FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA INGRESO ALTERMINAL DECLARACION JURADA MOrAENGHL Comotrabadorde Mion Sq Seder aue conozco y he recbdo la expicacin del objetivo de esta valuacion y me comprometa a entregarla cada 15 das calendaro Empresa:__UA/itoay 5.4 nuc:_Dozt 75 yeoss ENTE TEES DATOS PERSONALES Apellidos y Nombres :| Veo TeMticn 5 Galles Rover Steer NI F 630 1F14 Departamento / 1] Jan Direccién Lente Xencmleq 534 UNG aN SNE Namero (celular) i] 76CS3 2170 | at 32 pes, GLY Ta 68 te BSS rcaretctighny Enfermedades diagnosticadas Mipertension arterial{ ] Diabetes J Asma] Cancer|] Pita enfermedad o condicién que lo catalogue como poblacién ‘wulnerable para COVID-29 (4), nmunesupresion,embarazo, iN) CT fn los ukmos 14 cas clendariohe tenido algun de los siguientes sintomas si a [1 Sensacén de ala temiza obra 2, Tos, congestion nasal o ficultad para respirar 3. Dolor de garganta 4. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 5. Dolor de cabeza 6. Diarrea 7. Pérdida reciente del gusto y/o olfato 5 Contacto con personas (s) con un caso confirmado de COVID-aS 2 Fst tomando alguna medicacién (detallarcudlo cudles) 20. Ha viajado fuera del pais en os dltimos 14 diag 11. Ha sido vacunado contra Covid 19? Sf [WM] Jes 25}es |S] Ses, kes zs {2s datos expresados en esta fcha tienen cardeter de declaracion durada, En tal sentido, asumo total responsabilidad por fa informacin fsa oerrada que sefole en este documento, en Periuicio de mi salud y/o la de mis compaferos, debiendo aplicarse {as consecuencias establecidas por ley, Fecha Ay O6 / 73 Firma @