68, GRUPO Dafio cerebral traumatico Ataques de tipo epléptico Trastomas deficit de atencién Trastomos de lectura Normai Tabla 10. Centroides de los grupos en las muestras de nitios y adolescentes normales y clinicas, por categorias diagnésticas La Tabla 11 presenta los coeficientes de Ja funcién discriminante y los coeficien- tes de estructura del andlisis discriminan. te. El examen de estos coeficientes indica que, para la primera funcién, Ntimero to- tal de errores, Porcentaje de respuestas de nivel cognitivo y Fallos para mantener la actitud eran las variables mds importan- tes del WCST en Ia diferenciacién del gru- Po de dario cerebral traumatico, grupo que obtenia puntuaciones mas pobres que los otros en estas variables. Por tanto parece que Ia primera dimension discriminante representa la habilidad para formar y mantener conceptos eficazmente, Para la segunda funcién, Total errores, Porcentaje de respuestas de nivel concep. tual y Respuestas perseverativas eran las 1 FUNCION 2! FUNCION 1031 CENTROIDES 0.167 0.098 0.040 0,024 099 41068 a variables mas importantes en la diferencia. cién de los grupos de datio cerebral trauma. tico de los de ataques de tipo epiléptico y trastornos por déficit de atencién, La se. gunda dimension que diferencia a nifios y adolescentes con un solo trastorno diagnos. ticado, parece representar el constructo de flexibilidad de pensamiento, De nuevo el grupo de daiio cerebral traumatico obtuvo Puntuaciones més pobres en estas variables del WCST que los grupos de ataques de tipo cpiléptico y trastornos por déficit de aten- No habia evidencia de relaciones de Supresién entre las variables del WCST en estos datos, para ninguna fancién Estos resultados parecen ser coheren- tes con los de otros estudios de muestras linicas de nifios y adolescentes (Boucug- | Coeficiente | Coeficiente de | Pati oveficonte ficient oeficiente de Variable WCST discriminante estructura oreiplia Paralelo | Total Nede errores | 2,692 0.620 ~1,668 | 1,989 Respuestas perseveratvas | 0,400 0,602 O24 | 0206 Funcién ‘% de respuestas de nivel ‘conceptual | 3,108 0,658 2,046 2,298 NF de categorias complelas | 0,116 ~0)690 0,080 | 008s, Intentos para completar la 12 categoria ~0,032 0,389 0,012 0,023 Fallos para mantener la actitud 0,791 0,621 0,491 0,584 N° de errores 2,089 0,577 1,194 1,528 Respuestas perseverativas 0,688 0,764 0,526 0,510 2 Funcion de respuestas perseverativas 1,942 70545 1,059 1,436 N? de categorias completas 0,234 0,386 ~0,090 0,173 Intentos para completar la 1? categoria 0310 0,48 0,149 0,207 Fallos para mantener la actitud 0,607 0,485, 0,294 0,448 Tabla 11. Resultados del andlisis discriminante para él grupo de nifos y adolescentes normales y las muestras clinicas por categoria diagnésticas,Jones, 1989; Chelune et al., 1986; paw, 1992; Snow y Castro, 1992). Ade- sen. estos resultados sugieren que el WOST no puede proporcionar por s{ mismo Ih informacién adecuada para el diagnésti- if alinico de deterioro cognitivo en estos ferupos diagnésticos. Mientras los resulta~ ips del MANOVA revelan diferencias sig- jificativas entre los grupos, el porcentaje {otal de la varianza explicado por las pun- tuaciones del WCST en la identificacién de grupos es solamente el 10%. Habia algu- nas redundaneias sobre las funciones dis- nani ¥ criminantes; Numero total de errores y Porcentaje de respuestas de nivel concep- tual eran las variables mds importantes en cada funcién. Sin embargo, los resulta- dos del presente estudio parecen sugerir que el patrén relativo de realizacién en el WCST puede resultar titil para evaluar el deterioro de la funcién cognitiva en varios grupos diagnésticos de niftos y adolescen- tes. Sera necesario realizar investigacio- nes adicionales respecto a los patrones de realizacién en otros instrumentos de eva- Juacién para apoyar esta implicacién. 5.5. RESUMEN En general, los resultados de los estu- dios de nifios, adolescentes y adultos sugie- ren que el WCST es una medida valida de Ja fancién ejecutiva en poblaciones neurol6- gicamente deterioradas. Los estudios e in- vestigaciones sobre Ia realizacién de los adultos de diversos grupos elinicos (ataques de tipo epiléptico, esclerosis multiple, enfer- medad de Parkinson, daiio cerebral trau- matico o de otras etiologias y esquizofre- nia), muestran niveles de realizacién dete- riorados, si se comparan con los de los adul- tos normales. Ademés, el estudio de los co- rrelatos fisiolégicos entre los resultados en el WCST en grupos de daiio cerebral focal, sugiere que esta prueba es sensible a la dis- fancién del lébulo frontal en particular. Los resultados de los estudios de nifios y adoles- centes con daiio cerebral focal apoyan tam- bien estas conclusiones. Sin embargo, exis- ten datos contradictorios en cuanto a la es- pecificidad del WOST para las lesiones del lobulo frontal y Jas diferencias frontal no- frontal que se han hallado no parecen ser suficientemente fuertes para permitir la utilizacién del WCST como un «signo del Iobulo frontal» en el diagnéstico individual de pacientes. Las conclusiones de los estu- dios sobre los resultados en el WCST de nifios y adolescentes a quienes se han diag- nostieado trastornos por déficit de atencién, trastornos de la lectura, ataques de tipo epiléptico 0 dafio cerebral traumatico, su- gieren que el WCST puede ser de gran uti- lidad para evaluar la capacidad ejecutiva en esas condiciones. Sin embargo, los resul- tados de los estudios incluidos en el presen- te Manual sugieren que el patrdn relativo de realizacién en el WCST puede proporeio- nar mas informacién especffica sobre el dé- ficit en la capacidad ejecutiva en estos gru- pos diagnésticos. Serén necesarias otras in- vestigaciones adicionales para verificar es- tos resultados. 5.6. ESTUDIOS ESPANOLES Dadas las caracteristicas del WCST, instrumeno basado en estimulos no verba- les y libres de influencias culturales, unido al hecho de que su finalidad principal es la evaluacién de la existencia de dafios o trastornos neurolégicos, no se ha conside- rado necesario realizar una tipificacién es- pafiola a la hora de elaborar el presente Manual. Por otra parte, la variedad y ri- queza de los estudios existentes en la ver- sién original proporcionan una informa- cién muy util para la interpretacién de los resultados de la prueba, en cualquier con- texto lingitistico. No obstante, mencionamos a titulo de ejemplo, algunos estudios realizados en Espafia, que confirman la validez del ins- trumento en nuestro ambiente cultural. Se han realizado algunos anélisis con los resultados obtenidos en el WCST por70 sujetos espaiioles pertenecientes a dos muestras diferentes. La primera de ellas, muestra A, estaba formada por pacientes que recibian tratamiento en el Hospital de Tarrasa y la segunda, muestra B, por dos grupos de sujetos que participaron en el estudio que se describe en el Apéndice A. La muestra A estaba integrada por 70 pacientes, con edades comprendidas entre 17 y 72 afios (media 34,52), de Ios que el 47% eran mujeres y el 53% varones. El nivel educativo del grupo oscilaba entre 2 ¥ 15 aos de escolarizacién (media 9,64). Se disponta de los datos diagnésticos, codificados segtin DSM-IV en dos ejes: Bje- 1, Trastornos clinicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencién clinica y Eje-II, Trastornos de la personalidad y re- traso mental. Para los estudios, se clasificaron los datos atendiendo al diagnéstico principal, siguiendo la clasificacién del DSM-IV. No fue posible atender a los diagndsticos en el Bje-II porque en muchos casos se carecia de este dato. Se establecieron los grupos siguientes: 1. Esquizofrenia y trastornos psi- céticos. Sujetos que padecen tras- tornos con sintomas psicéticos como caracterfstica definitoria (DSM-IV) En este grupo (N=41) se incluyeron pacientes con trastornos de los si- guientes tipos: * esquizofrenia de tipo desorganizado * esquizofrenia de tipo paranoide + esquizofrenia de tipo residual * trastornos esquizofreniformes + trastornos esquizoafectivos * trastornos delirantes + trastornos psicéticos breves 2, Trastornos del estado de dnimo. Sujetos que padecen trastornos que tienen como caracteristica principal una alteracién del humor (DSM-IV), En este grupo (N=23) se incluyeron pacientes con trastornos de los tipos siguientes: * trastornos depresivos + trastornos bipolares * trastornos de ansiedad EI resto de la muestra eran tres pa. cientes con trastornos adaptativos y uno con trastornos somatomorfos La muestra B estaba formada por 85 sujetos divididos en dos grupos: el primero incluye 59 pacientes con sospecha de sufrir demencia incipiente, con edades compren- didas entre 50 y 85 afios (media 71) de los que el 46% eran mujeres y el 54% varones, En cuanto al nivel educativo, el grupo pre- sentaba la siguiente distribucién: 29 suje- tos con menos de nueve aiios de escolariza- cién, 17 sujetos con nueve a doce afios de escolarizacién, 8 sujetos con mas de doce afios de eseolarizacién y 6 sujetos con pro- fesiones superiores. El segundo grupo de esta muestra B lo formaban 26 sujetos normales tomados como control. Sus edades estaban com- prendidas entre 63 y 89 aiios (media 77) El 69% del grupo eran mujeres y el 31% varones; su nivel educativo era el siguien- te: 12 sujetos con menos de nueve afios de escolarizacién, 4 sujetos con nueve a doce afios de escolarizacién, 8 sujetos con mds de doce aos de escolarizacién y 2 sujetos con profesidones superiores. Con los datos de la primera muestra se realizé un ANOVA de un factor, conside- rando independientemente los tres compo- nentes del segundo grupo (Trastornos del estado de dnimo) cuyos resultados mostra- ron que no habia diferencias entre ellos y sf existian entre el primer grupo (Esquizofre- nia y trastornos psicsticos) y el segundo (Trastornos del estado de dnimo) integrado por: ‘Trastornos depresivos, Trastornos bi- polares y ‘Trastornos de ansiedad. Por tan- to, en el resto de los andlisis se considera- ron estos dos grupos. Con ellos se realizé un estudio de significacion de diferencias (¢ de Student) utilizando las variables siguientes: * Numero de categorias completas * Porcentaje de errores * Porcentaje de respuestas persevera- tivasPorcentaje de errores perseverativos Poreentaje de errores no persevera- tivos ‘s Intentos para completar la 1° categoria Fallos para mantener Ia actitud No fue posible incluir en el estudio las variables Aprender a aprender y Poreentaje de respuestas de nivel conceptual pues se tarecia de los datos correspondientes a un puen ntimero de sujetos. No se consideraron as variables Nimero de errores, Respuestas perseverativas, Errores perseverativos y Errores no perseverativos, pues se estimé que el resultado expresado en porcentaje era més representativo que expresado en pun- tuacién directa. El andlisis de diferencias de Jos resultados correspondiente a los dos grupos (Esquizofrenia y trastornos psicéticos y Trastornos del estado de dnimo) mostré diferencias significativas entre ellos en las variables: Porcentaje de errores, Porcentaje de respuestas perseverativas, Porcentaje de errores perseverativos ¢ Intentos para com- pletar la 1? categoria, No fue posible caleular los estadisticos correspondientes a las variables Aprender a aprender y Porcentaje de respuestas de nivel conceptual por earecer de datos suficientes Las medias de esta muestra se ofrecen en la Tabla 12. En la Muestra B se analizaron los re- sultados obtenidos por el grupo de pacien- tes y el grupo de control, por separado, Se estudiaron las variables que incluye este Manual y se scleccionaron para el anslisis las que, segiin otros estudios, reflejarfan mejor las posibles diferencias entre ambos grupos; estas variables eran: ‘© Nuimero de categorias completas + Porcentaje de errores * Porcentaje de respuestas persevera- tivas * Porcentaje de errores perseverativos * Porcentaje de errores no persevera- tivos + Intentos para completar la 1° cate- goria + Fallos para mantener la actitud * Aprender a aprender * Porcentaje de respuestas de nivel conceptual Como en el caso anterior, no se anali- zaron las variables Numero de errores, Respuestas perseverativas, Errores perse- verativos y Errores no perseverativos, por considerar més representativos los poreen- tajes que las puntuaciones directas. Aparecen diferencias significativas en- tre los dos grupos en las variables Porcen- taje de errores, Porcentaje de respuestas perseverativas, Porcentaje de errores per- severativos, Porcentaje de errores no per- severativos, Intentos para completar la 1° categoria y Aprender a aprender. Las me- dias obtenidas por ambos grupos se pre- sentan en la Tabla 13 Se analizaron también las relaciones entre las variables del WCST y los resulta- dos obtenidos por ambos grupos en el Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein, Se obtuvieron las siguientes co- rrelaciones con Errores no perseverativos (0,31), Respuestas de nivel conceptual (0,26), Ntimero de categorias completas (0,32) e Intentos para completar la 1° cate- gorfa (0,25). Con el resto de las variables Ja correlacién era muy baja 0 précticamen- te inexistente, Los resultados de ambos estudios con- firman que la prueba es capaz de diferen- ciar entre grupos de sujetos normales y pacientes y también entre grupos de suje- tos con distintas patologias; esto indica de nuevo su utilidad en Ia evaluacién de su- jetos con trastornos, especialmente si se incluye dentro de una baterfa general. Bl andlisis cualitativo de los resultados y la observacién de los procesos seguidos por el sujeto para Hegar al resultado conse- guido pueden ofrecer informaciones de gran interés, 12 GRUPO 1 GRUPO 2) VARIABLES (Neat) | (N23) |W ce categories compieias 380 525 — — % de errores| 6425 | 67,09 | | % de respuestas perseveratvas) 49.55 | 65,63 % de errores perseverativos| 45,93 | 50,00 % de errores no perseverativos| 0,18 | 49,62 |" Intentos para completarla 1 categoria 29,89] 3604 | Fallos para mantener la actitud) 1,63 1,34 Tabla 12. Medias obtenidas por la muestra A en el WCST "ACIENTES | CONTROL ) VARIABLES a ee [ Edad 7 7 ‘de categorias completas| 7,55 31a - Sh de erores| 4878 | 35.49 ‘% de respuestas perseveralivas 31,39 2541 % de errores perseverativos % de errores no perseverativos tentos para completar la 1® categoria Fallos para mantener Ia acttud Tabla 13, Medias obtenidas por la muestra B en el WCST.APENDICE A Aportaciones del WCST al diagnéstico diferencial de la demencia B‘Dra. Mania Justis BENEDET Neuropsicdloga, Profesora Titular de la Universidad Complutense de Madrid CARMEN CuENeA, Neuropsicéloga, Codirectora del Centro de Rehabilitacién Neuropsicolégica LECER INTRODUCCION E] objetivo de este trabajo es el de ilustrar el uso del WCST como instrumento de evaluacién en la investigacién y en la elinica neuropsi- colégicas. Como todo test, el WCST debe ser utilizado como parte de una evaluacién més extensa, que explore el conjunto de las funciones cognitivas, a fin de poder interpretar los datos en el marco del funcio- namiento psfquico global del cerebro del individuo. Lo contrario s6lo conduciria a una parcelacién de las funciones psfquicas carente de toda base real. Los datos que auf se presentan forman parte de un trabajo mas amplio, titulado «Estudio neuropsicolégico de la demencia», realizado bajo la direccién de M. J. Benedet y subvencionado por la Fundacién Ramén Areces (Benedet, 1997). Hl objetivo de dicho trabajo era el estudio del diagnéstico diferencial precoz de las demencias, a través del estudio | individual de los pacientes. Aquf, sin dejar de estudiar a los individuos, nos centraremos de un modo mds especial en las posibilidades y limita- ciones de uno de los instramentos utilizados: el WCST.16 ANTECEDENTES A fin de centrar el presente trabajo en el marco al que pertenece, comenzaremos Por resumir brevemente los objetivos fija- dos, la metodologfa utilizada y los resulta, dos obtenidos en el «Estudio neuropsieolé. gico de la demencia». Una exposicidn deta, Hada de todos estos puntos se encuenten en la mencionada publicacién El objetivo principal del trabajo era so- meter a verificacién una serie de hipstesis referentes: 1) a la existencia -dentro del grupo de pacientes diagnosticados de ade- mencia tipo Alzheimer»- de, al menos, dos subgrupos de pacientes: un subgrupo” que padeceria realmente una demencia tipo Al- zheimer y un subgrupo que padecerfa tina Serfan cualitativamente diferentes de las observadas en el segundo grupo, Para someter a verifieacién dichas hic Potesis, se seleccioné una muestra de 59 pa. cientes sospechosos de padecer una demon, cia incipiente, que obtuvieran en el Mini Mental State Examination (MMSE) (Fol: tein, 1975; adaptacion de Lobo et al.,1979) De ceuntuacién minima de 24/35 puntos, y 26 controles normales. El grupo de pacien, tes incluia sobre todo -pero no sdlo- demen, cias degenerativas primarias. Las variables demogréficas de la muesira estin descritas en el capitulo 5 de este Manual (muestra B), A cada individuo se le practieé una eva: luacién neuropsicol6gica comprensiva, idea, da para explorar el funcionamiento cogniti- vo de cada una de las principales estractin, ras cerebrales. El WCST fue uno de los ing. Séndonos en las investigaciones publieadas al respecto, se asumié reflejan los provesos ¥ las estrategias cognitivas utilizadas por el individuo para obtener esos rendimientos, En total, se puntuaron 299 para cada indi, vido, Ademas, en una etapa ulterior del estudio, se consideraron otras variables cualitativas de dificil cuantificacién, Con a Ghantitativas, se sometieron éstas a una se. rie de andlisis factoriales. A partir de los factores resultantes, se llevaron a cabo una serie de andlisis de conglomerados, Como resultado de todo este estudio estadistico, se retuvieron cinco conglome. rados (dos de pertver —peroier nivel cent) 1 tka eos, erores vas vas raves raves tos vos —_—_coneptal i ® f. ct 3 iB . a a a contt Noe, 2 Falls pars ‘Apreeder Cent atin oBiriy uN ®t HM oom gees _ Go sl wes 101Edad: 13 afios, 0 meses y 0 dias hasta 13 afios, 11 meses y 30 dias Nivel educacién: — Wide rows orores espues persevert= ws Puntuaciones directas te Erores rors ‘pers: parsbve- persevere persevere: ae ‘espuas rel conceptual HURRUNBUUSHUSHOEERTIESESS ISEB EARES ane searuueeny vuneesosensnanseanea®: Sy: Evieunsmununes: 5 of ae ESeckeeeboevzenen ibaa be: Sed, Seabbel: oe) sEsveecteumuube eye wos = s aessfanes §. rathos—ratvos g ee seeaRRLENEBS: Pevine:rrr Edad: 14 aiios, 0 meses y 0 dias hasta 14 afios, 11 meses y 30 dias PERCE Nivel educacion: — Puntuaciones drectas sede sede Bde thd espuest, respuesL Errors eores—Errovesno_eroresno—_respuest. Punt, PontuciénNSdo——=%.6e—_persveat-prsoertt+ —pesbie» perseve- posever+ persevere: nivel Cont Tica eres eros as ves rats ratvos thos ———tvos_—_canceptual Pecan ee 103bla C10 104 de respunst. —Errves_etoes Deseret: persere- peeve rates ravos 2 g SessesegebSSeeEsy we eeR Be us Eesemunnean! abe, Puntuaciones directas a0 de persevere ‘hes Edad: 15 afios, 0 meses y 0 dias hasta 15 afos, 11 meses y 30 dias Nivel educacién: —- de respoes. nivel eancepalEdad: 16 afios, 0 meses y 0 dias hasta 16 aio, 11 meses y 30 dias Nivel educacién: — Puntuaciones directas xe ry ie ae esputs respon. Eres ees ——Eaes no erores no repuest. Poet, Puntacin Nido Soden poreromtt pase pursave- persone permite: iva cont "Thies eros eves vas vas ralvosralvos thes thos concn ” tn rest cot sa ena A 105106 Edad: 17 afios, 0 meses y 0 dias hasta 17 afios, 11 meses y 30 dias BENE Nivel edueascns Puntuaciones directas xe Se ete Apu epic, Eres outs Erowsno arto ei, Pin. Pawscin We de pageant pono: ye. fumem eevee pu com _TToet” ores eros "as moh Papeete Sma pene eae s ay ‘ pant et y 2 eae i io SE en mele suey : ne a 3 i eee i a i 2 Sa i bet ye aemas ; og z ! Bog i | ates < i Benue es a 23140100, 0100 Pans de a a Siefens ginerr Edad: 18 afios, 0 meses y 0 dias hasta 19 afios, 11 meses y 30 dias WERQER Nivel educacisn: — Puntuaciones drectas se de Sede Fespuest respuet. Eros eaves roves no erroresno—_respues Punt. PantsclinYde—«Sede-—=prsarat+—parasveral-perseve- porte: persevere persover+ nie conti_Ttlea eos eros vas vests ates tims ‘vos once a & om tie wit seid ook aa os amare com atom Arete catits—eonpara Stenger reser | a of she, sar PRD 107EMOr Pe) £224: 20 afios, 0 meses y 0 dias hasta 29 afios, 11 meses y 80 dias ROE Nivel educacisn: Escolarizacién hasta 8 afios Puntuaciones diectas ae de Siew Fespues. espues Eons eres Ears no oravuno—_respuct Pmt Punuscin do Sade psoas prsverattpersave- perstve-peserem goame,“R oy Fea” ems rors" Sate "ar EP hl | : Seas ‘ 2 B = e ‘ a ate “i 4 i 8 aay te cant 3 ok ae TE ah aa aa = cant Ne ra reer yy SEES cooper mame Peng con Hy 108 Got al NOES- ! bl: Edad: 20 afios, 0 meses y 0 dias hasta 29 afios, 11 meses y 30 dfas as Nivel educacién: 9 ~ 11 afios Pantalones deeas oe ry we tee Fespust. rapes. Eres eros ——Eaes no erees no respest Pa, Puan Nico Sade pesrenh pret per: pose: sree persevere cont PTY ipea eros eraes ins mas raton talon thes tos coca a aprender — Cent exit sce thee aod a lo a110 Edad: 20 aiios, 0 meses y 0 dias hasta 29 afios, Nivel educacién: 12 afios 11 meses y 30 dias Puntuaciones directas de de oe Sas FespuesL respues. Erores ores Erroves no erraves no reapuost, unt. Puntwcién de Side persevrat-persoveret parseve: perseve-persevers. persevere. tht Cent Tea crores eros as, vas rtves_tatos vos thes —_concepual, aa das ~ Tienios can ee TT caowas fit, Samet Sooper Spe agAa Edad: 20 afios, 0 meses y 0 dfas hasta 29 afios, 11 meses y 30 Lyd is a y dia: MEERA Nivel educacién: 13 - 15 atios ° Pantalones dein xe xa rs feo, rapotEmuey avons Eronsn9 ene tap het Ptacin Wee 4a pom pooh pane pone pee petowe mel con "Mente earner aerator "tn es ee (ie Canis wR HR ESTEE Navn ae ere oS See a eS wine areas pe TR pang We 7 alee aprender camgees oop ‘ane i Somes captre “tug de M1