¿Cómo llenar la Planilla de Afiliación?

J-00057479-0

SOLICITUD DE SEGUROS
RAMOS DE PERSONAS

Página 1: Solo llenar el recuadro de “Asegurado Propuesto” y “Dirección de Habitación: Persona Natural”

RAMOS A ASEGURAR:
Hospitalización, Cirugía y Maternidad Vida

Gastos Funerarios Servicios Funerarios Accidentes Personales

DATOS DEL TOMADOR PROPUESTO

Nombre y Apellido/Denominación Social Tipo de Persona

Natural Jurídica
Nombre Comercial/Siglas Nº de R.I.F. Cédula de Identidad

Sexo Estado Civil Fecha de Nacimiento País Estado

F M S C V D
Actividad Económica Profesión Ocupación Ingreso Anual

Datos del Registro Mercantil

Tomo: Número: Fecha: Nombre del Registro Circunscripción Judicial

(Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica)

País Estado Ciudad Municipio
Urbanización/Sector Ave./Calle/ Transversal Casa/Quinta/Local/C.C./Torre
Piso/Nivel Apartamento/Oficina Zona Postal Teléfono Correo Electrónico

DATOS DEL ASEGURADO PROPUESTO

Nombre y Apellido/Denominación Social Tipo de Persona

Natural Jurídica
Nombre Comercial/Siglas Nº de R.I.F. Cédula de Identidad
Sexo Estado Civil Fecha de Nacimiento País Estado
F M S C V D
Estatura Peso Deporte que Practica Derecho Zurdo
Actividad Económica Profesión

Ocupación Cargo Ingreso Anual

Dirección de Habitación: Persona Natural

País Estado Ciudad Municipio

Urbanización/Sector Ave./Calle/ Transversal Casa/Quinta/Local/C.C./Torre

Piso/Nivel Apartamento/Oficina Zona Postal Teléfono Correo Electrónico

Dirección de Cobro: Persona Natural/Persona Jurídica

País Estado Ciudad Municipio

Urbanización/Sector Ave./Calle/ Transversal Casa/Quinta/Local/C.C./Torre

Piso/Nivel Apartamento/Oficina Zona Postal Teléfono Correo Electrónico

Caracas: (0212) 2785511 / Valencia: (0241) 8217057 / Maracaibo: (0261) 7936576 / Punto Fijo: (0269) 2471535 / Acarigua: (0255) 6215609 / Barquisimeto: (0251) 2552125 /
Puerto la Cruz: (0281)2815146 / Porlamar (0295) 2623622 / Maracay (0243) 2331122 / Valera (0271) 2310510 / San Felipe (0254) 2324168 / San Cristóbal (0276) 3424970 /
Maturín (0291) 3004800 / Puerto Ordaz (0286) 9223383. Seguros Miranda C.A.; Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nro. 71.

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Página 2: NO DEBE LLENAR NINGÚN RECUADRO DE ESTA PÁGINA

ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO LEA DETENIDAMENTE ESTA SECCIÓN

Si alguna de las circunstancias o datos especificados no corresponde exactamente a la realidad, absténgase de firmar.
Los datos declarados en el presente documento son parte integrante de la Póliza, por lo que el Asegurado Propuesto
declara que la información suministrada es verídica en todas sus partes y que al momento de firmar este documento
está de acuerdo y acepta que:
1. SEGUROS MIRANDA C.A. (anteriormente denominada SEGUROS FEDERAL C.A.) en lo adelante denominada El
Asegurador, se reserva el derecho de rechazar, aceptar o limitar cualquier Solicitud de Seguros. La Cobertura
otorgada por El Asegurador entrará en vigor una vez sea aprobada la solicitud.
2. Al firmar la presente Solicitud de Seguro usted está de acuerdo en que todas las respuestas e información dadas en
este documento son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna declaración falsa
o reticencia será aplicado lo dispuesto en el CLÁUSULA FALSEDADES O RETICENCIAS EN LA SOLICITUD de las
condiciones Generales de la Póliza, de la cual este documento es parte integrante y podrá liberar a El Asegurador de
toda obligación derivada de ésta.
3. La presentación del original o fotocopia de esta Solicitud de Seguros autoriza a cualquier profesional de la medicina,
centros o instituciones hospitalarias públicos o privados que me hayan asistido o me asistan en el futuro, a
suministrar a El Asegurador toda la información por éste requerida sobre mi estado de salu d física y/o mental, así
como cualquier información relacionada con el uso de drogas, sustancias estupefacientes, psicotrópicas o alcohol,
incluyendo copias de los registros relacionados con consejos, cuidados o tratamientos que me hubieren sido o
proporcionados, sin limitaciones algunas.

COBERTURAS A CONTRATAR
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD

El Tomador o el Asegurado Propuesto podrá solicitar alguna o todas las Coberturas de seguro abajo indicadas en esta
Solicitud.
Suma Asegurada Deducible
Básica
Maternidad
Gastos Médicos Mayores
Asistencia Médica Primaria
Otras Coberturas
Otras Coberturas
VIDA
Capital Asegurado Solicitado
Vida Entera Temporal Fijo Temporal Decreciente
Beneficios Opcionales
Si No Capital Asegurado Solicitado
Beneficio Adicionales por Muerte Accidental

Beneficio por Incapacidad Total y Permanente

ACCIDENTES PERSONALES
Capital Asegurado Solicitado
Muerte Accidental Invalidez Permanente
Beneficios Opcionales
Si No Capital Asegurado Solicitado
Gastos Médicos
Incapacidad Temporal
Gasto de Entierro
GASTOS FUNERARIOS
Cobertura y Beneficios: Si No Capital Asegurado Solicitado
Gastos Funerarios
SERVICIOS FUNERARIOS
Cobertura y Beneficios: Si No Capital Asegurado Solicitado

Servicios Funerarios

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Página 3: Primer recuadro, “Padre, Madre, Hijos (Menores de 25 años, siempre que demuestren dependencia económica / sin límite de edad, en el
caso de hijos con discapacidad, debe consignar certificado emitido por el CONAPDIS)

PERSONAS A ASEGURAR
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD

Mediante la presente opción, el Asegurado Propuesto podrá incluir en el amparo de su Póliza a su cónyuge a
sus Padres y a sus familiares dependientes menores de 26 años de edad (Mayores de 21 deberán presentar
constancia de estudios a nivel superior).
Familiar Cédula de Fecha de Sexo
Apellidos y Nombres Peso Estatura Parentesco
N° Identidad Nacimiento F M
1
2
3
4
5

GASTOS FUNERARIOS

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Fecha de

Parentesco
Nacimiento

SERVICIOS FUNERARIOS

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Fecha de

Parentesco
Nacimiento

BENEFICIARIOS

VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Porcentaje %

Parentesco
Vida AP

GASTOS FUNERARIOS (Solo aplicable en casos de fallecimientos de el Asegurado)

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Parentesco Porcentaje %

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Página 4: Debe llenar todos los recuadros relativos a la información de salud

CUESTIONARIO DE SALUD
¿Usted o alguna de las personas a asegurar padece o ha padecido, está bajo tratamiento o ha sido informado que padece de alguna de
las siguientes enfermedades?

1. ¿Asma, enfisema, bronquitis u otras enfermedades o desórdenes del sistema respiratorio? Sí No

2. ¿Dolores de pecho, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataques cardíacos u otras enfermedades o
desórdenes del corazón o del sistema circulatorio, ACV o derrame cerebral? Sí No
3. ¿Desmayos, epilepsia, convulsiones, lesiones en la cabeza, jaquecas, u otras enfermedades o desórdenes del cerebro
o del sistema nervioso, trastornos mentales, tratamiento psicológico o psiquiátrico? Sí No
4. ¿Albúmina o sangre en la orina, u otras enfermedades o desórdenes de los riñones, Litiasis renal, vejiga o próstata, o
enfermedades venéreas? Sí No
5. ¿Enfermedades o desórdenes de la piel, de los ganglios linfáticos, quistes, tumores o cáncer?. Sí No
6. ¿Alergias, anemias u otros desórdenes sanguíneos?. Sí No
7. ¿Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia (hiatal, umbilical, inguinal, epigástrica), apendicitis, colitis, diverticulitis,
hemorroides, gastritis u otro desorden del estómago, intestinos, hígado o vesícula biliar?. Sí No
8. ¿Alguna enfermedad o desórdenes de los ojos, oídos, nariz o garganta?. Sí No
9. ¿Alguna enfermedad o desórdenes músculo - esqueléticos, huesos o coyunturas, incluso de la columna vertebral
(desviaciones, hernias dorsal, cervical, lumbar, sacra), las articulaciones, artritis u osteoporosis? Sí No
10. ¿Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o patología relacionado con el VIH/ SIDA? Sí No
11. ¿Está o fue recluido en alguna Institución Médica, o tiene alguna enfermedad, malformación o defecto físico
congénito adquirido? Si No En caso afirmativo detalle:
12. ¿Enfermedad o desorden de los órganos reproductivos (Útero, ovario , testículos, enfermedades de glándulas
mamarias). Enfermedades de transmisión sexual? Sí No
13. ¿Diabetes, tiroides u otro trastorno endocrino? Sí No

14. ¿Ha (n) padecido o padecen de enajenación mental, parálisis, delirium tremens, alcoholismo, uso de drogas? Si
No En caso afirmativo especifique:
15. ¿Se encuentra en estado de gestación o ha tenido abortos? Si No En caso afirmativo detalle:

A.- Número de hijos que hayan tenido vivos Muertos

B.- Número de operaciones cesáreas
C.- Fechas
16. En caso de que haya sido ordenada alguna intervención quirúrgica, tratamiento médico, psiquiátrico o psicológico
favor detalle Si No
17. ¿Se les ha aconsejado alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no hayan llevado a cabo? Si No
En caso afirmativo, indique cuál o cuáles persona (s) y de detalles:
18. ¿Tiene o ha tenido el hábito de fumar? Si No En caso afirmativo detalle (Numero de cigarrillos que fuma
diariamente o tiempo desde que dejo el hábito, si fuera el caso, etc.)

19. Este espacio está destinado para que coloque cualquier otra información u observación que considere necesaria
sobre su estado de salud físico y mental, sobre sus actividades u otro hecho que requiera ser del conocimiento de El
Asegurador.

DECLARACIÓN DE SALUD (Complemento a Respuestas Afirmativas)

Si alguna de las respuestas en el anterior cuadro de preguntas fuere afirmativa, favor complementarla en el siguiente recuadro:

Nombre de la persona a asegurar y Condición y Complicaciones Fecha de comienzo Nombre y dirección de Médicos e
Número de la pregunta (indique si fue operado) de la afección Instituciones que le han atendido

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Página 5: Debe llenar todos los recuadros relativos a la información de salud

Usted o algunas de las personas a asegurar:

1. ¿Ha usado heroína, morfina u otra droga narcótica, LSD, marihuana u otra droga psicoterapéutica? Sí No
En caso afirmativo, indique cuál o cuáles persona(s) y de detalles:

2. ¿Toma bebidas alcohólicas? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuáles persona (s) y cantidad diaria,
semanal o mensual:
3. ¿Ha sido arrestado o ha recibido tratamiento por el uso de alcohol o drogas? Sí No
En caso afirmativo, detalles:

4. ¿Ha practicado o piensa practicar algún deporte o actividad peligrosa como aviación, pesca submarina o carreras de
automóvil? Si No En caso afirmativo, detalles:

5. ¿Realiza vuelos en aviones comerciales? Si No En calidad de: Pasajero Tripulante Piloto

Indique Licencia Número: Horas de vuelo año:

6. ¿Reside fuera de la dirección residencial declarada en esta solicitud? Si No En caso afirmativo, indique cuál o
cuáles persona (s), motivo y dirección:

7. ¿Le ha sido rechazada alguna Solicitud de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si No En caso afirmativo, de
detalles:

8. ¿Le han anulado alguna Póliza de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si No

En caso afirmativo, de detalles:

9. ¿Le han rechazado una reclamación de indemnización por Seguros de Salud? Si No En caso afirmativo, de
detalles:

10. ¿Utiliza (n) maquinaria, manipulan explosivos o preparados químicos? Si No En caso afirmativo, detalles que
tipo, con qué fin y frecuencia de uso:

11. Mantienen alguna póliza de Seguro de Vida. Accidentes Personales, Gastos Funerarios u otro seguro de personas? SI
No En caso afirmativo indique los datos que se solicitan a continuación:

COMPAÑIA PÓLIZA N° RAMO SUMA ASEGURADA

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

¿Algún familiar cercano del Asegurado Propuesto ha padecido, o padeció de Diabetes, Cáncer, Hipertensión Arterial,
enfermedad Cardiaca, Renal o Mental? SI NO Si la respuesta es afirmativa indique la información complementaria
en el siguiente recuadro
Parentesco Edad, si vive Detalles Si falleció, indicar causa y edad al fallecer
Padre
Madre
Hermano 1
Hermano 2
Hermano 3

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Página 6: SOLO llenar el recuadro de Antecedentes Médicos y firmar y colocar la huella del pulgar en el área señalada.

Si mediante la presente, se solicita seguro para el cónyuge del Asegurado Propuesto responder: ¿Algún familiar cercano
del cónyuge ha padecido, padece o padeció de Diabetes, Cáncer, Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiaca, Renal o
Mental? SI|NO Si la respuesta es afirmativa indique la información complementaria en el siguiente recuadro:
Parentesco Edad, si vive Detalles Si falleció, indicar causa y edad al fallecer
Padre
Madre
Hermano 1

Hermano 2
Hermano 3
PARA USO DE LA COMPAÑÍA

Datos de la Solicitud: Completa Incompleta / Emisión Autorizada por:

Otros recaudos adicionales solicitados

DECLARACIÓN DE FE

Yo, , C.I. , en mi carácter de Tomador Propuesto de la

Presente Póliza, declaro: Doy fe de que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la presente Póliza, proviene de
una fuente lícita, por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las
actividades ilícitas o del delito de legitimación de capitales u otras conductas tipificadas en la Ley Orgánica Contra la
Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo en la Legislación Venezolana.

Firma de Tomador Propuesto:

DATOS DEL INTERMEDIARIO

Fecha de la Solicitud Nombre del Intermediario Código

RECAUDOS PARA LA SOLICITUD DE LA PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD,

VIDA Y SERVICIOS FUNERARIOS

Personas Naturales:
1. Formulario de “Solicitud de Seguros Ramos de Personas”
2. Original y fotocopia legible de la cédula de identidad del Asegurado Propuesto
Personas Jurídicas:
1. Formulario de “Solicitud de Seguros Ramos de Personas”
2. Registro mercantil
3. Fotocopia del RIF
4. Carta de buena pro del Tomador Propuesto de la póliza (emisión colectiva)

EL TOMADOR PROPUESTO EL ASEGURADO PROPUESTO EL INTERMEDIARIO

Pulgar Derecho y Pulgar Derecho y

en su defecto, de en su defecto, de
Firma Firma Firma
la mano izquierda la mano izquierda

“Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 0001493

de fecha 04 de Octubre de 2012”

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