SEÑOR

JUEZ CIVIL DEL CIRCUITO DE ...(REPARTO)

E. S. D.

.., mayor y vecino de ..., identificado como aparece al pie de mi correspondiente

firma obrando en mi condición de presidente de la Junta de Acción Comunal del
barrio ..., de la ciudad de ..., respetuosamente manifiesto a usted que mediante el
presente escrito confiero poder especial, amplio y suficiente al Doctor..., abogado
en ejercicio, también mayor y vecino de ..., identificado como aparece al pie de
su respectiva firma, para que en nuestro nombre y representación formule ante su
Despacho Acción Popular contra la empresa ..., sociedad con domicilio en .....,
representada legalmente por el Señor ..., igualmente mayor y vecino de ... ..

Nuestro apoderado queda investido de los poderes que la ley le otorga para el
desarrollo de la gestión encomendada.

Del señor Juez,

Atentamente,

....................

C. C. No.... de,...

ACEPTO:

............................

C.C. No. ............. de ........

T.P. No. ............. de ........