Este capitulo contiene informacion relacionada con las técnicas para las. al efereicio ytiende tn puente entre os conceptos sobre la estratificacio sentados en el capitulo 2, la evaluacion de la condicion fisica (capitul c=ptes clinicos sobre la prueba de esfuerzo (capitulos 5 y 6). Aunque ‘capitulo (p. ej, procedimientos para ls anamnesis, la exploracidn fie ruebas previas In de resgos pre. 104) y/o los con. los elementos del a, la identicacion elas contrandicaciones al eericioy el consentimiento informado) arden recon «onl marco clnio del eericioy In salud/ondicion fsa a blac bajo que normalmente se trata er el marco de la salud y la condicion car un enfoque menos sfisicado de las técnicas de lis pruebas prev tanto, en el marco saniavoy del condcion ica son tzonablee le as del anamnessy el reconocimiento medica F akcance del examen medico necesario antes dela prueba de esfuerzo depende de le eration de nesgos desert con ls procedisento expuesios en low capaen Ig 2. En muchas personas, sobre todo con enfermedad cardiovascular terosclereea (EC) 3 oto tastoros cardiovascular, ln prucb de esueroy el examen medcocompe ‘entano soncrticos para el desarrollo de un programa seguro yefas de eee Ea ¢! mato senitrio actual no todas las personas tienen aranizada una prs de «sfuerzosin embargo, es importance abajar con los proveedores de aeneion medienen «!zeconocimieno de la imponancia de una evahacin bisa con eendcis baa eer ion garantiza la seguridad del ejercicio al denticar na posible isgueria eocrten residual, arsitmissignifiaivasy el electo de centos uatannenim mation Una evaluacion global previa al ejericio en el ambit cinco comprende por lo ent ‘al a anamnes, el examen medio y las pruebas de aboratomo, objet see ap tulo no s ser exhaustivos nl suplanar obras mas especteas sabre cadn une de las ems, sino mas bien aporar unas pautasconeisas para la evaluacion de ls participants ates de ta prueba de esfuerzo, in con riesgo mas Fisica suele justi as al ejercicio, Por versiones abrevia- ANAMNESIS, EXPLORACION FISICA Y PRUEBAS DE LABORATORIO La anamnesis previa a la prueba de esluerzo debe macion pasada y actual. Los comporentes de la an Un médico w otto personal cuaificado procederan de la prueba de esfuerzo de personas con riesgo ser exhaustiva y comprender la infor tne se exponen en el cuadro 31. un examen medico prliminar antes moderado y alto (vease fig. 24): Los aCAPITULO 3 Foaluaciones pres aa prunia de esfuerzo 48 OER nc, Peery Jos componentes de la anamnesis debemos encontrar: Imédico. Enfermedad cardiovascular, como son infarto de miocar io y otr08sindromes coronarios agudos, intervencones coronarias percuts- Yendoprotesiscoronarias,crugfa de dervacién "coronaria; cirugla valvular y disfuncién vahular (p. 6, estenosis abrtica/enfer- “medad dela valvula mitral); otras ciupjas cardlacas como aneurtsmectomia del ventriculo izquierdo y trasplante de coraz6n;, marcapasos y/o desfibrilador lantable; presencia de un aneurisma adrtco; tecricas de ablacién para sintomas de angina de pecho; insufciencia cardiac; enfermedad lar perfrca;hiprtensin; diabetes; sindrome metabdiio, obesidad; pata como asma,enfisema y bronquitis enfermedad cerebrovascular fetus y criss de isquemia transitoria; anemia y otras dscraias hemticas lupus eritematoso);febits, tombs venosa profunda o embolias; j embarazo; osteoporosis; rastornos musculoesquelétcos;trastornos jonales; trastornos de la conducta alimentaria. de la exploracién fisica previa. Soplos, chasquides, ritmos de galope, uidos cardiacos anormales y otros hallazgos cardiacor y vasculares inu- hallaxgos pulmonares anormales(p.g, estertores secos,crepcances © 3); glucosa en plasma; hemoglobina Ale, lipidos y ipoproteinas 25, u otras anomalias de laboratoriosignifcativas; hipertension, edema. ria de scomas. Molesas(p. ., presion, hormigueo, door, pesadez, que- trantez, constriccion, entumecimiento) en pecho, mandibula, cull, ada 0 brazos;aturcimiento, mareoo dessanecimiento,péreida temporal de ezavsvaly del habla; encumecimiento o deblidad unilateral wansitora: $n entrecortada; taquicarda o palptaciones, sobre todo si se asocian actividad fica, ingerr una comida copiosa, un trastorno emocional © expo al fro (0 cualquier combinacign de estas actividades). ‘enfermedad, hospitalizacién, nuevos diagnésticos médicos o técnicas qui- ingicas recientes, blemas musculoesquelticos como artis, edema articular y cualquier afee~ Jn que dificuke la deambulacin o el uso de ciertas modalidades de pruebas 10 de medicarentos, alergas farmacoldgicas. Os habitos, como cafena, alcohol, tabaco y consumo recreatvo de drogas ). ntes de eerccio. Informacion sobre la aptitud al cambio y nivel habi- de actividad: tipo, frecuencia, duracion ¢intensidad del ejerccic. laborales con énfasis en las exigencias fsicas actuales o esperadas, do en los requerimientos de las extremidades superiors e inferiores dentes familiares de enfermedad cardiaca, pulmonar, metabdlica, ictus subita,44 SECCION IL, Prueba de esfuerzo, Se ee eae COUT’ a la prueba de esfuerzo Entre los componentes de la exploracisn fisica debemos encontrar: + Peso corporal; en muchos casos, determinacion del indice de mas ral IMC), circunferencia de la cintura y/o composicién corporal ‘tale de grasa corporal). Ritmo y frecuencia del pulso apical Tensién arterial en reposo, sentado, en dectbito supino y de pie, AAuscultacién de los pulmones con atencién especifca ala uniformidad de los ruidos respratorios en todas las areas (ausencia de estertores y owros ruidos respiratorios), Palpacin del impulso apical cardiaco, punto de maximo impulso (PM ‘Auscultacién del corazén con atencion espectfica alos soplos, galopes, chasquidos y roces. Palpacién y auscultacién de las arterias cardtida, abdominal y femoral Estudio del abdomen para evaluar la presencia de borborigmos, masas, visceromegalia y sensibilidad dolorosa al racto, Palpacin e inspeccidn de las extremidades inferiores para detectar la presencia de edema y pulsos arteriales, ‘Aasencia o presencia de xantomas tendinosos y xantelasmas. CContro} evolutivo relacionado con patologias musculoesqueléticas 0 de ‘Otro tipe que podrian limitar la prueba de esfuerzo, Pruebas de la funcién neurolégica que incluyan los reflejos y la cognicién (segin esté indicado). Inspeccién dela piel, sobre todo de las extremidades inferiores en pacien- tes diabéticos, 58 Corpo, (porcen- ‘Adaprado ce icky S. Bet’ Poet Guide io Py Examination ad ony Tekin. 4 (PA): Upincom Wiliams & Witkin, 2008, Fadia ‘componentes de esta exploracion fiscaespecificos de la prueba de esfurzo posterior se enumeran en el cuadro 3.2. Una expesicion més amplia con alternativas se encom. en ACSMS Resource Manual or Guidelines for Exercise Testing and Prescription Se facia asta dentficaciony estrauficacio de esgos de personas con ECA ydeind- viduos con alto riesgo de desarollar ECA mediante la revision de los resultados de pro bas prevas como la angiografa coronaria o la ecocardiografa ola gammagraia de efuezo (6). Ouras pruebas son la menitorizacion con Hater o el electrocardiograma ambulatoio, asi como la prucha de esfuerzo farnacologiea, para aclarar, mas si abe, la necesdad y e sgrado de la intervencién, evalur la respaesa a uatamientos como terapas medias y nicas de revascularizacion o determinar la necesdad de evaluacionesadicionales. Como 5 pone de relieve en el cuadro 3.3, a veces se exgen otras pruebas de lboratoriobasindast en el nivel de riesgo ye estado cinco del pacient. Estas pruchas de Iboratoio puede ‘comprender, aunque sin limitarse a ellas, bioqutmica sérica, hemograma completo, HB protenas y lipides séricos,glicosaplasmatica en ayunas y funcion pulmonar En 0% capitulos de este libro se encontrarin pautas detalladas para varias enfermedacies er6niea —CAPITULO 3 Evaluaciones previas ala prucba deesfuerzo 4S rere teen tar Pee ee a rn ee) Pe Boy "Personas sanas en apariencia (con bajo riesgo) o personas con un riesgo | erecienta, pero sin una enfermedad diagnosticada (con riesgo moderado) [5 Coleterol serio total en ayunas, LDL-colesterl, HDL-colesterl y triglicéridos J © Glucosa plastica en ayunas, sobre todo en personas >45 aios 0 mas J jvenes pero con sobrepeso (IMC 225 kg mg?) ycon uno 0 mas de los | siguientes factores de riesgo de diabetes tipo Il: un pariente de primer grado. | condiabetes, pertenecer a una ena con reso alto (p. ¢, aftoamerianes, fatinos, amerindis,asstcos y de las isis del Pacifico), parto de un reonato | que pesa >4,08 kg o historia de diabetes gestacional, hipertensién (2140/90 mmHg en adultos), HDL-colesterol de <40 mg dt” (<1,04 mmol |") y/o Lun nivel de triglicéridos de >150 mg: dl" (>1,69 mmol "I), una alteracion | yhidentficada dela tolerancia al plucosao aleracines dela glucosa en “ayunas (7100 mg: dl”; 25,55 mmol - I"), inactividad fsica habitual, _adrome de los varios poiquiticos y antecedentes de enfermedad vascular Funci6ntioidea, como una prueba de deteccién sobre todo si hay pera. con una posible enfermedad cardiovascular o ya diagnosticada © riesgo) riesgo de posibles enfermedades cardiovasculares (p.e)., ECG de 080 de 12 derivaciones, monitorizacién con Holter, angiografia oronaria, gammagrafia y ecocardiografia, pruebas de esfuerzo previas). Ecografia carotidea y otros estudios vasculares perféricos. diciones de PL(a), proteina C reactiva de alta sensibilidad, ntimero y jo de las particulas LDL y subespecies de HDL (sobre todo en nas jOvenes con antecedentes familiares de ECA prematura, y en per- nas sin los factores de riesgo tradicionales de enfermedad coronaria) jografia de trax si hay 0 se sospecha insuficiencia cardi 1s bioquimicas de sangre y hemograma completo segin indique la imnesis y la exploracién fisica (tabla 3.3). on enfermedad pulmonar grafla de térax. ide la funcion pulmonar (tabla 3.4) estudios pulmonares especializados (p. ¢., oximetria 0 gasometri), Aunque una descripcidn detallada de todas las técnicas de la exploracion Fisica ents ‘meradas en el cuadro 3.2 y las pruebas de laboratorio recomendadlas y entimeradas en et ‘suadro 3.3 queden fuera del alcance de este libro, en la seccion siguiente aportaremos informacion adicional basica sobre la evaluacién de la tension arterial, los lipidos y ipo- roteinas, otros andliss bioqutmicos de sangre y la funcion pulmonat. Para descripeio- nes mas detalladas de estas evaluaciones, remitimos al lector a la obra de Bickley (3) —46 SECCION I Prueba de esfuerzo TENSION ARTERIAL La mealcgn dela tension arterial (TA) en teposo es un componente integral de Iuacion previa ala pruba deesfuezo Las decsiones poseriores se basin oo tnedio de dos o mis lectus comecas dela TA en sedestacion durante cada ung ie dos ome visa la consulta (11, 14). Las teenies especticas ara medi la Ta a ‘eas para la precision y detcecon de a TA elevadaaparecen en el cuatro 34, Adee, dels lectus elevadas defn TA, sles inussalentebajas tambien se debe tar porsttuvieran importanca clinica. El Septimo Informe del Joint National Cong, on Detection, Evaluation and Teatment of High Blood Pressure GNCT) (Comite Nac, Americano sobre Detecion,Evaluacon y Tratamiento de la Hipertensin Ancrah ee ed ee eee) 11 Los pacientes deben estar sentados tranquilamente al menos § minutos | enna silla con respaldo (en vee de sobre una mesa de exploracicn) con | tos pies en el suelo y los brazos apoyados a la altura del corazén. Los pacientes se deben contener y no fumar cigarilos i ingeri cafeina en los 30 minutos previos a la medicion | 2. Encircunstancias especiales estan indicadas mediciones de los valores de pie yen decibito supino. 43, Coloque con firmeza el manguito con el brazo a la altura del coraz6n; l= nee el manguito con la arceria braquial Se debe usar un manguito del tamafo adecuado para garantizar una medici6n precisa. La cémara que contiene el manguito debe rodear al ‘menos el 80% del brazo. Muchos adultos requieren un manguito grande para adultos. ‘Coloque la campana del estetoscopio debajo del pliegue del codo y sobre In arteria braquial Infle con rapidez el manguito hasta 20 mmbig por encima del primer ruido de Korotkow. Libere lencamente la resin con un ritmo equivalente a 2-5 mmHg por segundo. &. LATA sistdica es el punto en que se oyen el primero o mas ruidos de Korothov fase 1), y la TA diastolica es el punto previo a la desaparicién 46 los ruidos de Korothov (fae S) 8, Se deben tomar al menos dos mediciones (minimo de 1 minuto apart) 10. Informe a los pacierces, verbalmente y por escrito, de las cifras especticas | desu TAy las que quiere obtener. oda dl Navona igh lcd Frese auctn Program. Th Soh Rr of het |) Aan rior ci nnn, eo Sd Mase, | ingen Bc! 2003; 02-533, ara recomendacnes atone scenic cose Pewrnt | Ta Halse Apply ves Recommender for bond presc messuemer nama 2 lier tenets Spon sootCAPTULO 3 Fvaluaciones prevas ala prugba de eafuerzo 47. Ere DE LA TENSION ARTERIAL FARMACOTERAPIA INICIAL MODIRCACION “SIN ‘CON CUSIICA. —TAS_—TAD_—ODELESTILO. INDICACION INDICATION CONTA __rmitg__ mil DEVIOA_OIGATORIA \GATORIA Noma <120-y<80_ Searima Prehipeensién 120-139 060-89 St Noseindiea —_Flemacos para virgin indcaciones Anthiperensive _obligatoras Emadiol 140-159 090.99 Si seindican Férmacos Tiperension antinipercensivos —indicaciones obtgacorias? Seguin nectsidad, Anhiperensvos fsado2 2160. 2100 St xin indicados hipetension anihipertensivs. Combinacién de dos Firmacos Ree nT apelin) igh Blo Present. he Sth apr fhe am onl Conta Pro ‘ec ht on rtm of ig ed Pre 7) Wang, DC 200; 085285, raameme deeminaco pris cateora mina de TA, "soe iain abiguoranuscen caries, postin, resp deenemeded corona, abe nop ren oo “5 cmrd ws epi cotionde nian procter con gs debi rm. ‘Adan dt Nana igh loa Prete auction Progam. The Soe ap fa Nana Cant Pron, ‘eto natin nd me of gh Bd Pre NC, ashing, © 209, 09 529, porta pautas para la detecciony tratamiento de la hipertension (11). La tabla 3.1 resume las recomendaciones del JNC7 para la clasificacin y tratamiento de la TA en los adultos. Larrelacion entre TA y el riesgo de episodios eardiovasculares es continua, consstente independiente de otros factores de riesgo. En personas de 40 a 70 afos, cada incremento de 20 mmtigen la TA sisislica o de 10 mmtig en la TA diastoica dobla el riesgo de enter tmedad cardiovascular en toda la amplitud de la TA desde 115/75 a 185/115 mmHg. Seguin el JNC7, las personas con una TA sistlica de 120 a 139 mmHg o una TA diasto- lica de 80 a 89 mmbig se considerarin prehiperiensas y requeritan modifieaciones de su estilo de vida que mejoren su salud para prevenir la enfermedad cardiovascular (2,11). La modificacion de estilo de vida ~incluidos la actividad fisica la reduecion del peso (Gi fuera necesario), un Plan de Alimentacion DASH (es decir, una alimentacion rica en ‘erduras,frutay productos lacteos semidesnatados con un contenido reducido de grasa saturada y grasa total, la reduccién del contenido de sodio en la dieta (no mas de 100 ‘mmol 0 2,4 g de sodio/dia) y la moderacion en el consumo de alcohol~ sigue siendo la Pedra miliar del tratamiento antihipertensivo (2, 11). No obstante, el JNC7 subraya ue la mayoria de los pacientes hipertensos que precisan farmacoterapia, ademas de —_— __— 48 SECCION I, rueba de esfuerz0 modifcaciones del estilo de vida, requieten dos o més farmacos anti alearzar la TA ideal (es decir, <140/90 mmHg, 0 <130/80 mam diabetes o nefropata erénica) (11). Petersg He Puales pane oy LUPIDOS Y LIPOPROTEINAS Tere Ifone dl Panel de aperos sobre Deen, Ealtacin Tate ¥ipetensin Arial (dt Teatment Pune Ul 0 ATP I) subraya is recomes ce Gel Nana Chole acto Program (Programa Nacional de Edteagn oes) (NCEP) pars spruce rtamint del olesterl abla 3.) (1) pret {Ly posers atuazaciones del National Heat, Lang, and Blood Insite (at? Nacional dl Corazon, Plmon y Sure) (NHLBD, ls Asocacion Amerson? zon, y el Ametican Collegeof Cardiology (Colegio Americano de Cardiologie, can el eolesera liga a lipoproteins de bas densidad (LDL) como el obo ¥e de Is terapia hipocoesterolemiane (, 10, 15). Esta designacion se bas Or ampli varedad de datos que respaldan que un nivel elevado de LDL-euesero¢ Poderoso factor de riesgo de ECA, y que la cisminucidn de dicho nivel logra una ele cion dela incidencia dela ECA, La tabla 3 2 resume las laticaciones que el ATP ng 4el colesterol (LDL, tol y HDL.) y los trglcerios. Seon el ATP I, un nivel bajo de HDL-colesterol se asocta poderosseinversmente on riesgo de ECA. Los ensiyos clinicos aportan datos que sugiren que elevr lene Jes de HDL-colesierol reduce el riesgo de ECA. No obstante, ahora se sabe que el el sérico de HDL-colesterolno eval las propiedades funcionales del HDI y sigue senda inciero sil elevacion per sede ls niveles de HDL-coestero con independenca de ‘1s cambios en los lactores de riesgo lipidicos yo no lipiicos, reduce sempre el isp e ECA. Visto lo cual, el ATP 11 no identifica un nivel ideal espciico de HDL-celest. rol que sedebaalcanzar con el tratamiento. Po el contrario, el ATP Ill tambien propende terapiasfarmacologicas o no que cleven el HDL-colesteroly que también forman pane el tratamiento de otros factores de riesgo lipiicos 0 no ipdicos, Existen cada vez mis datos que respaldan una podetosaasociacin entre nivles ee vados de tnglicerdos y riesgo de ECA, Recienes estudios sugieren que algunas especie de lpoproteinas restates rica en tgliceides, en especial las lipoproteinas enniqutcr das con coleserol,fvorecen la ateroslerosisy predisponen a la ECA. Camo esa Epo roveinasrestantes parecen tener un potencalatcrogenico similar al del LDL-colestel colestero, el ATP II recomienda que se sumen al LDL-colesterol y sean un objeto secundanio del tratamiento de personas con los tighcéridos altos. Para lgra et, € colesterol no-HDL se calcula restando el HDL-colesterol del nivel de eolsterol tot Flsindrome metabolco se caracteriza por una consielacién de factores metabolic de riesgo en el paciente, La obesidad abdominal, la distpemia aterogena (es dct, rv elevado de triglicéridos, pequenas particulas de LDL-colesterol, nivel reducido de HDL-colesterol), la tension arterial elevada, la resistencia a la insulina, un estado pro trombotico y un estado proinlamatoro se suelen aceptar como earactcristicos del drome metbolc, Las cust incales del sndrome metalic son sobre dad, inactividad fiseay factores genéticos. Come el sindrome metaolco © destacado como un contnbuidor importante de la ECA, el ATP itl pone el én & sindrome metabolico como un potencador del ri EL ATM esa erent, bagusmo, dace, sbrpe y bs. Vidad fisice y una dieta aterdgena come factores de riesgo no lipidicos modi dfCAPITULO 3 Evaluaciones prevas ala prueba deesfuerzo 49 ar Optima $or29; Casi éptima/por encima de éptima swe Enel limite con ata 160-189 Aa aiep Muy alta [COLESTEROL TOTAL 200 Deseabie 200-239 En el lite con alta m0 Ala HOL-COLESTEROL <0 Baja 200 Aa riguctwos. 380 ‘Normal 150-199 En el limite con aka 200-499 Alea 500 Muy alea {Di paps ba elds HOU pep dake ded “ecu on puta el 208d Arica Hee Asotin Ane Coege of Crag adopende por ‘han! Ha Lng a led nee) rate are Duss aca cE mg” (st rma) 6 ‘ect conefemedad enay os enomdade ase eo 15) Covet icine emg nal rau yor 013 ‘Aura el aon halen Eduction Program Th pr ft il ht det Prag (NCEP) Exe vnc ni dro ih nC a (At Tarn i) ago 2 ‘mientras que la edad, el sexo masculino y los antecedentes familiares de ECA prematura son factores de riesgo no lipidicos e inmodifcables.Tiglicéridos, restos de lipoproteinas, ‘ipeproteina (a), pequenas particulas de LDL, subespecies de HDL. apolipoproteinas B y 4-1, y la ratio colesterol total a HDL-colesterol ambien se designan en el ATP Ill como fictores de riesgo lipidicos emergentes. Fl ATP III designa los factores trombégenos y hemostaticos, los marcadores de la inflamacion (p. e)., proteina C-reactiva de alta sensi bilidad), las alteraciones de la glucosa en ayunas y la homocisieina como factores de "esgo no lipidics emergentes, Respecto a esta titima,estudios recientes sugieren que la ‘etapia reductora de la homocisteina no reduce el riesgo de ECA EI principio reetor del ATP Illy las posterores actualizaciones del National Hear, {Emg. and Blood Insitute, dela American Hear Associaton y de! American Collegeof re foley «8 que la imensidad de la terapia reductora del LDL-colestrol se debe ajus tal gts absoluto de ECA de cada individuo (8, 10, 15). Las pautas del tratamiento AATP Ly sus posteriores actualizaciones por el National Heart, Lung, and Blood Ins ‘tute, la American Heart Association y el American College of Cardiology se resumen en *lACSM Resource Manual, ve = eT ps~ 50 SECCION I Prusb de esfverz0 ANALISIS DEL HEMOGRAMA, En ls programas nies de eerie stelen evalua molipes nie g tas, sos ants spon frac al sobre el estado genera de sg sons capaci pre eee, yavecesaydan a exper casa MP Debido a fos variados metodos de ensayo con las muestas de sangre, ne ECG cia prudnci al compara as peas de quia sanguine de ints geo {tabla 33 presenta los valores normaes de quimicas sanguinea selecneg Aiversas fuentes, En muchos pints con ECA es habitual la melee es 87 Pemiay a pentenston, Muchos de estos medicamentos attan ene higene ge a8 yendh el nivel de coeserl, yen ls inonesbajando la tension arterial. Hay ee ca TOS VALORES NORMALES Para |ADAS EN ADULTOS" vaniaue Neuen — Hemoglbina a) Te Hematcrc (8) “0-82 Recuento de gobuls ojos 10") 4.5.65 Concentracion de hemoglbina 30-35 gd") corpuscular meda (CHM) Recuerto de glbulosblancos 411 10% Recoerts de plaquent 150-450 10%) Chaco en auras? 60-99 mg" Nitrégenourio en sangre (BUN) tadmpa Grestina 3-1 mg BUN ratio de ceaiina 77 ‘aid rico (mg) 4089 2378 Sodio 135-150 mEq-d!* Poxasio 335538 mtqra™ Clone 98-110 mea-® Onmolalidad 278-302 mest calcio 8.5105 mg-d" Calc, hiro 0-52 mgral™ Fosfor 25-45 mga" Prefs total Goes gar" Abimina 30-55 gat" Globulin 2o-aog.a Ratio A/G Hier, tra (meg) 40-190 35-180 Praca deo font epics Bilmabine SGOT (ASAT) SGPT (ALAT) “Atanas ries den epee nin noma bon ‘nace ex pias 30-125 mg codes ne aac ea hee NOTA: Par an int cae dl Sen nin de fore decane, por fn, come apne (Mororgeomen/stsshae' mapa 0XDCa}AMA mim —-_ cApiTULO 3 & \iones prevas ala prueba de esfuerzo 51 pec aero spread a anc hepatica, como laine aminotransferasa especial feyparato-amiotransferasa (ASAT) y la biliubina, ademds de pruebas de la como ceria, ats de ado lms geno rico en fon SON) yl alo BUNArexnia, en panes gue oman esta median Ua saat Gp de depecion del amen de ls aeracones del pts se puede ver en inlcrnes del solo ye pla, Esta riches eeplicisa Gon buen ju no se ‘stan come valores norales, FUNCION PULMONAR se recomienda someter a prueba con una espirometia la Funcién pulmonar de todos los famadotes mayores de 45 atts y de cualquier persona con disnea(dlficultad en la 1es- pic), tos cronica, esteriores 0 produccion excesiva de moco (5) La espirometria es {ina prueba sencilla e ncruenta que se practica con facilidad. En ta tabla 34 aparecen indiaciones para la espirometria. Cuando se practique, habra que seguir los valores de rendimiento de lt prucha (9) ‘Aunque se pueden tomar muchas mediciones en una espirometria, las mas usadas son la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV) y la ratio FEV,/FVC. Los resultados de estas mediciones ayudan a identifica Ia presencia de anomalis respiratorias restrictivas u obstructivas,a veces antes de que apa~ yezcan los sintomas o signos dela enfermedad. El FEV /FVC dismimuye con las bronco- ‘neumopatias obstructvas (pe), asma, bronquitis cronica, enfisema y enfermedad pul- mmonar obstrctiva crdnica [EPOCT), pero se mantiene normal con trastomos restrictivos, (p-¢), cifoescolosis, enfermedad neuromuscular, fibrosis pulmonar y otras neumopatias intersticiales). La lnicitiva Global para la EFOC ha clasificad la presencia y gravedad de Ia EPOC como se ve en a tabla 3.4 (12). El término EPOC se usa cuando hay bronquitis erénica, enlsema o ambas cosas, y cuando la espirometria documenta un defecto obstructivo. Un. rmétodo diferente para clasfiar Ia gravedad de los defectos obstructivs y restrctivos ha sido adoprado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) en su Comité de Estandarizacion de la Prucba de la Funcion Pulmonar, como se presenta en la tabla 34 (13). Este Comité de Estandarizacion de la ATS/ERS prefiere usar ‘u mxima capacidad vital (VC = vital capacity) disponible, tanto si se obtiene durante la Inspiration, durante una espiracion lenta (CVL) o durante una espiracion forzada (FVC). Un defecto obstructivo se define por una reduccion de la ratio FEV /FVG por debajo del Percenil cinco del valor predicho, En contraste con el uso de un valor fijo de FEV /VC © FEV\EVC de 0,7 como la linea divisoria entre lo normal y Io anormal, el uso del per- Cent einco del valor predicho como limite inferior de los valores normals no causa una sobreestimacion de la presencia de un defecto obstructivo en personas mayores. Un defeco obstructivo se caracteriza por una reduccion de la capacidad pulmonar total (ILC = total lung capacity), medida en un estudio del volumen pulmonar, por debajo el percent cinco del valor predicho, y un FEVy/VC normal. 1a claificacion espirométrca de las neumopaiss ha resultado wil para predecir el «stado de salud, el empleo de recursos sanitarias, y la mortalidad. Una espirometria normal umbién puede ser sefal de un mayor riesgo de cineer de pulmén, un ataque al 200 mmHg y/o una TA diastolica >110 mmtig) en reposo Taquiarritmia o braciarrtmia Miocardiopatiahipertrofica y otras formas de obstruccién del cono arterial del venriculo derecho Trastornos neuromusculares, musculoesqueléticos o reumatoides que se ‘exacerban con el ejerccio, * Bloqueo auriculoventricular de alto grado + Aneurisma ventricular dias) Enfermedad metabslica incontrolada (p. ¢., diabetes, tirotoxicosis, rmixedema) + Enfermedad infecciose crénica (p.«)., mononucleosis, hepatitis, SIDA) Deterioro mental ofisico que determina incapacidad para el ejerccio | Mise coneaindicacones rlatnas se pueden igor silos | prucbs.enaunos casos exaspesonas per hace a esaloracion devel uj, pe beefs superan os egos de hace lt sei con prudenciay usando alent stn atintomsics en reper, ifeado de Gibbons Ny, BaladyG),Briker,y ote. ACC/AWA 2002 guideline update or esting: 4 por of te American College of Cariology/Amercan Heart Nnocston Tsk n Practice Guiles (Commitee on rere Texting) [memes]. 2003 [ened 2007 ne on: wire ory chicl deine eee SindeeCAPITULO 3. Evaluaciones previas ala pruca de esfuerz0 ss DE LOS CAMBIOS EN LOS MARCADORES ARDIACOS CUANDO HAY DANO MIOCARDICO ‘PROMEDIO TEMPORAL MARGEN TEMPORAL —HASTAELPICO DE LA” TIEMPO HASTA VOLVER aRcADOR —_HASTALAELEVACION —ELEVACION (iN ‘Auos unre poguivico _INICIAL (REVASCULARZACION) _ NORMALES moguinico _RUcist_(REVASCUARIZACIGN) NORMALES MB 3azh 24h 48-72 a 32h 24h s-10d aot, 32h izhad Sidd ‘Fan toe nom NT open alacn Nal epee poets chads bomen pared datos macros (s)eonenrnon ne eect oe (Spestinned ceca pret nore yuee Seo espa un pe ce trnes de oesea) ase es cca reaper hon eps dl ‘he rten) ol Fast 8 CK aunque ete os maradars bogumce son omersvtes meas heron ‘Aan dan MAb OT, Amr PW, y ten ACCIAA uli fr te management pees wih st ‘feton ject inion. Cron 200 Hs 6 para garantizar que el participante sabe y entiende los fines y riesgos asociados con la prueba de esfuerzo o el programa de ejercicio. E] formulario de consentimiento se debe explicar verbalmente e incluir una declaracidn que indique que se ha dado al Paciente la oportunidad de hacer preguntas sobre la tecnica, y que cuenta con suf- Giente informacion para dar su consentimiento informado. Repare en las preguntas ‘specifcas del formulaio para el participant y en las respuestes dadas El formula, ode consentimiento debe dejar claro que el paciente es libre de abandonar la pracha en cualquier momento. Si el participante es menor de edad, su tutor legal o uno de los padres tendran que firmar el consentimiento, Es aconsejable consultar a los organistnos oficiales (p. e., administracion de riesgos en centros hospitalaris, ‘omits institucionales de revision, asesoramiento legal sobre funcionamiento de cen. rs) para determinar lo apropiado de un proceso correcto de obtencion del consen tumlentoinformado, Ademsis, se haran todos los esfucr2os razonables pata proteget la ‘nsimidad de la informacion sanitana del paciente (p,e},,anamnesi, resultados de Brebas) segin describe la Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley $Trmferencia y Responsabildad de Seguro Médico) (HIPAA) en 1996, En la igure 2.125 mussta un eemplo de formulario de consentimientoinformado, No se adop tard ningan formulario de muestra para un programa especifico a menos que haya sido aprobado por un asesor juridico, Cuando la prueba de esfuerzo tenga otto proposito que el diagnéstico o la prescrip: an decir, fines experimentales),seindicata durante la obtencion del eonsentimiento Jenne atten el Formalaro, y las poticas para sometera prueba a personas deben ser spibtmentadas. En la revista especialzada del ACSM, Medicine and Science Sports and ran. Publica peicamente ura copia de la Policy on Human Subjects for Rese ach (Poli ica de Investigacion en Seres Humanos). Como la mayorta de los formularios de consentimiento comprenden una declaracion de que sedi 'spone de técnicas y equipamiento de urgencias, el programa debe garantizar >56 SECCION I, Prueba de esfuerzo Consentimiento informado para una prueba de esfuerzo 1. Propésito y explieacién de la prueba _— Se reaizard una prueba de esfuerzo sobre un cicloergémetro 0 una cing ergométrca, La intensdad del ejercicio comenzarda un nivel bajo y aumenacg Por etapas dependiendo del nivel de forma fisica. Se puede interrumpir prueba en cualquier momento por signos de fatiga 0 cambios de la frecuenca cardiaca, el ECG o la tensién arterial, © por otros sintomas que se expen, ‘menten. Es importante saber que puede parar cuando lo desee por las sense ciones de fatiga 0 cualquier otra molestia 2. Riesgos y molestias de los participantes Existe la posibilidad de ciertos cambios durante Ia prueba, como una tension arterial anormal, un desvanecimiento, ritmo cardiaco irregular, rdpidoo lento Ye raras ocasiones, un ataque al corazén, ictus o muerte. Se harén todos los esfuerzos posibles por reducr al minimo estos riesgos mediante la evaluacion de la informacion preliminar sobre la salud y condicién fisca, y mediante une Cuidadosa observacidn durante la prueba. Se dispondré de equipamiento de urgencias y personal cualificado para tratar las situaciones inusuales que puedan surgi 3. Responsabilidades de los participantes | informacion que posee sobre su estado de salud o experiencias previas de sintomas cardiacos (p.¢.,respiracién difcultosa con una actividad de nivel bajo; dolor, presin, trantez, pesadez en el torax, cuelo, mandibula,espalda 4/0 brazos) con el esfuerzofisico pueden infuir en la seguridad de la prueba de esfuerzo. Comunicar de inmediato estos sintomas 0 cualquier otra sensacign inusual durante la prueba de esfuerzo es muy importante. Es responsable de no ‘olvidar nada durante la anamnesis, nitampoco los sintomas que pueda exper ‘mentar durante la prueba. También se espera que describa al personal de la | prueba todos los medicamentos (incluso sin receta médica) que haya tomado recientementey, en particular, los consumidos hoy mismo, 4. Beneficios esperables Los resultados obtenidos en la prueba de esfuerzo ayudan a diagnosticar su enfermedad, a evaluar el efecto de los medicamentas o a evaluar el tipo de actividades fisicas que podria hacer con poco riesgo. 5. Preguntas Se anima al participante a que haga cualquier pregunta sobre los proced- ‘mientos empleados en la prueba de esfuerzo o sobre los resultados de la prueba, Si algo le preocupa o tiene dudas, por favor, pidanos mas explica- 6, Uso de la historia médica {a informacion obtenida durante la prueba de esfuerzo se tratardy usard con- fidencialmente segin describe la Ley de Transferencia y Responsabiidad de Seguro Médico de 1996, No se dara ni revelard, sin su consent escrito, « otras personas con la excepcién del médico al que se remita el caso. |. FIGURA 3.1, Muesira de consentimiento informado para una prusba de esfuerzo limitada por los sncomas, etCAPITULO 3 Evaluaciones prevasa la prueba de esfuerzo 57 7, Consentimiento en libertad Por lo tanto, consiento en participar voluntariamente en una prueba de csfuerzo para determinar mi capacidad de ejercicio y mi estado de salud car. diovascular, Mi permiso para realizar esta prueba de esfuerzo es voluntario. Entiendo que soy libre de interrumpir la prueba en cualquier punto silo deseo, He lida este formulario y entiendo los procedimientos de la prueba que realzaré, asi como sus riesgos y molestias. Conocedor de dichos riesgos y molestas, y habiendo contado con la oportunidad de formular preguntas que se han respon dido satisfactoriamente, consiento en participar en esta prueba. Fecha Firma del paciente Fecha Firma del eestigo Fecha Firma del médico o un delegado autorizado FIGURA 3.1. (Continuacién) aque el personal esta preparado y autorizado para aplicar dichos procedimientos de urgencias con ese equipamiento, Los planes ¥ procedimientos escritos de urgencias deben estar en el centro, y los simulacros se haran al menos una vez cada 3 meses o con mis frecuencia cuando haya un cambio de personal. Consulte en el apéndice B mas informacion sobre el tratamiento de urgencias INSTRUCCIONES PARA LOS PARTICIPANTES Las instrucciones explicitas para los participantes antes de la prucba de esfuerzo aumentan su validez y la exactitud de los datos. Siempre que sea posible, se aporta- rin instrucciones por escrito junto con una descripeidin de Ia evaluacién mucho antes el dia de la prueba para que el cliente o pacientes se puedan preparar adecuada- ‘mente. Se debe plantear Ia inclusion de los siguientes puntos en las instrucciones pre- liminares; no obstante, las instrucciones espectficas varfan segin el tipo y proposito de la prueba, * Los participantes deben abstenerse de ingenir comida, alcohol o cafeina y de consu- ‘mir tabaco en las 3 horas previas ala prueba. Los participantes deben estar descansados para la prueba y evitar hacer un volumen significaivo de ejercicio el dia de la evaluacién La ropa debe permitir libertad de movimientos e incluira zapatillas de deporte 0 paseo. Las mujeres deben llevar una blust holgada de manga corta que se abotone por delante y ninguna prenda de ropa interior restrictiva, Sila evaluacion es ambulatoria, los participantes deben ser conscientes de que pue- den terminar cansados y tal vez quieran que les acompatie alguien para levarlos de ‘uekta en coche a la conclusign de la prueba. .— 58 SECCION WH, Prueba de esfuerzo + Sila pba ten ines gsi, pd el pra os paces in medicacion cardiovascular prescra, pero slo con aprobacion de un pen indices antngnosos qu epreserben ateran respuesta heme ej y eden en grad sgictv I sensi d los eas pa seni. Alspach men dss itemeds ale de eso les puede pedir que reduzcan progresivamente la medicacién durante un Petfodo ot dos cuatro das para reduc al minim ls repuestashiperadrentrgieas poy set + S\la proc ee fines fncoaes opr a pesrptin de eco, spn debe seguro pata psig aba para els epuesa lent coteeiens om is spss espera dra el poser progaa deg * Los parcipanes deben taer una hata de sus medicamentos,especticande © y fecuencia de la aminisracn, pra a evaluacion y han de iiar cama ron a ulna doss. Como altematv, los pacipantes pueden lar onsen medicacion para que el personal de la prueba de esuerzo tome nota de ele + Beba mucho lquido las 24 horas prevas la pracha para segurar una coe hid. tuto [BIBLIOGRAFIA 2 Anuman EM. Arbe DT, Armutrong Py cts. ACC/AHA guidelines for the mangement pats wi ‘evaton myocar infiscton Cat, 2004; 11028292. 2 Apel LJ. Bands ME Daniels sk y ares. Detaryappeachest prevent and teat hyena cen satemen from Amercan Hear Assocation, lai, 2006, #7206308, 9. 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