Caring On The Margins of The Healthcare System

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Antropología y Medicina
ISSN: 13648470 (Impreso) 14692910 (En línea) Página de inicio de la revista: https://www.tandfonline.com/loi/canm20
Cuidar en los márgenes del sistema de salud
Aline SarradonEck, Cyril Farnarier y Takeo David Hymans
Para citar este artículo: Aline SarradonEck, Cyril Farnarier & Takeo David Hymans (2014)
Caring on the margins of the healthcare system, Anthropology & Medicine, 21:2, 251263,
DOI: 10.1080/13648470.2014.924299
Para enlazar a este artículo: https://doi.org/10.1080/13648470.2014.924299
© 2014 El(los) autor(es). Publicado por Taylor & Francis
Publicado en línea: 30 de agosto de 2014.
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Antropología y Medicina, 2014 vol. 21,
N° 2, 251263, http://dx.doi.org/10.1080/13648470.2014.924299
Cuidar en los márgenes del sistema de salud
Aline SarradonEcka *, Cyril Farnariera y Takeo David Hymansb
a
Centro Norbert Elias UMR 8562 CNRSEHESS, La Vieille Charite, 2 rue de la Charit e, Marsella,
b
13002 Francia; Instituto de Ámsterdam para la Investigación en Ciencias Sociales, Universidad de Ámsterdam,
Ámsterdam, Países Bajos
(Recibido el 16 de abril de 2014; versión final recibida el 12 de mayo de 2014)
Este artículo aborda las prácticas de trabajo de un equipo móvil de extensión de salud mental en una gran
ciudad francesa, que "se dirige" a personas sin hogar con trastornos psiquiátricos graves que las autoridades
de salud pública y los servicios médicos consideran "difíciles de alcanzar". El análisis del trabajo del equipo
donde los actos de curar y cuidar están estrechamente relacionados revela la importancia de ir más allá de
una visión polarizada de curar y cuidar. El documento se aparta de gran parte de la literatura sobre la
medicalización de los problemas sociales al argumentar que la medicalización no es solo un medio de control
social, sino que también tiene un valor ético. Al examinar las prácticas de los trabajadores sanitarios de
primera línea, pretende demostrar que es necesario integrar los métodos y los enfoques teóricos del trabajo
social en la práctica médica para abordar los problemas específicos de las personas sin hogar, permitir que
los profesionales sanitarios busquen curas médicas y desafiar la deficiencias de la política pública.
Palabras clave: trabajo de calle; enfermos mentales sin hogar; Francia; medicalización
Introducción
La atención médicosocial de las personas sin hogar a menudo se analiza en términos de
medicalización de los problemas sociales, o cómo los problemas sociales llegan a enmarcarse en
términos médicos (Fas sin 2000 ; Conrad 1992). Pero "aunque algunas personas sin hogar también
padecían enfermedades mentales, la mayoría de las personas no lo eran y se habían quedado sin
hogar debido a la disminución de las viviendas de bajos ingresos, la disminución de los salarios reales,
el desempleo y los recortes en los beneficios del gobierno" (Mathieu 1993, 170 ) . En otras palabras,
medicalizar la causa de la falta de vivienda quita la atención de los procesos económicos políticos más
amplios (Snow et al. 1986; LyonCallo 2000). La medicalización de las personas sin hogar, han
argumentado además los antropólogos críticos, confina y controla a las personas sin hogar y justifica
su retiro de los espacios públicos (Mathieu 1993). Las políticas de salud se convierten así en una
'especie de control social médico' (Conrad 1979), oscureciendo la lucha contra la exclusión social y el
deseo
de cambio social (Nguyen 2012).1 Este trabajo aborda el tema de una manera diferente.
Reconocemos la medicalización de la falta de vivienda como un 'hecho social total' (Mauss 1950) y
proponemos examinar su impacto en las prácticas de los trabajadores de salud de primera línea.
Nuestro trabajo de campo se centra en las prácticas de trabajo de un equipo móvil de extensión de
salud mental, uno que 'se dirige' a personas sin hogar con trastornos psiquiátricos graves que las
autoridades de salud pública y los servicios médicos consideran 'difíciles de alcanzar'. Por numerosas
razones, esta población no hace un uso eficaz de los servicios médicosociales disponibles, lo que a menudo lleva a los pro
*Autor correspondiente. Correo electrónico: aline.sarradon@wanadoo.fr
2014 El(los) autor(es). Publicado por Taylor & Francis.
Este es un artículo de acceso libre. Se permite la reutilización, distribución y reproducción no comercial en cualquier medio, siempre que
la obra original se atribuya y cite correctamente y no se altere, transforme o desarrolle de ninguna manera. Se han afirmado los derechos
morales de los autores mencionados.
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no están buscando ayuda. El equipo de divulgación tiene como objetivo involucrar a esta población proporcionando
atención somática y psiquiátrica, así como el acceso a sus derechos sociales básicos (incluida la vivienda). El enfoque
del programa puede describirse como un "continuo de atención" (Tsemberis
y Elfenbein 1999) con paralelos en muchas sociedades contemporáneas.
El Equipe Mobile PsychiatriePrecarite (EMPP, 'psiquiatría y precariedad
equipo móvil') opera fuera de las instalaciones psiquiátricas tradicionales (hospitales y centros comunitarios de salud
mental) y el sistema francés de 'sectores' psiquiátricos.2 Por lo tanto,
se asemeja a lo que Anne Lovell (1996, 1997) llama 'intersticiales' con 'la focalización de un
población sin hogar con trastornos mentales severos... [obligando a este tipo de servicio] a operar al margen de las
organizaciones formales' (Lovell 1996, 56). El foco en las personas sin hogar
también requiere que los servicios sean 'nómadas' para trabajar en los no lugares urbanos donde viven menos
personas (Lovell 1996).
Se podría interpretar el apoyo brindado por los profesionales de este hospital sin
paredes como 'un proceso por el cual más y más de la vida cotidiana ha sido objeto de atención médica
dominación, influencia y supervisión' (Zola 1983, 295). Pero la medicalización no es sólo una
forma de control social; también tiene un valor ético que no es coto exclusivo del cuidado
trabajadores cuyo trabajo la sociología del cuidado ha hecho tanto por traer de vuelta a la luz. Nosotros
argumentan que este equipo móvil del hospital que dispensa actos de curación mientras intenta
persuadir a las personas sin hogar con enfermedades mentales para que entren en tratamiento (a veces con medidas coercitivas)
métodos) brinda formas de atención a una población vulnerable. atención al detalle
(el significado del cuidado según Laugier 2013) lleva a los miembros del equipo a abordar
problemas a nivel individual y local combinando el trabajo médico y social
enfoques. En cuanto a la cuestión de la medicalización, nuestro objetivo es mostrar que la flexibilidad
necesarios para manejar los problemas de los enfermos mentales sin hogar y las deficiencias de la política pública
actual requieren la socialización del trabajo médico. Con esto entendemos la integración de los métodos y enfoques
teóricos del trabajo social dentro de la medicina o
práctica paramédica (Farnarier 2009).
Métodos
Este artículo se basa en el trabajo de campo etnográfico realizado por antropólogos (18 meses antes de la primera
autor, febrero de 2011 a septiembre de 2012; 12 meses por el segundo autor, septiembre
2011 a septiembre de 2012). El EMPP que observamos es una unidad hospitalaria y parte de los servicios de salud
mental que brindan los hospitales públicos de la ciudad. En el momento del trabajo de campo, el
El equipo estaba formado por cinco médicos (dos psiquiatras, un médico de salud pública, un médico de cabecera y un
interno de psiquiatría), dos trabajadoras sociales, dos enfermeras, una secretaria, una coordinadora, seis pares
trabajadores y dos antropólogos (trabajando en investigaciónacción para evaluar la
programa).3
El programa de atención médicosocial del equipo móvil tiene dos objetivos principales: (1)
llegar a las personas sin hogar con enfermedades mentales y ayudarlas a contratar servicios sociales y de salud;
y (2) proporcionar 'atención de rehabilitación psiquiátrica', incluida la búsqueda de formas de sacar a las personas de
las calles y llevarlas a un lugar al que puedan llamar hogar. Como unidad hospitalaria, el equipo brinda consultas
psiquiátricas y físicas (en la calle, pero también en refugios de emergencia
y en un consultorio), obtiene admisiones de pacientes hospitalizados, prescribe medicamentos (a veces administrando
dosis diarias), ajusta los niveles de medicamentos, evalúa los efectos secundarios y, en ocasiones, brinda atención
médica rudimentaria. Los miembros del equipo también se enfocan en el trabajo social, ayudando a los
enfermos mentales personas sin hogar acceder a beneficios de seguridad social, seguro médico, refugios de emergencia,
vivienda permanente, tarjetas de residencia, etc.
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Aunque inusual en las ciencias sociales, la posición de los investigadores como miembros del equipo
y empleados del equipo observado, aunque compleja, no es insostenible. La postura del antropólogo
'involucrado' (Fassin 1998) requiere tanto cercanía en la acción como distancia analítica, incluida una
reflexividad significativa tanto en el análisis de datos como en la divulgación y difusión de los resultados
de la investigación (Farnarier 2014). Es una forma de 'antropología crítica' así designada por Vidal (2014).
Proseguimos la observación participante de todas las actividades del equipo móvil de extensión de
salud mental en una sola ciudad francesa, incluidos momentos clave como reuniones de equipo,
interacciones entre profesionales y discusiones con los socios institucionales del programa. Realizamos
entrevistas en profundidad con el personal (incluidos los que habían dejado el equipo), así como con
algunos 'clientes'. Al seguir de cerca al equipo en su trabajo diario, pudimos obtener información sobre la
comprensión de cada miembro de los objetivos y roles de este hospital sin paredes.
Nuestras observaciones y análisis de las prácticas profesionales del equipo nos llevaron a enmarcarlas
en términos de cura y cuidado. Estos conceptos son difíciles de traducir al francés y los miembros del
equipo no los utilizaron para hablar sobre su trabajo. En cambio, nuestro análisis utiliza un marco teórico
inspirado en el trabajo de Annemarie Mol (2008). Mol sugiere que la "buena atención" no es necesariamente
equivalente a la "elección" o la "autonomía" del paciente, ambas centrales en la ética biomédica (Orfali
2003). Al reexaminar la noción de 'buen cuidado', Mol muestra que otros principios prevalecen en el acto
de cuidar, como la 'tenacidad', la 'inventiva' y la 'preocupación' (Mol 2008) . Mol, además, señala las
lagunas involucradas en oponer la cura al cuidado, que impregna la sociología del cuidado; ella argumenta
que el acto de curar y el de 'cuidar' están interconectados y que el cuidado no se limita únicamente a la
esfera de las actividades laicas. Las prácticas de cuidado no están completamente libres de las influencias
de la técnica, las consideraciones económicas y el poder, mientras que las prácticas de curación incluyen
tanto la devoción como la generosidad (Mol, Moser y Pols 2010 ).
En primer lugar, este artículo examina cómo se ha medicalizado la falta de vivienda en las políticas
públicas francesas y las ideologías que subyacen en las respuestas sanitarias específicas a la precariedad.
Luego se trata de cómo el equipo móvil de salud mental adapta su trabajo a los problemas sociales y de
los pacientes, y cómo el equipo aborda la falta de solicitudes de atención médica de los enfermos mentales
sin hogar a través de su trabajo de extensión. Analizamos las prácticas del equipo como un híbrido de
trabajo social y médico, donde las prácticas de cuidado se utilizan para curar a los enfermos mentales sin
hogar. Terminamos con dos ejemplos particularmente instructivos de la 'socialización del trabajo médico'.
'Apuntar' a una población marginada de la sociedad La política
francesa cambió en 1993 cuando el gobierno despenalizó la falta de vivienda y optó por una estrategia de
atención a través de la creación de equipos móviles de extensión. El nuevo enfoque fue una elección
política y humanitaria, anclada en un plan de acción del gobierno para hacer frente a la creciente población
de personas altamente marginadas sin acceso a los derechos humanos fundamentales (como la atención
médica) y la prominencia de 'la question SDF (sans domicile fixe) ' o 'problema de personas sin
hogar' (Damon 2008). Enmarcar a las poblaciones marginadas como víctimas abrió la puerta a proyectos
4
experimentales (como Samusocial, un servicio de asistencia móvil en la calle en París) que rápidamente a
se convirtieron en herramientas de acción gubernamental, oficializando así la noción de 'emergencia
social' (Rullac 2008; Cefa€ ) . i y Gardella 2011). Al mismo tiempo, los enfoques de salud pública en
muchas ciudades francesas que emplean equipos móviles con trabajadores de apoyo entre pares,
basados en el principio de 'reducción de daños', fomentan estrategias para encontrar a los usuarios de
drogas 'donde están'.
El primer equipo móvil de extensión de salud mental se creó en Francia en 1998 (Marques 2010).5
Sus objetivos principales eran llegar a las personas sin hogar que padecían trastornos psiquiátricos,
animarlas a aceptar atención, actuar como intermediario entre otras personas existentes. servicios y
para apoyar a los trabajadores de primera línea. Una circular ministerial de 20056 estableció dichos
equipos en todo el país, y en 2010 había 126 EMPP en Francia (Mercuel y Querimi 2011). Aunque
sus objetivos estaban claramente definidos desde el principio, se dejó cierto margen de maniobra
para que cada equipo creara sus propios modelos de intervención (Marques 2010).
El EMPP observado por los dos primeros autores desarrolló un modelo basado en el 'trabajo de
la calle', con profesionales de la salud que se encuentran con personas sin hogar donde viven en las
calles, en parques, estaciones de tren y otros lugares públicos. El equipo trabaja en el centro de una
ciudad de 1 millón de personas, cuya población sin hogar durante un período de 12 meses se estima
en 12.600.7 Los trabajadores sociales y los ciudadanos de la ciudad informan escasez de albergues
y condiciones insalubres en el más grande. Tres albergues de emergencia generales ofrecen 650
camas (600 para hombres y 50 para mujeres), mientras que los albergues de emergencia más
pequeños atienden a grupos específicos (jóvenes, drogadictos y mujeres con niños pequeños).
También hay siete tipos de comedores populares, aunque la mitad funcionan solo en invierno. Con
base en estas estadísticas y las tasas de prevalencia estimadas por la investigación epidemiológica,8
el personal del equipo estima que hay entre 2400 y 3000 personas sin hogar que padecen trastornos
psiquiátricos graves en esta ciudad.
La población 'objetivo' del equipo consiste en adultos sin hogar a largo plazo9 que padecen
trastornos psiquiátricos graves (principalmente esquizofrenia)10 y que no están recibiendo (o nunca
han recibido) tratamiento médico. La mitad son ciudadanos franceses, principalmente inmigrantes.
La otra mitad en el país tanto legal como ilegalmente son en su mayoría de la Unión Europea y África.
Independientemente de su nacionalidad, la mayoría no tiene acceso a medios económicos ni derechos
sociales básicos. La mayoría de las veces, tienen contacto distante o nulo con miembros de la familia.
Las personas sin hogar con enfermedades mentales están aún más marginadas en su acceso a la atención médica.
Aunque el sistema de salud francés es gratuito,11 las personas sin hogar con enfermedades mentales
lo utilizan con menos frecuencia que las personas con problemas de salud física (Kovess y Mangin
Lazarus 2001). En el mejor de los casos, utilizan las clínicas establecidas por ONG y los servicios de
acogida administrados por el distrito y la ciudad. En el peor de los casos, acuden o son llevados
borrachos a urgencias donde suelen ser mal recibidos debido a la 'resistencia' del personal médico a
trabajar con personas a las que consideran 'causas perdidas', que utilizan el hospital como hotel
(Fournier y Mercier 1995).
Los enfermos mentales sin hogar son claramente una población de individuos 'altamente
marginados'12 , excluidos no tanto de la sociedad como del modelo económico liberal (Lovell 1992),
de la protección social y del 'gran proyecto de la socialdemocracia' (Damon 2008, 56 ). 'Una figura
típica de exclusión' (Damon 2008, 62), las personas sin hogar en Francia surgieron como un problema
de política social en la década de 1990. La focalización del gobierno en esta población a través de la
creación de EMPP también marcó el inicio de la política de categoría de pacientes, que se focalizó en
personas identificadas por instituciones especializadas (en este caso hospitales psiquiátricos) y
definidas por su condición social (personas sin hogar) y enfermedad (trastorno psiquiátrico) . El
sociólogo A. Marques (2010, 105) sostiene que la clasificación psiquiátrica del fenómeno (personas
con trastornos psiquiátricos que viven en la calle) no es sólo 'la definición de un problema social, sino
la definición de su solución'. Si bien dirigirse a poblaciones específicas puede tener efectos
beneficiosos para su salud, puede mantener o incluso reforzar su estigmatización, lo que explica por
qué algunos rechazan el término personas sin hogar13 o prefieren la etiqueta de 'usuario de
drogas'.
a 'loco'.
Trabajo de extensión: ¿cuidado o cura?
Los miembros del equipo (psiquiatras, médicos de cabecera, internos de psiquiatría, trabajadores sociales, enfermeras, compañeros
de trabajo) trabajan en parejas y recorren zonas predefinidas del centro de la ciudad utilizadas por personas sin hogar. Esfuerzos para
identificar a las personas sin hogar que muestren signos de padecer una enfermedad mental o somática
parte de la 'clínica de la calle' del equipo.14 El 'contacto' con las personas sin hogar tiene lugar en la calle
y, a menudo, continúa en los cafés al aire libre con un café o un sándwich. El personal también reparte jabón,
ropa o sacos de dormir si se les pide y si los recursos lo permiten.
Los trabajadores de la calle enfatizan el valor del tiempo dedicado a 'construir un vínculo' con las personas sin hogar
individuos Esto incluye una conversación ordinaria, a veces en cuclillas al lado del
persona, y mucha espera para dar tiempo a las personas sin hogar para pedir ayuda o para aceptar la
ayuda que se ofrece. La historia de Gilbert es ilustrativa. El equipo vio a Gilbert regularmente durante
varios meses en el lugar donde pidió limosna. En cada reunión rechazó todas las ofertas de
ayudar hasta que una vez, justo cuando el equipo estaba a punto de irse, pidió conocer a una trabajadora social.
Durante las próximas semanas, el equipo organizó el apoyo necesario para que Gilbert recuperara
acceso a sus derechos sociales básicos y derechos financieros que había perdido debido a su aislamiento y mala salud,
y lo ayudó a aceptar la atención médica tanto somática como mental.
Los miembros del equipo están particularmente atentos a cómo se refieren a las personas sin hogar. Cada
se llama a la persona por su título (Sr., Sra.) seguido de su apellido o nombre, oa veces por un nombre inventado cuando
se desconoce su verdadera identidad. Cuando se refiere como un
grupo, los miembros del equipo usan el término 'gente de la calle'. Tanto la palabra 'registrado' como la
el término administrativo 'beneficiario' implica que una persona está recibiendo atención; el término 'paciente',
aunque rara vez lo usan los profesionales del equipo, se usa cuando una persona está hospitalizada o
durante las consultas. Todos estos términos sugieren que la persona sin hogar ha adquirido la
estado 'ordinario' de una persona enferma y está recibiendo un tratamiento que implica la inclusión social.
El término 'usuario', aunque lo usan comúnmente dos de los compañeros de trabajo para designar
'pacientes que ven a psiquiatras' (el término más aceptado es 'usuarios de
servicios') no es utilizado por el equipo ya que no se ajusta a una población en gran parte excluida de
el sistema de salud Los términos "consumidor" o "cliente" no son más utilizados por los miembros del equipo que por los
profesionales de la salud franceses en general, debido a su connotación como
términos comerciales únicos en la sociedad francesa.15 Esto contrasta con los términos angloamericanos
sociedades donde la palabra 'cliente' introduce la idea de que el receptor del cuidado tiene el poder
tomar sus propias decisiones (Mol, Moser y Pols 2010, 9). En un servicio psiquiátrico estadounidense no muy diferente
al EMPP que observamos, Lovell y Cohn (1998, 12) fueron testigos de una situación similar.
atención a la terminología: 'se referían a los clientes como 'miembros' para enfatizar sus derechos de participación'.
Dejando de lado las diferencias culturalmente situadas, el cuidado en nombrar a esta población ayuda a darle una
identidad social, que en el contexto de la descalificación social
(Paugam 2009) es una forma de 'preocuparse por'.
La clínica de la calle implica también actos de curación: evaluación y tratamiento psiquiátrico (la
prescripción y distribución de medicamentos y la evaluación de los efectos secundarios), así como
cuidado físico. Las consultas tienen lugar donde viven las personas sin hogar (en la acera y
bancos, en portales, etc.). El contacto repetido permite a los miembros del equipo vigilar
el estado físico y mental de las personas sin hogar e intervenir rápidamente si su salud
se deteriora En ese caso, o en otras situaciones de peligro,16 proponen trasladar a la persona a un hospital. Si la
persona se niega, los miembros del equipo emplean la coerción para tomarlo en
una ambulancia a una sala de emergencias psiquiátricas para hospitalización involuntaria.17 Tal
el tratamiento involuntario da lugar a un dilema entre la elección del paciente (primer principio de la ética biomédica) y la
obligación moral y legal de asistir a las personas en peligro. Como ha demostrado Velpry (2008) , la ideología
biopsiquiátrica resuelve este dilema
justificando la restricción como una forma de lograr la autonomía, mientras que Paul Brodwin (2013, 173) ha
argumentó en un contexto relacionado que el recurso a la restricción de una herramienta clínica desde un
punto de vista psiquiátrico se justifica ideológicamente como "moralmente heroico". De hecho, los médicos de
EMPP justifican sus decisiones por su papel de 'mantener viva a la gente' (GP). Por el contrario, los trabajadores
sociales y los compañeros de trabajo son más reacios pero aceptan participar en la hospitalización involuntaria.
Visto profesionalmente, la eficacia del tratamiento psiquiátrico (como la hospitalización involuntaria)
depende de la calidad del vínculo interpersonal construido a lo largo del tiempo. En otras palabras, el trabajo
de cura que realiza el equipo de extensión de salud mental es posible gracias al trabajo de cuidado que
precede o acompaña a los actos de cura. Como sugerimos en las siguientes secciones, la integración de los
métodos y enfoques teóricos del trabajo social en la práctica médica a menudo permite a los profesionales de
la salud buscar la cura médica.
Otro objetivo del trabajo de calle es comprender mejor las condiciones de vida en las calles para ayudar a
las personas sin hogar a anticipar los peligros que enfrentan.18 Con el tiempo, los miembros del equipo han
adquirido un conocimiento detallado de la calle y sus habitantes, y han aprendido a leer señales invisibles. a
los transeúntes: ropa en una papelera cerca de un banco público, un colchón enrollado debajo de una puerta,
una pila de bolsas de plástico, todo indica que alguien ha 'vivido' allí.
Los compañeros de trabajo que han vivido en las calles juegan un papel crucial en la construcción de esta
comprensión especializada. Transmiten su conocimiento sobre estrategias de supervivencia y lugares seguros,
y revelan los 'códigos' y el 'lenguaje' de la calle, lo que ayuda a otros miembros del equipo a comprender lo
que ven y escuchan.19 Los compañeros de trabajo también ayudan a captar los movimientos . de ciertos
grupos de personas sin hogar y las presiones a las que se enfrentan (por parte de la policía en sus sitios de
mendicidad o de otras personas sin hogar). Mientras trabajan, los miembros del equipo informan a los
transeúntes y comerciantes de lo que están tratando de hacer y los alientan a ayudar a cuidar a las personas
sin hogar. Al hacerlo, esperan cambiar la imagen negativa que tiene el público de las personas sin hogar.
De una relación interpersonal a una relación terapéutica20 Una vez que las personas
sin hogar han sido localizadas en la calle, el siguiente paso es 'entrar en contacto' con ellas. Esto puede ser
difícil ya que no son una población cautiva y, a menudo, no buscan ayuda médica o incluso social.
Llegar a alguien significa subir y presentarse. No están buscando ayuda. Ellos no
quieren nada de ti. Depende de ti ir a verlos... tú eliges a las personas que vas a ver...
al final eres tú quien les pide que te ayuden a conocerlos y no al revés. (Psiquiatra)
Según los psiquiatras, 'pedir ayuda significa crear un vínculo' (Furtos y Morcellet 2000). Si no hay una demanda
inicial de ayuda, crear un vínculo a través del contacto regular es la única forma de alentar futuras solicitudes
de ayuda.
Entre los miembros del equipo, el 'alcance' del trabajo de calle se trata esencialmente de crear relaciones:
'este trabajo tiene que ver con vincularse con los demás'. Comienza con la construcción de un sentido de
comunidad. Es vital para la persona sin hogar que sienta que le importa a alguien y que alguien se preocupa
por él. Los miembros del equipo a menudo dicen, 'si necesitas algo, sabes que estamos aquí' o 'volveremos
más tarde para verte'. Claramente existe una práctica de 'preocuparse por', confirmada por el vocabulario que
usa el equipo: 'vigilar', 'proteger', 'cuidar'. Se trata también de recuperar la dignidad perdida durante un largo
proceso de descalificación social (Paugam 2009).
Cuando se establece un vínculo con uno o más miembros del equipo, se produce un trabajo regular de
"seguimiento". Esto incluye velar por la salud física y mental y regular
repetir información utilizando técnicas de relación de ayuda como la comprensión empática, la reformulación
y la tranquilidad ('usted sí tiene habilidades', 'hay personas que lo apoyan'). La relación de ayuda definida
por Carl Rogers se enseña ampliamente en los cursos de formación en trabajo social en Francia, aunque no
en las facultades de medicina.
Cuando se trata de individuos descritos por el equipo como 'dislocados, ambivalentes, ambiguos y
desorganizados mental y conductualmente' (GP), los educadores de calle dicen que tienen que usar la
'imaginación' y la 'creatividad' para establecer contacto y crear vínculos (esto también es verdadero de los
equipos angloamericanos, véase Anthony y Hunter 2004).
Hay un lado intuitivo y otro experimental en este trabajo. Te equivocas, lo que hiciste no funcionó, no
importa [risas]... en todo caso nadie más lo ha intentado. Tienes esta oportunidad de experimentar
todo el tiempo como un malabarista o un equilibrista [risas]. Y cuando te enfrentas a una situación
difícil sabes que tienes que usar tus propias habilidades, tus habilidades sociales... tus habilidades
no médicas. (médico de cabecera)
Esta aparente improvisación21 es el ethos del cuidado descrito por Mol, Moser y Pols (2010, 14): 'inténtelo
de nuevo, intente algo un poco diferente, esté atento'. Esto, por supuesto, no se limita exclusivamente al
trabajo de la calle, sino que muestra el mismo reconocimiento que se otorga a las habilidades
extraprofesionales (adquiridas a través de la experiencia o en otras áreas de la vida cotidiana) y la
competencia médica o médicosocial (adquirida a través de la formación) (Farnarier 2009 ).
Los miembros del equipo a veces tienen que transgredir las 'buenas prácticas' para 'establecer contacto'.
Ofrecer cigarrillos suele ser una forma eficaz de establecer contacto con una persona sin hogar.
Con menos frecuencia, se compra alcohol para que una persona se quede el tiempo suficiente para que otros
miembros del equipo vengan y administren la atención. Estas transgresiones, sin embargo, son sólo una
parte de lo que hace que las relaciones cuidadorpaciente observadas en este equipo sean tan singulares.
El contexto situacional de la EMPP tan diferente al ámbito hospitalario influye enormemente en esta
relación:
Es un equipo donde no existe esa idea de 'hay que mantener la distancia con los pacientes', que te
metes dentro del sistema hospitalario... estamos cerca de los pacientes. Los saludamos con un beso
en la mejilla, usamos 'tu' en lugar de 'vous' con ellos, los tocamos y bromeamos con ellos. Tomamos
café, fumamos cigarrillos y comemos juntos. ... Creo que es muy diferente porque en un hospital todo
se trata de actividades terapéuticas; el personal va al cine o prepara una comida con los pacientes:
esto se considera algo terapéutico... cuando en realidad compartimos cosas con ellos. No se trata de
'voy a ayudar a curarlo si hago esto con él', es 'estamos compartiendo esto juntos y es parte de un
sentido más amplio de recuperación donde los cuidadores comparten experiencias con los usuarios'...
nosotros hágalo porque es importante compartir y los cuidadores obtienen tanto como el usuario.
(interno psiquiátrico)
Este extracto de entrevista revela el deseo de restablecer el equilibrio en la relación cuidadorpaciente. Las
relaciones terapéuticas son inevitablemente desiguales, pero esto puede verse atenuado por la convivencia
(compartir una comida, por ejemplo) y la reciprocidad que forman parte de la relación social entre el cuidador
y el paciente (Girard et al. 2006) . Observamos a personas que han recibido atención mostrando gratitud a
los miembros del equipo. Recibir agradecimiento a través de palabras, gestos o regalos es una parte común
de la vida de un médico de cabecera o de un hospital. Se vuelve aún más conmovedor cuando el
agradecimiento proviene de aquellos que no tienen nada: ofrecerse a preparar el almuerzo para el personal,
invitar a un miembro del equipo a un restaurante con el dinero de un primer cheque de beneficios, dar
pequeños obsequios hechos a mano, etc. Miembros del equipo forman parte de este intercambio recíproco.
Cuando una persona sin hogar agradeció al psiquiatra al final de la consulta, el psiquiatra respondió 'no me
agradezcas, soy yo quien debería agradecerte'.
Los miembros del equipo afirmaron que es difícil construir relaciones de confianza con personas sin hogar.
personas, ya que las duras condiciones de vida en las calles llevan a desconfiar de los demás. Esta desconfianza se
magnifica cuando la persona sufre delirios persecutorios, síntoma frecuente de los trastornos psicóticos, que suelen
padecer los enfermos mentales sin hogar. muchos de esos
objetivo del equipo también han recibido algún tipo de atención psiquiátrica en el pasado y
generalmente tienen recuerdos dolorosos de ello (particularmente de la hospitalización involuntaria).
A pesar de estas dificultades, observamos que se podían construir relaciones de confianza entre
personas sin hogar y miembros del equipo. En estas relaciones, una de las claves es ampliar
confianza más allá de las relaciones diádicas. Esto se logra a través de la transitividad de la confianza, o la
extensión de confianza a un tercero o sistema de una persona que ya se considera confiable
(Mangematin 2004).
Podemos observar los frutos de esta transitividad de confianza en las redes de calles del hogar menos. La
confianza puede ayudar a identificar a otras personas necesitadas, a localizar a las personas desaparecidas,
o para convencer a las personas enfermas de aceptar la atención. Operando por el 'boca a boca', estas redes
actuar como intermediarios, facilitando la identificación y referencia de nuevas personas al equipo
por otras personas sin hogar. Cuando un miembro del equipo conoce a una nueva persona, es vital que construya
la relación para 'animar' (Marques 2010) a la persona a extender su confianza al equipo
como un todo. Reunirse regularmente es, entre otras cosas, renovar la confianza de una persona en
un sistema de atención adaptado a sus necesidades, siendo el propio sistema incapaz de demostrar esta capacidad (a
veces debido a experiencias pasadas dolorosas). «Esta es una de las principales razones por las que las personas que
se encuentran en los puntos de acceso normalmente se esfuerzan mucho para demostrar que son dignos de confianza:
proporcionan el vínculo entre la confianza personal y del sistema' (Giddens 1990, 115).
'Apoyo' como cura
Tal y como lo entiende el equipo, 'apoyar' a los sin techo es 'hacer cosas con ellos, no para
a ellos'. El trabajo de apoyo tiene como objetivo promover la autonomía, que no solo tiene valor por derecho propio
pero también es la base terapéutica de la psiquiatría (Velpry 2008). En el trabajo del equipo, el apoyo puede significar
acompañar físicamente a una persona sin hogar a los servicios de atención (consultas
con un especialista, al hospital). Para una persona hospitalizada, puede suponer consolidar una
relación de confianza visitándolos regularmente, llevándoles los artículos necesarios (ropa, jabón,
tabaco) y dar seguimiento a las solicitudes de derechos, cosas que fácilmente podrían
ser realizado por un miembro de la familia. El apoyo también consiste en acompañar a las personas sin hogar en
actividades cotidianas como reuniones con su tutor legal, realizar trámites administrativos (documentos de identidad,
prestaciones de la seguridad social, en el centro de empleo o banco, etc.) o
va a comprar zapatos o anteojos. Ese apoyo suele ser esencial para garantizar que las personas sin hogar tengan
acceso a atención médica no urgente. Por ejemplo, un compañero de trabajo gastó más de
tres días (debido a retrasos, trabas burocráticas y desconocimiento de la legislación) ayudando
una mujer abre una cuenta bancaria, que era necesaria para obtener un seguro de salud que
pagar el tratamiento de sustitución de opiáceos y la atención física que necesitaba.
Ayudar a las personas a volver a una vivienda implica diferentes tipos de apoyo, como ayuda con
mover y comprar muebles, conectar la electricidad, hacer arreglos para el control de plagas, etc. En
A los ojos de todos los miembros del equipo, este trabajo de apoyo crea oportunidades para el diálogo terapéutico.
También refuerza la confianza entre cuidador y paciente necesaria para la relación terapéutica (la 'alianza terapéutica'
en lenguaje psiquiátrico). Todos los profesionales
en el equipo participe en este trabajo de apoyo. Por ejemplo, los médicos y las enfermeras pueden formar equipos
con trabajadores sociales y compañeros de trabajo para ayudar a una persona a mudarse a una vivienda estable o
simplemente para preparar una comida.
Vemos este trabajo de apoyo como una forma de 'cuidar de' que incluye formas de 'cuidar' y 'preocuparse por'
que no se reconocen en el sistema de salud francés, un sistema que otorga todo el valor a las intervenciones
médicas para curar problemas físicos o mentales específicos. síntomas y enfermedades. Cuando, por ejemplo, los
miembros profesionales del equipo acompañan a las personas sin hogar al servicio de urgencias para recibir
atención médica somática o mental, a menudo se sienten marginados dentro de su 'propia' institución. De hecho,
los miembros del equipo admitieron que 'siempre no somos bienvenidos' en los departamentos de emergencia o en
las salas de emergencia psiquiátrica.
Explicaron esta falta de reconocimiento por su trabajo, en particular por parte de los médicos, con el estigma
social asociado a las personas a las que atienden. 'Para los médicos, estás justo al borde del margen, lo que
significa que ni siquiera eres un profesional' (GP). Las personas sin hogar que viven en la calle son marginadas en
los departamentos de emergencia donde a menudo reciben un trato deficiente (Emanuelli, Tartiere y Laruelle 2004).
Esto se debe en ocasiones a su comportamiento perturbador, a la vergüenza que provocan o al trabajo extra que
representan (suciedad, pulgas, gritos, etc.). Pero también es porque señalan las insuficiencias del personal del
servicio de urgencias (Ogien 1986; Fournier y Mercier 1995): '[sientes] una reticencia de inmediato, como 'no
podemos hacer nada por él'' (GP). Los médicos y enfermeras del equipo relataron numerosos casos de cómo se
cuestionaron sus posiciones en la jerarquía del hospital, e incluso su condición de 'colegas' que trabajaban para el
mismo hospital público. Lo que vemos aquí es una forma de contagio simbólico del estigma (Goffmann 1963) que
rodea a las personas sin hogar que cuidan.
El tipo de apoyo que brindan los miembros del equipo basado en el cultivo de relaciones a largo plazo no se
percibe como cuidado y permanece invisible. Tampoco se reconoce el apoyo que facilita el trabajo posterior del
personal de urgencias. Las personas sin hogar no serán mejor acogidas a su llegada, no se hará ningún esfuerzo
por mantenerlas en el hospital si quieren marcharse, y los tratamientos prescritos no se adaptarán mejor a su
situación (por ejemplo, prescripción de inyecciones de Heparina para administrar a domicilio ).
Observamos que la invisibilidad del trabajo de calle lleva a los profesionales de la psiquiatría a desvalorizar el
trabajo de la EMPP. Las numerosas bromas sobre el equipo que circulan en los servicios psiquiátricos revelan que
su trabajo es visto como un 'no hacer nada' o, peor aún, como una forma de 'limpiar las calles' (simplemente llevando
a las urgencias a personas sin hogar que padecen trastornos psiquiátricos severos). pabellón). Ambas declaraciones
subrayan la invisibilidad de las contribuciones del equipo y revelan una verdadera incomprensión del trabajo de
divulgación. Un intercambio entre un médico senior de ayuda de emergencia y el psiquiatra interno del equipo, que
tuvo lugar cuando el médico joven y uno de los autores acompañaban a un paciente al departamento de emergencia
para hospitalización involuntaria, ilustra esta lectura errónea del trabajo del equipo. El paciente estaba muy sucio y
protestaba en voz alta, provocando comentarios negativos del personal.
Médico principal: Ustedes [el equipo de divulgación] hacen un gran trabajo. Lo haces con un gran corazón.
¡Pero el problema es que no hay nada detrás!
Psiquiatra interno: ¡Piense de nuevo! ¡Hay muchas cosas!
Médico principal: Tal vez, pero no los vemos.
Psiquiatra interno: Es una verdadera pena que no sepas lo que hacemos detrás [de la hospitalización].
Gran parte del personal del hospital también está confundido acerca del papel del EMPP, malinterpretando su
trabajo como la 'redada' de pacientes con enfermedades mentales que se fugan del hospital. Como han enfatizado
a menudo los teóricos del cuidado, el trabajo de cuidado y los trabajadores del cuidado están infravalorados (Tronto 1993).
Es esta desvalorización junto con la inherente invisibilidad del trabajo de cuidado y su asociación con la esfera
privada lo que explica la falta de reconocimiento del trabajo del equipo.
Pero las reacciones del personal del servicio de urgencias también pueden interpretarse como una crítica
a la medicalización del sinhogarismo. Por ejemplo, escuchamos a los médicos de urgencias decir: "No
podemos hacer nada por él, es su estilo de vida". Los miembros del equipo (especialmente los médicos) a
menudo se sentían aislados en el hospital público cuando los colegas no estaban de acuerdo con su decisión
de admitir involuntariamente a un paciente. En respuesta a las críticas a la medicalización y la falta de
reconocimiento de su trabajo, los miembros del equipo intentan sensibilizar al personal de los servicios
somáticos y psiquiátricos sobre las condiciones de vida de las personas sin hogar, su efecto en la salud y las
limitaciones que impone vivir en la calle para proporcionar asistencia sanitaria (falta de cumplimiento,
incapacidad para descansar, etc.). Por lo tanto, los miembros del equipo también se propusieron cambiar la
representación social de las personas sin hogar, como dijo un compañero trabajador, para 'hacer visibles los invisibles'.
Conclusión
El retrato etnográfico de este trabajo sobre una nueva forma de práctica de la salud mental nos parece útil
para pensar la medicalización del sinhogarismo de otra manera. Esperamos haber demostrado que los
objetivos del equipo de extensión móvil van más allá de la mejora inmediata de la salud de las personas sin
hogar. En cambio, busca cambiar su entorno, devolverles su lugar como ciudadanos en la sociedad al
permitirles recuperar el acceso a sus derechos humanos (a la vivienda, a la protección social, a los derechos
civiles y a la cultura), para permitirles redescubrir su autonomía reduciendo los síntomas psiquiátricos que
padecen, y ayudarlos a reconstruir una identidad social libre de estigmas. Sobre todo, las prácticas de este
hospital sin paredes son formas de 'cuidar' y 'preocuparse por' que luchan contra la exclusión social.
El equipo móvil de extensión de salud mental se enfoca en personas vulnerables y marginadas con
problemas médicos y sociales y trata de brindar soluciones prácticas para mejorar su salud y reducir sus
síntomas psiquiátricos. El objetivo no es curar a las personas que padecen enfermedades crónicas, sino
mejorar su calidad de vida ayudándoles a acceder al tratamiento, entre otras cosas. Esta forma de trabajar
requiere que cada miembro del equipo tenga las habilidades médicas y sociales necesarias para garantizar
que las personas sin hogar con enfermedades mentales reciban tanto la cura como la atención que necesitan.
Dentro de la 'lógica del cuidado' (Mol 2008), los actos de 'curar' y de 'cuidar' se superponen y se implican
mutuamente; en el trabajo del equipo, las prácticas de cuidado son empleadas con fines curativos y viceversa.
Por ejemplo, la creación de relaciones interpersonales basadas en la atención, la preocupación y la reciprocidad
tiene por objeto garantizar el acceso de la persona sin hogar a los servicios de salud, incluyendo muchas
veces el ingreso hospitalario y/o la prescripción de medicamentos. Pero la hospitalización y la medicación son
solo dos partes del largo proceso de recuperación y de mejora de la calidad de vida, siendo los otros aspectos
vitales el volver a acceder a los derechos sociales y civiles básicos y recibir apoyo para reconstruir una
identidad social positiva. Por eso, el equipo y las prácticas descritas en este trabajo son una forma de
'socialización del trabajo médico' (Farna rier 2009), que se ajusta a la lógica del cuidado.
Agradecimientos Los
autores desean agradecer a Asha Last, quien tradujo la primera versión original en francés de este artículo al
inglés. Los autores también quisieran agradecer al Centro de Ciencias Sociales y Salud Global por financiar la
versión de acceso abierto de este artículo.
Financiamiento Este trabajo fue apoyado por la Agence Regionale de Sante francesa de ProvenceAlpesCôte
d'Azur [COSA 156568]; el Centro de Ciencias Sociales de la Universidad de Amsterdam; Global Health apoyó
la publicación de acceso abierto.
Conflicto de intereses
No.
notas
1. En particular, el movimiento Don Quichotte durante el invierno de 20062007 rechazó la respuesta de emergencia ya que
solo proporcionó vivienda inmediata a corto plazo en lugar de una solución a largo plazo para un problema social crónico
(Rullac 2008) .
2. Desde 1960, la política de 'sectorización' del gobierno francés se ha basado en áreas de captación bien definidas. Cada
sector, que comprende aproximadamente 70.000 habitantes, está dirigido por un equipo multidisciplinario que brinda
atención preventiva, paliativa y de rehabilitación lo más cerca posible del hogar.
3. Este EMPP tiene más personal que otros equipos móviles de extensión de salud mental porque el director del equipo, un
psiquiatra carismático, ha logrado obtener fondos especiales del gobierno.
4. La ONG Samusocial (Service d'Aide Mobile d'Urgence Social, servicio móvil de asistencia de emergencia) fue fundada por el
Dr. Xavier Emanuelli, cofundador de Médicos Sin Fronteras.
Los equipos móviles de Samusocial, formados por una enfermera, una trabajadora social y un conductor, buscan en la
calle a las personas sin hogar.
5. Los equipos móviles se crearon en los EE. UU. en la década de 1980 para abordar las fallas del sistema psiquiátrico
estadounidense, tanto para garantizar la continuidad de la atención a las personas sin hogar que padecían trastornos
psiquiátricos graves como para "limpiar" ciertas áreas de las principales ciudades (Lovell 1996) . ).
6. Circular DHOS/O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B no 2005521.
7. Un cálculo dudoso de 2011 del Ayuntamiento y la Agencia Regional de Salud contabilizó a las personas presentes en los
lugares visitados (refugios para personas sin hogar, centros de día y centros de salud de bajo umbral) y luego restó las
que ya se encuentran en otros lugares. No se incluyó el centro de salud de bajo umbral más grande de la ciudad; ni
tampoco las muchas personas sin hogar que no utilizan los servicios disponibles. Si bien recientemente se encargó un
programa de conteo que utiliza métodos de captura y recuperación a un laboratorio universitario de salud pública, cabe
señalar que Francia no tiene estadísticas confiables sobre el número de personas sin hogar.
8. Desde finales de la década de 1980, varios estudios han destacado la alta prevalencia de trastornos psiquiátricos graves
entre el 30 y el 50 % entre las personas sin hogar (Koegel, Burnam y Farr 1988; Laporte, Le Mener y Chauvin 2010).
9. Un tercio vive en la calle desde hace más de 10 años.
10. Estas personas también tienen adicción o comorbilidades somáticas como resultado de su enfermedad psiquiátrica.
órdenes y las duras condiciones de vida en las calles.
11. A través de la 'cobertura sanitaria universal' (AMU) para los franceses y los residentes de larga duración, y el 'apoyo médico
estatal' (AME) para los que residen irregularmente en el país.
12. Para las limitaciones y arbitrariedad de la noción de exclusión aplicada a las personas sin hogar, véase
Damon (2008).
13. Como el caso de Fred que insistía en que no vivía en la calle porque vivía en su carro.
14. Las palabras utilizadas por los miembros de EMPP están en cursiva.
15. Además, es ilegal considerar la práctica de la medicina como una actividad comercial. Pero el
El término 'cliente' se usa a veces para denotar a una persona que pertenece a la población objetivo.
16. En otro artículo, describimos los comportamientos autopeligrosos de las personas sin hogar con enfermedades mentales que
conducen a decisiones de tratamiento involuntario (SarradonEck y Farnarier 2014).
17. El equipo móvil de extensión de salud mental hace alrededor de una docena de hospitalizaciones involuntarias por
año.
18. Hipotermia, deshidratación y también violencia (agresión física y sexual, violación), que es mayor entre las personas sin hogar
que padecen problemas de salud mental (Lovell, Cook y Velpry 2008) .
19. Por ejemplo, los diferentes sitios y tácticas que se usan para pedir limosna y el consumo de alcohol requerido para sobrellevar
la vergüenza, etc.
20. Por relación terapéutica entendemos la influencia del profesional sanitario en el éxito del tratamiento prescrito, ya sea
quimioterapia o psicoterapia.
21. Aparente porque el personal tiene un conjunto bastante limitado de habilidades probadas para tratar con diferentes
situaciones
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