Revista de Medicina y Cirugía felina ( 2013) 15( S1), 29-44

CLÍNICO REVISIÓN

FELINO ERC
Las terapias actuales - lo que es
factible?
Rachel Korman y Joanna Blanca

relevancia práctica: Tratamiento de la enfermedad renal crónica felina

La terapia para la enfermedad renal crónica - ¿Cuáles son los objetivos?
(CKD) tiende a centrarse en la minimización de los efectos adversos de

la función renal reducida, en lugar de abordar una causa subyacente. A

El tratamiento ideal para la enfermedad felina renal crónica (CKD) corregirían o revertir la causa
pesar de esto, y la naturaleza progresiva de la enfermedad renal
subyacente de la ERC, identificar y factores de dirección asociada con ERC progresiva y minimizar
crónica, el tratamiento puede mejorar la calidad de vida y permitir que
signos de la función renal reducida. Por desgracia, la causa de la enfermedad renal crónica felina es
muchos gatos que tienen largos tiempos de supervivencia.
generalmente desconocida y tratamientos que progresión de la ERC lenta en otras especies (por
ejemplo, el calcitriol, benazepril) no se han demostrado ser eficaces en los gatos. 1-4

La naturaleza irreversible y progresiva de la

Evidencia base: Una fuerte evidencia apoya la disposición de las dietas
enfermedad renal crónica puede ser des - alentador;
renales, que son proteínas y fósforo restringido; cumplimiento se
Sin embargo, ment tratamiento puede mejorar la
mejora por la transición de la dieta gradual. restricción de fósforo
calidad de vida y la supervivencia, proporcionando
adicional se logra mediante el uso de agentes de unión a fosfato,
experiencias satisfactorias para los veterinarios y
aunque se desconoce si estos rendimiento beneficios de supervivencia
propietarios.
similares a los proporcionados por las dietas renales. Las
intervenciones para el control de la hipopotasemia y la hipertensión en
CKD causa retención de desechos
los gatos afectados son importantes para prevenir complicaciones
funciones renales Ly excretados (por ejemplo,
graves. La administración de benazepril a los gatos con enfermedad
rus fosfo-) y la pérdida de compuestos (por
renal con proteinuria se ha demostrado que mejora significativamente el
ejemplo, potasio) que deben ser retenidas. La
apetito, pero no su supervivencia. A medida que progresa con ERC,
mayoría de la terapia se dirige aquí, que
muchos gatos se beneficiarán de un tratamiento para controlar los
consiste en tratamientos de apoyo y
signos clínicos de gastroenteritis urémico y la anemia.
sintomáticas a la hidratación correcta y
endocrino dirección, alteraciones metabólicas
Figura 1 Fácil administración es una consideración importante para
y nutricionales. El tratamiento es de por vida, el cumplimiento propietario ayuda

destacando la

importancia de la administración de medicamentos fácil de propietario ayuda El cumplimiento (Figura 1).

medicina basada en la evidencia (MBE) integra la investigación disponible, la experiencia clínica, los
pacientes y sus propietarios preferencias, y la disponibilidad de recursos para personalizar los El tratamiento para la enfermedad renal crónica
tratamientos con el fin de optimizar el resultado. existe clasificación de Veterinaria de directrices EBM, y
se resume, junto con la fuerza de la evidencia para la terapéutica de intervención disponibles en la es de por vida, poniendo
actualidad en la ERC felino, en el recuadro de la página 30. Directrices para la estadificación ERC
de relieve la importancia de la
establecido por la Sociedad Internacional renal interés (IRIS) (www. iris-kidney.com) proporcionar el
sistema de clasificación utilizado en este artículo. administración de la

medicación fácil cumplimiento

propietario ayuda.
Rachel M Korman
BVSc GPCertFelP MANZCVS (medicina interna)
Felina Práctica friendly, especialistas veterinarios de Servicios,
Underwood 4009, Australia Email:
rkorman@vss.net.au

Joanna D Blanca
BVSc MANZCVS (Medicina Felina) PhD
Instituto de Veterinaria, Animal y Ciencias Biomédicas,
Universidad de Massey, Nueva Zelanda
E-mail: j.white@massey.ac.nz

DOI: 10.1177 / 1098612X13495241 ©

MIFS y AAFP 2013 JFMS PRÁCTICA CLINICA 29
REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales
Fuerza de la evidencia que apoya las terapias intervencionistas actuales en ERC felina
clasificación veterinaria
de directrices EBM
grado I
Evidencia obtenida de uno o más adecuadamente
diseñados, aleatorizado, controlado, los ensayos
clínicos realizados en los gatos con enfermedad
espontánea.
grado II
Las pruebas obtenidas a partir adecuadamente diseñado,
aleatorizado, estudios controlados a cabo en gatos con
enfermedad espontánea en un entorno colonia de laboratorio o de
los animales de investigación.
Grado III
Evidencia obtenida de estudios controlados apropiadamente
sin asignación al azar, los estudios de cohortes o de casos
control diseñados apropiadamente, estudios usando modelos
aceptables de enfermedad o simulaciones en los gatos, series
de casos o resultados dramáticos de estudios no controlados.
grado IV
Las pruebas obtenidas a partir de estudios realizados en
otras especies, informes de comités de expertos, estudios
descriptivos, informes de casos, la justificación
fisiopatológica y la experiencia clínica de expertos
reconocidos.
Adaptado de Roudebush et al 5,6
modificación de la dieta
De todos los tratamientos con ERC utilizados hasta la fecha,
modificación de la dieta tiene el efecto más positivo a largo plazo sobre
el resultado. 7-9 Los gatos con insuficiencia renal crónica y las dietas
renales en lugar de alimentos normales sobrevivieron significativamente
más largo (20,8 meses frente a 8,7 meses; 7 16 meses frente a 7 meses 8).
Además, un estudio aleatorizado, controlado, clínicamente cal ensayo
(ECCA) en comparación alimentación principal - dietas tenance con
dietas renales en CKD espontánea Etapas 2 y 3. 9 Los gatos
alimentados con la dieta renal desarrollaron menos episodios
urémicos (0% frente a 23%) y ninguno murieron a causa de la
enfermedad renal. Por lo tanto, existen pruebas sólidas para apoyar el
uso de las dietas renales para prolongar la supervivencia y mejorar la
calidad de vida de los gatos con ERC. No hay ninguna evidencia que
apoya modificación de la dieta en la etapa 1 ERC, aunque, en la
experiencia de los autores, la introducción de un cambio en la dieta de
un gato clínicamente bien mejora la aceptación de la dieta. Más del
90% de los gatos con ERC aceptó dietas renales cuando un tran- muy
gradual
30 JFMS PRÁCTICA CLINICA
grado I
< Provisión de dietas renales en etapas 2-3 para minimizar los episodios urémicos y
mejorar la supervivencia
< El uso de benazepril para reducir la proteinuria y mejorar el apetito en proteinúrica
gatos
grado II
< El uso de quitosano o de lantano que contiene agentes de unión a fosfato para
reducir la hiperfosfatemia
Grado III
< El uso de suplementos de potasio a hipopotasemia treat
< Uso de vitaminas E y C, y si- caroteno para reducir el daño oxidativo
< El uso de agentes estimulantes de la eritropoyetina para tratar la anemia de la ERC
y mejorar la calidad de vida
< Utilice de amlodipino para reducir la hipertensión
grado IV
< El uso de agentes antieméticos y / o protectores gástricos para tratar urémico
gastroenteritis
< El uso de la terapia de fluidos para tratar la deshidratación crónica
< El uso de agentes estimulantes del apetito y la alimentación enteral para tratar la desnutrición
< La suplementación con calcitriol para revertir el hiperparatiroidismo renal
(Grado I pruebas no respaldan el uso)
< El uso de la terapia de alcalinización para tratar la acidosis metabólica
< El uso de ácidos grasos esenciales en las dietas renales para mejorar la supervivencia y reducir
episodios urémicos
< El uso de benazepril en la ERC no proteinúrica
se utilizó sición. 9 El intento cambios en enfermos,
hospitalizados, pacientes ansiosos pueden provocar aversión a
la comida. modificación de la dieta no debe intentarse hasta
De todos los que los pacientes están bien y dado de alta. Siempre habrá
algunos gatos desafiante del cambio de dieta. Aunque las
tratamientos con ERC dietas renales preparados en el hogar son atractivos para
algunos propietarios, dietética evaluación identificó numerosas
utilizados hasta la fecha,
deficiencias nutricionales. 10 Hay - primer plano, en los gatos se
modificación niegan dietas renales, uso de dietas de alto nivel con agentes
de unión de fosfato (PBA) si la hiperfosfatemia está presente,
de la dieta tiene el mientras que no es ideal, puede ser mejor que el suministro de
dietas tainence Principal- solo. dietas renales están restringidos
mayor
en proteína, fós- foro y sodio y se suplementaron con el
efecto positivo a potasio, omega-3 grasos ácidos, vitaminas B y el contenido de
grasa, y son alcalinizante. No se sabe que las alteraciones son
largo plazo sobre el responsables de beneficios de supervivencia, aunque los
estudios en modelos experimentales apoyan restricción de
resultado.
fosfato, 11 y el ácido graso esencial (EFA) suplementación como
mecanismos potenciales. 12
 REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales

La Tabla 1 Recomendaciones para suero Tabla 2 agentes de unión a fosfato de uso común en los gatos
la concentración de fosfato en los gatos
con ERC por fase IRIS Fármaco Dosis comentarios

IRIS Hidróxido de aluminio 30 mg / kg PO cada 8 h 45 mg / kg Puede causar estreñimiento posible

la concentración
mmolde fosfato
/ l (mg / dl)etapa Target suero PO cada 12 horas toxicidad de aluminio

acetato de calcio 60-90 mg / kg PO q24h Monitor para la hipercalcemia

2 0.81-1.45 (2.5-4.5)
Carbonato de calcio 30 mg / kg PO cada 8 h 45 mg / kg Monitor para la hipercalcemia
3 0,81-1,61 (2,5-5)
PO cada 12 horas
4 0.81-1.94 (2.5-6)
Chitosan y carbonato de 1 g /4.5 kg (10 lb) Monitor de PO q8h para hipercalcemia
IRIS = Renal Sociedad Internacional interés Adaptado de calcio
Kidder et al dieciséis y Elliott et al 18
carbonato de lantano 06.25 a 12.05 mg / kg PO cada 12 horas

Carbonato de lantano 400-800 mg cada 24 h / gato divididas También contiene caolín los posibles
octahidratado con las comidas efectos de la toxina urémicas de unión y
vitamina E para efectos antioxidantes. Se
restricción de fosfato
debe dar 1 h antes de o 3 h después de
Una fuerte evidencia apoya restricción fosfato de la dieta en otros medicamentos
animales con enfermedad renal. fosfato sérico es un predictor
independiente de progresión de la enfermedad en los gatos
clorhidrato de 30-50 mg / kg PO q8h 50-80 mg / kg La seguridad y eficacia en los gatos
con ERC. 11,13 sevelamer cada 12 horas PO desconocida

En modelos de roedores, la restricción de fosfato se asoció con Nota: Todos los medicamentos deben administrarse con alimentos
mineralización de los tejidos reducida y la hipertensión glomerular
reducida. 14 Los gatos con enfermedad renal inducida alimentados con
dietas restringidas fosfatados tenían cambios renales histológicas
menos graves que los gatos alimentados con dietas normales. 15 Además, un estudio de casos y controles encontró que los gatos que
recibieron dietas altas en sodio eran menos propensos a desarrollar

dietas renales restringen fosfato en suero, y de la hormona enfermedad renal crónica, aunque los factores de confusión pueden haber
afectado a este estudio. 24
posteriormente paratiroidea (PTH) concentraciones, mediante la
limitación de las proteínas que contienen fósforo, 7,16,17 y son En las personas, se ha propuesto la ingesta de sodio en la dieta
eficaces en el control de la hiperfosfatemia y renal para causar lesión renal progresiva por mecanismos no
hiperparatiroidismo secundario (rhPTH) y el aumento de la relacionados con la hipertensión, tales como un aumento del estrés

supervivencia en los gatos con ERC. 7 El objetivo de la terapia dietas renales oxidativo. 25

dietética es reducir la concentración de fosfato en el plazo de 2-4
semanas del cambio de dieta completa. las concentraciones de
fosfato de destino existen basan únicamente en la opinión de
expertos (Tabla
1). 16,18 modificación de la dieta solo a menudo puede controlar las
concentraciones de fosfato hasta la etapa 3 CKD. 17,19 En la etapa 4,
la dieta sola puede ser insuficiente. Si después de 4 semanas de la
hiperfosfatemia modificación de la dieta (o aumento de la PTH) per-
siste, el uso de un PBA debe ser considerado (Tabla
Si bien los resultados de los estudios anteriores indican que la hipertensión
restringen fosfato en
no es sensible a la sal en los gatos, los resultados contradictorios, los
suero y las pequeños tamaños de estudio y duración de los estudios cortos significan que
la ingesta de sal en la dieta ideal para los gatos con enfermedad renal crónica
concentraciones de que reduzcan al mínimo el daño renal progresiva sigue siendo desconocida.
Actualmente no existe indicación para alterar la ingesta de sodio de los gatos
hormonas
con ERC más allá de las cantidades relativamente bajas que se encuentran en
paratiroideas dietas renales.
posteriormente,

y son eficaces en suplementos de ácidos grasos esenciales

2). Se recomienda un control regular de fosfato de con-
centración cada pocos meses.
La restricción de sodio
Los estudios sobre la ingesta de sodio en la dieta en los gatos con
y sin ERC han producido resultados variables. Alta sodio en la dieta
se ha demostrado que no alterar la presión arterial sistólica (PAS) 20,21
o la función renal en gatos o gatos con ERC inducida sanos. 20,22,23 En
perros de alimentación con las dietas CKD inducidas enriquecidos con
el aumento de la ácidos grasos omega-3, ácidos grasos disminuyeron la hipertensión
intraglomerular, mantienen la TFG y mejora de la supervivencia. 12,26 No
supervivencia en los
hay datos disponibles en los gatos. A informe- estudio retrospectivo ed
tiempos de supervivencia más largos para gatos que recibieron dietas
gatos
renales con el contenido de ácido graso omega-3 más alta, 8 y gatos
con ERC. que recibieron dietas renales que contienen suplementos de omega-3
de ácidos grasos tenían menos crisis urémicas que los de las dietas

contraste, el suero creatinina nueve concentración aumentó cuando de manteni- miento solo. 9

los gatos cambiado de un bajo contenido de sodio a una dieta alta

de sodio. Cabe destacar que el aumento de la creatinina con-
centración fue más marcado en los gatos con concentraciones de
creatinina iniciales más altas. 21 Sin embargo, la dieta de restricción Vitaminas y antioxidantes
de sodio no está exento de riesgos poten- ciales. Los gatos que contribuye de estrés oxidativo a la progresión de la ERC en las personas, 27
reciben dietas bajas en sodio se han demostrado tener la y ha sido identificado en gatos con enfermedad renal crónica. 28,29 Un
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, estudio cruzado en gatos con enfermedad renal crónica espontánea
hipopotasemia y la reducción de la tasa de filtración glomerular encontró que la vitamina E, C y los suplementos de beta-caroteno reduce
(TFG). 20 el estrés oxidativo. 30 Se requieren estudios que evalúan los beneficios de
supervivencia.

JFMS PRÁCTICA CLINICA 31

REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales
El tratamiento de la hiperfosfatemia y el
hiperparatiroidismo secundario renal
Aproximadamente el 60% de los gatos con ERC son
hiperfosfatemia. 31 La etiopatogenia de la hiperfosfatemia y
rhPTH se ha descrito. 16,17,32 Fósforo en suero concentración
ción es un indicador pronóstico negativo en la ERC y
potencialmente contribuye a la disfunción renal progresiva. 11,13,33
Los métodos para el control de la hiperfosfatemia incluyen la
rehidratación, la restricción de fósforo en la dieta y PBA para
los gatos con la etapa 2 o superior CKD. 17
En las personas, la PTH es una toxina urémica importante,
el aumento de calcio intracelular y resultando en
neurotoxicidad, la disfunción inmune y exacerbación de
anemia. 34 Si PTH es similarmente tóxico en los gatos, otro
objetivo del tratamiento sería para normalizar o prevenir PTH
aumenta por restricción fosfato de la dieta, el uso de PBA y
administración calcitriol. dieciséis En general, las concentraciones
de fosfato en suero las concentraciones de PTH en paralelo y
la prevalencia de rhPTH aumenta con la gravedad de la
enfermedad renal, 31
aunque algunos gatos desarrollan rhPTH antes de azotemia
abierta o hiperfosfatemia. 35
Fosfato de agentes de unión
PBA bind fósforo de la dieta en el tracto gastro - intestinal,
produciendo com- puestos insolubles que son excretados en las
heces. Los datos de seguridad y eficacia para algunos PBA en
los gatos están disponibles; Sin embargo, existen pocos datos
en cuanto a sus efectos sobre la supervivencia. 36-38 PBA debe
administrarse con alimentos y puede ser mal aceptada,
causando inapetencia que niega cualquier beneficio poten-
ciales de ambos PBA y dietas renales. La respuesta al
tratamiento se debe evaluar con un seguimiento regular de
fosfato. La obtención de muestras de sangre en ayunas evita la
hiperfosfatemia post-prandial. 32 Comúnmente PBA utilizados se
describen en la Tabla 2.
administra- ción Chitosan y carbonato de calcio reduce la
hiperfosfatemia en gatos. 36,38
Plasma fosfato y nitrógeno ureico en sangre (BUN) disminuyeron
las concentraciones dentro de los 35 días en seis gatos con
ERC recibir el suplemento que con una dieta de mantenimiento. 38
A ECCA en gatos con ERC inducida identificado disminuyó de
fosfato en suero y las concentraciones de PTH y redujo la
excreción fraccional urinaria de fós- foro en los animales que
recibieron el suplemento en comparación con las dietas de
mantenimiento por sí solos. 36
No se encontraron diferencias en la BUN, creatinina, tasa de filtración
glomerular o el flujo de plasma renal. Estos estudios sugieren que
para los gatos en las etapas 1 y 2 CKD, la administración de PBA que
contienen quitosan disminuye la concentración de fosfato. Ya sea que
los difiere beneficio en la supervivencia de la proporcionada por la
restricción de fosfato de la dieta es desconocida. PBA que contienen
calcio pueden causar hiper -
32 JFMS PRÁCTICA CLINICA
calcemia si se utiliza con calcitriol. 32
En las personas con insuficiencia renal, lantano aparece
eficaces con pocos efectos adversos, 39
Aunque la acumulación de tejido se informa en ratas. 40 El vómito
se produce en los gatos a altas dosis. 37 Los resultados
preliminares de uso de lantano en gatos con ERC mostraron
disminución de la creatinina sérica y las concentraciones de
fosfato. 41
La toxicidad por aluminio se ha demostrado en las personas
y los perros con insuficiencia renal. 42,43
Sin embargo, como el hidróxido de aluminio es tiva effec-, barato y
fácilmente disponible, el uso ha continuado. El estreñimiento se
produce ly común- en los gatos y se puede abordar por dosis tivos
conservadoras (a la deshidratación Evitar) de lactulosa (por
ejemplo, 0,5-1 ml cada 12 horas PO). Otro aglutinante de fosfato
utiliza ampliamente en los seres humanos, sevelamer, no contiene
ni calcio ni aluminio, pero puede unirse vitaminas adicionales y por
lo tanto se requiere la suplementación con vitamina. 44
El calcitriol
la suplementación con calcitriol puede teóricamente ameliorate
exceso de PTH y la intervención temprana puede prevenir la
hiperplasia de la glándula paratiroidea. 2
Una encuesta incontrolada informó que cal - citriol
administración a gatos con ERC mejora de los niveles de
actividad y apetito; 45 SIN EMBARGO, ni al día ni calcitriol
intermitente
ADMINISTRACIÓN de calcitriol a los gatos con ERC
< fosfato en suero debe ser <1,94 mmol / l (6 mg / dl)
< Si la creatinina en suero es 176 a 265 mol / l (2-3 mg / dl),
iniciar calcitriol en 2.5 hasta 3.5 ng / kg / día
< Si la creatinina en suero es> 265? Mol / l (> 3 mg / dl),
iniciar calcitriol en 3,5 ng / kg / día
< Calcitriol requiere composición para una dosificación precisa
< Administrar con el estómago vacío para reducir la hipercalcemia
Evaluar Ica, PTH, fosfato y creatinina cada 2, 5 y 8
semanas después de comenzar la terapia
Si PTH permanece Si es normal, continuará
aumentado, aumento dosis actual
calcitriol dosis por 1-2 ng
/ kg / día. No exceda de
5 ng / kg / día
dar a cada otro día
doble de la dosis diaria y
una dosis diaria menor o el
detención. Reintroducir a
ACI, tratamiento de
de la dosis Si se aumenta la
semanas después de ajuste
creatinina cada 2, 5 y 8
Evaluar Ica, PTH, Evaluar Ica, PTH, fosfato y Evaluar Ica, PTH,
fosfato y creatinina cada fosfato y creatinina
2, 5 y 8 semanas cada 1-2 meses
después de ajuste de la
dosis
iCa = concentración de calcio ionizado, PTH = Intervalos de referencia de concentración de la hormona paratiroidea:
ICA 1.1 a 1.4 mmol / l (4.5 hasta 5.5 mg / dl); PTH intacta 0-4 pmol / l
 REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales

Manejo de la hipertensión en gatos con enfermedad renal crónica

* Daño a órganos diana (TOD) puede
incluir retinopatía hipertensiva (por
Medir la PAS y evaluar la evidencia de ejemplo, edema subretinal, vasos
TOD * y la enfermedad concurrente retinianos tortuosos), aumento de la
causando hipertensión † presión intracraneal (por ejemplo,
embotamiento mental, convulsiones) y la
hipertrofia cardiaca hipertensiva (por
ejemplo, ritmo de galope, soplo cardiaco)
PAS> 170 mmHg † Otras causas de hipertensión incluyen
repetidamente hipertiroidismo (común),
hiperaldosteronismo, enfermedad
Ocular / CNS TOD Ocular / CNS TOD intracraneal y la hipertensión primaria o
presente ausente esencial, aunque se requieren más
investigaciones para determinar si los
gatos con hipertensión primaria tienen no
azotaemic CKD ‡ Reevaluar SBP, las
iniciar amlodipino Reevaluar en
concentraciones de creatinina sérica y de
0,125 mg / kg PO Reevaluar 7-10 días
potasio de 7 días después de cada
q24h en 7 días
cambio en la medicación dosis SBP =
presión arterial sistólica

PAS <120 mmHg SBP 120-170 mmHg PAS> 170 mmHg

signos de debilidad

Evaluar para la enfermedad subyacente Reevaluar en Aumenta a amlodipino

(por ejemplo, gastrointestinal 1-3 meses 0,25 mg / kg PO Reevaluar
hemorragia) q12-24h en 7 días

Tratar subyacente sin subyacente

PAS <170 mmHg PAS> 170 mmHg PAS> 170 mmHg Ocular /
enfermedad. enfermedad.
Ocular / CNS TOD CNS TOD ausente
Considere el cese Suspenda el
presente
temporal de la medicamento.
medicación, mientras Reintroducir con
Reevaluar la PAS en 7-10 días
paciente permanece dosis 25-50%
Reevaluar en 1-3 Agregar benazepril
hipotenso reducción en
1-3 días ‡ meses 0,25-0,5 mg / kg cada 24 h PO. Si restos
PAS elevados entonces Si los restos PAS
benazepril se puede utilizar > 170 mmHg add
benazepril
cada 12 horas ‡

0,25-0,5 mg / kg PO
q24h ‡

administración reduce la concentración de PTH, 1 Control de la hipertensión

y una ECCA de 1 año de la administración de calcitriol en los gatos con
ERC no pudo demostrar ningún beneficio. 2
Los detalles de este último estudio no se han publicado y los
beneficios de calcitriol se han identificado en los perros 46 y la
gente, 47,48 por lo que sigue siendo posible que la dosis, la
duración del estudio o un error de estudio de tipo II (resultados
falsos negativos) limitan la capacidad del estudio para detectar
un efecto genuino de calcitriol. Sobre la base de la evidencia
actual, sin embargo, es difícil justificar la administración rutinaria
TOD un lado, la La hipertensión se produce en 20-60% de los gatos con ERC, 49,50
causando daño a órganos diana (TOD) 49,51,52 y potencialmente
hipertensión está contribuir a la progresión de la ERC. 53 Directrices para el
diagnóstico de la hipertensión se detallan en otro lugar. 54,55
asociada con
proteinuria, y No se encontró asociación entre la hipertensión y la
supervivencia ha sido identificado; 56-58 Sin embargo, la
proteinuria se asocia hipertensión se asocia con proteinuria, 57

de calcitriol a los gatos. RCCTs adicionales serían valiosos. Si
los niveles de fosfato en suero están por encima de 1,94 mmol / l
(6,0 mg / dl), la administración de calcitriol puede causar suave
mineralización de los tejidos. 44
El calcitriol se debe considerar solamente después de la restricción
dietética de fósforo y el uso de PBA (véase el recuadro en la página
32). En las etapas 1 y 2 CKD, dietética restricción fosfato puede ser
sufi- ciente para combatir la disminución de los niveles de calcitriol. 17
y proteinuria se asocia con la supervivencia en la ERC, 58 que
con la supervivencia
puede proporcionar una justificación para el tratamiento
en la ERC, lo que antihipertensivo además de la mejora de TOD. El riesgo de
justifica TOD detección y el tratamiento de la hipertensión en
puede justificar
gatos con ERC (ver cuadro de arriba). Amlodipino, un
antihipertensivo bloqueador del canal de calcio, es eficaz en la reducción de la
hipertensión, uria en proteínas y el riesgo de TOD, y mejorar la
calidad de vida en los gatos. 51,57,59,60 Pocos efectos secundarios,
inicio rápido y fácil administración hacen de este
tratamiento.

JFMS PRÁCTICA CLINICA 33

REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales

la primera opción para el control de la hipertensión. Trans en un gato hidratado, appetent no es una indicación para el
dérmica amlodipino está disponible; howev- er, la tratamiento parada pero los gatos deben cual supervisa por
biodisponibilidad se reduce. 61 inapetencia, deshidratación y pro aumentos progresivos en la
La proteinuria es un concentración de creatinina. Como se ha mencionado, los aumentos
enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen tanto
sistémico y glomerulonefritis hipertensión lar, 62,63 pero de 30% o más por encima de las líneas de base de tratamiento previo,
marcador pronóstico
proporcionan efectos antihipertensivos modestos, 64,65 haciéndolos o inapetencia aso- ciados con la administración de inhibidor de la ECA,

gene- ralmente no aptos para la monoterapia. ción ACE negativo para las la interrupción del tratamiento orden. 66

inhibiciones puede aumentar las concentraciones de potasio y

personas, los perros
creatinina debido a la reducción de la TFG siguiente dilatación de la suplementación de la EPT en proteínas reduce uria renales en
las arteriolas eferentes. Los aumentos en la concentración sérica perros. 12,26 Si se requiere la suplementación anteriormente que la
de creatinina de 30% por encima de las líneas de base de proporcionada por las dietas renales, aceite de pescado (10-200 mg / kg
tratamiento previo, o inapetencia asociados con la administración y los gatos con PO cada 24 h) puede ser útil. 74

inhibidor de la ECA, la interrupción del tratamiento orden. 66 Benazepril

(0,25-0,5 mg / kg q12-24h PO) puede ser mejor tolerado que el
enalapril (0,2-0,7 mg / kg q12-24h) como compensa de excreción
biliar para el aclaramiento renal reducido, aunque existe el efecto
adverso potencial de reducción de la TFG para ambos . 67
El tratamiento de la proteinuria
La proteinuria es un marcador pronóstico negativo para las personas, los
perros y los gatos con enfermedad renal crónica. 13,58,68-71 Tratamiento con
inhibidores de la ECA mejora la supervivencia en pacientes con
enfermedad renal con proteinuria, 68 pero no se recomienda en la ERC
estadio temprano. 72 Tratamientos de reducción de la proteinuria,
específicamente benazepril, se han puesto a prueba en los gatos con el
objetivo de mejorar la supervivencia. Aunque benazepril proteinuria
reducidos, un ECCA de 61 gatos con enfermedad renal crónica
enfermedad renal crónica.
El tratamiento de la gastroenteritis urémico
La gastrina se excreta por los riñones y la concentración
aumenta con sion CKD progresión, el aumento de la acidez
gástrica y el riesgo de ulceración. 75 Gatos en CKD etapas 3-4
a menudo demuestran signos gastrointestinales de uremia
(por ejemplo, inapetencia, náuseas, vómitos, estomatitis,
ulceración gastrointestinal, diarrea, colitis) y abordar estos
puede mejorar la calidad de vida. Comúnmente agentes
protectores antieméticos y gastro utilizados se detallan en la
Tabla 3.
Tabla 3 administra comúnmente antiemético y
agentes gastroprotectores en los gatos
Fármaco Dosis comentarios
cimetidina 2,5-5 mg / kg PO, IV o IM Numerosas interacciones con otros medicamentos

cada 12 horas No hay efectos procinéticos

espontánea de recepción benazepril o placebo no logró identificar
dolasetrón 0,6-1 mg / kg IV o Costo menudo Compounding prohibitivo requiere para una
importantes beneficios de supervivencia, 4 resultado confirmado en otro
q24h PO dosificación precisa
estudio de 192 gatos con enfermedad renal crónica espontánea. 3 En este
esomeprazol 0,7 mg / kg IV cada 24 h S-enantiómero de omeprazol
último estudio, la administración de benazepril a proteico gatos úrico
(proteína en la orina: creatinina [UPC] famotidina 0,5-1 mg / kg PO reducción de la dosis del 30% recomendado en ERC
q12-24h estadios 3-4

maropitant 1 mg / kg IV, SC o Se recomienda un periodo de descanso de 2 día después de 5 días de

PO q24h tratamiento. efectos antieméticos permanecen durante el período de descanso
> 1) fue ciados Asso con aumento del apetito (y una tendencia hacia dolor en la inyección pueden ser reducidos por refrigeración
una supervivencia prolongada, aunque esto no fue estadísticamente
significativo) en comparación con los gatos tratados con placebo.
La metoclopramida 0,1-0,5 mg / kg PO agente procinético Útil administrado como CRI CRI puede ser la
q6-12h 1-2 mg / kg / reducción más eficaz 50% de dosificación en la ERC y la terapia
recomendaciones de consenso para reducir la proteinuria 24h CRI de fluidos concurrente recomendado

renal sugieren la introducción de la restricción de proteínas

en la dieta y la terapia de inhibidor de ACE en las etapas 2-4 La mirtazapina 1,88-3,75 mg / cat PO efecto antiemético posibles efectos adversos conocidos

CKD cuando UPC> 0,4. 73 inhibidores de la ECA causan la q24-72 h a efecto estimulante del apetito dependientes de la dosis incluyen
hiperexcitabilidad y temblores musculares
dilatación arteriolar eferente, el beneficio potencial de los
cuales es reducir la hipertensión glomerular. El uso de estos
ondansetron 0,5-1 mg / kg PO Las obleas son convenientes para administrar
agentes en los gatos con ERC inducida mantiene TFG al
q12-24h
tiempo que reduce hiper glomerular - tensión. 62,63 Sin
omeprazol 0,5-2,0 mg / kg PO Los posibles efectos adversos de la administración prolongada
embargo, en los gatos con ERC severa o hipovolemia q12-24h aún no identificados en gatos muy útil como una administración
concurrente, hipertensión glomerular es un mecanismo para diaria efectiva
mantener la GFR total y deterioros marcados en la función ranitidina 1-2,5 mg / kg IV cada 12 Útil agente procinético evitar la rápida administración IV debido al
renal se han asociado con el uso de inhibidores de la ECA en horas 1-3,5 mg / kg cada 12 riesgo de hipotensión y el colapso reducción de la dosis del 30%
perros y gatos. 66 horas PO recomendado en ERC estadios 3-4 líquido Oral a menudo de sabor
desagradable

En pacientes con moderada a severa CKD, ajuste de la dosis sucralfato 250 mg PO Potencial de Cumplimiento acción de unión a fosfato puede ser
de inhibidores de la ECA debe per- formado con precaución, q8-12h problemático puede afectar la absorción de otros agentes y no debe
ser determinado dentro de 1-2 h de otros medicamentos
con el monitoreo regular, debido al riesgo de la reducción de la
TFG. Un aumento leve (10-15%) en la concentración de
CRI = infusión a velocidad constante
creatinina

34 JFMS PRÁCTICA CLINICA

 REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales

El vómito está mediada a través de efectos de las toxinas < Inhibidores de la bomba de protones ( omeprazol,
urémicas en la zona de activación de los quimiorreceptores y la esomeprazol) son más potentes que
irritación gastrointestinal. Se ha establecido la eficacia de muchos H 2 bloqueadores de los receptores y son agentes diarias una vez
agentes antieméticos en los gatos 76-78 ( y revisado por Trepanier eficaces en los gatos. 90

2010). 79 Sin embargo, pocos estudios han evaluado estos fármacos
en los gatos urémicos. 80
< maropitant inhibe de neuroquinina-1 receptores y es una
forma efectiva, una vez al día antiemético en gatos con pocos
efectos adversos. La formulación parenteral se asocia con
dolor en la inyección. 76 Refrigeración reduce el dolor en
perros, 81 y lo mismo parece verdaderos en los gatos. Las
< sucralfato es un compuesto de aluminio que
el uso racional antiemético
forma una barrera sobre úlceras y estimula
agentes antieméticos se añaden típicamente en un paso a paso (es
decir, uno a la vez) la progresión depende de la respuesta del paciente.
bicarbonato y prostaglandina E 2 producción, 91
Los autores utilizan normalmente omeprazol con maropitant o
ondansetron si inapetencia o náuseas persisten. Metoclopramida
que puede ser beneficioso en la etapa 4 CKD.
infusiones velocidad constante se utilizan a menudo en los gatos que
son hospitalizados y ranitidina se utiliza en gatos demostrar signos de
íleo (por ejemplo, identificado en la ecografía). La mirtazapina parece
ser muy útil en el manejo de gatos con ERC inapetente pero los La corrección de la deshidratación
estudios son

formulaciones orales también están disponibles. La deshidratación se produce debido a la enfermedad

requerida para evaluar la eficacia y la
seguridad clínica con a largo plazo
concurrente, inapetencia o de agua, que es insuficiente para
utilizar. compensar la poliuria que acompaña constantemente CKD. La
< La metoclopramida es un antagonista dopaminérgico, agente deshidratación puede potenciar la progresión de la ERC - y en gatos
procinético y antiemético. Una eliminación corta vida media en con enfermedad renal crónica preexistente experimentar una crisis
otras especies y la experiencia clínica sugiere que las infusiones urémico o el paciente recién diagnosticado enfermedad renal
El tratamiento de la
de velocidad constante son sustancialmente más eficaz que otras crónica que es clínicamente enfermos, el tratamiento de la

vías de administración. 79 En las personas con insuficiencia renal, deshidratación es deshidratación es esencial. Los objetivos del tratamiento son para

metoclopramida reduce el flujo de plasma renal e insuficiencia
renal está asociada con deterioro de la depuración
metoclopramida. 82,83 reducción de la dosis y la terapia de fluidos
concurrente deben ser considerados en gatos con ERC.
< La mirtazapina a menudo ha marcado propiedades estimulantes
appetite- y los posibles efectos anti-eméticos a través de 5-HT 3 antagonismo
del receptor. Su eficacia antiemética en gatos con enfermedad renal
crónica es desconocida. Los estudios farmacocinéticos en los gatos con
la etapa 2-4 CKD encontrados que prolongan el aclaramiento renal y las
dosis en el extremo inferior de la gama (véase la Tabla 3) se
recomiendan. 80,84
< ondansetron y dolasetrón son agentes antieméticos potentes,
mediados por 5-HT 3 antagonismo del receptor. 78 Ningún estudio ha
investigado su uso en gatos con enfermedad renal crónica; Sin
embargo, la experiencia con ondansetrón sugiere eficacia, aunque los
costos pueden ser prohibitivos.
corregir la deshidratación, restaurar la tasa de filtración glomerular y
esencial en los gatos reducir la uremia. 6,44
con preexistente
El estado de hidratación debe ser evaluado regularmente (Tabla 4),
pero interpretarse con cuidado. Ancianos o demacrados gatos han
reducido la elasticidad de la piel y la uremia puede causar
ERC
membranas mucosas secas independiente de la hidratación. 93 Over -
experimentar una celosos intravenosas contribuye de terapia de fluidos para la
hipertensión sistémica y la insuficiencia cardíaca congestiva en
crisis urémico o en pacientes con enfermedad concurrente (por ejemplo, hipertiroidismo)
y debe ser evitado (véase el recuadro en la página 36). El consumo
pacientes recién
de agua se fomenta mediante la mejora del acceso al agua, la
diagnosticados con adición de agua a la alimentación, el uso de fuentes ya través de los
tubos de alimentación. La ingesta oral de agua evita el aumento de
ERC que son
sodio que está asociado con los fluidos parenterales. Cuando la
clínicamente ingesta oral es inadecuada, sin embargo, se requieren métodos
alternativos de hidratación. Para los gatos con etapas 3-4 CKD,
indispuesto. subcutáneas

< En ERC estadios 3-4, dirigiéndose hiperacidez gástrica y la

irritación de la mucosa posterior puede ser beneficioso. H 2 bloqueadores
de los receptores ( famotidina, ranitidina, cimetidina) reducir la Tabla 4 La evaluación clínica del estado de hidratación
acidez gástrica. La famotidina es más potente que la ranitidina, con
una duración de acción similar; 79 Sin embargo, la famotidina no era La deshidratación% hallazgos clínicos / de estado

más eficaz que el placebo en los perros normales. 85 Se requieren <5 signos No detectable; la deshidratación puede ser sugerido por la historia (por ejemplo,

estudios en gatos. gastroenteritis altera urémicos la motilidad inapetencia, vómitos)

gastrointestinal en personas, 86 y como ranitidina también tiene 5 sutil pérdida de elasticidad de la piel

acciones procinéticos, puede ser la mejor opción. Eliminación de H 2 6-10 retardo definido en retorno de tienda de campaña de la piel a la posición normal cuando se prueba la piel turgencia

bloqueadores del receptor se reduce en personas con insuficiencia ojos pueden ser hundidos en órbitas ligeramente membranas mucosas prolongado tiempo de llenado capilar puede
estar seca
renal y reducción de la dosis deben ser considerados en la ERC. 87,88

10-12 la piel de tiendas de campaña se encuentra en el lugar prolongado tiempo de

llenado capilar ojos hundidos en las órbitas Seque las mucosas Posibles
signos de shock (taquicardia, pulso débil) mentación Dull

La cimetidina tiene una autorización de mercado veterinario pero

no proporciona ninguna acción procinético y se asocia con una
gama de interacciones de drogas a través de sus efectos sobre las 12-15 Signos de shock presentes
enzimas microsomales hepáticas. 89 muerte inminente

Adaptado de Chew et al 92

JFMS PRÁCTICA CLINICA 35

REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales

Directrices para la administración de la terapia de fluidos por vía intravenosa a los gatos
con ERC y la deshidratación crónica

Seleccione una solución de electrolito equilibrada y considerar potasio parenteral

suplementación *

< Lactato de Ringer < Plasmalyte-14 < R Normosol

Calcular déficit de deshidratación

< El peso corporal (kg) x estima% de deshidratación = déficit de líquido (l)

terapia de fluidos por

vía intravenosa
Determinar la tasa de reemplazo de déficit

< reemplazo gradual (por ejemplo, más de 24 h) en pacientes crónicamente deshidratados exceso de celo
Minimiza el riesgo de sobreperfusión
contribuye a la

Calcular los requerimientos de líquidos de mantenimiento hipertensión

2-2,75 ml / kg / h
sistémica y la

insuficiencia cardíaca
Añadir pérdidas estimadas (por ejemplo, vómitos)

por ejemplo, 5 ml reemplazado más de 1 h congestiva en

pacientes con

El seguimiento continuo enfermedad

< Re-evaluar el estado de hidratación, la exploración física, el peso corporal y planes de tarifas de líquido dos veces al día
< los pacientes anoréxicos pierden peso corporal 0,5-1% diario concurrente.
< El exceso de pérdida puede ser causada por alteraciones en el estado de los líquidos
< seguimiento de las tendencias en PCV / TP en ausencia de hemorragia gastrointestinal
< Vigilar los signos de sobreperfusión - por ejemplo, náuseas, secreción nasal serosa, quemosis, taquipnea,
estertores pulmonares, edema periférico, edema pulmonar, derrame pleural

Evaluar BUN / creatinina cada 24-48 h

< Volver a la concentración de línea de base es raro. Monitor para el desarrollo de meseta (normalmente dentro de 3-5 días)
< Poco a poco reducir la tasa de más de 24-48 h

paciente Reevaluar después de 2-4 días para determinar la estabilidad

< El estado de hidratación < Examen físico < Peso corporal < PCV / TP < BUN / creatinina

* Véase la Tabla 5 para más detalles. BUN = nitrógeno ureico en sangre, PCV = volumen de células empaquetadas, proteína total TP =

la terapia de fluidos puede ayudar a prevenir la deshidratación. Una que no puede de otra manera a la fluidoterapia subcutánea,
vez al día, en días alternos o terapia de fluidos cutánea semanal esto puede, sin embargo, ser una opción útil.
sub- dos veces utilizando una solución de electrolito equilibrada (por
ejemplo, lactato de Ringer) parece ser útil clínicamente, pero aún
tiene que ser evaluado con RCCTs. La dosis depende del tamaño
del paciente (30-100 ml por q24-48h gato a dos veces por semana,
según sea necesario, para mantener la hidratación). Para una guía
paso a paso, los propietarios pueden ser ed directa- a
icatcare.org/advice-centre/cat-care/ cómo te des por vía
subcutánea-fluidos-su-gato. catéteres permanentes subcutánea
(Figura

2) proporcionan puertos permanentes para la administración de

fluidos. se requiere anestesia general para la colocación, lo que
podría potenciar un mayor deterioro de la función renal, y los Figura 2 catéteres de fluidos
catéteres pueden aumentar el riesgo de infección. para los subcutáneos proporcionan un método
alternativo para la administración de
dueños
fluido en el hogar

36 JFMS PRÁCTICA CLINICA

 REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales

Dirigiéndose a la desnutrición más de 3 días. 98 tubos naso esofágicas

permiten la nutrición a corto plazo, pero las
La desnutrición puede ser el resultado de en - apetencia secundaria a dietas limitados pueden ser administrados.
gastroenteritis urémico, deshidratación, taemia azoicos, anemia y tubos oesophagostomy permiten el
enfermedades concurrentes. Los perros con enfermedad renal suministro de una nutrición adecuada y
crónica que tienen bajo peso tienen tiempos de supervivencia más agua, además de administra- ción fácil de la
cortos, 94 y la desnutrición es probable que tenga efectos negativos medicación (Figura 3); que pueden
similares en los gatos. Las dietas renales mejoran la supervivencia, 7-9 permanecer in situ durante largos períodos
por lo que es vital para corregir las causas de inapetencia que
podrían contribuir a la falta de implementación de un cambio en la (p.ej, 3-6 meses).
dieta. Estimación de las necesidades de energía en reposo (70 X BWkg colocación del tubo de alimentación es
0.75 o 30 [BWkg] + 70) determina requerimientos diarios de calorías. discutido en otra parte. 97 Si bien la infección
La ingesta dietética se mejora proporcionando capaz, alimento del sitio de inserción, la migración tubo y
altamente palat- calentado. Los objetivos del tratamiento son progresión de la ERC después de la
mantener el peso corporal y una condición corporal de 5/9 o 2,5-3 / 5. anestesia son riesgos poten- ciales, las
ventajas de oesophagostomy tubos tienden
a pesar más complicaciones. En el
figura 3 Un tubo oesophagostomy permite
el suministro de una nutrición adecuada y
agua, además de la administración de la experiencia de los autores, la capacidad de la nutrición vide
medicamentos fácil
fácilmente pro- y medicamentos mejora la calidad de vida.

La mirtazapina es un estimulante del apetito útil, con efectos
que ocurren dentro de los 30 minutos de la administración (Tabla
3). La comida debe ser ofrecido en esta época. Ciproheptadina y
diazepam estimulan el apetito; Sin embargo, sus efectos son de
corta duración y pueden ser impredecibles. Mientras que los
efectos secundarios asociados con dine cyprohepta- (por ejemplo,
sedación) son suaves, diazepam oral se ha asociado con
insuficiencia hepática idiosincrásica en un pequeño número de
gatos. 95,96 Es importante destacar que el uso de estos agentes no
suele dar lugar a la ingesta de alimentos adecuada y previsible y,
por lo tanto, no se recomiendan. 97
nutrición enteral asistida debe consi- Ered en los gatos
que son inapetente o anoréxica para
Tabla 5 Directrices para potasio parenteral y oral
la suplementación en los gatos
la concentración de
potasio en suero (mEq / l
o mmol / l)
Cantidad de cloruro de potasio para
añadir a solución de Ringer lactato
(mEq / l o mmol / l)
El tratamiento para la hipopotasemia
La hipopotasemia se ha identificado en el 20-30% de los gatos
con ERC y es más común en los gatos hipertensos. 50,99,100 La
causa exacta es desconocida, pero supone que es una
combinación de la ingesta reducida, aumento de las pérdidas
urinarias y la activación de la renina-angiotensina. 101 La
hipopotasemia puede causar debilidad debido a miopatía (Figura
4) y potencialmente contribuye a la lesión renal progresiva. 102103
El potasio supplemen tación en los gatos hipokalemiantes con
debilidad muscular a menudo resulta en una mejoría clínica de
debilidad dentro de una semana. Parenteral y administración
potasio por vía oral se detallan en pueden ocurrir antes
hipopotasemia Tabla 5. Total de déficit de potasio cuerpo; 104 Sin
embargo, no existe evidencia para sugerir que el potasio
administra- ción a los gatos normokalaemic con ERC es
beneficioso. En un estudio, la administración de gluconato de
potasio en gatos con facilidad dis- espontánea no alteró SBP,
tasa máxima del fluido (ml / aldosterona concentración ción, creatinina o UPC, aunque se
kg / h) * necesitan estudios de mayor duración. 105

<2,0 80 6
cloruro de potasio

2,1-2,5 60 8

2.6-3.0 40 12
PARENTERAL

3.1-3.5 28 18

3,6-5,0 20 25

Evaluar potasio q12-48h concentración, titulando la dosis para mantener la concentración dentro de
la media a media superior del intervalo de referencia tasas de suplementación (RI) más altos
requieren más frecuente seguimiento de cloruro de potasio 20-30 mmol / l se puede añadir a los
fluidos subcutáneos
* No exceda de 0,5 mEq / kg / h

Compuesto Dosis comentarios

gluconato de potasio 2-6 mEq / cat / día

dividida q8-12h
ORAL

Citrato de potasio 40-60 mg / kg / día Los beneficios potenciales de

potasio

dividida q8-12h alcalinización

Evaluar la concentración de potasio cada 7-14 días, titulando la dosis para mantener la concentración
dentro de la media a media superior de la RI Figura 4 Un gato con CKD demostrando ventroflexión cervical, que es típico
de miopatía hipopotasémico

JFMS PRÁCTICA CLINICA 37

REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales
Direccionamiento acidosis metabólica
La acidosis metabólica afecta a 15% de los gatos en la etapa 3 y
52,6% de los gatos en la etapa 4 CKD. 106 La acidosis y la
hipopotasemia podría tener efectos aditivos adversos sobre la
función renal. 103 Si se requiere alcalinización adicional por encima
de la proporcionada por las dietas renales se desconoce. Parece
razonable para proporcionar ción alkalinisa- adicional en la etapa
3-4 CKD donde el pH de la sangre es <7 22
y la concentración de bicarbonato <15 mmol / l en un
paciente hidratado. 32 Las opciones de tratamiento incluyen
bicarbonato de sodio y citrato de potasio. Por desgracia,
bicarbonato de sodio tiende a no ser agradable al paladar. El
citrato de potasio (Tabla 5) también proporciona potasio
adicional. Monitoreo por análisis de gases en sangre debe
realizarse cada 10-14 días durante ción bilización, con
sangre recogidas justo antes de la administración del
fármaco y pH determinado dentro de 1 h. 107 concentración de
bicarbonato se debe mantener entre 15 y 22 mmol / l y pH de
la sangre entre 7,2 y 7,4.
El tratamiento para la anemia
Anemia de los resultados de CKD de producción insuficiente de
eritropoyetina renal (EPO) y es a menudo exacerbado por la
hemorragia gastrointestinal, la malnutrición y la duración de la
vida de glóbulos rojos reducido (revisado por Chalhoub et al
2011). 108 Por lo general es normocítica normocrómica y mal
regenerativa. Aproximadamente el 30-65% de los gatos con
ERC desarrollar anemia, con la gravedad proporcional al estadio
de la enfermedad. 99100109 si la anemia
la gravedad afecta supervivencia es
poco claro; 11,69,110 Sin embargo, a moderar es probable que tenga
un impacto negativo en la calidad de vida anemia severa.
Todas las causas potenciales de anemia deben ser
tratados. Hemorragia gastrointestinal sin ocurre melaena o
hipocromía, 110 y se debe sospechar si la gravedad de la
anemia es mayor que el grado de disfunción renal presente
o si la concentración de urea es dis - proporcionalmente
aumentó en comparación con la creatinina sérica en
ausencia de deshidratación. Los ensayos terapéuticos con
agentes gastroprotectores (Tabla 3) pueden ser útiles.
La eritropoyetina humana recombinante (R- HuEPO),
incluyendo epoetina y bepoetin dar, se han utilizado en los
gatos con ERC, dando como resultado mejoras en el apetito y
la calidad de vida. Ambos productos son idénticos a la
hormona natural en las personas y relativamente similar
(83,3%) a la eritropoyetina felino, con darbepoetina que tiene
una vida media prolongada y, por lo tanto, lo que requiere
una administración menos frecuente que la epoetina. 108 Como
rHuEPO difiere estructuralmente de EPO felino, un obstáculo
importante es anticuerpo anti-EPO desarrollar - ción; reacción
cruzada con el agente de R-HuEPO
38 JFMS PRÁCTICA CLINICA
y EPO provoca aplasia pura de glóbulos rojos, una grave anemia, no
regenerativo que se produce en el 25-30% de los gatos que
recibieron R-HuEPO. 111 Se teoriza que la prolongada vida media de
darbepoetin comparación con epoetina reduce la carga de antígeno
administrado y por lo tanto la probabilidad de los gatos tratados en
desarrollo anticuerpos. 108
Es escasa la información publicada sobre la eficacia y
seguridad de rHuEPO modo de gestión en los gatos con ERC y la
que está disponible proviene de series de casos no controlados. 111-113
En un estudio de 25 gatos tratados con darbepoetina, la mayoría
(56%) respondieron al trata- miento y respondedores vivieron
significativamente más tiempo que los no respondedores. 112 enfermedades
Ya sea que la
concurrentes se identificó con más frecuencia en los no
gravedad la anemia respondedores que en los respondedores. 112 Cabe destacar, sin
embargo, los gatos fueron sólo incluyeron en este estudio si
afecta a la sobrevivieron más de 56 días después del tratamiento se
instituyó. R-HuEPO puede ser menos eficaz en los gatos con
supervivencia
anemia que causa la enfermedad concurrente o con enfermedad
no esta claro. Sin renal más severa. Se requiere trabajo adicional para evaluar el
efecto del tratamiento con rHuEPO en la supervivencia y el
embargo, anemia momento óptimo para el tratamiento instituto. agentes rHuEPO
sólo deben considerarse en gatos con ERC avanzada y el
moderada o grave es
hematocrito <22%, además de signos clínicos de la anemia (por
probable que tenga ejemplo, debilidad, taquicardia, taquipnea, palidez) sin una causa
subyacente obvia. efectos adversos adicionales de tratamiento
R-HuEPO incluyen policitemia, vómitos, deficiencia de hierro,
un impacto inyecciones incomodidad sitio ción, reacciones cutáneas, fiebre y
negativo en la
calidad de vida.
Tabla 6 Directrices para la eritropoyetina humana recombinante
la administración del agente en los gatos
darbepoetina epoetina
dosis de inducción 1 mg / kg SC una vez por semana 100 IU / kg SC tres veces por semana (50 UI /
kg si hipertensiva)
Los suplementos de hierro Hierro dextrano (50 mg / cat IM mensual) o hierro oral (10-20 mg / cat hierro
elemental diario; 50-100 mg / cat sulfato ferroso al día) *
monitoreo inicial exploración física semanal, PAS y PCV medición
hasta objetivo logra
objetivo PCV Target PCV 25-35%, con 1-3% de aumento Evita semanal rápidos PCV
aumenta debido a riesgo de hipertensión
La dosis de Reducir la dosis en un 20-25% o ampliar el intervalo de dosis a quincenal (darbepoetin) o dos
veces por semana (epoetina)
mantenimiento
El seguimiento continuo El examen físico, PAS y CBC / PCV cada 1-3 meses
La investigación de fracaso Realizar el examen físico, hemograma completo, bioquímica sérica, la medición de la cobalamina
del tratamiento sérica y el panel de plancha, y considerar imágenes de diagnóstico y toma de muestras de médula
ósea para identificar PRCA y / o causas subyacentes de la anemia Si no hay enfermedad
concurrente subyacente, el fracaso del tratamiento es probablemente debido a anti- la formación
de anticuerpos EPO y la terapia de R-HuEPO deben detenerse
CBC = recuento sanguíneo, EPO = eritropoyetina, PCV = volumen de células empaquetadas, PRCA = aplasia pura de
células rojas, R-HuEPO = agente humano eritropoyetina recombinante, SBP = presión arterial sistólica completa
* suplementos de hierro por vía oral pueden ser amargo, absorbe bien y se asocia con complicaciones gastrointestinales. Por
estas razones, algunos autores recomiendan hierro dextrano inyectable 108
 REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales

artralgia. 111112 La hipertensión se produjo en 41-50% de los ineficaz y puede resultar en una sobrecarga de hierro.
gatos que reciben agentes rHuEPO y convulsiones en el 16% el estado del hierro en suero es difícil de evaluar; cómo-
reciben poeitin darbe-. 112114115 En la medicina humana, el uso Alguna vez, la verdadera deficiencia de hierro debería resultar
de epoetina ha sido reemplazado en gran parte por en una baja de hierro sérico, ferritina y saturación de
darbepoetin debido a su mayor potencia y duración de acción. 116 transferrina. Los suplementos de hierro se recomienda
Otros tratamientos considerados en la ERC
La Tabla 6 presenta directrices para la administración de
< Intermitente hemodiálisis limitado
con verdadera hierro deficiencia y cuando comenzar el
agentes rHuEPO (darbepoetina y epoetina). La deficiencia de
accesibilidad ERC felina. La diálisis peritoneal es posible, pero tratamiento R- HuEPO (Tabla 6). Los esteroides
técnicamente difícil. 119
hierro puede ocurrir en gatos con enfermedad renal crónica anabólicos (por ejemplo, nandrolona cipionato,
< aloinjerto renal también tiene disponibilidad limitada y pueden
debido a la hemorragia gastrointestinal y la absorciónproducirse
reducidacomplicaciones graves. 120121
o la ingesta. 108 Idealmente, la verdadera hierro deficiencia debe stanozolol) productos
< Teóricamente, pre y probióticos redistribuir nitrógeno en el tracto
diferenciarse de la anemia de enfermedad inflamatoria (hierro
gastrointestinal para la eliminación, reduciendo azotemia y seleccionando efectos que son potencialmente beneficiosa en gatos con

secuestrado en monocitos de médula ósea) debido a la para las bacterias que promueven la utilización de nitrógeno intraluminal enfermedad renal crónica, incluso
suplementación de hierro de este último se y reducen la absorción colónica; Sin embargo, no se observó eficacia
mejora de hematocrito, el apetito y la masa muscular. 117
Sin embargo, los resultados son generalmente leves o
demostrado en un estudio que evalúa
probióticos se administra con inaparentes y estanozolol es hepatotóxico en los gatos. 118 El
comida. 122 uso de esteroides anabólicos en general ya no se recomienda
en gatos con enfermedad renal crónica.

Tr comerme ntofconcurrentdisease

Infecciones del tracto urinario hipertiroidismo

Tracto urinario infecciones (infecciones del tracto urinario)
(Figura 5) son comunes en los gatos con ERC, 100123124 y,
a menudo son asintomáticos. 125126 Una infección
urinaria no es un marcador para el aumento de la
gravedad ERC. 124126
óptima tratamiento estrategias
siendo indeterminado. Mientras que el tratamiento
de IU asintomáticas puede promover la resistencia
a los antibióticos, 127
Infecciones del tracto urinario sin tratar podrían resultar
en la pielonefritis y la exacerbación de la lesión renal.
Parece sensato para tratar infecciones del tracto urinario
si los signos clínicos son PRESION
La gestión de los gatos con hiper tiroidismo y
ERC es un reto. El hipertiroidismo aumenta la
TFG, potencialmente enmascarar CKD
subyacente. Desarrollo de ERC tras el
tratamiento de hipertiroidismo es difícil de
predecir. Un ensayo terapéutico con
metimazol o carbimazol se recomienda antes
de permanente (por ejemplo, tiroidectomía o
radiactivo de yodo) de tratamiento. Si
azotemia renal no se desarrolla en un gato
que ha estado eutiroideo desde hace más de
Figura 5 Microfotografía de los resultados directos de sedimento de orina en un gato con enfermedad renal
crónica y una infección urinaria con Escherichia coli. x 500
30 días,

ent o hay evidencia de progresión de la ERC. Si es posible, la selección contra biótico debe las opciones de tratamiento son permanentes probable que sea seguro. Mientras preexistentes

ser determinada por los perfiles de cultivo y sensibilidad bacteriana. A la espera de estos CKD se ha demostrado que tienen un efecto adverso sobre el tratamiento de la supervivencia

resultados, la amoxicilina o antimicrobianos relacionados son una primera opción racional. post-hipertiroidismo, 134 azotemia leve a moderada no es una contraindicación para el tratamiento

continuo de un gato por lo demás bien, ya que el descenso de post-tratamiento de la TFG era no

progresiva de más de 6 meses en un estudio, 135 y azotemia post-tratamiento no se correlacionó

Osteoartritis con la supervivencia en otro. 136 Si se presentan signos clínicos de la enfermedad renal crónica,

Muchos gatos con ERC tienen osteoartritis, que afecta a la calidad de vida y que requiere titulando medicamentos anti-tiroideos para permitir que puede ser necesario un apoyo estatal TFG

analgesia. 128 La hipovolemia y la hipotensión aumentan el riesgo de efectos adversos de los más tirotóxico.

fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), 129 y el uso de la COX-2 fármacos

selectivos puede no mejorar el perfil de seguridad de los AINE. 130 Sin embargo, meloxicam

(0,01-0,05 mg / kg cada 24 h PO) se ha administrado a largo plazo a los gatos bien Las enfermedades dentales

hidratados, clínicamente estables, estrechamente monitorizados sin complicaciones La enfermedad dental es común en pacientes con ERC, y tiene implicaciones para la

clínicamente aparentes. 131132 Se recomienda la titulación de la dosis efectiva más baja. anestesia necesaria para el tratamiento. hipotensión perioperatoria reduce la TFG,

Alternativamente, la buprenorfina (0,01-0,02 mg / kg por vía sublingual q8-24h) o tramadol potenciando la progresión de la ERC. No hay consenso sobre el mejor método para hacer

(2-4 mg / kg q8-12h PO) puede proporcionar una buena analgesia solo o permitir una frente a estos pacientes; sin embargo, garantizar una gestión CKD adecuada y,

reducción en la dosis de NSAID. posiblemente, la administración de antimicrobianos sistémicos antes de la anestesia

aparece sensible. cubierta anaeróbica es importante (por ejemplo, metronidazol 10 mg / kg

cada 12 horas, clindamicina 10 mg / kg cada 12 h). 137 Los pacientes son propensos a ser

sensibles a resentirse y el manejo de la tableta para la administración, por lo que el examen

La diabetes mellitus del cumplimiento propietario es importante. hidratación Normal (Tabla 4) debe lograrse

En un estudio de 104 gatos con diabetes mellitus, el 13% tenían enfermedad renal crónica antes de la anestesia. terapia de fluidos por vía intravenosa perioperatoria, SBP monitorear

concurrente. 133 Las modificaciones dietéticas necesarias para cada enfermedad son contradictorios y minimizar la anestesia tiempo se sugieren. Si está contraindicada la anestesia (por

- el alto contenido de proteínas, las dietas bajas en carbohidratos recomendados para la diabetes ejemplo, etapa 4 CKD), el pulso de la dosis la terapia con antibióticos y la analgesia es

están contraindicados en los gatos con ERC. En general, la dieta tratamiento de la ERC tiene razonable.

prioridad, con la dosis de insulina ajusta para lograr la regulación de glucosa.

JFMS PRÁCTICA CLINICA 39

REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales

La frecuencia de monitoreo para CKD se determina Recomendaciones para largo plazo

el seguimiento de los gatos con ERC
por gravedad de la enfermedad, el cumplimiento del cliente, la

respuesta al tratamiento y las limitaciones financieras. parámetros mínimos

< historia clínica y nutricional
estado

La supervisión continua y la < El peso corporal y condición corporal

priorización de tratamiento < hallazgos del examen físico
< El estado de hidratación

ERC es una enfermedad progresiva que requiere la vigilancia con

una frecuencia determinada por gravedad de la enfermedad, el
Los parámetros estándar
cumplimiento del cliente, la respuesta al tratamiento y las
Como el anterior, más:
limitaciones financieras. Tras el diagnóstico, los pacientes deben ser
< PAS
monitorizados cada 2-4 semanas hasta que se establece la
< PCV / TP
estabilidad de la enfermedad y los cambios persistentes (por
< bioquímica sérica en ayunas incluyendo
ejemplo, hipertensión, proteinuria) identificado. Los pacientes en
urea, creatinina, potasio y fosfato
estadio 1-2 podrían ser monitorizados cada 6 meses, y la etapa de
3-4 cada 1-3 meses. Supervisión de las recomendaciones se
< gravedad específica de la orina
detallan en el cuadro de la derecha. El tratamiento se prioriza en
< el examen del sedimento urinario
base a la fuerza de la evidencia disponible (véase el recuadro en la
< UPC presencia de proteinuria en la varilla
página 30), junto con la consideración del gato y el dueño del
como ≥2 + en ausencia de una infección urinaria
cumplimiento, la facilidad de administra- ción, la disponibilidad de
recursos y straints con- financieros. Dada la fuerte evidencia que
apoya las dietas renales, lo que garantiza el éxito modifica- ción de
la dieta debe ser una prioridad de tratamiento. Tabla 7 Detalles de parámetros ideales

supervivencia estimaciones para gatos clasificados por ERC. Los Como el anterior, más:

tiempos de supervivencia en las etapas inferiores pueden ser largo y < Hemograma completo

gatos que recibieron tratamiento eficaz con frecuencia mueren de < cultivo bacteriano orina

otras enferme- dades. 9 Actualmente, el tratamiento de la ERC es < las concentraciones de PTH e ICA

acerca de la gestión en lugar de curar, centrada en diag- nóstico y < gas sangre venosa

puesta en escena seguida de un tratamiento multimodal a la < UPC

hidratación correcta y endocrino dirección, metabólicas y

nutricionales discrepancias. Con un enfoque considerado, es posi-
ble para mejorar tanto la calidad y cantidad de vida. Inicio parámetros de monitoreo
< Peso corporal
< ingesta nutricional
< La ingesta de agua (estimación)

< Observación de la micción alterada

comportamiento

< Los niveles de actividad

Tabla 7 Supervivencia estima para los gatos clasificados por etapa IRIS

etapa IRIS Supervivencia estimación de tiempo en años (días)

Boyd et al 11 Syme et al 58 King y col 3

1 No evaluado 0,97 (357) 1 No determinado

(365) BP
Fondos
2b * 3.1 (1151) 1,4 (504) No determinado
0,51 (187) BP La preparación de este
artículo fue apoyado por una
3 1,9 (679) 0,42 (154) 1,3 (475)
0,77 (281) BP beca educativa de Boehringer
Ingelheim.
4 0,1 (35) 0,16 (57) 0,16 (60)
0,05 (21) BP

IRIS = Internacional renal interés de la sociedad, BP = supervivencia estimación para gatos hipertensos
Conflicto de
* etapa azotaemic Etapa 2b: creatinina concentración de 200-250? mol / l (2,26 a 2,82 mg / dl) intereses

Los autores no tienen ningún

conflicto de interés potencial
Con un enfoque considerado, es posible mejorar tanto la calidad y cantidad de vida
para declarar.
para los gatos con enfermedad renal crónica.

40 JFMS PRÁCTICA CLINICA

 REVISIÓN / Felina ERC - terapias actuales

LLAVE PUNTOS

< Las dietas renales prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. ¿Qué componente de la dieta es responsable de los beneficios de supervivencia
es desconocida, aunque los modelos experimentales apoyan restricción de fósforo y la suplementación de ácido graso.

< Es vital para corregir las causas de inapetencia que podrían contribuir a la insuficiencia cambio de dieta.

< agentes de unión de fosfato reducen la hiperfosfatemia. beneficios de supervivencia si difieren de los proporcionados por
restricción de fosfato en la dieta es desconocido.

< Un beneficio significativo para justificar la administración rutinaria de calcitriol aún no ha sido identificado.

< Amlodipino es eficaz en la reducción de la hipertensión, proteinuria y el riesgo de daño a órganos diana, y es el
tratamiento de elección en los gatos hipertensos.

< Benazepril no se puede prolongar la supervivencia en gatos con proteinuria (UPC> 1); Sin embargo, se mejora la calidad de vida.

< agentes humana recombinante de eritropoyetina (por ejemplo, darbepoetina, epoetina) debe considerarse en gatos con avanzado
ERC que están demostrando signos clínicos de anemia. Darbepoetina es menos antigénica, más potente y de acción más prolongada que otros agentes disponibles.

< Los tiempos de supervivencia para los gatos en las etapas inferiores de CKD pueden ser largos y pacientes que reciben tratamiento eficaz
a menudo mueren por otras enfermedades.

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Disponible en línea en jfms.com
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