FO PC 46

FORMATO DE ACTUALIZACION Y TRATAMIENTOS DE DATOS,

AUTORIZACION NOTIFICACION POR MEDIOS ELECTRONICO, VERSIÓN 2

AUTORIZACION VALORACION VIRTUAL 18/06/2020

RADICADO SOLICITUD DE CALIFICACIÓN No.

FECHA DE ELABORACIÓN: DIA: MES: AÑO:

DATOS DE LA PERSONA OBJETO DE

DATOS PERSONALES
CALIFICACION

Nombre y Apellidos:
Número Documento de Identidad:
Dirección residencia:
Departamento Residencia
Ciudad residencia:
Teléfono:
Email:
Nivel escolaridad:

Profesión y oficio:
Estado civil: soltero, Casado,Unión Libre,
Viudo, separado, Otro
EPS:

AFP:

ARL

REGIMEN AFILIACION AL SGSS:

SUBSIDIADO, CONTRIBUTIVO, EXCEPCION,
CUAL?, OTRO
Tipo de Vinculación: Cotizante
dependiente, Cotizante independiente,
NOMBE DEL EMPLEADOR
Dirección empleador:
CIUDAD
TELEFONO
NOMBRE ACUDIENTE
Dirección del acudiente
Ciudad:

Teléfono:
AUTORIZÓ A LA JUNTA REGIONAL DE CALIFICACION DE INVALIDEZ DEL META PARA QUE
LA CITA DE VALORACION SE REALICE POR MEDIOS VIRTUALES A TRAVÉS DE VIDEO
LLAMADA.
SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: AUTORIZÓ A LA JUNTA DE CALIFICACION DE
INVALIDEZ DEL META PARA QUE ACCEDA A LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICA,
OCUPACIONAL Y LABORAL DEL PACIENTE PARA EMISIÓN DE DICTAMEN.

DEJO CONSTANCIA QUE NO HE PRESENTADO MI CASO ANTE NINGUNA OTRA JUNTA

POR EL MISMO MOTIVO Y CAUSA.

AUTORIZO NOTIFICACION POR MEDIOS ELECTRONICO SI ______NO_________

SOLICITO, AUTORIZO Y ACEPTO QUE DENTRO DEL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN QUE SE
ADELANTA EN LA JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DEL META, Y PARA
MAYOR AGILIDAD SE ME NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE CUALQUIER DECISIÓN O __________________________
REQUERIMIENTO POR MEDIO DEL CORREO ELECTRÓNICO QUE REGISTRÉ EN LA FIRMA PACIENTE O ACUDIENTE
PARTE SUPERIOR DE ESTE DOCUMENTO.
LA ANTERIOR AUTORIZACIÓN SE SUSTENTA EN EL ARTÍCULO 56 DE LA LEY 1437 DEL
2011 “…ARTÍCULO 56. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA. LAS AUTORIDADES PODRÁN
NOTIFICAR SUS ACTOS A TRAVÉS DE MEDIOS ELECTRÓNICOS, SIEMPRE QUE EL
ADMINISTRADO HAYA ACEPTADO ESTE MEDIO DE NOTIFICACIÓN. SIN EMBARGO,
DURANTE EL DESARROLLO DE LA ACTUACIÓN EL INTERESADO PODRÁ SOLICITAR A LA
AUTORIDAD QUE LAS NOTIFICACIONES SUCESIVAS NO SE REALICEN POR MEDIOS
ELECTRÓNICOS…”.

CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO FUE

SUMINISTRADA POR MI, EN CALIDAD DE PACIENTE, ACUDIENTE O APODERADO Y
CORRESPONDE A LA REALIDAD.
SOLO APLICA PARA CASOS RELACIONADOS CON RECLAMACION SEGURO SOAT POR
ACCIDENTE DE TRANSITO Y PARTICULARES. DEJO CONSTANCIA QUE LA SOLICITUD DE
CALIFICACIÓN DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL NO ES PARA ADELANTAR
TRÁMITES ANTE LAS ENTIDADES DE SEGURIDAD SOCIAL (ADMINISTRADORA DE FONDO FIRMA PACIENTE O ACUDIENTE
DE PENSIONES O ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES) O EMPLEADOR.

Se le inf orma que sus datos personales consignados en el presente documento, se le darán tratamiento conf orme a la ley 1581 de 2012 la cual constituye el marco general para la
protección de datos personales de los usuarios, y su posibilidad de conocer, actualizar y rectif icar inf ormaciones que se hayan recogido sobre ellas en bases de datos o archivos.