´ ˜ Kidney International (Edicion espanol) (2005), 1, 135–146

(q) 2005 International Society of Nephrology $30.00

´ ´ ´ Definicion y clasificacion de la enfermedad renal cronica: Propuesta de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
Andrew S Levey, Kai-Uwe Eckardt, Yusuke Tsukamoto, Adeera Levin, Josef Coresh, Jerome Rossert, Dick de Zeeuw, Thomas H Hostetter, Norbert Lameire and Garabed E Knoyan
´ Centro Medico Tufts-New England, Boston, Massachusetts; Hospital Universitario Erlangen, Erlangen, Alemania; ´ ´ Hospital Kasukabe Shuwa, Saitama-ken, Japon; Hospital St. Pauls, Vancouver, British Columbia, Canada; ´ Institutos Medicos Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; Hospital Tenon, Paris, Francia; Hospital Universitario, ´ Groningen, Paıses Bajos; National Institutes of Health (Institutos Nacionales para la Salud), Bethesda, Maryland; ´ Ghent University Hospital, Ghent, Belgica; y Facultad de Medicia Baylor, Houston, Texas

´ ´ ˜ La enfermedad renal cronica (ERC) es un problema de salud publica a nivel mundial, que se acompana de complicaciones como el desarrollo de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular (ECV) y ´ ´ muerte prematura. Se necesita una definicion y una clasificacion simple de las enfermedades renales ´ ´ para que se desarrollen e implementen directrices clınicas practicas a nivel internacional. Kidney ´ ´ Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) llevo a cabo una encuesta y auspicio una conferencia ´ sobre controversias para (1) brindar un claro entendimiento a las comunidades nefrologica y no nefro´ ´ ´ logica sobre la evidencia disponible para la definicion y clasificacion recomendada por la Kidney ´ Disease Quality Outcome Initiative (K/DOQI), (2) desarrollar un consenso global para la adopcion de un ´ ´ ´ sistema simple de definicion y clasificacion y (3) desarrollar un programa y un plan de investigacion ´ ´ ´ cooperativa para aumentar la evidencia y facilitar la implementacion de la definicion y clasificacion de la ERC. ´ ´ La definicion y la clasificacion de la K/DOQI fueron aceptadas con aclaraciones. Se define la ERC ´ ˜ como el dano renal o la tasa de filtracion glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73 m2 que se presentan ´ ˜ durante 3 meses o mas, independientemente de la causa. Se puede determinar el dano renal en ´ ´ muchas nefropatıas por la presencia de albuminuria, que a su vez se define como una relacion ´ albumina-creatinina > 30 mg/g en dos de tres muestras de orina al azar. Se puede estimar la TFG a ´ ´ ´ ´ partir de la creatinina serica calibrada y formulas de estimacion, tales como la formula del Modification ´ ´ of Diet in Renal Disease Study (MDRD – Estudio de modificacion de la dieta en las nefropatıas) o la ´ ´ formula de Cockcroft-Gault. La gravedad de la nefropatıa se clasifica en cinco fases de acuerdo con el ´ ´ nivel de TFG. Se debe tomar en cuenta el tratamiento de la nefropatıa mediante dialisis y trasplante. Se ´ deberıan desarrollar clasificaciones simples y uniformes de ERC, que se basen en las causas y los ´ ´ riesgos de progresion de la nefropatıa y la ECV. ´ ´ Palabras claves: enfermedad renal cronica, velocidad de filtracion glomerular, proteinuria, albuminuria, KDIGO

´ La insuficiencia renal es un problema de la salud publica a nivel mundial, que tiene incidencia y prevalencia crecientes, con altos ´ costos y mala evolucion.1 Hay incluso una prevalencia sustan´ cialmente mayor de enfermedad renal cronica (ERC) en fases ´ iniciales que presentan complicaciones que incluyen la perdida ´ de la funcion renal, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y muerte prematura. Las estrategias para mejorar

´ los resultados requeriran de un esfuerzo global dirigido a las fases iniciales de la ERC. El fundamento para una iniciativa global para tratar este problema es simple y evidente. La epidemia de ERC es mundial. Las complicaciones de la ERC son universales, al igual que los conocimientos subyacentes y las estrategias basadas en la evidencia ´ ´ ´ para la prevencion, deteccion, evaluacion y tratamiento. Si bien

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Solicitud de copias al Andrew S. Levey, Tufts-New England Medical Center, 750 Washington Street, Casilla 391, Boston, MA 02111. ´ correo electronico: alevey@tufts-nemc.org
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´ ˜ Kidney International - Edicion espanol

2 – 4 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global ´ Outcomes) es una organizacion independiente recientemente ´ establecida que esta dirigida por un consejo internacional de ´ ´ directores. aleman. Holanda. ´ ´ ´ Enfermedad Renal Cronica: Definicion y clasificacion ´ ´ los factores de riesgo y recursos para la atencion medica pueden variar localmente.000 nefrologos a traves de correo electronico. Los temas tratados incluyeron la definicion ´ ´ ´ y clasificacion de la ERC. y dichas respuestas se ´ utilizaron para diagramar los temas que se tratarıan en la Confer´ encia sobre controversias. las directrices para la prac´ tica clınica basadas en la evidencia y desarrolladas de manera ´ ´ rigurosa podran reducir las diferencias en la atencion. que tiene la mision de “mejorar la atencion y la evo´ ´ lucion de los pacientes con nefropatıas en todo el mundo ´ ´ ´ promoviendo la coordinacion. Asia. La ˜ encuesta estuvo disenada para contestar las siguientes preguntas: ´ ´ ´ ¿Cual es la practica actual en cuanto a la definicion de ERC.6 – 13 Sin embargo. (2) desarrollar un consenso global para la adop´ ´ ´ cion de un sistema simple de definicion y clasificacion de la ERC. mejorar la ´ evolucion de los pacientes y reducir las deficiencias en la aten´ ´ cion medica. La version final de la encuesta ´ consto de 25 preguntas y fue distribuida entre aproximadamente ´ ´ ´ 10. Eckardt) y trabajaron en forma conjunta para desarrollar el programa y seleccionar a las personas con experiencia demostrada en ERC e interesados en los temas globales relacionados con la ´ implementacion de las directrices. ´ Se recibieron respuestas de 1190 (12%) nefrologos representantes de todos los continentes (Tabla 1). Australia y ´ ´ Africa asistieron a la conferencia (Apendice 1). Tambien se ´ ´ alento a los invitados a enviar resumenes de sus trabajos para ´ ´ complementar la discusion. Alcances ´ ´ Las directrices para la practica clınica de la National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ´ ´ (K/DOQI) sobre enfermedad renal cronica: Evaluacion. ademas de sugerencias para la imple´ ´ ´ mentacion y recomendaciones para la investigacion. ade´ ´ mas de las recomendaciones especıficas aprobadas por el Con´ ´ sejo de directores de KDIGO en la reunion de los dıas 3 y 4 de ´ diciembre de 2004 en Parıs. aclaraciones y modificaciones de las directrices actuales ´ ´ para facilitar una implementacion mas difundida de las iniciati´ ´ ´ vas para la atencion de los pacientes y para la educacion medica ´ y del publico en todo el mundo y (3) determinar un programa y ´ un plan colaborativo de investigacion que aumente la evidencia ´ ´ ´ y facilite la implementacion de la definicion y la clasificacion de la ERC. clasifica´ ´ cion y estratificacion del riesgo. Se eva´ ´ ´ ´ ´ ˜ luo. Encuesta ´ Antes de la conferencia se desarrollo una encuesta y se la difun´ ´ ´ dio entre nefrologos de todo el mundo para conocer su opinion ´ ´ acerca de la definicion y clasificacion de ERC de K/DOQI. los metodos para estimar la TFG y la ´ confirmacion de la existencia de proteinuria. El programa y los resumenes se pue´ den encontrar en www. la French Society of Nephrol´ ogy (Sociedad Francesa de Nefrologıa) y la Japanese Society of ´ Nephrology (Sociedad Japonesa de Nefrologıa). Las direcciones ´ de correo electronico fueron amablemente suministradas por la International Society of Nephrology (Sociedad Internacional de ´ Nefrologıa). Los resultados y analisis detallados de ´ ´ las respuestas recibidas seran tema de una publicacion por separado. los dıas 16 y 17 de ´ noviembre de 2004. es importante mejorar la eficacia de la utiliza´ cion de los conocimientos y los recursos disponibles para ´ ´ mejorar la atencion y la evolucion de la ERC en todo el mundo. espanol y ´ ´ ´ japones una version “piloto”. la estimacion de la TFG y ´ la medicion de la proteinuria? ¿Hay acuerdo sobre el uso de la TFG estimada como referencia ´ para la clasificacion de la ERC? ´ ´ ¿Cuales son los conocimientos actuales sobre los parametros ´ requeridos para la estimacion de la TFG? ¿Existe acuerdo para el uso de muestras de orina al azar para la ´ medicion de la proteinuria? ´ ¿Cuales son los impedimentos y las dudas potenciales para la ´ implementacion? Las preguntas fueron inicialmente confeccionadas por los plani´ ficadores de la conferencia. Conferencia Los co-presidentes de KDIGO (G. brindaron ´ ´ la primera definicion de ERC que no se baso en la causa y la pri´ ´ mera clasificacion de gravedad que se baso en el nivel de TFG. Lameire) nombraron a los co-presidentes de la conferencia (A. que se puede hacer con lo que se sabe y ´ que es necesario saber sobre temas seleccionados que tienen ´ ´ efectos sobre la atencion y la evolucion de pacientes con nefro´ patıas en todo el mundo. Eknoyan y N. y despues revisadas y enmendadas por el Consejo de directores de KDIGO y otros expertos. el ´ ´ uso de un sistema de clasificacion.-U. reviso y tradujo del ingles al frances. la estimacion de la tasa de filtracion ´ glomerular (TFG) y la medicion de la albuminuria y la protein´ uria. difusion e implementacion de las directrices ´ ´ para la practica clınica son medios para mejorar los resultados ´ en la ERC. La primera conferencia internacional ´ ´ sobre controversias de KDIGO que trato sobre “Definicion y ´ ´ clasificacion de la enfermedad renal cronica en los adultos” se ´ ´ llevo a cabo en Amsterdan. que fueron revisadas y adoptadas como propuesta por el Consejo de directores de KDIGO. han surgido dudas acerca de la ´ ´ ´ definicion y clasificacion. Europa.14 – 21 Los objetivos de la Conferencia sobre controversias de la KDIGO fueron (1) brindar un claro entendimiento a las comuni´ ´ dades nefrologica y no nefrologica sobre la evidencia disponible ´ ´ para la definicion y clasificacion de la K/DOQI sobre la gravedad de la ERC. publicadas en 2002. Las sesiones ˜ plenarias y las sesiones de apertura fueron disenadas para brin´ dar un panorama de los tres temas mas importantes.1 ´ Una de las iniciativas que asumio KDIGO es la de realizar una serie de conferencias internacionales sobre controversias que ´ ´ analizan que se sabe. colaboracion e integracion de iniciativas para desarrollar e implementar directrices para la ´ ´ practica clınica”. ´ ˜ Kidney International .Edicion espanol 136 . discusiones detalladas y un resumen de las aclaraciones y modificaciones de ´ las directrices de K/DOQI. America del Norte.org. Este artıculo ha sido revisado por los participantes de la conferencia y reporta las recomendaciones surgidas de la misma.kdigo. ´ ´ El desarrollo. Levey y K. la Latin American Society of Nephrology (Sociedad ´ Latinoamericana de Nefrologıa). Este artıculo contiene un breve ´ resumen de la encuesta llevada a cabo antes de la reunion.Levey et al.5 Las directrices han sido ampliamente difundidas y aceptadas en forma general. Sesenta participantes de ´ ´ America del Sur. Cuando se implementen.

´ ´ Evaluacion de la relacion albuminuria/proteinuria ´ En lo que se refiere a la relacion albuminuria/proteinuria. Por lo tanto. ´ Delimitacion de Los Temas ´ Los nefrologos que asistieron a la conferencia expresaron un amplio acuerdo sobre los siguientes temas: (1) La prevalencia de ERC es alta en todo el mundo. los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones y las medidas necesarias para mejorar los resultados. deteccion y tratamiento de las ERC en sus fases mas ´ precoces podrıan reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes con ERC. Respuestas a la encuesta segun el lugar geografico Location North America Central/South America United Kingdom Western Europe Eastern Europe Middle East Africa Asia/Japan Asia/Other Australia/New Zealand Total Number 255 83 34 365 107 62 37 141 78 23 1190 Percent 21 7 3 31 9 5 3 12 7 2 100 ´ ´ ´ Enfermedad Renal Cronica: Definicion y clasificacion ´ ´ La albuminuria para la deteccion de ERC y la evaluacion del ´ riesgo de ECV esta subutilizada. ´ (4) La ECV es una complicacion de la ERC. ´ Estimacion de la TFG ´ La estimacion de la TFG fue evaluada de la siguiente manera ´ por los nefrologos que contestaron la encuesta: ´ Muchos ya estaban utilizando formulas para estimar la TFG. las medidas para mejorar la preven´ ´ ´ cion. ´ ´ tales como hipertension. neuropatıa y calidad de vida disminuıda. ´ ´ ´ La mayorıa contesto que el reporte sistematico de la TFG esti´ ´ mada llevarıa a que se derivaran mas pacientes. La Fig. las modificaciones de las polıticas sanitarias.Edicion espanol . ´ ´ Muchos solicitaron la inclusion de informacion adicional. Se utilizan menos las muestras de orina al azar que la recolec´ cion de orina durante un tiempo estipulado. (3) Los “factores de riesgo para ERC” se definen como atributos asociados con el riesgo aumentado de desarrollar complicaciones en la ERC (Tabla 2).Levey et al. ´ ´ ´ Un tercio considero que el calculo de la TFG a partir de formulas ´ ´ es menos util que la medicion del clearance de creatinina. Independientemente de la ubicacion geogra´ ´ ´ ´ fica. y ´ ´ En general no estaban seguros de cuales son los metodos que se ´ utilizan para la determinacion de la creatinina en los laboratorios locales. que define las ´ ´ fases de la ERC. ´ ´ La mayorıa creyo que no se deben utilizar las estimaciones de la ´ TFG en forma aislada para la deteccion y seguimiento de la ERC. ´ Aproximadamente un tercio creen que no es util o que prefieren que se realicen modificaciones. que merece ´ especial consideracion debido a que (a) los eventos cardio´ vasculares son mas frecuentes que la insuficiencia renal en ´ ´ ´ Definicion y clasificacion de las nefropatıas ´ En resumen. ´ ´ El 25% reporto tener experiencia con las estimaciones sistemati´ ´ cas de la TFG si tambien se informa la creatinina serica. los nefrologos que respondieron la encuesta hicieron los siguientes comentarios relacionados con la defini´ ´ cion y la clasificacion: El sistema K/DOQI ya se utiliza con frecuencia. la ´ ´ lenta declinacion de la funcion renal y la alta tasa de morta´ lidad debido a ECV. pero ´ casi la mitad admitio que pueden surgir problemas con dicho ´ reporte sistematico. Esta ´ ´ representacion de la evolucion de la ERC br inda un marco ´ que antes no existıa para el desarrollo de un abordaje a la ´ ´ ERC a traves de la salud publica. ´ ´ Tabla 1. pero la ´ ´ evolucion y los recursos para la atencion pueden variar de ´ ´ ´ un paıs a otro. y en los ´ factores de progresion para definir a los pacientes con alto ´ ˜ riesgo de empeorar el dano renal con la subsiguiente perdida ´ de la funcion renal. ademas de retardar la progresion a la insuficiencia renal. ´ Las estrategias para mejorar la deteccion incluyen la mayor ´ ´ ´ concientizacion del publico. anemia. los ´ nefrologos encuestados respondieron con las siguientes dudas: 137 ´ ˜ Kidney International . ´ ´ Muchos prefirieron la formula de Cockcroft-Gault a la formula ´ del estudio MDRD. Debido a la mayor edad de los pacientes ´ cuando comienzan a desarrollar diferentes nefropatıas. Sin embargo. clınica y de resultados relacionada con la ERC. 1 muestra un modelo conceptual de la ´ ´ evolucion de la enfermedad renal cronica. la educacion de los profesion´ ales. y la inves´ ´ ´ tigacion basica. la evolucion. la mayorıa de los pacientes con ERC no desarrollan insuficiencia renal. la deteccion mas precoz deberıa mejorar la evolucion. y Las sugerencias de revisiones no estuvieron consistentemente fundamentadas. ´ ´ ´ La mayorıa utiliza la determinacion de proteınas totales en lugar ´ de la albumina. Las interven´ ´ ciones terapeuticas en fases mas precoces pueden prevenir o ´ ´ mejorar la mayorıa de las complicaciones de la funcion renal ´ ´ ´ disminuıda. Las directrices de K/DOQI se ´ centran primariamente en la identificacion de la susceptibilidad y de los factores desencadenantes para detectar a los pacientes con riesgo aumentado de desarrollar ERC. y ´ Solo un tercio cree que las muestras de orina al azar hacen que ´ la recoleccion de orina durante un tiempo estipulado sea innecesaria. ademas de los antecedentes. ´ La gran mayorıa cree que ayuda a identificar a personas con ERC. desnutricion. tal ´ ´ ´ como la causa de la nefropatıa y el pronostico de la progresion ´ de la nefropatıa o de la ECV. la TFG dis´ minuıda se asocia con una amplia gama de complicaciones. ´ (2) Las dos complicaciones principales de la ERC son la perdida ´ ´ progresiva de la funcion renal y el desarrollo y progresion de la ECV. enfermedad ´ ´ ´ osea. aunque no conocıan con total certeza los ´ determinantes y la validez de cada una de las formulas.

autoimmune diseases. Evaluacion ´ ´ y Tratamiento de la Hipertension Arterial24 y la Fundacion ˜´ Nacional del Rinon (National Kidney Foundation). anemia. 1 Modelo conceptual de enfermedad renal cronica (ERC) en el raton. temporary vascular access. and late referral Progression in factors End-stage factors Cause worsening kidney damage and faster decline kidney function after initiation of kidney damage Increase morbidity and mortality in kidney failure Modified and reprinted with permission. factores iniciadores (gris oscuro). Modificado y reimpreso con permiso. (b) la enfermedad renal cronica parece ser un factor independiente de riesgo para el desarrollo de ECV. poor glycemic control in diabetes. Las personas que se sabe que tienen un riesgo ´ aumentado de desarrollar ERC deberıan ser sometidas a un screening para ERC. desnutricion. Las elipses sombreadas representan las fases de la ERC. que pueden ser afectados o detectados por intervenciones: factores de susceptibilidad (negro). systemic infections. higher blood pressure level. El grosor creciente de las flechas que conectan las fases mas tardıas con las complicaciones representa el riesgo aumentado de complicaciones a medida que la enfermedad renal progresa. urinary tract infections. low birth weight. y tambien se deberıan aplicar a los pacientes con ´ ´ enfermedad renal cronica la mayorıa de las intervenciones ´ que son eficaces en la poblacion general. Las elipses no sombreadas representan antecedentes o consecuencias potenciales de la ERC. reduction in kidney mass. Las personas que parecen ser normales deben ser sometidas a un screening para detectar factores de riesgo de ERC. and smoking Lower dialysis dose (Kt/V). enfermedad osea. possibly dyslipidemia. Deteccion. Las intervenciones para cada fase se enumeran debajo de las fases.Edicion espanol 138 .Levey et al. Investigacion en Hipertension Arterial. family history of CKD. anemia. El Reporte del ano 1998 de la Task Force de la NKF sobre enfermedad cardiovascu´ lar en la enfermedad renal cronica recomendaba que los pacientes con ERC sean considerados dentro del grupo “de mayor riesgo” para el desarrollo futuro de eventos cardiovas´ ´ culares. y factores terminales (blanco) (vease Tabla 2). high serum phosphorus.25 ´ ´ (5) Es un desafıo para el personal medico de diferentes regiones ´ ´ geograficas con diferentes sistemas polıticos. lower urinary tract obstruction. y (c) la ECV en los pacientes con ERC es tra˜ table y potencialmente prevenible. Sin embargo. ´ ´ ´ neuropatıa y calidad de vida disminuida) y de las enfermedades cardiovasculares (ECV). and low income/education Diabetes. culturales y ´ economicos estar de acuerdo en todos los aspectos de una ´ ´ definicion y clasificacion de las ERC. and hereditary diseases Higher level of proteinuria. Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal cronica (ERC) y sus consecuencias Type Susceptibility factors Initiation factors Definition Increased susceptibility to kidney damage Directly initiate kidney damage Examples Older age. urinary stones. “Complicaciones” se refiere a todas las complicaciones de la ERC y su trata´ ´ ´ ´ miento.22 Estas conclu´ ˜ siones fueron afirmadas por la declaracion del ano 2003 de ´ los Consejos de Patologıa Renal en la Enfermedad Cardio´ ´ ´ vascular. low serum albumin. y Epidemiologıa y Prevencion de la American ´ Heart Association23 y las directrices recientes del Comite ´ ´ ´ Nacional Conjunto sobre Prevencion. ´ ´ factores de progresion (gris claro). Cardiologıa ´ ´ ´ Clınica. Las flechas gruesa entre las elipses representan factores de riesgo asociados con el inicio y ´ progresion de la enfermedad. incluyendo complicaciones producto de la velocidad de filtracion glomerular (TFG) disminuida (hipertension. high blood pressure.5 ´ ˜ Kidney International . drug toxicity. ´ ´ ´ Enfermedad Renal Cronica: Definicion y clasificacion ´ ´ Fig. existe ´ ´ la necesidad de adoptar una definicion y una clasificacion ´ Tabla 2.5 ´ los pacientes con ERC. racial or ethnic minority status.

Considera que todos los receptores de trasplante renal tienen ERC. pero no unicamente en la ´ creatinina serica. including abnormalities in the composition of the blood or urine. independientemente de la TFG o la presencia o ausen˜ cia de marcadores de dano renal. 60 mL/min/1. Es menos de la mitad de la TFG de los adultos. en especial una alteracion que produce ´ ´ sıntomas especıficos”. celulas del ´ epitelio tubular).Edicion espanol . rinones “ecogenicos” de ˜ ˜ pequeno tamano).Levey et al. Tsukamoto y A. (b) transmitir un mensaje en los ´ ´ ´ programas de educacion para el publico.). Definicion de ERC ´ ´ Se acepto la definicion de ERC de la K/DOQI (Tabla 3). Es importante que la definicion utilice terminos que reflejen un equilibrio apropiado entre la necesidad de ´ realizar el diagnostico y tratamiento y el de catalogar a una ´ entidad de riesgo como una enfermedad. ´ Es poco frecuente encontrar niveles mas altos en hombres o ´ ˜ mujeres jovenes (. Recomendaciones ´ ´ I. Mantiene la albuminuria como marcador de dano renal. or Markers of kidney damage. ˜ 4. y Los tratamientos que reducen la albuminuria se asocian con ´ ´ ´ un retardo en la progresion de la nefropatıa diabetica o no ´ diabetica. La identificacion de la causa de enfermedad renal ´ es uno de los objetivos de la evaluacion de la ERC. con las siguientes aclaraciones: ´ 1. Sera importante en el ´ ´ futuro relacionar la definicion de cronicidad con la definicion de enfermedad renal aguda. Definicion y clasificacion de ERC (copresidentes Y. lo que deja tiempo para el tratamiento de la enfermedad renal para prevenir la insuficiencia renal. El fundamento para esto se ˜ ˜ ˜ basa en el dano de los rinones nativos. ´ No es frecuente encontrar valores mas bajos en hombres o ´ ˜ mujeres jovenes (. los medicos y los pacientes. la asociacion con ´ ´ sıntomas o hallazgos (definida por analisis de corte transver´ ´ ´ sal) y la asociacion con la evolucion (definida por los analisis ´ longitudinales). with or without decreased GFR. Permite el juicio clınico sobre la relevancia de otros marca˜ ˜ dores de dano renal. Se mantiene el termino “enfermedad” para darle mayor ´ ´ importancia. that can lead to decreased GFR. A medida que surja nueva evidencia. que incluyen morbilidad y mortalidad cardiovascular en individuos con o sin diabetes. La TFG se acepta ampliamente como el mejor ´ndice ı ´ de funcion renal. Esta aclaracion permite el juicio clınico acerca de la cronicidad en ausencia de datos previos sobre los niveles de ´ ˜ TFG o de marcadores de dano renal. El diccionario de ingles de ´ Oxford (edicion compacta) define a la enfermedad como “una ´ ´ alteracion de la estructura o la funcion de un ser humano. 139 ´ ˜ Kidney International . or abnormalities in imaging tests GFR . with or without kidney damage GFR is glomerular filtration rate. la diabetes y la hiperlipidemia. alteraciones en los estudios con imagenes ´ ´ ˜´ ˜ (rinon poliquıstico. Esta frase se ´ incluye en la definicion de ERC (Tabla 3). Criterios para la definicion de enfermedad renal cronica (ERC) Kidney damage for $ 3 months. ´ Los niveles mas bajos se asocian con complicaciones.73 m2 es el siguiente: ´ Esta claramente por encima del nivel que se asocia con insuficiencia renal. ´ ´ Los valores mas bajos se asocian con mas complicaciones de la ERC. Las directrices de K/DOQI tratan la ´ ´ relevancia clınica de estas alteraciones en funcion de si “pue´ ´ den provocar disminucion de la funcion renal”. y ´ Este valor umbral y los niveles mas bajos se pueden detectar ´ ´ con las formulas actuales de estimacion de la TFG que se ´ ´ basan en la creatinina serica. deteccion. Se mantiene la TFG disminuıda como criterio de enfermedad renal.30 mg/g) es el siguiente: El valor umbral es dos o tres veces mayor que el valor normal.60 mL/min/1. el supuesto dano del ´ ˜´ rinon trasplantado segun los estudios de “biopsias de proto´ ´ colo” y la necesidad de atencion medica de por vida debido a ´ ´ las complicaciones de la ERC previa y la nefropatıa cronica del aloinjerto. La evidencia a favor de que se la inter´ ´ prete como una enfermedad incluye la correlacion clınico´ ´ patologica (definida por series de casos). ´ evaluacion y tratamiento.5 ´ ´ ´ Enfermedad Renal Cronica: Definicion y clasificacion ´ 3. y (d) su uso en otras condiciones definidas por los hallazgos y las pruebas de laboratorio. El uso del termino “enfermedad” en la ERC concuerda con (a) la necesidad de tomar medidas para ´ ´ ´ ´ mejorar la evolucion a traves de la prevencion. ´ ´ ˜ Los niveles mas altos son el marcador mas precoz de dano renal por diabetes. (c) su uso frecuente. hidronefrosis. ´ 5. ´ Los niveles mas altos se asocian con el desarrollo de compli´ caciones. Se infiere la cronicidad a partir de la documentacion o pre´ suncion de la existencia de enfermedad renal durante $ 3 ´ ´ meses. No incluye la causa de la enfermedad renal en la definicion ´ de ERC. 6. y alteraciones en las determinaciones en ´ sangre y orina que definen a los “sındromes tubulares” ´ ´ ´ (acidosis tubular renal. Modified and reprinted with permission. La definicion de ERC de la K/DOQI como una “enfermedad” concuerda con ´ ´ el uso actual de este termino. ´ tales como la hipertension. sındrome de Fanconi. 40 anos). habra un debate ´ continuo y se seguiran realizando esfuerzos para perfeccionar y aclarar las recomendaciones que se hacen en este documento. El fundamento para utilizar un valor de corte de la TFG . etc. y puede ´ ´ simple para asegurar una comunicacion clara entre los medi´ cos.73 m2 for $ 3 months. El fundamento para el punto de corte recomendado (. que incluyen progresion de la enfermedad renal y cardiovascular en pacientes con o sin diabetes mellitus. 40 anos). Otros marcadores de dano renal incluyen ´ alteraciones en el sedimento urinario (cilindros. enfermedades glomerulares e hiperten´ sion. ´ ´ Tabla 3. A ´ ´ continuacion se discuten los puntos de corte para la relacion ´ albumina-creatinina en muestras de orina al azar. diabetes insıpida nefrogenica. as defined by structural or functional abnormalities of the kidney. manifest by either: Pathologic abnormalities. Levin) ´ A. ´ 2. ´ 7. un ´ animal o una planta.

proteinuria. 2A). glomerular filtration rate. llevar a cambios en el tratamiento de la ERC. renal disease Classification by treatment T if kidney transplant recipient ______________________ D if dialysis (hemodialysis. Serıa preferible contar con una clasificacion segun la ´ causa de la enfermedad. Se necesitan investigaciones para identificar los ´ factores de riesgo y desarrollar instrumentos de prediccion ´ del riesgo para la progresion de la ERC y el desarrollo de ECV. ´ ´ Tabla 4. ´ B. puede ser difıcil distinguir entre la fase 1 y la ´ 2. La eleccion de un sistema de ´ clasificacion depende de las respuestas a varias preguntas: ´ ´ ´ ¿A quien esta dirigido el sistema de clasificacion? ´ ´ ˜ ¿Podemos disenar un sistema que sea util para la mayorıa de los ´ ´ ´ medicos clınicos. ESRD. por ejemplo la magnitud de la albuminuria (Fig. pese a una evaluacion ´ exhaustiva. mediante las ´ ecuaciones para estimar la TFG. clase o ´ ´ grado” pueden variar segun la interpretacion y el lenguaje local. ´ ´ Debido a la imprecision de la estimacion de la TFG a valores ´ altos de TFG. Los terminos alternativos. Sin embargo. pre-ESRD > > > > Renal failure. Preguntas para investigar ´ ´ ´ ¿Cual es la relacion entre el area de superficie corporal (ASC) o el agua corporal total (V) con la TFG medida en cada ´ paciente? ¿Cual es el efecto del ajuste por ASC o V en la evo´ lucion? ´ ˜ Kidney International . Clasificacion de la enfermedad renal cronica (ERC) ´ ´ ´ Enfermedad Renal Cronica: Definicion y clasificacion Classification by severity Stage 1 2 3 4 5 Description Kidney damage with normal or " GFR Kidney damage with mild # GFR Modrate # GFR Severe # GFR Kidney failure GFR mL/min/1. Hubo acuerdo en ´ ´ la clasificacion inicial segun el nivel de TFG.Levey et al. Sin embargo.73 m2 $ 90 60 – 89 30 – 59 15 – 29 . proteinuria. ´ 3. se puede detectar ERC sin que se conozca su causa. Alentar el desarrollo de un consenso sobre la clasificacion de ´ ´ ´ ´ la enfermedad renal segun la etiologıa. Para tal fin se utilizan los siguientes sufijos: “T” para todos los receptores de trasplante renal.Edicion espanol 140 . late > > > > renal insufficiency. con algun grado adicional de complejidad ´ que sea util para algunos otros? ´ ¿Se puede relacionar el sistema de clasificacion con los “planes ´ ´ ´ de accion”? Un plan de accion deberıa estar basado en la evi´ ´ dencia. Anade la clasificacion basada en el tratamiento de dialisis o el ´ trasplante. 2B). early renal insufficiency > > > Chronic renal insufficiency. Por lo tanto. ´ ´ ˜ 2. hematuria 9 > > > > > Albuminuria. se puede clasificar la ´ ´ ´ ERC segun la etiologıa. no siempre se puede determinar la causa de la enfermedad en todos los ´ ´ ´ casos. pero tambien debe ser modificable segun considera´ ciones para diferentes poblaciones y segun las circunstancias individuales de los pacientes. como se describe a continuacion. end-stage > . Los sistemas de clasificacion ´ pueden ser simples o complejos. para los ´ pacientes con ERC en fase 5 tratados con dialisis. tales como “estadio. y la ´ determinacion de la causa puede requerir conocimientos y ´ procedimientos especializados que la gran mayorıa de los ´ ´ medicos clınicos que pueden diagnosticar y detectar una ERC ´ ˜ pueden no tener. La estratificacion de riesgos para el ´ desarrollo de complicaciones graves en la ERC (perdida de la ´ funcion renal y desarrollo de ECV) se basa parcialmente en la TFG (fase de la ERC) y la causa de la enfermedad renal ´ (Fig. Como se discute mas arriba. Se necesita contar con mas datos para lograr una clasificacion ´ ´ ´ segun el pronostico. Estas son areas importantes para la investigacion y el desarrollo de un consenso en el futuro. la ERC se puede clasificar segun la gravedad. todos ´ los pacientes tratados con dialisis presentan ERC en fase 5D. Indepen´ dientemente del valor de TFG al que se inicia la dialisis. pero requerirıa del desarrollo de cri´ ´ terios estandar para las causas de ERC y una taxonomıa uni´ ´ forme. ´ ´ 4. diag´ ´ ´ nostico. Mantiene la clasificacion segun la gravedad. end-stage renal disease. La evaluacion clınica ´ de la ERC debe incluir la determinacion de la causa de la ´ enfermedad. Clasificacion de la ERC (Tabla 4) ´ En principio. Esta clasificacion inicial es ´ simple y se puede relacionar con los “planes de accion”. C. hematuria > > > > > > > = Chronic renal insufficiency. Tambien son importantes otros factores y se los ´ ´ podrıa considerar en la estratificacion del riesgo. tratamiento y pronostico. uremia. con cualquier ´ valor de TFG (ERC en fase 1 a 5) y “D” para dialisis. except ESRD. 15 (or dialysis) Related terms Albuminuria. peritoneal dialysis) Abbreviations are: GFR. especialmente en lo que se refiere al reembolso. Es probable que estos y otros factores de riesgo contribuyan en diferentes grados al riesgo de presentar diferentes complicaciones (Tabla 5). no es practico incluir la causa de la ´ ERC en la definicion. ´ ´ 1. Esto es necesario para relacionarla con la atencion ´ ´ clınica y las polıticas. Es importante senalar que quizas no siempre ´ se determine la causa de la ERC. Related terms for CKD stages 3 to 5 do not have specific definitions.

poliquistosis renal. La calibracion ´ de las pruebas de creatinina serica para ajustar esta interferen´ cia no esta estandarizada en los diferentes laboratorios.. diabetic kidney disease. glomerular diseases. tal como la progresion a la insuficiencia renal o el desarrollo de ECV. Factores de riesgo para la progresion de la enfermedad ´ renal cronica (ERC). El eje vertical ´ ´ muestra el riesgo hipotetico para el desarrollo de una complicacion de la ´ ERC. la enfermedad cardiovascular (ECV). tal como la hematuria en los pacientes con enfermedad glomerular o los quistes para los pacientes con poliquistosis renal). Estandarizacion y calibracion de las pruebas de creatinina ´ serica ´ ´ 1. ´ ´ hasta el 20% de la reaccion colorimetrica en el suero o el plasma de los sujetos normales se debe a sustancias diferentes ´ ´ a la creatinina (“cromogenos no creatinina”). neuropathy. vascular diseases (such as hypertensive nephrosclerosis).30 mg/g tienen otros marcadores de enfermedad renal. Glo Dis. Tub Int Dis. El eje de la derecha muestra la clasificacion clınico´ ´ patologica de la ERC (diagnostico). 2 Estratificacion de riesgo en la enfermedad renal cronica (ERC) (A) ´ ´ Relacion entre la fase y el tipo de enfermedad renal con el pronostico de la ´ ERC. tubulointerstitial diseases (including disease due to obstruction. La falta de estandarizacion puede ´ Tabla 5. tal como la progresion a la insuficiencia renal o el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV). tales como las enfermedades glomerulares o la poliquistosis renal. and cystic disease (including polycystic kidney disease). medida ´ ´ como relacion albumina-creatinina (mg/g) en muestras de orina al azar. enfermedades glomerulares. ´ enfermedad tubulointersticial.. La estratificacion de riesgo segun la fase de la ERC y la albuminuria se aplica a los pacientes con causa conocida de ERC. b Concurrent complications include hypertension. El eje vertical muestra el riesgo hipotetico para el desarrollo de una ´ ´ complicacion de la ERC. 141 ´ ˜ Kidney International .73 m2? ´ ¿Se necesitan diferentes formulas para diferentes poblaciones? y ¿tiene eso efecto sobre la utilidad del sistema en la actualidad como herramienta global? ¿Las poblaciones de pacientes con TFG baja que no son derivadas al especialista evolucionan igual que las poblaciones que se derivan? ´ ´ ¿Los factores de prediccion de la progresion son diferentes en poblaciones diferentes? ´ ´ ¿Cuales son los factores de prediccion de riesgo en cada fase de ´ ´ la ERC que cambiarıan los planes terapeuticos? ´ ¿Cuales son las implicancias de diferentes valores de TFG post´ rasplante para la progresion de la ERC y los resultados relacionados con la ECV? ´ ¿Si utilizaramos diferentes o mejores herramientas para definir ´ la enfermedad renal tendrıamos diferentes resultados? ´ ´ ¿Cual es la evolucion de los pacientes con TFG aumentada ´ (hiperfiltracion)? ´ ¿Cuales son los resultados a largo plazo de los pacientes con ´ nefropatıa aguda? ´ ´ ´ ¿Cual es la evolucion en el tiempo de la enfermedad renal cronica versus la aguda? ´ ´ ¿Varıa la definicion de cronicidad entre las diferentes enfermedades o poblaciones? ´ ¿Se puede inferir la cronicidad por la tasa de modificacion de la ´ funcion renal medida a intervalos menores a 3 meses? ¿Podemos identificar marcadores que puedan predecir la progres´ ´ ion “rapida”? ´ II. En la reaccion clasica y en la modificada de Jaffe. ´ El eje de la izquierda muestra la fase de la ERC segun la gravedad (nivel de TFG). El eje de la izquierda mues´ ´ tra la fase de la ERC segun la gravedad [nivel de velocidad de fitracion glo´ ´ merular (TFG)]. bone disease. Abreviaciones: . Las mediciones de creatinina serica deberıan estar estandari´ ´ ´ zadas. Coresh y J. malnutrition. anemia. Reimpreso con permiso. and decreased quality of life. PKD.Edicion espanol . Rossert) ´ ´ A. (B) Relacion entre la fase de la enfermedad ´ renal y el nivel de albuminuria con el pronostico en la ERC. Modified and reprinted with permission.25 Outcome Concurrent complicationsb Prognosis (next 10-years) Risk of CVD or mortality Risk of kidney failure Rate of decline in GFR CKD stage þþþ þþþ þ Proteinuria þ þþ þ þþ GFR is glomerular filtration rate. Los ´ perfiles de riesgo difieren para la progresion a la insuficiencia renal y el ´ ´ desarrollo de ECV. and drug toxicity or allergy). Estimacion de la TFG (copresidentes J. de manera que las diferencias habituales entre los laboratorios ´ son responsables de la mayorıa de las diferencias entre los ´ resultados observados y los esperados en comparacion con ´ ´ un estandar de referencia.16 a For example. El eje de la derecha muestra la magnitud de la albuminuria. y muerte Importance for different outcomes Type of kidney disease (diagnosis)a þ þ þþ þ ´ ´ Fig.73 m2 en comparacion con la TFG 45 a 59 mL/min/1. Los perfiles de riesgo difieren para la ´ progresion a la insuficiencia renal y el desarrollo de ECV.Levey et al. ´ ´ ´ Enfermedad Renal Cronica: Definicion y clasificacion ¿Se debe dividir a la ERC en fase 3 en dos fases debido al mayor riesgo de desarrollar ECV en pacientes con TFG 30 a ´ 44 mL/min/1. o a los pacientes con ERC de causa desconocida (los pacientes con ERC en fase 1 y 2 y albuminuria . stones.infection.

reconociendo que la estimacion de la TFG . ´ D. Interpretacion de la TFG estimada en el contexto de la ´ definicion de ERC “Una TFG . Se ha reportado exitosamente la TFG estimada mediante varios modelos diferentes. y embarazo 2. Tanto la formula del estudio MDRD como la de CockcroftGault son imprecisas a valores altos de TFG (valores bajos de ´ creatinina serica). calibracion y confiabilidad del ensayo. 60 son imprecisos.5 kg/m2). La formula del estudio MDRD fue ´ ´ validada en pacientes con nefropatıa diabetica (tipo 2) y no ´ diabetica y en receptores de trasplante renal. senalando que los valores de TFG . ej. ej. las mujeres embarazadas y las enfermedades que se ´ asocian con hiperfiltracion. ˜ “La presencia de TFG $60 mL/min/1. Circunstancias clınicas en las que puede ser necesaria la ´ ´ medicion del clearance para estimar la velocidad de filtracion glomerular (TFG) Extremes of age and body size Pregnancy Severe malnutrition or obesity Diseases of skeletal muscle Paraplegia or quadriplegia Vegetarian diet Rapidly changing kidney function Prior to dosing drugs with significant toxicity that are excreted by the kidney Prior to kidney donation Clinical research projects with GFR as a primary outcome Modified and reprinted with permission. Algunas ´ personas con una TFG inicial anormal en este rango tendran un valor mayor en las determinaciones subsiguientes. en estadounidenses de ascendencia africana y en europeos de raza blanca.73 m2 que persiste durante 3 ´ ´ meses o mas es coherente con el diagnostico de ERC”. ´ Otros laboratorios reportan un valor numerico para “TFG ´ . La formula de Cockcroft-Gault es mas difıcil de implementar ´ en los laboratorios clınicos.. 60” y “TFG ´ $ 60” para los valores mas altos. ´ ´ b. Se deberıa poder referir la calibracion a un metodo inter´ nacional de referencia para creatinina. ´ ´ ´ Enfermedad Renal Cronica: Definicion y clasificacion ´ tambien causar diferencias en las mediciones de creatinina ´ serica en el mismo laboratorio a lo largo del tiempo. Esta recomendacion no descarta ´ que se reporte la estimacion de la TFG antes de la calibra´ ´ cion. tomando en cuenta los costos. 45 a 60 mL/min/1. ´ 2. como sucede con el clearance de inulina. los datos requeridos. ´ Haber sido validadas contra una medicion de referencia de la TFG (diferente al clearance de creatinina) para tener una ´ precision adecuada y no tener un sesgo importante. suplementos en la dieta. vegetarianos). La espectrometrıa de ´ ´ ´ masa por dilucion isotopica (IDMS) es un metodo apropiado. paralisis. Para todas las situaciones enumeradas previamente. I Ingesta alta o baja de creatinina o creatina (p. Se necesita conocer el peso (y la ´ ´ estatura para ajustar segun el area de superficie corporal). ´ La cooperacion de los fabricantes es de suma importancia en este proceso.Edicion espanol 142 . ´ ´ amputacion. 18. ´ Si la prueba de creatinina no esta calibrada. 60” y “TFG $60” para los valores mas altos.73 m2 sin dano renal no es ´ coherente con el diagnostico de ERC”. paıses y grupos ´ raciales y etnicos.90” y “TFG $ 90” para los valores mas altos. La formula abreviada del estudio MDRD cumple con la ´ ´ mayorıa de estos criterios. ´ a. se ˜ ´ senalo que los valores de TFG . incluidas las personas normales. c. ´ 4. Ecuaciones para la estimacion de la TFG ´ ´ 1.. El ´ ´ ´ promedio de multiples mediciones mejorara la precision de la TFG estimada. los ˜ ninos. ´ ´ Funcion renal rapidamente cambiante.73 m2 es sensible a las diferencias de calibra´ cion. Fue validada en personas de raza blanca en los Estados Unidos. ´ Algunos laboratorios reportan un valor numerico para ´ “TFG . enfermedad muscular). Los ´ valores de 45 a 59 se estiman con menos precision. Se deberıa reportar automaticamente la TFG estimada utili´ ´ zando una formula basada en la creatinina serica tras la cali´ bracion del ensayo y las variables del paciente.73 m2 y dano renal ´ ´ durante 3 meses o mas es coherente con el diagnostico de ERC”. que generalmente no se registra entre los datos solicitados por el ´ laboratorio. Ademas. ´ ´ ´ 3. y ˜ “Una TFG $60 mL/min/1. Situaciones en las que puede ser necesario un alto grado de exactitud ˜´ Potencial donante de rinon. ´ C. ´ndice de masa corporal bajo (. ´ ´ pero requiere verificacion en los otros grupos. Circunstancias clınicas en las que puede ser necesario conocer el clearance para estimar la TFG (Tabla 6) ´ 1.60 son anormales. Las ecuaciones para la estimacion de la TFG deberıan tener ´ las siguientes caracterısticas: Haber sido desarrolladas en una gran cohorte. no se conoce con exactitud la calibra´ ´ ´ ´ cion optima de la creatinina serica para esta formula. y Antes de determinar la dosis de medicamentos que tienen alta ´ toxicidad y que se excretan por vıa renal. se puede ´ reportar un valor numerico para la “TFG . incluyendo ´ diferentes grupos raciales y etnicos que permitan las comparaciones a nivel internacional. Esto puede provocar errores de clasifica´ cion en ciertos grupos. Situaciones en las que la estimacion de la TFG puede no ser confiable Pacientes con masa muscular evidentemente anormal (p. B. la capacidad de ser generali´ zada. Reporte de la TFG estimada ´ ´ 1. 2.5 ´ ˜ Kidney International .Levey et al. Ajuste de la imprecision para los valores mas altos de TFG estimada ´ Si la prueba de creatinina esta calibrada. Haber sido evaluadas en una cohorte independiente. y ´ Debe ser practica para implementar. ´ ´ ´ 2. 60 mL/min/1. Los ´ laboratorios clınicos son de suma importancia para la imple´ ´ ´ mentacion de esta practica. y ´ ˜ Valores numericos para todos los niveles de TFG. ´ Tabla 6.

Muchas farmacias utilizan la formula de CockcroftGault para estimar el clearance de creatinina antes de despa´ ´ char los farmacos. ´ Tabla 7. y ´ La formula del estudio MDRD calcula la TFG ajustada. female. Determinar la influencia del sitio del cual se deriva al paciente ´ sobre la TFG estimada para una creatinina serica determinada. y ´ Establecer una base de datos de estudios de investigacion y ´ poblaciones clınicas con mediciones de TFG y de creatinina ´ ´ ´ serica. a Threshold levels for albumin-to-creatinine ratios vary among guidelines.0 – 30 .Levey et al. ´ Utilizar varias mediciones de creatinina serica para mejorar la ´ ´ precision de la estimacion de la TFG. ´ Esto es sumamente importante para los margenes estrechos ´ de TFG o para farmacos con toxicidad importante. ´ el iotalamato (marcado con I125o no marcado).0 3 – 30 M 2. acido 51´ ´ cromio etilendiaminotetraacetico (51Cr-EDTA). 300 Terms Normal “Microalbuminuria”b “Macroalbuminuria”b Abbreviations are: M. Evaluacion de la proteinuria (copresidentes D. Estudios futuros deben brindar informacion ´ ´ ´ sobre la dosificacion del farmaco segun la TFG o el clearance ´ ´ de creatinina. e ´ Inclusion de variables para estimar la masa corporal magra. ´ ´ 2.0– 20 F 3. ´ ´ El clearance urinario de marcadores exogenos de filtracion ´ tiene menos posibilidades de error que el clearance plasmatico.Edicion espanol . aborıgenes. ´ III. 20 F . 30 mg/g . Hostetter) ´ ´ ´ ´ ´ A.20 20 – 200 . tales como: Poblaciones sanas. 300 Albumin concentration mg/L . 2. incluyendo la inulina. Metodos para la medicion de la TFG ´ ´ Los marcadores de filtracion exogenos. 20 F . La mayorıa de los estudios se basan en el clearance de ´ creatinina. male. Esto facilitara el uso de la estimacion de la TFG. de Zeeuw y T. De lo con´ trario. ´ ´ ´ Enfermedad Renal Cronica: Definicion y clasificacion ´ ´ 3.3 M . ¿Que proteına urinaria se deberıa medir y que metodo de ´ ´ medicion se deberıa utilizar? 24-hour urine collection Albumin excretion rate mg/day . ´ La formula de Cockcroft-Gault calcula el clearance de creatinina no ajustado. F. diabeticos tipo 1. b Terms are commonly used but should be avoided because they are misleading (see text). medicina nuclear y el ´ laboratorio clınico para establecer protocolos y capacitar al ´ personal para la administracion y manejo apropiado del ´ ´ marcador. 30 M . americanos nativos. Pacientes con ´ndice de masa corporal . La diferencia entre la TFG ajustada y la no ajustada es mayor en individuos con una superficie corporal que difiere sustancialmente de ˜ 1. ´ Se puede utilizar el clearance urinario o plasmatico de marca´ ´ dores de filtracion exogenos para medir la TFG. la preparacion de 99Tc-DTPA ´ requiere una atencion cuidadosa del control de calidad. 200 Spot morning urine sample Albumin to creatinine ratioa mg/mmol . 30 30 – 300 M 20– 200 F 30 – 300 . latinoamericanos). ´ ´ Determinar la exactitud de las formulas para seguir la progresion de la ERC. 35 kg/m2 y . ı ´ Pacientes ancianos. La dosificacion del farmaco se debe basar en el calculo de la ´ TFG sin ajuste por area de superficie corporal. 300 M . la preparacion del paciente y la recoleccion de ´ la muestra. ´ F. Ajuste de dosis para farmacos eliminados por vıa renal ´ ´ ´ 1. 3. de diferentes paıses y diferentes grupos raciales o etni´ cos para desarrollar mejores ecuaciones para la estimacion de la TFG. ´ ´ E. y ´ ´ ´ Grupos etnicos y nacionalidades especıficas (sudeste asiatico. obesos. Threshold levels shown here are close to the various recommendations. 30 M . y el iohexol son muy exactos. Las recomendaciones para la dosificacion de farmacos se ´ ´ ´ deben basar en metodos de medicion o estimacion de la TFG ´ que hayan sido utilizados en estudios de farmacocinetica. Desarrollo de nuevas ecuaciones para mejorar las actuales ´ ´ ´ Cistatina C serica sola o en combinacion con la creatinina serica. 200 F . africanos.0 F . 30 3 – 300 . acido dieti´ lentriamino pentaacetico con tecnecio 99 (99Tc-DTPA).73 m2 (ninos. ´ Asia del sur. but rounded to figures that are close to the threshold levels given in mg/day and mg/L. tales ´ ´ como la antropometrıa y estudios con imagenes. 143 ´ ˜ Kidney International . la formula del estudio MDRD o la de Cockcroft-Gault dan estimaciones razonables. En particular. y adultos muy grandes o muy peque˜ nos). Puntos de corte para las alteraciones en la albumina urinaria ´ 3. 19 kg/m2. y ´ El clearance de creatinina puede ser una alternativa util cuando ´ ´ no se dispone de marcadores de filtracion exogenos. ´ ´ La medicion exacta del clearance requiere la colaboracion ´ entre los servicios de nefrologıa. Recomendaciones para investigacion ´ ´ Validacion de ecuaciones para la estimacion de la TFG en otros grupos diferentes.

´ ´ 2. el ori´ ˜ gen etnico. Estos ultimos ter´ minos no se deberıan seguir utilizando debido a que pueden ´ causar confusion. Radioinmunoensayo (RIA). La albumi´ ´ nuria aumentada es la manifestacion mas precoz de ERC secundaria a diabetes. que incluyan la albuminuria. ´ ¿Son algunos rangos de la albuminuria. Ensayo con inmunoabsorvente ligado a enzima (ELISA). Los grupos de alto riesgo deberıan ser evaluados para detectar la presencia de albuminuria. Se dispone de multiples metodos para medir la albumina: ´ ´ ´ Turbidometrıa (menos sensible y especıfica para la albumina ´ que otros metodos). se puede hacer el ´ seguimiento con otras mediciones de proteınas. En las pruebas positivas se debe descartar contaminacion por ´ infeccion o sangre menstrual mediante una tira para leucocitos ´ y globulos rojos. por ejemplo ´ ´ las proteınas totales. diabetes. 2.Edicion espanol 144 . Si es positiva. ´ 3. si son la unica opcion disponible. Puntos de corte para relacion albumina-creatinina anormal (Tabla 7) ´ 1. Estos grupos incluyen pacientes con las siguientes enfermedades: Diabetes. o proteınas de bajo peso molecular. Este nivel comprende groseramente varias definiciones de “microalbuminuria”. ´ ´ ´ 3. no hay certeza de la precision ´ ˜ Kidney International . medicina familiar. El termino “albuminuria” deberıa reemplazar a los terminos ´ ´ “microalbuminuria” y “macroalbuminuria”. ´ Nefelometrıa. El punto de corte para el diagnostico de ERC es $ 30 mg/g. cardiologıa. la poli´ quistosis renal y la nefropatıa de los receptores de trasplante renal. anual. ´ del ensayo y existen otros factores ademas del sexo que ´ afectan la excrecion de creatinina.300 mg/g en mujeres) incluye groseramente varias definiciones de “macroalbuminuria. que se riesgo.” o “pro´ teinuria clınica”. pedia´ ´ trıa y laboratorio clınico. diuresis osmotica y ´ defectos de concentracion. Es ´ necesario que las investigaciones futuras analicen si serıa ´ mejor tomar como referencia la albumina urinaria que la ´ ´ albumina plasmatica. 4. Antecedentes familiares de ERC. el JNC-7. seguido de un ´ ´ tratamiento apropiado. Se puede utilizar la recoleccion de orina durante un tiempo ´ estipulado para medir albumina y creatinina si se requiere ´ una mayor precision. ´ ´ ´ Enfermedad Renal Cronica: Definicion y clasificacion ´ ´ ´ 1. y la American Diabetes ˜ Association (ADA) del ano 2004. 200 mg/g en hombres y . ´ D. hipertension. ´ ´ 2. Las muestras de orina tomadas al azar son adecuadas para la ´ evaluacion inicial. ´ Este valor es coherente con la definicion de las recomendaciones de la K/DOQI. impor- ´ ´ C.26 – 28 Sin embargo. Los resultados se deben expresar como relacion albumina´ ´ creatinina. La albumina es la proteına urinaria de eleccion. ´ B. que es la que se utiliza en la actualidad. y Se pueden utilizar las tiras convencionales en muestras de ´ ´ orina al azar. Evaluacion de la albuminuria en pacientes con riesgo aumentado de ERC ´ 1. o de algunas proteınas ´ ´ urinarias diferentes de la albumina. raza y sexo. Esta es un area tante para investigar en el futuro. Homogeneizar las directrices de ERC con las de otras especiali´ ´ ´ dades: endocrinologıa. Se necesitan dos de tres pruebas positivas para verificar el ´ diagnostico de albuminuria aumentada. hay cierta renuencia a recomendar ´ puntos de corte especıficos para cada sexo debido a que ´ implican mayor complejidad. ´ Hipertension. ´ ´ Si las tecnicas citadas anteriormente no estan disponibles se puede utilizar una tira basada en anticuerpo. La albuminuria tambien puede ˜ acompanar a las enfermedades tubulointersticiales. la dieta y el tamano corporal. otras enfermedades glomerulares y ´ nefrosclerosis hipertensiva. ´ E. La expresion como relacion corrige la variabilidad ´ ´ ´ generada por la hidratacion. pero no es indispensable si existen muchos inconvenientes para conseguirla.5. ´ ´ ´ ´ Las tecnicas de medicion de la albumina deberıan cumplir con las normas CRM 470. Recoleccion y proceso 1. Se prefiere una muestra de la primera ´ ˜ miccion de la manana en vez de una muestra al azar. No se ha estudiado rigurosamente la frecuencia con debe evaluar la albuminuria en los grupos de alto ´ Muchas recomendaciones sugieren una evaluacion ´ pero se basan solamente en opiniones. atencion primaria. diureticos. ´ ´ ´ 2. Los ´ puntos de corte especıficos para cada sexo (aproximadamente 20 mg/g en hombres y 30 mg/g en mujeres) se ajustan a una ´ mayor excrecion promedio de creatinina en hombres que en mujeres. mejora la evolucion en la poblacion general o en subgrupos de individuos ancianos u obesos? ´ ´ ¿Cual es la frecuencia recomendada de evaluacion de la albuminuria en los subgrupos de alto riesgo? ´ ´ ¿Es la reduccion de la albuminuria una variable de analisis ´ equivalente para retardar la progresion de la ERC en los estu´ dios clınicos? ´ Desarrollar ecuaciones de prediccion de riesgo para la progres´ ion de la ERC y la morbilidad y mortalidad por ECV. tales como la raza. La relacion albumina-creatinina $ 300 mg/g (. Recomendaciones para investigacion ´ ´ ´ Definicion mas precisa de los puntos de corte de la relacion ´ albumina-creatinina ajustados por edad. En los pacientes con ´ albuminuria aumentada se hace el diagnostico de ERC y ´ deben ser sometidos a una evaluacion apropiada. mas sensibles como factor ´ de riesgo para la progresion de la ERC versus morbilidad y mortalidad por ECV? ´ ´ ¿Como afectan los diferentes valores de albumina urinaria por ´ HPLC el riesgo de progresion de la ERC y de morbilidad y mortalidad por ECV? ´ ¿Hay contextos especiales en los que valores de albumina que ´ indican la necesidad de tratamiento son mas eficaces que en ´ una institucion central? ´ ¿El screening para la deteccion de albuminuria. y antecedentes personales o familiares de ECV.7 ´ 5.Levey et al. que se asocian con niveles aun mayores ´ ´ de riesgo de progresion de la nefropatıa y de desarrollo de ECV. ´ medicina interna.

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