilizar mi imagen y voz mediante fotografias, grabaciones y cualquier otro medio andlogo respectivamente, para fines vinculados a las actividades de promocién, Integracién, difusidn y otras que realice G Y Men elercicio de su actividad empresarial, tales como boletines informativos, periédicos, revistas, comunicados y otros medios de comunicacién similares. También autorizo a que G Y M mantenga mis datos personales en el banco de datos, luego de finalizada mi relacién laboral, en tanto sean utiles para la finalidad y usos mencionados anteriormente, as{ como para el cumplimiento de las obligaciones legales pertinentes. Esta autorizacién abarca la posibilidad de que estos datos sean requeridos por autoridades para fines de verificacion, lo cual autorizo expresamente, Finalmente, dejo constancia que podré ejercer mi derecho de acceso, actualizacién, rectificacién, inclusién, ‘oposicién, supresién o cancelacién de mis datos personales cuando sea el caso necesario. PAQUICO HERRERA, MAURICIO DNIN' 44557984 HUELLA DACTILARFICHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR ‘ao bal peer enna ave ove [ ore mona —_] TGoT PONT ONGOS “NARCOORE 1 ‘Datos Gonos catigo RETES F.encnino [ Tass Tenaat 4 ona oma Ware entree [ Pre 1 TERR IE TAR. 1 Docanere de eteacin Tacmen on era orpanen cL are 1 Trae If REGO 1 ‘ceri ae Con Nero Leen categoria fecha Reve Jo ] Nace PaitePocdense Gina exo OM do ae msn (rerum) [Pero TASER] [soxreno—] [__reowcacowmcera —] ano Dreeain eee par loa domo (ET EEOC TT] [_ATRes cunoras oe arcuesn reNrECOSTAL So Proms Oat c TEGIR iE oN i cane 1 rect de Caren Eero Teltens Ctdr [ TWADRGIOPAGUCOTOSTEGNATLCOM rarer ] main Foor Nombre dele Cénupe yo Cortina Ne Hos ae Esa Peron de coral en cso amerpercia Te e indo ° TARE Orca evened ono Tans ner cue erga Tao on code og [ BOTT Nb, Uneo SFP Fecde genoa SPP Tyo e Fup oa era Too PURI ‘Satna de Peniones INTEGRA 2049 PHO ‘zanaor? —_] [[__COMsIONWORTA “Condiciones Laborales Regimen de Gonstrucclon Cal Categorie ‘ceupasén Exproatisd Joma Commo] TERS WONTRE, [ 720 edo se Pome Banco ia Bacara ‘DePoSTOENENICO] [___sancopecreprowcr FSSSRDEOTE 1 Presto mi conformidad de recibir mis remuneraciones seranales con una semana de araso, debido al sistema computarzado de Pana, Es jocha se la presente fsa no coresponde ala fecha de inicio de incu labora, la relaién inca cuando el abajador se encuentra eee ree ie Tiabaedor Hecho pe YONATAN MEDINA ASTAUYAURI VS haiaradar de Obs ‘Meco 11 de Novembre del 2020, Foon:DECLARACION JURADA DEL TRABAJADOR Nombre del Trabajador: PAQUICO HERRERA, MAURICIO (Apellidos y Nombres) 44557984 (LE. 0DNA) Domicilio: SOC. ANDRES AVELINO CACERES MZ. M LT. 1-CAYMA Av., Jr., Calle, Mz., Lt.) (Distrito) Correo: MAURICIOPAQUICO1087@GMAIL.COM COMUNICO ESTAR AFILIADO A: 1) J] _ Sistema Privado de Pensiones ala AFP INDICAR LA AFP: Habitat fe] Prima Integra Vv Profuturo cusrp: 620491MPHURA 2) __] Sistema nacional de Pensiones EN CASO NO ME ENCUENTRE AFILIADO A UN SISTEMA DE PENSIONES DESEO: [_| Afiiarme al sistema Privado de Pensiones (AFP). [F7 attiarme a sistema Nacional de Pensiones. SOLO MARCAR SI USTED ES JUBILADO (CON PENSION O EN PROCESO DE JUBILACION): Jubilado con pension 0 en proceso en la AFP. Jubilado con pension 0 en proceso en la ONP. Jubilado con pension o en proceso en la Caja Militar Policial. ICA, 11 de Noviembre del 2020 PAQUICO HERRERA, MAURICIO NIN’ 44557984‘Marcar con una "X" segin sea conveniente: ‘Tipo de Vivienda: ‘Tipode Zona: 7 [AULA 7 (ORB. URBANZACION 2 FAMLAR X 2 PPUEBLOVOVEN 3 PRORA 3 UV.UNDADVECINAL 4 OTROS: “4 CH CONWUNTO HABITACGIONAL 5 AHLASENTAMIENTO HUMAN 6 COO. COOPERATIVA 7 RES. RESIDENCAL 8 ZLZONAINOUSTRIAL 3 GRU.GRFO 30 CAS.CASERIO 1 FNO.FUNDO 12 OTROS Nombre de la Zona Nombre de la Via: _ we. Lote ° Distrito Provinda cAYMA AREQUIPA Referencla [ATRES CUADRAS DE LA GLESIA PENTECOSTAL Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO a la empresa + [AVENOS 2 RON 3 Cale 4 PASKE 5 ALAMEDA 6 MALECON 7 ovale 8 PARQUE 8 PUA 10 CARRETERA 1 BLOCK 12 OTROS. x Dpto Departamento AREQUIPA GYM que la direccién consignada en el presente documento corresponde a mi domicilio vigente. De igual modo, me comprometo a informarle a mi empleador en un plazo no mayor de 07 dias, cualquier cambio 0 variacién de la direccién indicada, caso contrario se mantendré como valida la presente direccién para todos los efectos legales. Ciudad de ICA, 11 de Noviembre del 2020 APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA HUELLA PAQUICO HERRERA, MAURICIO 44357984 hye { %DECLARACION JURADA Entrega de Documentos Laborales - Régimen de construccién civil Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA identificado con ON! N° 44557984 Ante Usted me presento y digo: Que, autorizo a mi empleador G ¥ M para que el envio de la documentacién laboral (boletas de pago, certificados de trabajo, liquidacién de beneficios sociales, certificado de retencién de quinta categori reglamento interno de trabajo y procedimiento de prevencién y sancién del hostigamiento sexual, reglamento de seguridad y salud en el trabajo, boletin informativo sistemas pensionarios SPP — SNP, alta y baja T-Registro y demas documentos de indole laboral] sean enviados al siguiente correo electrénico: MAURICIOPAQUICO1087@GMAIL.COM Asimismo, autorizo para que la informacién de exémenes médicos ocupacionales también sea enviada al mismo correo que declaro, por el médico del servicio de Salud Ocupacional de la empresa. ‘Ademds declaro ser el titular del referido correo electrénico y que el mismo se encuentra en estado: ACTIVO. En caso se presente algin problema en lo referido al uso del referido correo.electrénico; yo asumo la obligacién de comunicar, por escrito, el cambio del mismo al érea encargada (jefe de personal o administrador del proyecto), en un plazo no mayor de 24 horas de producido el cambio, Si en caso no comunicara mi nuevo correo electrénico, dentro del plazo antes indicado se entenderd valida toda la documentacién laboral que mi empleador G Y M envie al correo electrénico consignado al inicio de esta declaracién Cludad de ICA, 11 de Noviembre del 2020. NOMBRE DNI FIRMA HUELLA DACTILAR MAURICIO PAQUICO 44557984 HERRERADECLARACION J SOBRE Ri 1ON DEL IMPU! ALA RENTA DE QUINTA CATEGORIA Por medio de la presente, Yo MAURICIO PAQUICO HERRERA identificado con DNI N° 44557984 , con domicilio en ASOC. ANDRES AVELINO CACERES MZ. M LT. 1 distrito de CAYMA provincia de AREQUIPA y departamento de AREQUIPA, ante Usted me presento y digo que: Que, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO he percibido ingresos afectos al Impuesto a la RENTA de Quinta Categoria en el periodo corriente. (Aiio 2020) ICA, Miércoles, 11 de Noviembre del 2020 NOMBRES Y APELLIDOS NN‘ DNI FIRMA HUELLA DIGITAL MAURICIO PAQUICO HERRERA. 44557984DECLARACION JURADA - ASIGNACION DE ESCOLARIDAD Por medio del presente documento yo, PAQUICO HERRERA, MAURICIO , identificado(a) con D.N.I. N* 44557984 , con categoria OPERARIO perteneciente al Régimen de Construccién Civil, a fin de percibir la Asignacién por Escolaridad declaro tener N° 0 hijos en edad escolar y/o que realicen estudios técnicos 0 ‘superiores hasta los 21 afios, los mismos que detallo a continuacién: ; FECHA DE GRADO DE ‘APELLIDOS Y NOMBRES iacaento | AD asTaGcsoe Me comprometo a entregar los documentos tales como: certificados de estudios o libreta de notas y partida de nacimiento 0 DNI de mi(s) hijo(s) en un plazo de 30 dias calendarios posteriores al inicio de mi relacién laboral. En caso no regularice la entrega de la documentacién necesaria para acreditar mi derecho a recibir la Asignacién por Escolaridad, declaro conocer que el monto percibido por el mencionado concepto serd descontado al final de mi relacicn laboral de la Liquidacién de Beneficios Sociales, conforme lo sefiala la RSD N*531-81-911000 del 24.07.81. Miércoles, 11 de Noviembre del 2020 PAQUICO HERRERA, MAURICIO NIN? 44557984 Huella dactilarDECLARACION DE DERECHO HABIENTES PRESENTAGON OF ‘DOCUMENTOS. GRADO DE instaucaoN [APELUDOS Y NOMBRES. Nombres y Apellidos: PAQUICO HERRERA, MAURICIO Dwi: 44557984 FIRMA DEL TRABAJADORDECLARACION JURADA Yo PAQUICO HERRERA, MAURICIO identificado con el DNI N° 44557984 , con domicilio en ASOC. ANDRES AVELINO CACERES MZ. M LT. 1, distrito de CAYMA Provincia de AREQUIPA y departamento de AREQUIPA , ante Usted me presento y digo: ‘Que, DECLARO BAJO JURAMENTO (Marcar con una X la opcin aplicable) [i] ce no cuento con antecedentesperales Que si cuento con antecedentes penales Emito la presente Declaracién a efectos de postular a una vacante segtin los dispuesto por la Ley N? 29607. En tal sentido, autorizo a su Entidad a comprobar la veracidad de la presente declaracién jurada En caso sea favorecido con el puesto al cual postulo, me comprometo a presentar el documento original de mms Antecedentes Penales en el més breve plazo. Por lo que suscribo la presente en honor la verdad. Ciudad de ICA el 11 de Noviembre del 2020 NOMBRE DNI FIRMA HUELLA DACTILAR PAQUICO HERRERA, 9 MAURICIO SeCARTA DE TERCERIZACION ICA, 11 de Noviembre del 2020 Sefior: PAQUICO HERRERA, MAURICIO De nuestra mayor consideracién Mediante la presente cumnplimos con informarle que nuestra empresa desarrolla actividades de tercerizacién al amparo de lo establecido por fa Ley N° 29245, Ley que regula los servicios de tercerizacién, Decreto Legislative N* 1038, que precisa los alcances de dicha Ley y del Decreto Supremo N’ 006-2008-TR, Reglamento de Ia Ley N° 29245 y del Decreto Legislativo N° 1038. Es asi, que en virtud del articulo 6° de la Ley N° 29245 y del articulo 8* del Decreto Supremo N* 006-2008-TR, se establece que es un derecho de los trabajadores de las empresas de tercerizacién y una obligacién de sus empleadores, el informar a los mismos respecto de los diversos aspectos concernientes a la tercerizacién. Por ende, en virtud de lo expuesto, cumplimos con informarle que usted seré desplazado a laborar en las Instalaciones de nuestro cliente, la empresa MARCOBRE S.A.C. , identificada con denominacién o raz6n social MARCOBRE S.A.C. , con domicilio principal en JR. GIOVANNI BATISTA LORENZO NRO. 149 INT. 301 URB. SAN BORIA LIMA - LIMA ~ SAN BORJA , ¢ identificada con Registro Unico de Contribuyente (RUC) Nro. 20508972734 _ en virtud del desarrollo y/o ejecucién de la Obra 1874 - 0507 PLANTA OXIDOS - MARCOBRE , a llevarse a cabo en Mina Justa, Distrito de Marcona, Provincia de Nasca, Departamento de Ica, lugar en el cual desarrollaré actividades de OPERARIO TUBERO MONTAJE en nombre de nuestra empresa. Agradeciendo de antemano su gentil atencién, Atentamente {JEFE DE ADMINISTRACION DE PERSONAL - PROYECTO Recibi Conforme ‘Apellidoy Nombres: _ PAQUICO HERRERA, MAURICIO DNI: 44557984AFILIACION AL COMITE ICA, 11 de Noviembre del 2020 Sefior COMITE DE OBRA"™COMITE DE LA OBRA TRABAJADORES DEL PROYECTO 1874 - 0507 PLANTA OXIDOS - MARCOBRE"" Presente.- ‘ATENCION + SR, SECRETARIO GENERAL DEL COMITE DE OBRA. REFERENCIA : AFILIACION DEL COMITE DE OBRA. De mi consideracién. Por medio de la presente, me dirijo a ustedes a fin de solicitarles se sirvan a afiliarme al COMITE DE OBRA’ ""COMITE DE LA OBRA TRABAJADORES DEL PROYECTO 1874 - 0507 PLANTA OXIDOS - MARCOBRE" constituido por Asamblea General del 15 de noviembre del 2018. Sin otro particular, quedo de usted. PAQUICO HERRERA, MAURICIO . DNIN’ 44557984 Huella dactilar'Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA con DNI No. 44557984, manifiesto haber recibido de GYM. El BOLETIN INFORMATIVO DE SISTEMAS PENSIONARIOS SPP - SNP. 11/11/2020 Ce FECHA MAURICIO PAQUICO HEF | CODIGO DE CONDUCTA DE NEGOCIOS. 11/11/2020 Xe FECHA IAURICIO PAQUICO HERRERA, 'Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA con ON! No, 44557984, manifiesto haber recibido de GYM. | CONVENIO COLECTIVO DE TRABAJO. 11/11/2020 FECHA 'Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA con DN! No. 44557984, manifiesto haber recibido de GYM. El REGLAMENTO DE TRABAJO, REGLAMENTO INTERNO LEY DE PREVENCION Y SANCION DEL HOSTIGAMIENTO SEXUAL. 11/11/2020 FECHA 'Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA con DN No, 44557984, manifesto haber recibido de GYM. | REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, POLITICA DE PREVENCION DE IRIESGOS Y MEDIO AMBIENTE, Y POLITICA PREVENTIVA DE NEGACION AL TRABAJO RIESGOSO. 11/11/2020 FECHA 'Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA con DNI No. 44557984, manifiesto haber recibido de GYM. lE|_ POLITICA ANTICORRUPCION. 31/11/2020 FECHA MAURICIO PAQUICO HERRERA\Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA con DNI No. 44557984, manifiesto haber recibido de GYM. | MANUAL DE PREVENCION DE LAVADO DE ACTIVOS. 11/11/2020 FECHA MAURICIO PAQUICO HERRERA 'Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA con DNI No. 44557984, manifiesto haber recibido de GYM lel BOLETIN INFOMATIVO EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. 11/11/2020 FECHA MAURICIO PAQUICO HERRERA. 'Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA con DNI No. 44557984, manifiesto haber recibido de GYM. £1 CONVENIO COLECTIVO DE TRABAJO 11/11/2020 FECHAFORMATO, BYM-MASLPG.23.FO2 "GERENCIA DE INTEGRACION ASL Revision: 0 HOIA DE RUTA ha gina ide RUTA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL INGRESO. lids y nombres: PRGUICO HERRERA WAURICIO. Ni STB rocedencia: 0 elefond: SLOT 957765154 ategork PERATTO. pedi: TUBERO_ Fspecialidad: (ONTAE. Nacimiento—pi/10/1987, Wr Requerimianto: _po2o00a7 PROYECTO red ‘Area responsable Descripcién de a verificacion Fecha eee ramen médica preocupacional Reclutamiento Frisign de pase médico. Prevencién de esgos ae # induein de PUR Gi Firma de compromise de eumplimiento [Phare deinduccin de calidad GyM Fema de compromiso de cumplimiento [Phares de ox salud, registro, rsslud, vida Tey y EPS Bienestar social Peclaracion jrada ssignacin escola ecaraconjurada derechohabientes [Entrega de fica de ingreso GyM calidad eg del RI. boetin informative da toma persona, Pianta arta ets, poles contra ethostigamienta seal y demas ocumentos da ingres. Entree de relomento de soquidad Gy CAmmacga fates de mplementos de equndad (PF eda] ntrega de herramientas y EPP especial. Togreso a Proyecto Ingreso.a proyecto }nduccién de funciones (ngenievo encargad /capatar uadrilla) S866 Indica su alojamienta y horarios de transporte yalimentaci Cese cha de ee] are eds Pago utc Tis deve de comet resentation pro cabo — 9 Prriieaeinme Feconcrepoieaeron Coates ON de Ca eas BCP ORES Ta NE [pected rad de dori Pe contana ue ected oflacdrenTeaFP Be: caro ae Reports tne del ea Coa de Tay eye Prevod Res Prccargedel conan atecno ye refonertode seguridad GA Cage dlatiara peonars be canoaeanteyede frit Co de alpen fread i Coafess de anteredets pence i erfcde de anicerter polo? i coraan ater a: capt de eile Walaa ee a Aa Caco Con epBIe ae ONTae To exporeo comets pride Be noc epi ae hx myers de ROY TOT BTL Conta egal de DH aes Re Conte ear7 CONTROLES VITALES + SALUD OCUPACIONAL de GY Mia Guia de 7 controles Vitales + Salud Ocupacional. Contiene: ~ La descripcién de las Recomendaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo. - La informacion en relacién a los Riesgos en el Centro de trabajo y los relacionados al Puesto de Trabajo del Colaborador, y las Medidas de Proteccién y Prevencién aplicables a tales Riesgos. NOMBRES Y APELLIDOS. : MAURICIO PAQUICO HERRERA. FECHA 111. de Noviembre del 2020 DNI 44557984 FIRMAPor la presente Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA identiicado(a) con DNI N° 44557984 , declaro conocer {que la Ley N° 26780 (Ley de Moderizacion de la Seguridad Social y la Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014 01 DS No, 013-2019-TR exigen que cumpla con entregar a G Y M el Certificado de Incapacidad para ‘Trabajar - CITT emitido por EsSalud deriro de las 72 horas de mi atencién médica, cuando presente de forma consecutiva 0 no consecutiva mas de 20 dias de descanso médico en el aio por accidente © enfermedad comiin y/o maternidad; segin correspondan el caso. En tal sentido, tengo pleno conocimiento que mi empleador necesita el Certificado de Incapacidad para ‘Trabajar ~ CITT para poder realizar la solicitud de reembolso econémico por subsidio ante ESSALUD, ya por incapacidad temporal para el trabajo y/o maternidad, ya que de lo contrario la empresa no podré reali Fecupero de los montas que me fueran otorgados por concepto de Subsidio Asimismo, me comprometo a suseriir toda la documentacién que mi empleador requiera para efectos de los tramites de rembolso econémico - Essalud En consecuencia, me comprometo a efectuar los canjes correspondientes de los certiicados médicos particulares por el Certificado de Incapacidad para Trabajar ~ CITT y entregarlos al érea de Bienestar Social de la empresa dentro del plazo de 72 horas de ocurrida mi atencién médica. En caso de ser atendido por ESSALUD el CITT me serd entregado directariente subsisiendo la obligacién de ‘entrega al érea de bienestar social ya sefialado. ‘Una vez vencido el plazo sin cumplir con lo indicado, autorizo de forma expresa y voluntaria para que mi ‘empleador GYM S.A, proceda con el descuento correspondiente de mis haberes (ingresos semanales) yo liquidacién de beneficios sociales segin sea el caso, por el monto que me fuera otorgado como consecuencia Se] page pr subsido determina en olla ya que se CITT mi erpesdor NO pads sata el eembolso a EsSalud Fecha: NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI FIRMA [MAURICIO PAQUICO HERRERA 44557904 ve 2 aAnexo 1: CANJE DE CERTIFICADO DE MEDICO PARTICULAR POR EL CERTIFICADO C.LT.T. QUE ‘OTORGA ESSALUD POR ENFERMEDAD COMUN IO ACCIDENTE COMUN YiO MATERNIDAD El Certiicado de Incapacidad Temporal para el Trabajo ~ CITT, es el documento oficial de EsSalud, por el cual se hace constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o maternidad), y la duracién del periodo de Incapacidad temporal para el trabajo. Este documento es emitido obligatoriamente y de ofcio, por profesional de salud autorizado por EsSalud y la informacién del mismo es registrada en la historia clinica del asegurado. El rémite de validacién del Cerlicado Médico se realizard en el Establecimiento de Salud al cual esté adscrito ‘el asegurado o en el Centro de Valdacion de la Incapacidad Temporal - CEVIT de la Red Asistencia (soicitar informacion al rea de bienestar soci ‘Asimismo, para el cumplimianto del canje de CITT se deben presentar ios documentos detallados en fos. formularios: + Formulario para Validacién por Contingencias Comunes. ‘+ Formulario para Validacion por Matemidad, Dichos formularios podrn ser solcitados en el rea de bienestar social de la empresa. Por la presente, Yo, MAURICIO PAQUICO HERRERA identficado(a) con DNI N° 44557984 , declaro conocer los términos y condiciones del presente anexo 1 y de los documentos que forman parte integrante del mismo, ‘Asimismo, dejo constancia de la aceptacion de los términos y condiciones para el canje de los certficados ‘médicos particulares por el CITT mediante la suscrbiian del presente Anexo 1 NOMBRES Y APELLIDOS N°DNI FIRMA AURICIO PAQUICO HERRERA 4857984 (lp al