UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2020
 CASO CLINICO DE EDA

SEGUNDA UNIDAD, SESIÓN 5

Mujer 63 años de edad, que se presenta en Urgencias del Hospital Dos de Mayo con un cuadro
de diarrea de 3 días de evolución.
Aspectos Generales:
No trabaja
No alergias conocidas
No DM, no factores de riesgo cardiovascular, no hábitos tóxicos
No ATCD cardiológico ni neumológicos
Sarampión en la infancia
Hepatitis cuando tenía 30 años
Diagnostico de asma bronquial a los 38 años, en tratamiento
Obesidad en seguimiento por endocrino
Artrosis de rodilla
HTA en tratamiento

Intervenciones Quirúrgicas:
Colecistectomía a los 28 años
Osteosíntesis de fractura de tibia y peroné en 1997
Extirpación de papiloma ocular en mayo de 2006

Tto habitual:
Seguril 40 mg: 1-0-0
Atacand plus 12,5: •-0-0 a días alternos
Β2 adrenergicos + fluticasona a demanda

Antecedentes Familiares :
Padre fallecido a los 66 años por shock séptico
Madre fallecida a los 62 años
1 hermana fallecida por peritonitis
1 hermana y 2 hermanos vivos
Enfermedad Actual:
Desde el sábado por la noche diarrea acuosa de color verdoso. No sangre, no pus, no moco. No
más familiares afectos. A mediodía comió un pedazo de tortilla, pero el resto de su familia no.
Inicio con náuseas y vómitos y con una diarrea en número de 10-12 deposiciones por día,
acompañadas de dolor abdominal. Fiebre en su domicilio de 39ºc. El domingo llamó a su
médico pero no acudió a su casa. El lunes por la mañana acude a una clínica particular que le
indica un tratamiento de Primperan y fortasec y la remite a urgencias porque la encuentra
deshidratada. Refiere que está sedienta.
Aspecto general: palidez muco cutánea, sequedad de boca. Paciente bien prefundida y bien
nutrida: Aspecto decaído y ojos hundidos. Signo del pliegue+. No exantemas
Tª: 36’9 PA: 110/60 FC: 112 lat/min
Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias. Ruidos ++
EEII: pulsos conservados, no edema.
Pruebas complementarias
EKG: normal
Placa de tórax: normal
Placa de abdomen:
Analítica
- Hto: 47
- Hb: 16
- Hematíes: 5.16
- Leucocitos 9.8
- Segmentados: 26
- Linfocitos: 16
- Urea:118
- Creatinina: 6
- Sodio: 134
- Potasio: 3.3
Gasometria
pH 7.36
pCO2 32.2
pO2 40.3
HCO3std 18.9
BE -6.3
O2sat 74.2
ctCO2 18.9
EyS
Albuminuria
Hb++
Hematies 25-30
leucocituria
CONCLUSIONES: La diarrea no es una enfermedad en sí, sino un síntoma que se manifiesta a
través de evacuaciones intestinales frecuentes y líquidas. Estudios sobre el ADN de la Shigella
han demostrado su gran semejanza con E. coli, pues en ocasiones son muy difíciles de
diferenciar. La Shigella son parásitos exclusivos del hombre y algunos primates, su hábitat
natural son los intestinos donde producen diarreas. Según el tipo de mecanismo la diarrea que
presenta el paciente es exudativa ya que se da por una patología infecciosa. La reposición
hidroelectrolítica se debe realizar en todas las fases del proceso, sin acumular gran cantidad de
líquido en ninguna toma para evitar la distención abdominal.
RECOMENDACIONES: El mejoramiento de la higiene, incluyendo especialmente el lavado
de manos y la cuidadosa disposición de excretas en los lugares donde Shigella es un problema
potencial. También es importante el cuidado en la distribución de alimentos y agua en la
comunidad. Aislamiento de pacientes y desinfección de las excretas. Prevenir la deshidratación
administrando, ante la primera señal de diarrea, una mayor cantidad de líquidos disponibles en
el hogar y la solución de SRO, si la hay.

CASO CLINICO

I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO
Examen físico general:
- Apariencia general
o Biotipo:
o Facies:
o Actitud y postura

- Piel y faneras
o
- Tejido celular subcutáneo
o
Examen físico regional
o Céfalo caudal

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo de datos
Análisis e interpretación de por
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado
(Características
datos
dominios Definitorias)
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1.
2.
3.
4.
5.
III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería

DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC

CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECIFICOS ENFERMERÍA
 V. EVALUACION

EVALUACION

DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN

CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE DE
RESULTADOS/INDICADORES CONCLUSIONES
SOBRE EL
ESTADO DE UN
PROBLEMA
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
VII ANEXO
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un buen Demuestra un No parece entender
excelente entendimiento regular muy bien del caso
entendimiento del regular del caso entendimiento planteado sobre
caso planteado planteado regular del caso problemas de salud.
sobre patología problemas de salud: planteado sobre (2)
Asignadas (7) (6) problemas de salud.
(4)
SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer un
DEL TEMA siguiendo las fases forma regular regular seguimiento bien el
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del caso (2)
planteado sobre del PCE el caso caso planteado (4)
patología asignada planteado sobre
(7) problemas de salud.
(6)
INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea
OPTIMAS intervenciones al Intervenciones que Intervenciones que soluciones que se
caso planteado se deben dar al caso se deben dar al caso deben dar al caso y
sobre problemas de y casos similares en (4) casos similares en
salud: del niño y problemas de salud. problemas de salud.
adolescente (4) (0)
patologías (6)
Puntaje 20 16 12 4
RUBRICA DE FICHA FARMACOLOGICA