@HUS l wii NAT HOSPITAL UNIVERSITARIO O5GIS15-V4 Pagina 1 de 1 DE LA SAMARITANA Empresa Social del Estado Bogota, 15 de marzo de 2019 Doctor JAVIER FERNANDO MANCERA GARCIA * Gerente Jefe Oficina Asesora Juridica E.S.£, HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA = s. D. Rof.: Auditoria Implementacion de MIPG 2019. Respetado doctor Mancera, De acuerdo a lo establecido en el Plan de auditorias 2019, se adjunta informe de euditoria sobre la implementacion de MIPG. Se recomionda quo se tengan en cuenta las recomendaciones y observaciones en el desortas para la claboracién de los PUMP de cada proceso, PAS 2019, plan de accién de MIPG 2019 y plan de accién equipo MECI 2018. Atentamente, YETICA JHASVEJMlI HERNANDEZ ARIZA Jefe d/Cobtrol interno & DeNELSON ARISTIZABAL - Dect: Getic (Lie, NUBIA GUERREROP.-DrecioraceatenotnalUsueno. (& Dr JOSE JAE PAZONRY -DvecerdeFnanclra & (&. De RICAURTE OSORIO. DreclrAdinistaiva (Us, VVIAN CASTAREDAS, Lele OL Asser Pineacén, (5 Da. NEIDY TINJAGAR.-Jele cna ses unica / av | Carrera 8 No. 0-29 Sur. Tels, 407075 www.hus.org.co. iblidad soca”Pigne OFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOGUMENTO: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA AUDITORIA INFORME SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACION AL MODELO INTEGRADO DE PLANEACIONY GESTION MIPG INFORME DE AUDITORIA Bogotd D.C, MARZO 14 DE 2019OFICINA DE CONTROL INTERNO @uU INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: ASPECTOS GENERALES 4, OBJETIVO Este informe tiene por objeto esbozar los avances de la estructura del MODELO INTEGRADO DE PLANEACION Y GESTION-MIPG en sus 7 dimensiones de! MIPG. 2, MARCO LEGAL Ley 489 de 1998 Ley 87 de 1993, Ley 872 de 2003 EI Articulo 133 de la ley 1753 de 2015por medio del cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018) Dacreto 1083 de 2015 Deoreto tnico reglamentario del sector Funcion Pdblica Decreto 1499 de 2017 Por medio del cual se modifica el decreto 1083 de 2015 add aa 3. ALCANCE 4, METODOLOGIA, Para el presente informe se revisé la informacién do la entidad contenida en la intranet y en la pégina WEB y Se constaté fisicamente los soportes dacumentales a través del muestreo. El Articulo 123 de la ley 1753 de 2015 (plan nacional de desarrolio 2014-2018) reglamentada por el Decreto 1490 de 2017 que implementa MIPG intogra los modelos de gostén del estado ya existentes, los integra con e! fin de simplificar la gestion y mejorar los reportes. Por lo anterior en este informe de cesbozaran los avances de la estructura del MECI actualizada y de las 7 dimensiones del MIPG. La caliicacion emitida por el DAFP para e| 2017, ubiea 2 la entidad en el quintil 4, que indica un nivel de Implementacién de MECI ALTO. Nos encontramos a la espera de los resultados del 2018 Pigna 2 Calcacién comperada con vigencias anterioresOFICINA DE CONTROL INTERNO. INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION; 1.0 FORMATO: INFORME... Para 3 FACTOR JBIENTE DE J CONTROL ENTORNODE ee x G ue 37 SEGUIMIENTO \SATISFACTO| RIO CALIFICACION 40.60% INTERMED] io INiCiAL 0-40 BASICO: 11-35" INTERMEDIO: 36, 65 ‘}SATISEACTORI|Pagina 4 OFICINA DE CONTROL INTERNO- INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: ‘ 1 ICOMPONENTE! ag 4 Ri OIRESULTAD| FSsoare los barr 2014 2013 La calificacién por componentes en la dimension de control interno (MEC!) obtenida en el 2018 fue la siguiente: PUNTAJE MAXIMO COMPONENTES | CALIFICACION | ‘De Grupo par | UINTIL | DIMENSION DE MIPG Componente de Binersoote 865 855 2 direccionamiento ambiente de contol setae nin Dimension de direccionamiento ‘Componente de 700 884 3 Sei gestion dal Resgo Dimensién de gestién con valores para los resultados Dimension de tireccionamiento Componente de estratégicoy planeacton aclvidades de 44 907 4 contol Dimensin de gestion con valores para los resultados Componente de ; z informacion y| 18 248 4 | Semin de Rome ‘comunicacion Yeoremncecey Componente dé actividades de 725 881 4 ates ds cori nbc intema fad 7 ean (Nota: ef resultado no se obtene de sumar y ‘enol informe emitido por el DAFP y se condcen los parémetros yio variables estadlsticas utlizadoc) ciones de cada dimension, el resultado estaOFICINA DE CONTROL INTERNO @uHU: INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: ‘Segin la calficacién emitida por el DAFP la dimensién de control interno obtuvo una calificacion de 72.7 ubicéndose en el quintl 4 para un grado de implementacién alto, En virlud de lo anterior se recomienda eleborar de manera expedia el plan de accién del equipo MECI con el fin de que se implementes acciones tendientes a mantener el resuitado y 2 mejorario teniendo en cuenta que el porcentaje maximo del grupo parfue de 87.1. De igual manera, se observa en el informe emitido por el DAFP que los componentes que mas debemos ‘trabajar son: Eide ambiente de control que quedé ubicado en el quintl dos, componente que pertenece a la dimension de direccionamiento estratégico y planeacién. Y el componente de gestion del riesgo que quedé ubicado en el quintl 3, componente que pertenece a la dimension de direccionamiento estratégico y pizneacion y a la dimension de gestion con valores para resultados. Es importante resaltar que desde el 2014 a entidad real la autoevaluacion la implementacion del MECI, mediante una encuesta disefiada y tabulada por la ofcina de contro interno la cual es dligenciada por el representante Legel, los Directores, Subdirectores, Jefes de Oficinas asesoras, Iideres de procesos entre ‘otros, la calficacion va do 0 a §. Para el presente informe se muesiran los resuitedos de dicha autoevaluacién teniendo en cuenta que alin no se cuentan con los resultados del furag. Los resultados de la encuesta practicada den febrero de 2019 son los siguientes: COMPONENTES: “AUTOEVALUACION VIGENCIA | AUTOEVALUACION VIGENCIA % 2017 2018 ‘Componente de ambiente Ge control 414 424 ‘Componente de gestion del riesgo 422 370 i ‘Componente de actividades de contol 4a 3.83 ‘Componente de informacion y comunicacién 427 3.65 o ‘Componente de actividades de monitoreo 361 3.39 Total 400 Ww Nota el informe de autoevaluacién fue socializado mediante oficio 3322-1 2019 al comité directivo y puede ser consultado en la pagina web, ‘A continuacién se hace una revisién dol cumplimiento del MECI teniendo en cuenta los atributos de calidad de la dimensién de Contra! interno establecidos en MIPG. Pigina 5OFICINA DE CONTROL INTERNO @uHUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA acne, DeLee. VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 6 7. Dimension: Control interno Esta dimensién cuenta con 10 atributos de calidad y se deben fortalecer 4 lo que nos da una implementacién del 60% 7.3 Atributos de calidad a tener en la Dimensién Los siguientes atributos de calidad permitirin a las entidades asegurar la adecuada implementacién y desarrollo de un Sistema de Control Interno: © Estandares de conducta y de integridad que direocionan el quehacer institucional. Se cumple Se cuenta con e! cédigo de ética, codigo de buen goblemo, cédigo de integridad, estatuto y cédigo de ética del auditor. © Niveles de autoridad y responsabilidad apropiadas que faciitan la consecucion de los objetivas institucionales ‘Se cumple con el manual de funciones y el levantamiento de procesos, procedimientos, planes, programas te, @ Servidores alineados con los objetvos de la enfidad, que dan valor agregado en desarrollo de sus funciones. ‘Se cumple © Andlsis del entomo institucional que permite la identficacién de los riosgos y sus posiblos causas. En desarrollo, En el 2018 no se consolidé el mapa de riesgos institucional © Fiesgos identficados y gestionados que permiten asegurar el cumplimiento de los objetivos. En dosarrollo La entidad cuenta con mapa de procesos actualizado, soclalizado e implementado. La entidad cuenta con provesos documentados los cuales tienen identiicados los riesgos y controles. La enlidad cuenta con un programa de gestion del riesgo. La oficina de control intemo hace seguimiento a los indicadores riesgos y controles de los procesos y de la matriz institucional de riesgos. La enfidad cuenta con planes de mejoremiento por procesos, of cual tiene dentro de sus fuentes acciones de mejoramiento con fuente gestion del riesgo, acciones a las cuales la ofcina de control interno hace sseguimiento periodico.OFICINA DE CONTROL INTERNO AU: INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... ‘CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 7 La entidad cuenta con plan antcorrupcion y de atencion al ciudadano (al cual se le hace seguimiento de norma por parte de la oftcina de contol interno) y con el mapa de resgos de corrupcin al cual también se le hace seguimiento. ‘Se debe mejorar la socializaci6n de los riesgos en todos los niveles jerérquicos, dando a conocer entre oifos los siguientes documentos: mapa institucional de lesgos, el mapa de riesgos del proceso, el pump de! proceso al cual pertenece donde se identican las actividades de mejoramiento derivadas de la fuente de gostén del riesgo, el plan anticorrupcién y su mapa de riesgos, hacor partcipe a los funcionarios de todos los riveles en la redaccin de los riesgos que van a quedar incluidos en el mapa institucional de riesgos 2019, para elo e! lider de proceso debe revisar sos riesgos que actualmente tienen establecidos siguen vigentes 0 deben ser retados 0 ajustados, para ello consulte con el asesor de la oficina de planeacién para que redacten en conjunto los riesgos que van a quedar en el mapa institucional de resgos yal el mapa de riesgos de su proceso. El lider de proceso también debe conocer y socializar con los ‘colaboradores cual es la metodologia para la elaboracion del mapa de riesgos de comupcién para ello. también deben acudir a la ofcina de planeacién para recibir asesoria, Es importante que ls lderes de los procesos incluyen en sus informes de goetién la gostion realizada a los riosgos y controles y s0 los comunique a la Gerencia. Se debe tener presente siempre por parte de los lideres de los procesos que los riesgos se gestionan a través de los controles y através de los PUMP con la fuente gestion del riesgo, Tambien se requiere que jos riesgos se identfiquen de manera técnica separando las causas de los Tiesgos y de los efectos, recuerden que las causas son las debilidades que nos pueden llevar a la materializacin de un riesgo, el riesgo es el daito que se puede hacer a las personas, bienes de la entidad Y [as consecuencias son los que se derivan de la materializacion del defo. En la entidad se sique fallando en la redaccién técnica de los controles, confundiendo el riesgo con las causas y efectos {o que dificulta la gestién del rlesao, En el clerre del PUMP de la vigencla 2018, real ra off te lb ‘mediante correo electronico, se informa que la gestién del riesgo represents tan solo el 2% de las. fuentes de mojoramionto, D Controles disefiados, que aseguran la gestién de los procesos. En desarrollo, ‘Se debe mejorar en la redaccién © identiicacién de los contfoles apropiados para cada riesgo, recordandoles que los contoles se efectian en primera medida por los funcionarfos que levan a cabo las actividades que generan riesgos, asi las cosas los controles son esas actividades de verifesctén que realizan los funcionarios que ejecutan la actividad o el superior del funcionatio, tengan en cuenta que ios ccontroles pueden ser previos a la entrega del producto o ejecucion de la actividad, pueden ser paralelos a la ejecucién de la actividad y pueden ser posteriores a la realizacion de la actividad, También es importante para tener control sobre la actividad que se realiza que al funcionario conozca el propésito de ‘a actividad que realza asi el uncionaro solo partcipe en una parte de las tareas que conllevaran a un resultado, el funcionario debe conocer la finalidad de esa actividad, porque si se conoce el panorama general de la actividad, se va a poder identficar amenazas o errores que pueden afecter el producto 0 servicio que realizamos; por lo anterior el funcionario debe conocer el cilo completo de la actividad que realza, otra forma de control es tener las actividades documentadas y parametrizadas ( formatos ,OFICINA DE CONTROL INTERNO @uuU INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pina 8 procesos y procedimientos ) tengan en cuenta que e! el control es un método para realizar una aetividad de manera controlada. Como ejemplos de controles efectivos tenemos; manual de funciones, procedimientos, informes de avance de ectvidedes, reportes, indicadores, ostadisticas, visto buono del supervisor, auditorias, concliaciones bancarias, manuales, instructivos, formatos, guias y cisciplinaios. Los anteriores controles apuntan directamente 2 la realzacién de las actividades son previos, paralelos y paralelos; todo esto se enuncla porque en la entidad se sigue presentando que se pone como controles a rlesqos de gran envergadura el cédigo de ética, el eédigo de qobiemo, los orinciplos valores, la induccién y reinduccién actividades que son generales y que no apuntan directamente a la elecuei i lean | se ponen e505 controles generales se van a tener que realizar un PUMP por cada riesgo identificado con actividades especificas, si por el contrario se ponen controles que realmente apunten a la actividad que genera el riesgo no se vag tener que elaborar un PUMP por cada rlesgo que se Identifique. Es importante recordar que en octubre de 2018 los lideres de los procesos diligenclaron una encuesta de autoevaluacién de riesqos y controles, con los resultados de esa encuesta y otras fuentes se hizo una auditoria en donde se puede consultar cual fue el resultado de riesgos y controles del hus. © Actividades de control establecidas que permiten mitgacién de los riesgos a niveles eveptables. En desarrollo © Informacién comunicada a nivel intemo y extemo que facili la gestién de la entided Se cumple © Auditoria intema que genera valor agragado a la entidad, ‘Se cumple, La entidad cuenta con plan de aucltorias 2018 (control interno) PAMEC (Planeacion). 2 Auditor interna que asogura la calidad do su proceso auditor ‘Se cumple, La entidad cuenta con plan de auditorias 2016 (control intemo) PAMEC (Planeaci¢n). Vistos los atributos de calidad de la dimensién de control interno procederemos a realizar una verlficacién del cumplimiento de los 5 componentes del MECI. Ala fecha la oficina de control interno ya dligencié la encuesta del FURAG que arrojara Ia evaluacién de! MECI 2018, las respuestas de la encuesta se produjeron teniendo en cuenta la participacin de los lideres de los procesos segin el tema que se requeria. En el ejercicio del dligenclamiento de la encuesta se ‘observaron algunos aspectos que se deben fortalecer en cada uno de los componentes del MECI. Lo aqui sefialado di ido en cuenta para elaborar el plan de accién dol equipo MECI a cargoOFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pigna 9 AMBIENTE DE CONTROL Recomendaciones, ‘© Compromiso de la alta direccion con la integricad y valores del servicio piblico. Para esto se recomianda: Establecer espacios de participacion para todo el personal, donde son escuchados por el representante legal y la alta deccion, Paricipacion del comité directvo en las actividades de sociaizacion de los valores y principios {el servicio pabico -cbdigo de integrdad. ‘Nertas emitdas poral comité institucional e gestion y desempero para la mejora dela gestion. ‘© Establever en la politica de administracion de resgos lo siguiente: Nivel de aceptecin de riesgos AAndlisis del contexto interno y extemo de la entidad Periodicidad del seguimiento © En la identificacion de riesgos relacionados con fraude y comupcién se recomienda que la contidad: Analice las diferentes formas de freude y corrupcién que pueden presentarse Analicefactores como presiones interas o extemas que puedan detivar en actos de corrupcién AAnalice situaciones Intemas que puedan ser Indicios de actos de corrupcién Eval informacin proveniente de quejas y denuncias de os usuarios valida informacion proveniente de quejas y denuncias de los servidores de la entidad ‘+ Serecomianda que Los lideres de procesos, programas o proyectos: ‘Analicen los cambios significativos del enlomo (interno 0 externo) informados por parte de la linea estratégioa Evalien el riesgo en los procesos, proyectos y programas a su cargo La entidad debe establecer instancias para el tratamiento al incumplimiento de las normas de conducta y ética,OFICINA DE CONTROL INTERNO @uus INFORME DE AUDITORIA INTERNA Pagina 10” VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... ‘CODIGO DEL DOCUMENTO: COMPONENTE EVALUAGION DEL RIESGO Recomendaciones. Analizer Analizar Analizar comPor Recomer El comité coordinador de Control interno debe: los resultados de otras ovaluacionas externas (FURAG u otras) las observaciones y solicitudes del comité institucional de gestidn y desempefio los cambios en el entommo Se recomienda a Los jefes de pleneacién, lideres de otros sistemas de gestién o comités de fioegos que realicen actividades de verificacin a la gestion del riesgo mediante: Evaluando el cumplimiento de la politica de administracion del riesgo en todos los niveles de la entidad Identficando y alertando al comité de coordinacion de control intemo de posibles cambios que pueden afectar le evaluacion y tratamiento del riesgo Evaluando y alertando oportunamente sobre cambios que afecten la exposicién de la entidad a los riesgos de comupci6n y fraude Evaluendo las actividades adelantadas por la segunda linea de defensa frente a la gestion del riesgo especificamente frente al andlisis de contexto y de identificacion del riesgo Asesorando de ser necesario a la segunda y primera linea de defensa frente a la identiicacion y sgestién del riesgo y control Se debe fortalever el seguimiento que realizan los supervisores @ los tiesgos de los contratos uienes deben informer las alertas @ que haya lugar. los lideres de los procesos, programas o proyectos deben a partir de la politica de administracién, del iesgo, definir responsables para el sequimiento y monitoreo de los esgos y Establecen las aociones para mejorar los contoles exstentes 0 crear nuevos contoles. NENTE ACTIVIDADES DE CONTROL, ndaciones. En cuanto a mapas de rlesgos se deben fortalecer las siguientes actividades:OFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOcUMENTO: Pigita 11 Divulgacién oportuna del mapa de riesgos. Nonitoreo 0 seguimiento de acuerdo con la periodicided establecida en la politica de administracion del riesgo Actualizacion de acuerdo con jos resuttados de! monitoreo o seguimiento Divulgacién oportuna do la actualizacién del mapa de resgos COMPONENTE DE INFORMACION Y COMUNICACION Recomendaciones. © Los jefes de planeacién, lideres de otros sistemas de geslién en materia de informacién deben ‘Comunicar a la alta direccién y alos distntas riveles los eventos de informacién y comunicacién ue pueden afectar el funcionamianto del control interno, ‘= Los lideres de proceso, proyectos o programas (0 en su defecto el representante legal) en materia de informacion y comunicaciOn clave para el sistema de control intemo deben Asegurar ‘que entre los procesos fluya informacién relevente y oportuna, asi como hacia los ciudadanos, ‘organismos de control y otras extemos. ¢ Los jefes de planeaci6n, lideres de otros sistemas de gestion o comités de riesgos en materia de informacion y comunicacién clave para el sistema de contol interno deben: Recopilar informacion del sistema de contol intemo y la comunicarla a la primera (personal ‘operativo) y la tercera linea de defensa (control interno). Deben Analizar costos y bonaficios, asogurando quo la naturaleza, cantidad y procisién do la informacién comunicada sea proporcional y apoye el logro de los objetivos. COMPONENTE DE ACTIVIDADES DE MONITOREO Recomendaciones. ‘+ El representante legal y el comi siguientes actividades. institucional de control interno deben fortalecer las Verifcar que se estén llevando a cebo por pate de los lideres de los procesos, programas o proyectos, ailoevaluaciones que garanticen el cumlimiento de los objotvos y metas intituconalosOFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 12 Verficar que se estén levando a cabo por parte del jefe de planeactn,o quien haga sus veces, lideres de tres sistemas de gestén o comités de riesgos los seguimientes que gerenticen el cumplimiento de los cobjetivos y metas insttucionales. Determinar el estado del sistema de control intemo a partir del resultado de las evaluaciones y define los ‘lustes 0 modificaciones @ que haya lugar. Verificar que los ajustes y modificaciones se implementen de manera oportuna y den solucién a las defciencias detectadas. © Los jofes de planeacién, lideres de otros sistemas de gestién 0 comités de riesgos deben fortalecer las siguientes actividades: La adecuada formulacién de los planes de mejoramiento El avance y cumplimiento de las acciones incluidas en los planes de meloramiento producto de las ‘autoevaluaciones, seguinientos y auitorias + Los jefes de planeacién, lideres de otros sistemas do gostién o comités do riosgos debon verifcar que las acciones de mejora sean efectivas y contribuyan al logra de los resultados. © El representante legal y el comité Instituclonal de control interno deben fortalecer las siguientes actividades de monitoreo: Analisis de las evaluaciones de la gestién del riesgo, levadas a cabo en la entidad por diferentes. instancias ‘Asegura que los sorvidores rosponsables cuonton con los conocimiantos nocesarios y que so ‘generen recursos para la mejora de sus competencias al respecto, * Los Iideres de procesos, programas 0 proyectos, deben fortalecer las siguientes actividades de monitoreo: ‘Seguimiento a los riesgos y controles de sus procesos, programas o proyectos a cargo Informar periédicamente a las instancias correspondientes sobre el desempefio de las actividades de gestion de riesgos Identificar deficiencias en los conroles y proponer los gjustes necesarios ‘© Los jes de planeacin, lideres de otros sistemas de gestion o comités de iasgos daben realizar las siguientes actividades de monitoreo: Evaluaciones para monitorear el estado de los componentes de! sistema de control interno,OFICINA DE CONTROL INTERNO @auHUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA ad Se SAAR VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pgina 13 Informa sobre defciencias de los controles a las instancias correspondientes. + Los planes de mejoramiento de la entidad deben fortalecerse para que: Contibuyan al logro de ls objetivos y metas insitucionales Mejoren la gestion por procesos Mejoren la gestion del iego control Den respuesta oportuna y efectiva a las necesidades de los grupos de valor (ciudadania) Promuevan una gestion transparente que mitigue los riesgos de corrupcién OTROS ASPECTOS A MEJORAR EI Sistema de Control [nterno de la E.S.E. Hospital Universitario de la Samaritana debe fortalecerse por el representante de la alta Direccin o directemente la Gerencia, conminendo al EQUIPO MECI pare difundir en fodos los sorvidores piblicos la informacion referente a su operacion y cumplimiento de los objativos, de esta forma se realizaran las transformaciones y los cambios necesarios en los resultados de la Evaluacion itera del Modelo esténdar de Control interno - MECI. A través del equipo MECI se debe articular el sistema de control interno con sistema de acreditacién constituyendo al equipo MECI ‘en uno de los oquipos primarios de mayor impacto, Se debe publicar el mapa de riesgos institucional 2019. Responsable oficina de planeacién. En la roviciin previa que se realiz6 se observé que los aspectos on los que mas se debe trabajar 0 fortalecer son: '® Induccion y re induccién (se hace de manera general y no sobre las funclones a desarrollar — falta la induccién en el puesto de trabajo y su rlacion con los objetivos de la enfided y los fines del estado), ‘© Medicibn del cima laboral(elaborer yejecutar aciones resultado de lla) «Programas de bienestar (aumentar el porcentaje de cumplimiento de los cronogramas de actividades e incentivos (establecer actividades de incentivos) © Modemizacién de la planta de cargos, para lo cual se sugiere revisar la caracterizacién de los Drocesos y procedimientos en los que se determine cuanto personal minimo se requlere y se determinen de manera clara los tiempos y movimientos de las actividades que realiza el hus; estaOFICINA DE CONTROL INTERNO HU: INFORME DE AUDITORIA INTERNA n VERSION: 1.0 CODIGO DEL DOCUMENTO: Pigha 14 ofcina considera que la revision de los procesos y procedimientos es de vital importancia para establecer las necesidades de personal. Se debs elaborar un informe sobre el andlsis realizado a las eveluaciones de desempefi de los funcionarios de carrera administrativa que sirva de insumo para: detectar riesgos, necesidades de personal, necesidades de capactacion etc So debe fortalecer la calidad de los riesgos deseritos, toda vez que en muchos de ellos se ‘observa que no se describio el riesgo si no la consecuencia del riesgo lo cual vela la correcta formulacion de acciones de mejora que contriouyan a miigerlo 0 desaparecero, Se recomienda que la oficina de planeacién publique el PUMP consolidado de la insitcién, con el fin de que la oficina de control interno pueda hacer el seguimiento a las acciones de mejora de la fuente de gestion de riesgos, asi mismo se les solicita a todos los lideres de los procesos que publiquen el PUMP 2018 de sus procesos en la intranet. Gestién y manejo del producto no conforme. Se debe utilizar los mecanismos de evaluacion de la salsfaccion de usuario para que este manifieste si ha recbido productos 0 servicios no cconformes. Es de sefialar que la entidad debe fortalecer la evaluacion en la que indique la ‘gestion reaizada al producto 0 servicio no conforme. En la entidad la revsién del producto no ‘conforme se realiza principalmente a través del seguimiento y gestion de los eventos adversos. Es importante seftalar que en el PUMP institucional dela enlidad ~ pubiicado en el prooeso de calidad solo se encontraron des acciones de mejora cuya fuente es el servicio no conforme, por lo tanto se debe propender por que las acciones de mejora para atender el servicio no conforme queden en el PUMP para realizar el correspondiente seguimiento. ‘Toma de decisiones basadas en las auditorias intomas (las auditorias que realiza contro interno rno son tenidas en cuenta en el plan tnico de mejora por procesos). Valoracion de riesgos basados en aucitrias interes. (Los lideres de los procesos y la oficina asesora de planeacién deben tener en cuenta les auciforias intemas al momento de valorar los riesgos) Idontticecién de grupos de interés (Los Grupos de Intorés co definen come todas aquellos grupos que se ven afectados directa o indirectamente por el desarrollo de la actividad empresarial, y por |o tanto, también tienen la capacidad de afectar directa o indirectamente el desarrollo de éstas (Freeman, 1983), Gestion documental. Se debe elaborar un documento estableciendo el mecanismo para los riesgos de perdide, de informacién en su soporte fisico. Gestion Documental (Procesos y procedimientos asociados al tema contable — soportes documentales de los registros contables - archivo y organizacion de los soportes contables- presentan grandes debilidades en la organizacién de los soportes contables especificamente del area de cartera). Se han reportado avances pero se debe seguir trabajando Direccionamiento estratégico. Se observan debilidades en planes programas y proyectos en tomas como: cuantficacién, asignacién y ojocucién prosupuostal do los planos programas y proyectos (a entidad debe cuantticar el presupuesto de ls planes (PUMP-PAS etc) programas Y proyectos y revisar su elecucién presupuestal),OFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA i VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 15 «Se debe impulsar desde la alta direccin la implementacion del sistema de costos. Actividad en desarrollo ‘* Continuar con fa implementacién del TUCI incluyendo los procesos de apoyo y revisando que los indicadores establecidos en la caracterizacion coincidan con la informacion del TUC). El formato del plan indivativo para 2017-2020 cambié y ahora tiene una casila denominada OBJETIVO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL motivo por el cual la oficina de control intemo debera en adelante establecer y socializar el avance en el cumplimiento de ios objetivos estratégicos a la par que realiza el seguimiento al PAS, Sin embargo queda pendiente elaborer una herramiente-INDICADOR COMPUESTO que nos permita mecir el cumplimiento de la misién yy la vision de la entidad la cual sugire la ofcina de control intemo se tenga como algunos de los insumos los reportes de la circular nica de la supersalud y el decreto 2193 y los demés que a bien considere la alta direccin y la oficina de planeacién. © Rendicién de cuentas. Se debe fortalecer la partcipacion ciudadana y de los grupos de interés en fa rendicién de cuentas (sindicato, proveedores, veedurlas, asociaciones de usuarios etc), se deben elaborar planes de mejora resultado de la observaciones de la ciudadania on la rondicion ddo cuentas y de la autoevaluacién, se deben establecer incentivos para la paricipacion, ASPECTOS A MEJORAR DETECTADOS EN VIGENCIAS ANTERIORES © Dada la rotacion de personal se genera perdida de transferencia del conocimiento toda vez que los funcionerios capacitados en temas critioos y Algidos, se han retirado de la entidad sin dejar trazabiidad de una entrega verdadera del cargo, limitando el cumplimiento de la mision y los objetivos institucional. + No hay una cultura y directiz precisa para la elaboracién de planes de mejoremiento individual No se evidencia un seguimiento programedo por parte de los jefes a los funcionarios en cumplimiento de! acuerdo 137 de 2010-comision nacional del servicio civil + El Hospital debe realizar un diagndstioo de los medios de comunicacién intemo y extemos, y para ello formular encuestas 2 los servidores con preguntas directionadas en términos de efectividad, periodicidad, penetracién y propagacion, encontrando oportunidades de mejora en ‘érminos de aprovectiamiento de los medios de comunicacion existente y la estandarizacion de flujo y reglas de comunicacién intema y externa. * Nose cuenta con las mediciones de: Comunicacion Intema: Percepcion de carretelas Interaccién pagina Wed Boletines ‘Comités y reunionesOFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 — FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOGUMENTO: Pigina 16 + Extablocor los pardmetros para la comunicacién intoma y externa garantizando la efeatvidad en la transmision de informacion a los diferentes grupos e interés. Brindar apoyo comunicacional 2 todos los procesos para desplegar la informacion que apoye el desarrollo de sus diferentes actividades y el cumplimiento de los objetves propuestos. ‘© Desarrollar estrategias para manejo de la imagen corporativa unificada y acorde 2 los objetivos y. vision de la insttucén. Evaluar la peroepci6n intema y extema de los medios y lainsitucion que permita mantener relaciones fluidas y efectivas con los diferentes grupos de interés (grupos de interés- esuntos do intorés —canales). © Se debe fortalecer la elaboracion y redaccién de las acciones de mejora de los planes de ‘meloramiento constituyéndolos como una verdadera herramienta de contr ‘= Soguir trabajando por la implementacién de la politica de responsabilitad social y ambiental en todos los procescs y servicios, asi como fortalecer la democratizacion de la administracion Pblica, moralizacion transparencia y apoyo a los redisefios organizacionales, + Se debe incluiren el TUC! los indicadores financieres de cada proceso, para que los lideres de los procesos puedan conocer de su rentabilidad en tiempo real y tomar las medidas necesarias. © La oficina de control intemo no tiene personal intercisciplinario para realizar su actividad. En ccumplimiento de la circular 01 de 2016 de la Funcin Piblica. © Se debe incrementar la cultura del direccionamiento para el cumplimiento de la mision y la vision a través de los planes de mejoramiento, en la actualidad se cuenta con planes de mejoramiento por procesos, pero los mismos no son tomados como una herramienta de trabajo y de control, por ende en su mayoria son utlizados para consignar actividades que no resuelven de manera eficaz los hallazgos de los entes de control Se debe capacitar alos funcionarios para que sepan cOmo encontrar la informacion en la intranet, ‘se igual manera se debe buscar que la intranet sea una herramienta de fcil acoeso y entendible para todos los funcionaros. Se debe socializar a los funclonarios que sus actividades se desarrollan de acuerdo a los procedimientos establecidos y que es su responsabilidad atender los controles para cada uno de ‘ellos y reporter silos mismos deben ser modiicedos, reevaluados o ajustados. ‘* Se debe Caracterizar el proceso de comunicacién piblica. ‘Se deben definir y publicar los indicadores de GESTION, se recomienda que se haga como minimo un indicador por objetivo estratégico y un indicador como minimo que mida el ‘cumplimiento de la MISION Y VISION para lo cual se deben formular indicadores COMPUESTOS. '» No se realzan actividades de autoavaluacién, os espacios que se utlizaban para ello (comités irectivos ampliados) solo se utiizan ahora para comunicar asuntos de acreditaciOn, ya no se ‘comunica en ellos los resultados de la geslién yio para impartir directrices para mejorar la gestién,OFICINA DE CONTROL INTERNO @duHUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA OSD AGAR VERSION: 1.0 CODIGO DEL DOCUMENTO: Pégina 17 La entidad debe fortalecer la consulta de la informacién genierada al interior para que sea de féc!l acceso. Se caracterizé el procedimiento de auditoria intena Integral y de auditoria de calidad-ambes.a cargo de la ofcina de control interno. MAPA DE PROCESOS — Si embargo de debe ajustar el mapa de procesos a la estructura jerérquica para identificer la Direoci6n administratva y la Direcoion cianttfca, FORTALEZAS DEL MECI La entidad cuenta'con mapa de procesos actualizado, socializado e implementado, La entidad cuenta con procesos documentados los cuales tienen identficados los riesgos y ‘controles en muchos de sus procesos. La entidad cuenta con un programa de gestion del riesgo. La oficina de control interno hace sequimiento a los indicadores riesgos y controles de los procesos y de la matriz institucional de resgos cuando esta se publica La entidad cuenta con planes de mejoremiento por procesos, e! cual tiene dentro de sus fuentes acciones de mejoramiento con fuente gestion del riesgo, acciones a las cuales la oficina de Control interno hace seguimiento periodico, La entidad cuenta con plan anticorrupcién y de atencién al cludadano (al cual se le hace seguimiento de norma por parte de la oficina de control interno) y con ol mapa do risegos do comupeién, La entidad cuenta con estatulo y codigo de aucitora interna ajustado a la normatividad vigente. La entidad adopto 12 polticas dentro del proceso de direccionamiento estratdgico (publicadas en fa Intranet) en e! mes de septiembre de 2013. La entidad se encuentra ACREDITADA, lo cual ha generado que se implemente la cultura de! auto evaluacién para el cumpimionto de todos los estindares aplicables en materia de salud segin la normatividad vigente. De lo anterior se deriva que gracias a este propésito de la acreditecién, el hospital esté capacitando @ todo su petsonal responsable de procesos y directivos lo cual produciré a mediano plazo un posible cambio en la cultura organizacional, benefeciando a los usuarios toda vez que se estén depurando todos los procesos, procedimientos, guias, manuales, planes etc., que a su vez replicara de manera positive en la integracin de los sistemas de calidad y contol interno,OFICINA DE CONTROL INTERNO @uHUs INFORME DE AUDITORIA INTERNA PELASANARTEOA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 18 MODELO INTEGRADO DE PLANEACION Y CONTROL MPG La caliicacién emitida por el DAFP para ol 2017, ubica a la entidad en el quintl 4, que indica un nivel de implementacién de MIPG ALTO. Nos encontramos a la espera de los resultados de! 2018. Desglosandi Ia calificacin omitida por ol DAFP para MIPG en el 2048 por dimensiones el resultado Dimensién Catteactin | Pumisleg™P | Quint Talento Humano 73.0 84 4 Direccionamiento estrategioo y planeacion 73.0 733 a ‘Dimension de gestion con valores para resultados 724 80.5 4 Dimension de eveluacin de resultados 706 08.4 4 Dimenslén de informaclon y comuricacién 724 855 4 Dimensi6n del conocimiento y la innovacién 75.0 92.3 5 ‘Dimensi6n de control interno _ 727 871 4 [raglprienrs ds dgegpe Hee | yy] gee (Nola: el resultado no se abiene de sumer y diviir las calficaciones de cada cimensin, el resultado esté en ol informe omitide por el DAFP y se conocen los pardmetros ylo variables estadistioas utlizados) Se realizaron las siguientes actividades para implementar MIPG CUMPLIMIENTO. ‘Se oreé el Comité inaitucional de Gestin y desempeio. ‘Se han realizado reuniones de! Comité institucional de Gestion y Desempefio. ‘Se actualiz6 la conformacion del equipo MECI ‘Se expidié el Estatuto del Auditor, Se realizaron las cutoevalueciones de les 7 dimensiones de MIPG con sus correspandientes planes de accién, ‘Se socializé el Informe de! DAFP 2017 MIPG calificacion herramienta FURAG. Se capaci al personal sobre MIPG en la Esap. Se emiteron videos explcativos sobre MIPG por parte de Ia Oficina de Control interno. Ei Comité Coordinador de Control interno se ha reunido segiin el cronograma establecido. |. Se aprobé el plan de accion del equipo MEC! 2018. |. Se cuenta'con plan de autores de contol interno 2018.Pigina 19 OFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME.. oo CODIGO DEL DOCUMENTO: 12, Las auditorias de control interno estan enfocadas a la gestion del riesgo. 13, Se audit por parte de control intemo la gestion de indicadores riesgos y controles de la institu 44, Se emitié resolucién 338 do 2048, por medio de la cual se da formalidad al esquema de centros de costos, por medio del cual se efectla el analsis de costes institucional. PENDIENTE 1. Aprobar el plan de accién del plan de accion consolidado de las 7 dimensiones de MIPG en ‘comité institucional de Gestion y desemnpefio, 2. Envio de soportes a control interno de todas los responsebles de le calificacion obtenida en la autoevaluacién de las dimensiones, 3. Culminar el proceso de esquema de centros de costos del Hospital La oficina asosora do control interno evalué la implementacion de las 7 dimensiones de MIPG teniando en cuenta el cumplimiento de los atrbutos de calidad de cada una de ellas el resultado general fue el siguiente: DIMENSION #DE ATRIBUTOS DE CALIDAD 4#DE ATRIBUTOS DE CALIDAD QUE SE DEBEN % DE IMPLEMENTACION FORTALECER feo 71.42% = 60% Sth eo ee = = * Be Le * 50% Total sumando y Alvdiendo los poroentajes obtenicos 53.39% TOTAL C7 Total teniendo en cuenta a que se han cumplido 49 atributos de calidad de 82 59.75%OFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 20 ‘A continuaclén se hace una revisién dotallada dol cumplimiento de MIPG teniendo en cuenta los atributos de calidad por dimensiones: 4° DIMENSION DEL TALENTO HUMANO- ‘Se encuentran cumplido 7 de los 13 atributos de calidad se deben fortalecer 6 para una implementacién del 53.04% 1.3 Atrioutos de calldad de la Dimension Los siguientes atributes do calidad pormitiin constatar que las entidades han logrado la consolidacién de la presente dimension: Talento Humano: @ Vinculado mediante el mérito, que responde a los perfles y competencias definidos para atender las Drioridades estratégicas y satistaver las necesidades de los grupos de valor. La ontidadtione dofnidos los porfles y competancias en ol manual de funciones. Se adolanté un proceso de convocatoria pibiica pare proveer cargos de panta, Gestionado de acuerdo con las prioridades fjadas en la dimensién de Direccionamiento Estratégico y Planeacién, Las nevesidades de personal estén justifcedas en los contratos con las empresas temporales y ccooperades y en la matriz de necesidades de personal que dligencia cada lider. Vinculado de acuerdo con la naturaleza de los empleos, la normatividad que los regula y que responde ala estructura Optima de la entidad, Se-cumple Conocedor de las polticas insttucionales, del Direccionamiento Estratégico y Planeacién, de los procesos de operacién y de su rol fundamental dentro de la entidad, Se debe fortalecer. Fortalecido en sus conocimiantos y competencias, de acuerdo con las necesidades insttucionales, ‘Se debe fortalecer en el personal administrativo,OFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 21 © Comprometido a llevar @ cabo sus funciones bajo atributos de calidad en busca de la mejora y la excelencia, ‘Se debe fortalecer. Comprometido y ejerciendo en su actuacién los valores del servicio plilico. Se debe fortalecer. La evidencia de! compromiso de debe ver reflelado en la disminucion de PORSD y Disciplinarios por causas asociadas al cumplimiento de los deberes ® Con condiciones de salud y seguridad en el trabajo que preservan su bienestar y con minimos niveles de riesgos materializados, Se realiza seguimiento al cumplimiento de la normatividad de segurided en el trabsjo, y se hace seguimiento a los rieegos materialzados, tomando las acciones correspondientes con los funcionarios afectados. Se debe trabajar mas en la prevencién. Con altos Indices de productvided y cumplimiento de resultados. ‘Se debe monitorizar por parte de los servicios la productividad de lo que realizan tomando las medidas cde manera oportuna para ello se debe fortalecer los centros de costos. Esta medicin se have al personal de carrera con la evaluacin del desempefio, al personal vinculado por prestacion de servicios con la supervision de los contratos y al personal cooperado y de empresa temporal con los resultados de los indicadores de los procesos eslablecidos en el TUCI, asi como con el ‘curnplimiento de los planes de mejoramiento interos, externos, con el cumplimiento del PAS Y Pl. @ Preparado fisica y emocionalmente para el retiro de la entidad por la culminacion de su ciclo laboral. Se adelantan actividades previas al retro del personal, de igual manera se les reconace en actos piblicas sus afios de servicio. Equipo directivo: Enfocado tanto en el logro de resultados como en e! desarrollo de las personas @ su cargo Se debe fortalecer el enfoque al desarrollo de las personas, Que ejempiica os valores del servicio pblic con su actuacién diaria en ejecicio de sus funciones. Se.cumple. © Que con su Iiderazgo leva a la entidad al cumplimiento de propésito fundamentalOFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA eam ranoeae VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENT: Pigina 22 Se cumple, 2, DIMENSION DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO Y PLANEACION. Esta dimension cuenta con 15 atributos de calidad y se deben fortalecer 6 atributos de calidad lo ‘que nos da un grado de Implementacién del 60% 2.3 Atributos de calidad para la Dimension Los siguientes atriulos de calidad permtirén a las entdades asegurar un adecuado desarrollo del Direccionamiento Estratégio y Planeacé Direccionamiento estratégico: @ Orientado al propésito fundamental para el cual fue creada la entidad y a la generaci6n de valor public. ‘Se cumple. La Mision, la Vision, los objetivos estratégicos, las polticas, los planes y programas se encuentran alineados para cumplir con el propésito principal de la entidad. @ Que responde al andlsis del contexto externo e interno y a su capacitlad para lograr los resultados. Se debe fortalecer el anélisis de! contexto extemo actualizando el portafolio de servicio a ls inlereses de los grupos de valor © Comunicado e interorizado por todos fos servidores y contratistas Se comunica a los servidores y contratistas, sin embargo a intororizacion de los parémetros del dlreccionamiento debe fortalecerse mediante la induccin y reinducci6n (personal de planta) y mediante la supervision de los contratos de las empresas temporales cooperadas y las personas vinculadas por prestacién de servicios. Con clara defnicin de roles y responsabilidades Se cumple @ Basado en principio de integridad y legalidad Se cumple. 2 Con metas estratégicas de gran alcance, coherentes con él proposito y las nevesidades de los grupos le valor. Se debe fortalecer la identifcacién de los grupos de valor para de esta manera idontficar sus necesidades. Al parecer la contratacion de un epidemidlogo que etabore el perfil epidemiolégico de lasOFICINA DE CONTROL INTERNO @uHUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Paglia 23 personas que reciben la prestacién de servicios de salud en la ESE es de vital importancia para avanzar eneste aspecto. © Que permite la artculacién interinsttucional y alianzas estratégicas, asi como la inclusion de mejores practoas Se cumple Planeacién institucional: @ Definida como resultado de un proceso de participacién de sus grupos de valor. Pantiendo de la base de que se debe fotaecer la dentiicacion de los grupos de valor; esta acthigad no se cumple, @ Articulada con los planes de desarrollo nacional o terttorial segiin sea el caso y el Direccionamiento Estratégico. So’ cumple y os verifcada por la secretaria de Salud Departamental a travez de la aprobacién y ‘seguimiento del PAS Y PI. @ Ariculada con los recursos fisios, de infraestructura,tecnolégicos, entre otros, dispor ‘Se cumple, Evidencia reportes a entes extemos circular Unica 2 Con resultados anuales para el cumplimiento de las metas estratégicas Se cumple y es verficada por la secretaria de Salud Departamental a través de la aprobacion y seguimienio del PAS Y Pl ® Orientada 2 resultados y a satisaver las necesidades de sus grupos de valor, con los recursos necesarios que aseguren su cumplimiento. No se cumple. Partiondo de la base de que se debe fortalecer la identffeacion de los grupos de valor se recomienda adelantar acciones para el cumplimiento de esta actividad. © Soportada en un esquema de medicion para su seguimiento y mejor, La entidad ha implementado herramientas como el TUCI que permite medir los resultados mediante indicadores, sin embargo dicha herramienta aun esté siendo ajustada. © Con iesgos identiicados y conroles definidos para asegurar el cumplimionto de gestion institucional ‘Se cuenta con riesgos y controles pero se debe fortalecer la identicacién del riesgo y los controles que se definenOFICINA DE CONTROL INTERNO AUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA DeLee. VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pigina 24 © Que incorpore las aociones a desarrollar para las demas dimensiones de MIPG Se esta fortaleciondo. 3*. DIMENSION: GESTION CON VALORES PARA RESULTADOS: Esta dimension tiene 13 atributos de calldad y se deben fortalecer 6 lo que nos da una implementacién del 46,15% 3.3 Atributos de calidad para la Dimension Los siguientes atributos de calidad permitin constatar que las entidades han logrado la consolidacién de la presente dimensi @ La gestion de la entidad se soporta en: ~ El trebojo por procesos, el cual tiene en cuenta fos requistos logals, las necesidades de los grupos de valor, as polticas interns de la entidad y los cambios del entomo, para brindar resultados con valor. Se debe fortalecerlaideniiicacion de las necesidades de los grupos de valor. El uso de las TIC para fener una comunicacién fuida con la ciudadania y atendiendo las politcas de Gobiemo Digital y Seguridad La entidad cuenta con muchos canales do informacién apoyads on las TIC, como Pagina web, Facebook, twitter, sin embargo se debe evaluar el impacto en los grupos de valor a quienes valor @ quienes va dirigida la Informacion. ~ La conguta de les disposiciones legeles que reguian su gestion, Se cumple ~ Una estructura organizecional articulada con los procesos y que facilita su interaccion, en funcidn de los ‘resultados institucional. Fortalecer. La estructura organizacional no esta alineada con el mapa de procesos, se recomienda avenzar en la implementacién de macro procesos. — El compromiso con la preservacion del medio ambiente. Se tiene contratado la gestién de residuos hospitalarios, se hacen campafias clasifican los residuos para faciltar el reciclaje etc. Se debe fortalecer la me medidas adoptadas ahorro de energia, se n del impacto de lasOFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA E VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... ‘CODIGO DEL DOGUMENTO: Pagina 25 —Tramites simples y efcientes que facilten el acceso de los ciudadanos a sus derechos. ‘Se debe fortalecer, La entidad se encuentra inscrta en el SUIT. Desde el 2017 no se actualza el SUIT La promocién de espacios de partcipacion ciudadana que evalita para generar acciones de mejora ‘Se debe fortlecer. La audiencia de rendicion de cuentas es el espacio més utiizado por la cludadenia, En este punto se recomienda que una vez identcados los grupos de valor se estipulen espacios de trabajo con los representantes de esos grupos de valor en el que se les escuchen sus necesidades, sus felicitaciones etc, esto con el fin de complementar las enouestas que se les aplican y obtener informacion de primera mano que permita generar acciones de mejora enfocadas a sus necesidedes. @ La delegacién o tereerizacion (cuando procede) de provesos, bienes ylo servicios se ajusta a los requerimientos de la entidad y a sus grupos de valor. ‘Se debe fortalecer la justticacion de la contratacién y las necesidades de los grupos de valor. Se deja claro que toda contratacién que se realza en la entidad es jusificada sin embargo no se enmatca claramente en las necesidades de grupos de valor especificos. EI uso de los recursos disponibles ationde las politicas de transparencia, integridad y racionalizacién dol gasto pilblico. La entidad contrata bajo los principios de la contratacion estatal y en vitud del estatuto de contratacién, todo de conformidad con el plan anual de adquisiciones, @ Los procesos judiciales en los que intervenga la entidad cumplen pardmetros de pertinencia y ‘oportunidad dentro del ambito de la legalidad. Se cumple. @ La entidad rinde permanentemente cuentas de su gestion promoviendo la trasparencie y la colaboracién de los grips de valor y grupos de interés. la patticinacion La entidad cumple con la rendicion de cuentas, Fortalecer la participacién de los grupos de valor. © La entidad establece mecanismos de facil acceso y comprensibles para que los grupos de valor presenten sus PORSD. La presentacidn de PORSD es de fil acceso pero no estén parametrzedes por grupos de valor. © La entidad responde de manera clara, pertinente y oportuna, las PORSD y son insumo para la mejora continua en sus procesos. Se cumple. La entidad contesta en términos de ley y elabora planes de mejoramiento derivados de las PORSDOFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... GODIGO DEL DOCUMENTO: Pigina 26 4, DIMENSION: EVALUACION DE RESULTADOS Esta dimensién tiene 12 atributos de calidad y se deben fortalecer 6 lo que nos da una implementaclon del 50% 43 Atributos do calidad de la Dimensién Los siguientes atributos de calidad permitirén constatar que las entidades han logrado la consolidacton de le presente dimension: @ Elercicios de evaluacién y soguimianto disefiados y planificados que establecen lo que se va a medir, cémo se va'a madir y en qué momento. ‘Se encuentran dacumentados los procedimientos de auditora interna y de calidad, se cuenta con plan de auditorias internas y con PAMEC. ‘Se cuenta con tablero de indicadores TUCI Poa, PLY PUMP. @ Evaluaciones que permiten a la entidad saber si logré sus objetivos y metas en los tiempos previstos, Coon las condiciones de cantidad y calidad esperadas y con el uso éptimo de recursos. Se realiza seguimiento peridcioo al PAS Y Pl Evaluaciones que determinen los efectos de la gestion institucional en la garantia de los derechos, salsfaccin de las necesidades y atencin de los problemas de los grupos de valor En desarrollo. En este punto se recomienda que una vez Kientificados los grupos de valor se estipulen eespacios de trabejo con los representantes de es0s grupos de valor en el que se les escuchen sus necesidades, sus felctaciones ete, esto con el fin de complementar las encuestas que se les aglican y ‘obtener informacién de primera mano que permita generar acciones de mejora enfocadas a sus necesidades. © Seguimionto y evaluacién efectuados por los servidores que tienen a su cargo cada proyecto, plan, programa o estrategia, en sus diferentes etapas de desarrollo A través del AUTOCONTROL los funcionarios haven seguiniento mensual y iimestrl alos proyectos @ ‘su cargo, el seguimiento se presents en los informes de gestion. © Indicadores validados que brindan la informacion suficiente y pertinente para establecer el grado de ‘vance 0 e! logro de los objetivos y resultados esperados. Se est fortaleciendo la herramianta TUCI, la cual dentro de poco sera complementada con ALMERA.OFICINA DE CONTROL INTERNO @uaU INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pigna 27 © Desviaciones detectadas en los avances de gestion e indicadores que permitan establecer las acciones preventivas, correctivas o de mejora, de manera inmediata, No se cumple, Las desviacions so detectan cada tres meses cuando se presentan los informes de gestion, © Seguimiento a los riesgas identiicados de acuerdo con la politica de administracion de riesgos establecida por la entdad. En desarrollo. La offna de control itero hace seguimiento perédico al asunto, sin embargo se debe fortalever el seguimiento por parte de la primera y segunda linea de defensa (personal operativo y ofcina asesora de planeacién) @ Medicion de ta percepelon y saisfaccién ciudadana, como un elerccio constante que permite identiicar puntos criicos de trabajo, oportunidades de mejora, y necesidades de los grupos de valor. En desarrollo. ‘Se- hace a través de encuestas. En este punto se recomienda que una vez identicados los grupos do valor so estipulen espacios de ‘trabajo con los representantes de esos grupos de valor en el que se les escuchen sus necesidades, sus ‘elicitaciones etc, esto con el fin de complementar las encuestas que se les aplican y obtener informeacién «de primera mano que permita generer acciones de mejora enfocadas a sus necesidades. @ Evaluacion de la alta direccién del desempefio institucional que permite generar lineamientos claros para la mejor. ‘Se concertar acuerdos de gestion, compromisos laborales y comportamentales de los cuales se hace el ‘seguimiento de norma, So realiza la evaluacién por areas o dependencias por parte dea ofcina de control interno, sin embargo se debe fortalecer la elaboracién de planes de mejora producto de la misma, Analisis de la informacion y evaluacién de los datos que surgen por el seguimiento y la evaluacién para mejorar los productos y servicios y la satisfaccién de los grupos de valor Entendiendo que se debe fortalecer la identificacion de los grupos de valor, se recomienda adelantar actividades pera el cumplimiento de este punto. En desarrollo © Toma de decisiones basada en el andlisis de los resultados de los seguimientos y evaluaciones, para logrer los resultados, gestionar mas efciente y eficazmente los recursos y facilitar la rendicin de cuentas alos cludadanos y organismos de controlOFICINA DE CONTROL INTERNO HU! INFORME DE AUDITORIA INTERNA i TS Besa VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 28 ‘Se deve documentar la trazabilidad de las decisiones tomadas a partir de los seguimientos y cevaluaciones. Se deben elaborar y desarrllar os planes de mejora producto de las auditorias internas realizadas por la Oficina de control intemo. En desarrollo © Eveluacién del cumplimionto de los atbutos de calidad en el desempefi institucional pare garentzar la satsfaccio de los grupos de valor. ‘Se cumple con el TUCI ‘5* DIMENSION: INFORMAGION Y COMUNICACION. Esta dimensién tiene 12 atributos de calidad y se deben fortslecer 3 lo que nos da una Implementacion del 75% 5.3 Atributos de calidad a tener en cuenta en la Dimensién Los siguientes atributos de calidad permitiran un adecuado desarrollo de la gestion de la Informacion y ‘Comunicacion: Necesidades de informacion identiicadas para la gestion interna y para atender los requerimientos de los grupos de valor, Se debe fortalecer. © Informacion disponible en lenqueie claro y sencilo para oftecer alos ciudadanos con laras condiciones de tiempo, modo y lugar en las quo podrén soluconar cus inquotudos y gostionar sus trémtos. Se cumple, Informacién necesaria para el andlisis y gestién de los procesos de la entidad y la toma de decisiones basada en la evidencia, En desarrollo. La entidad cuenta con apiicatves como DGH, en la que se mangja entre otras fa gestion financiora del Hospital, en la actualidad los médulos se encuentran siendo actualizados para e| cumplimiento de les normas NIIF. Los méduios financieros no tienen un sistema de costos por procesos lo que cull la toma de decisiones de manera inmediata, sujetandose a realizar otras operaciones para conocer los costos por proceso La informacion que se encuentra en e! TUCI (tablero Unico de control de indicadores), no es actualizada ten tempo real, lo que dificuta a toma de decisiones de manera inmediOFICINA DE CONTROL INTERNO @uHUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA ————ee = VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Paina 20 @ Sistema de informacion dacumentado, que permite monitorear periédicamente la gestion de la entidad y realizar los ajustes necesarios, para alcanzar los resultados esporados. La entidad cuenta con un sistema de informaci6n. 2 Informacin considerada como un activo de la entidad para la generacion de conocimiento. Se cumple. En materia de datos abiertos de incluyd | grupo de datos ablertos para la generaciin de Conocimiento de toda la humanidad. @ Informacién disponible, integra y confiable para el andl acciones de mejora y a toma de decisiones. , la identcacién de causas, la generacién de Se cumple. @ Canales de comunicacion Identifcados y apropiados donde se difunde informacion sabre las polticas, el direccionamiento estratégico, la planeacion y los resultados de gestién de la entidad, promoviendo la ‘ransparencia en la gestion y la inlegrdad de los servidores pibivos, ‘Se cumple. Canales de comunicacién identificados y apropiados a través de los cueles se transmite informacion de interés a los grupos de valor de la entidad, promoviendo la transparencia en la gestion y la integridad de los servidores pilblices. Se debe fortalecer la identifeacién de los grupos de valor. @ Meloramiento en los procesos de gestion de Ia entidad como resultado de la produccion y analisis de la Informacién. Se cumple © Informacion segura que no se afecte durante fos procesos de produccién, andlsis, transmisién, publicaciin y conservacin ‘Se cumple. B Lainformacién que se soporta on ol uso do las TIC, se gonora, procosa y transmite de manera segura, garantizando su disponibilidad, integridad y veracidad. Se cumpleOFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Piajna 30 @ Gestién de la informacién que asegura la conservacién de la memoria institucional y la evidencia en la cdefensa juridica de la entdad Mejora en los canales de informacion intemos y extemos, como resultado de la evaluacién de la efectividad de los mismos. ‘Se encuentra en desarrollo el adecua miento del area fisica del archivo central. Se debe avanzar en la cconservacion del archivo para lo cual se recomienda el escaneo del archivo de gestion. La oficina Asosora Juridica recopilé los expedientes de los procesos vigentes en los cuales la entidad est vinculada, 6! Dimensién: Gestién del Conocimionto y la Innovacién Esta dimensién tiene 7 atributos de calidad y debe fortalecer 2 lo que nos da una implementacion del 71.42% 6.3 Atributos de calidad a tener en cuenta en la dimension Los siguientes atrbutos de calidad permitian a las entidades adelantar una adecuada Gestion del Conocimiento y la Innovacién: Gestién documental y recopilacién de informacion de los productos generados por todo tino de fuente. Se cumple. @ Memoria institucional recopilada y disponible para consulta y ani ‘Se debe fortalecer B Bienes o productos entregadios a los grupos de valor, como resultado del anlisis de las nevesidades y de la implementacion de ideas innovadoras de la entidad. © Espacios de trabjo que promueven el anaiisis de la informacién y la generacién de nuevo cconacimiento, Por ser un Hospital universitario se promueve el anlisis de la informacidn en los comités asistenciales, (COVE, EVENTOS ADVERSOS ETC) en ellos se genera nuevo conocimiento, de igual manera mediante las charlas magistrales del area asistencial se genera nuevo conocimiento. Por itimo el hospital cuenta con grupos de investigacién categorizados en Colclencias que promueven el anaiisis de informacion y sgeneracion de nuevo conacimiento, Se asegura la permanencia de este conocimiento pues se almeceian ‘on el canal de YouTube dela E.S.E. HUS.. ‘2 Los resultados de la gestion dela entidad se incorporen en repostoros de informacion o bases de datos sencilla para su consulta, andlsis y mejora ‘Se debe fortalecer. Toda vez que en la actualidad los resultados de la gestién por cada vigencia se recopilan en los informes de gestion del Gerente los cuales suelen ser extensos.OFICINA DE CONTROL INTERNO @uHUsS INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 31 Decisiones insttucionales incorporadas en los sistemas de informacion y disponibles, ‘Se comunican las decisiones insttucionales de manera masiva a través de los sistemas de informacién @ Alianzas estratégicas o grupos de Investigacion donde se revisen sus experiencias y se compartan con ‘otros, generando mejora en sus procesos y resultados. El hospital cuenta con grupos de investigacién categorizados en Colciencias. El Hospital tiene convenios dovente asistencial que genera mejora en los procesos y resultados. 7°, DIMENSION: CONTROL INTERNO Esta dimensién cuenta con 10 atributos de calidad y se deben fortalecer 4 lo que nos da una implementacién del 60% La explicacion se encuentra en el acépite del MECI ‘a fecha la oficina de control intemo ya dligencib la encuesta del FURAG que arojara la evaluacion de MIPG 2018, las respuestas de la encuesta se produjeron teniendo en cuenta la participacion de los lideres de los procesos segin el tema que se requeria. En el ejercicio del dilgenciamiento de la encuesta se jobservaron algunos aspectos que se deben fortalecer en cada uno de los components del MECI. Lo Mpc POLITICAS DE GESTION Y DESEMPENO GENERALES ‘Antes de iniciar con cada detalle de lo que debemos mejorar les recuerdo que el DAFP emitio una cartila para ceracteriza los grupos de valor como se habrén dado cuenta esa es una necesidad de la enlidad tanto para MIPG, como para MECI y para ACREDITACION. La cartila se denomina ‘caracterizacion de ‘grupos de valor y otros de interés de la funcin piblca’ la encuentran en la siguiente direccién: http:Ihvww funcionpublica.gov.co/documents/418537/506977/CaracterizaciisC3%B3n-+Grupostde*Valor_ 12017/838053b8-715b-4eB0-270e-4fBede0af67e PLANEACION INSTITUCIONAL Recomendaciones.OFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA a VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 32 © Identifcar los grupos de valor y sus caracteristicas (sociales, geografcas, econdmicas 0 las que la entidad considere de acuerdo con su mision), ast como los grupos de interés (organizaciones sociales, academia, investigadores y las asociaciones) ‘Tomar decisiones de planeacién con base en las necosidades de los grupos de valor © Elplan de accién anual institucional de la entidad debe fortalecer: La Identifcacion de recursos (financieros, humanos, fisicos, tecnologicos) asianados para lograr los objetivos defiidos Identficar los mecanismos a través de los cuales se faclita y promueve la participacién de las personas en los asuntos de su competencia, GESTION PRESUPUESTAL Recomendaciones. + tlizer la Tienda Virtual del Estado Colombiano para hacor compras de los bienes y servicios de caracteristicas técnicas uniformes disponibles en la plataforma, GESTION ESTRATEGICA DEL TALENTO HUMANO Recomendaciones. © Laentidad debe estar en la capacidad de generar reportes de forma inmediata sobre: Caractéristicas de los servidores:(edad, género, estudios, experiancia laboral, personas sindicalizadas, idiomas, etnia, imitaciones fisicas) = La planta de personal de la entidad (o documento que contempla los empleos de la entidad) ‘Debe procurar contar con los empleos suficientes para cumplir con fos planes y proyectos + Para llevar 9 cabo la seleccién de un gerente pb nombramiento y remocién, la entidad debe realizar las si © de un empleo de tibre ientes actividades: Verificar en la planta de personal que existan servdores de carrera que puedan ocupar dichos empleos en encargo 0 comision \Verificar que los candidatos cumpian con los requisites del empleo Al las prucbas necesarias para garantizar la idoneldad de los candidatosOFICINA DE CONTROL INTERNO HUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA @uHUS ORLKSMuARTA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 33 © Laeentidad debe desarrollar jornadas de capacitacion ylo divulgacién a sus servidores y contratistas sobre: Participacién ciudadana, rendicion de cuentas y control social El cédigo de integridad, con el in de quiar el actuar de los servdores pibicos Politica do sarvicio al cludadano INTEGRIDAD Recomendaciones. © Lacentidad debe tener en cuenta las sugerencias y recomendaciones de los servidores para mejor Ia implementacion del Cédigo de Intogridad © Laentidad cuenta con un mecanismo para gestionar el cumplimiento de ta politica de integrdad por parte de los servidores, que se encuentra dacumentado, que tiene un responsable 0 érea cencargada y que peta acciones pedagdgicas para su implementacin. © La entidad debe implementar estrategias para la identiicacion y dectaracion de confictos de interés FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL Recomendaciones. ‘© La entidad tiene en cuenta para la mejora sus procesos y procedimientos los siguientes aspectos: Sugerencias, expectatives, quejas,peticiones, reclamos o denuncias por parte dela ciudadania Resultados de los espactos de participactén ylo rendicion de cuentas con cludadanos Analisis de costo-beneficio de los procesos Seguimiento a los indicadores de gestion ‘+ Para la adecuada gestién de los biones y servicios de apoyo la entidad debe : Dispone de espacios de trabajo adecuados a las necesidades de los diferentes procesos y areas de trabajo dela organizaciénOFICINA DE CONTROL INTERNO @duHUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA aoa VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: GOBIERNO DIGITAL Recomendaciones, © Para la optimizactén de las compras de tecnologias de informacion (7), la entidad debe: Utiizar Acuerdos Marco do Procios para bienes y servicios de TI Utiizar mecanismos o contratos de agregacion de demanda para bienes y servicios de T| TRANSPARENCIA Y ACCESO ALA INFORMACION Y LUCHA CONTRA LA CORRUPCION Recordemos que control intemo hizo una auditor sobre transparencia e informacién al ciudadano radicada el en el mes de julio de 2018 en donde se revis6 el cumplimiento de la normatvidad aplicable revisando item por item que se estuviera publicando en la pagina web y en otros medios los soictado por lanoma Ley 1712 de 2014 y Decreto 103 de2015. Recomendaciones. = La entided ha identificar los riesgos de corupciénmisionales, de evaluacion, archivo y estratagicos © Los controles definidos por la entidad para mitigar los riesgos de corrupcién deben inclui Propésito del control Frecuencia del control Descripcién detallada de la operacién del control Manejo de las desviaciones del control Nombre del control + Lainformacién que publica la entidad debe tener estas caracteristicas: Estar disponible en formato accesible para personas en condicién de discapacidad visual (videos cortos informatvos) Estar disponible en formato accesible para personas en condicion de discapacidad aucitiva (videos. con subltuls y/o lenguale de sefias) Estar disponible para personas con discapacidad psicosocial (mental) o intelectual (Ejemplo: contenidos de lectura fil, con un cuerpo de letra mayor, videos sencilos con llustraciones y audio de facil comprensién) Pigina 4OFICINA DE CONTROL INTERNO- @axU: INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... ‘CODIGO DEL DOGUMENTO: Pigiia 35 Estar disponible en otras lenguas o idiomas. ‘La entldad debe publicar en la seccién "transparencia y acceso a la informacién piiblica” de su sitio web oficial lo siguiente: Funciones y deberes de la entidad Plan de gasto pico Proyectos de inversion en ejecucion La fotalidad de lo trérites que oftece al cludadano (a ofcina de control intemo hizo una aueitoria sobre el asunto y encontré que desde el 2017 no se actualiza el SUIT) Registro de Activos de Informacion Indice de Informacion Clasificada y Reservada Esquema de publicacion de informacion Directorio de agremiaciones, asociaciones, entdades del sector, grupos éticos y otros grupos de interés SERVICIO AL CIUDADANO Recomendaciones, © Lapolttica o estrategia de servicio al ciudadano debe: Estar implementada y adoptada en todas las dependencias de la enlided Estar alineada con el plan sectoral CContar con mecanismos de seguimiento y evaluacién © La entidad debe de forma periédica un anélisis de la suficiencia del talento humano asignado a cada uno de los canales de atencién ‘* La entidad debe contar con indicadores de seguimiento y medicién del desempefio de la politica de servicio al ciudadano, uno de esos indicadores debe medir las caracteristcas y referencias de los ciudacianos ‘© La entidad debe contar con Personal que acredite las competencias establecidas en el Decreto 815 de 2018, relacionadas con la orientacion al usuario y al ciudadano y en la Resolucién 667 de 2016 (catdlogo de competencias) © Formacién especifica en temas de servicio al ciudadano ¢ La entidad cuenta con una estrategia pare cludadanos a través de: Pégina web Redes sociales Aplicaciones maviles interactuar (chat) de manera virtual con losOFICINA DE CONTROL INTERNO @uus INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: ‘Se deben establecer mecanismos de control para garantizar que la informaci6n entregada a los cludadanos a través de los diferentes canales sea la misma , + Lalinea de atencién dela entidad, e! PBX o conmutador de la entidad debe contar con: Tiene operadores capacitados en servicio y lenguaje claro Tiene capacidad de grober llamadas de olrias y otros grupos de valor que hablen en otras lenguas 0 idiomas diferentes al castellano para su posterior traduccion Tiene operadores que pueden brindar atoncién « personas que hablen otras languas o idiomas (Ej: otis) CCuenta con un meni interacivo con opciones para la atencién de personas con discapacided Cuenta con operadores que conocen y hacen uso de herramientas como el Centro de Relevo o Sistema de Interpretacion-SIEL en linea para la alencién de personas con discapacidad aucitiva ‘© La entidad debe auditar el cumplimiento de La norma técnica colombiana NTC 6047 ((nfraestructura) © La entidad debe evaluar la complejdad de los documentos ulilizados para comunicarse ‘con sus grupos de valor (formularios, guias, respuestas a derechos de poticién, otc.) para ello se puede incluir esa pregunta en las Encuestas de percepeién ciudadana PARTICIPACION CIUDADANA Recomendaciones. ‘© La participacion de los grupos de valor deben permitir a la entidad mejorar en aspectos como: Elaboracién de normatividad Formulacién de la planeacion Formulacion de politics, programas y proyectos Ejecucién de programas, proyectos y servicios Rendicion de cuentas Racionalizacion de tramites Solucién de problemas a partir de la innovecién abierta Pigina 36OFICINA DE CONTROL INTERNO HUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA @u VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pagina 37 Promocién del control social y veedurias ciudadanas ‘+ Retroalimentar a los grupos de valor como resultado de su participacién © Enla rendicion de cuentas la entidad debe: Identifcar debilidades, retes, u oportunidades institucionales Implementar acciones de mejoramiento Divulgar las acciones de mejoramiento a los ciudadanos, usuarios o grupos de interés © La enlidad debe medir el nivel de satisfaccién de los grupos de valor respecto de la rendicién de cuentas. ‘© Enel proceso de rendicién de cuentas la entidad debe informar sobre: Trémites Espacios de participacion en linea Oferta de informacion en canales electronicos Oferta de informacion en canales presenciales CConjuntos de datos abiertos disponibles Enfoque de derechos humanos en la rendicion de cuentas E\ Plan anticorrupcion y de atencion al cludadano © La ontidad de jcutar actividades en Ia vigencia para cumplir las obligaciones establecidas en la implementaci6n del acuerdo de paz. SEGUIMIENTO Y EVALUACION Recomendaciones. ‘* Los indicadores utilizados por la entidad para hacer seguimiento y evaluacion de su gestion deben ser Estimados con la periodicidad establecida Revisados y mejorados continuamente © Apartir del analisis de los indicadores de la gestién institucional, el equipo dlrectivo debe: Reorgenizar equipos de trabajo ylo recursos para asegurar los resultados © SE DEBEN MEJORAR LAS REUNIONES DEL COMITE COORDINADOR DE CONTROL INTERNO PUES EN ELLAS SE DECIDE SOBRE EL SISTEMA DE CONTROL INTERNO, StOFICINA DE CONTROL INTERNO @uuU INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO; INFORME... CODIGO DEL DOCUMENTO: Pigina 38 GESTION DE LA INFORMACION Y COMUNICACION Recomendaciones. + El proceso documentado e implementado para el procesamiento y analsis de la informacién debe inclir a Evaluacion de la calidad de los datos GESTION DOCUMENTAL Rocomen © La planeacién de la funcién archivistica de la enlidad debe contar con proyectos sobre gestion documental inscrites o en desarrollo GESTION DEL CONOCIMIENTO Y LA INNOVAGION Recomendaciones. * Laenlidad debe definir fos proyectos y metas de innovacién en los cuales va a trabajar a corto rmediano y largo plazo ‘© Laentidad debe desarrollar para conservar el conocimiento de los servidores ptilicos lo siguiente: CClasilcar el conocimiento asaclado a la formacion, capacitacion y experiencia para su anailsis respective Sistematizar el conocimiento de las personas de acuerdo con la casiicacién establecida previamente ‘Analizar qué personas tienen un conocimientoaltamente demandado por la operacion de la entidad Disefiar mecanismos, procedimientos yo procesos para transferr el conocimiento Planear latransferencia del conocimiento entre las personas de fa entidad Gestionar os riesgos y controls relacionados con la fuga de capital intelectual Garantizar el cumplimiento de las poliicas de seguridad de la informacion ‘+ Las acciones implomontadas on la entidad para mejorar los procesos de ensefianza- ‘aprendizaje deben permitir: Desarrollar herramiantas yo instrumentos para transferr el conocimiento y mejorar cu apropiaciénOFICINA DE CONTROL INTERNO @uHUS INFORME DE AUDITORIA INTERNA VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME... GODIGO DEL DOCUMENTO: Evaluar sus productos y servicios antes de ser implementados ‘Asumir retos de la entidad relacionados con la generacion de productos y servicios Fomentar la transferencia del conocimiento hacia adento y hacia afuera de la entidad ESTADO GENERAL DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO ~ ESTRUCTURA DEL MECI ACTUALIZADO I sistema de control interno de la insftucién se encuentra en un grado de implementacién ALTO RECOMENDACIONES | PECTOS A MEJORAR DETECTADOS EN VIGENCIAS ANTERIORES ‘= Dada la rotecién de personal se genera peidida de transferencia del conocimiento toda vez que los funcionarios capacitados en| temas cricos y dlgidos, se han retrado de la entidad sin dejar trazabiidad de una entrega verdadera del cargo, lmitando el ‘cumplimiento de la misién y los objetivos institucional * No hay una cultura y directiz precisa para la elaboracin de planes de mejoramiento individuel. No se evidencia un seguimiento| pprogramado por parte do los jofes a los funcionarios on cumplimiento del acuerdo 137 de 2010-comisién nacional del servicio civil ‘¢.- El Hospital debe realizar un diagndstico de los medios de comunicacion interno y extemos, y para ello formular encuestas a fs servidores con preguntas direccionadas en términos de efectvidad, perioicidad, penetracion y propagacién, encontrando ‘oportunidades de mejora en términos de aprovachamiento de los medias de comunicacién existento y la estandarizacién de fiyjos y reglas de comunicacién intema y extema, Nose cuenta con las mediciones de: Comunicacién Interna: Percepcion de carteelas Inferaccién pagina Web Boletines i Comité y reunions ‘© Establecer los pardmetros para la.comunicacién intema y externa garantizando la efectvidad en la transmisién do informacion a los diferentes grupos e interés. Brindar apoyo comunicacional a todos los procesos para desplegar la informacion que apoye el desarollo de sus diferentes actividades y el cumplimiento de los objetvos propuests. * Desarrolar estrategias para manejo de ia imagen corporativa unificada y acorde a los objtivos y vsién de la instituci6n. Evaluar la percepcionintera y extema de los medios y le insttucion que permita mantener relaciones lidas y efectivas con los diferentes & grupos de interés (grupos de interés- asuntos de interés — canals). :OFICINA DE CONTROL INTERNO INFORME DE AUDITORIA INTERNA @uus VERSION: 1.0 FORMATO: INFORME. ‘CODIGO DEL DOGUMENTO: Pégina 40 ‘Se debe fortalecer la elaboracion y redaccion de las acciones de mejora de los planes de mejoramiento constituyéndoles como tuna verdadera herramienta de contro Seguir trabajando por la implementaci6n de la politica de responsablidad social y ambiental en todos los process y servicios, asl como fortalecer la democratizacion de la administracién piblica, moralizacion transperencia y epoyo a los redisefios organizacionales. Se debe inclu en e! TUCI los indicadores financieros de cada proceso, para que los lideres de los procesos puedan conocer de su rentabilidad en tlerpo real y tomar las medidas necesarias. La oficina de control intemo no tiene personal interdisciplinario para realizar su actividad. En cumplimiento de la circular 04 de 2045 de la Funcin Publica. ‘Se debe capacitar a los funcionartos para que sepan oOmo encontrar la informacion en la intranet, se igual manera se debe buscar | ‘que la intranet sea una herramienta de facil acceso y entendible para todos los funcionarios. ‘Se debe socialzardcidamente alos funcionarios que sus actividades se desarolian de acuerdo alos procedimientos establecidos Y que es su responsabilidad atender los controles para cada uno de ells y reportar si los mismos deben ser modificados, reevaluados 0 ajustados. ‘Se debe Caracterizar el proceso de comunicacién publica. s Se deben definir y publicar los indicadores de GESTION, se recomienda que se haga como minimo un indicador por objetivo estratégico y un indicador como minimo que mida el cumplimiento de la MISION Y VISION para lo cual se deben formuler| indicadores COMPUESTOS, Se debe fortalecer la elaboracién y redaccién de las acciones de mejora de los planes de mejoramiento constituyéndolos como tuna verdadera herramienta de control No se realizan actividades de autoevaluaci6n, los espacios que se utlizeban pera ello (comités directives ampliados) solo se utlizan ahora para comunicar asuntos de acreditacion, ya no se comunica en ellos los resultados de la gestion ylo para impartr directrices para mejorar la gestion. La entidad debe fortalecer fa consulta de la informacion generada al interior para que sea de fail acceso, YETICA ARIZA Jefe De Copfrd| ihferno Bogotd, Marzo 14 de 2019