rata 09 Jo Z3) Repubiica de Co DECLARACION JURAMENTADA e MinTrabajo TIPO DE DECLARACION 1. Dependnca EcodicayConvienca (9) 2.Estgo cid.) &Noconmenca de echo (.) 4 Supenmwencia () DATOS DEL TRABAJADOR wos Tulgarin prem piangost 7 aire, rere Juicy. BSE coh uO ce0 rer Loqoy2u [Mme Eloke WW ob ylenosd | 301S6UZ2A See JulictnPulgavinaungo @holna ilo DEPENDENCIA ECONOMICA Y CONVIVENCIA Manifesto libre y voluntariamente que la (s) persona (s)reacionada (s) a contnuacén se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia econémica. ean ‘eragelio | _adoapeiso | _terNonbe | _230Nonbre | Presson | 1091995856 [Quanto Jocder | mtlo Hijo- logzvo1ysz Suduee milo Jubicta- | Hija I ESTADO CIVIL Casado (~) Unién libre (—) Deciaro que e!sefor (2) identifcado (a) con CC) TIC) CEC) PEP) No. ae Es mi cényuge yio comparero (a) permanente con el cual convivo desde hace alos. NO CONVIVENCIA Declaro bajo la gravedad de juramento que NO convivo desde hace mas de__afios con el sefor (a) = Pei) SN identiicado (a)con C.CC) TI) CEC) de SUPERVIVENCIA Declaro bajo la gravedad de juramento que mis) padre/madra(s) relacionado(s) como parte de mi nicieo familar, existo(n)y no recibe(n) ‘subsidio familiar, salaro, renta o pension alguna, niesta(n) afllado(s) a otra Caja de Compensacion Familiar. [Node aeifescion “ec Apeldo | __ 2. Apia ‘ecNonbe ——[__2io. Nombre IMPORTANTE: Declaro bao la gravedad de juramonto qu informacion aqul suis ‘erfiquen los dalos aqui conteidos yen caso defalsedad, ue se apiquen la sanciones contem 27 37 dela Loy 21 de 1962 ya Ley 5Y9 Ge 2000, Article 403-A Coebgo Penal Fraude a subvencones, ‘Acsigencir este documento, atoizo de manera preva, expres equlvoca a CAJADE COMPENSACION FAMILIAR DEL NORTE DE SANTANDER - COMPANORTE s ar vatamsento dem Glos personales yo de oe das el menor do oda o persone on conn de Sscapacad cogiive que tepresento) sql consgnases nauyendoe!consanments expe para ear dates sersbles aun conodendo la posed de oponertre 5, {Shore aos nidades eorporedas ena Paica do atamento dea informacion plieada en wor comfort omc yo en AVENIOA CALLE Sho SESQUINA tguemerte decor haber forma alos crs tsar Jelosdalos que proveo nestomdo, qu etegara sus datos @CALADE COnIPENSACION FANILIAR DEL NORTE DE SANTANDER - COMFANORTE y qv pose su auovizacon para olay para que sees dearer ontorme la naadesconsgnadas ena menconada Poli, acl que Sere conor yet formado que on la ae prsenian ios derechos ‘Gueme snstoncomothn yon cals de alarlon donde oer. Dieth Q lgiin_Nango: i : : VERIDICA, Autontzo que por cualauior medio se en elArticulo 3 dela Ley 78902002, oe Arcus Firma del dedarante Doc. deidenidad LOIN ZH WS Cu Fima dees pares, conyge,conpareo@) permanente Form aan Rn TO TE 7 |