DECLARACIÓN JURADA DE PROHIBICION DE DOBLE PERCEPCION INGRESOS DEL

SECTOR PÚBLICO

Yo,
…………………..………………………………………………………………..………………………
identificado con DNI Nº ……………………………con dirección
domiciliaria:………………………… ……………………………………………………………en el
Distrito: …………… Provincia: …………………….. Departamento……………………………..; al
amparo de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Percibo otra remuneración a cargo del Sector Publico, o Percibiré ya que me

NO SI
encuentro adjudicado

En el caso de haber marcado como SI, señale lo siguiente.

Nombre de la Institución por la que

percibe o percibirá remuneración a
cargo del Estado:
Cargo que ocupa/rá:
Condición Laboral: ( ) Nombrado ( ) Contratado ( ) Adjudicado
Horario Laboral:
Dirección de la institución:

Cusco,…….de………………….del…….

……………………………………………….
Firma
DNI:
Huella