Impacto del entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes

con EPOC: ¿cuál es la evidencia?

Se realizó un metanálisis que incluyó 32 ensayos controlados aleatorios sobre los efectos del
entrenamiento muscular inspiratorio (IMT) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). Se realizaron análisis globales y de subgrupos con respecto a la modalidad de
entrenamiento (entrenamiento de fuerza o resistencia, agregado al entrenamiento de ejercicio
general) y las características del paciente. Se encontraron mejoras significativas en la fuerza máxima
del músculo inspiratorio (PI, max; +13 cmH2O), tiempo de resistencia (+261 s), distancia de caminata
de 6 o 12 min (+32 y +85 m respectivamente) y calidad de vida (+ 3.8 unidades). La disnea se redujo
significativamente (puntuación de Borg: -0,9 puntos, índice de disnea transicional +2,8 unidades).
La capacidad de ejercicio de resistencia tendió a mejorar, mientras que no se encontraron efectos
en la capacidad máxima de ejercicio. El entrenamiento de resistencia muscular respiratoria no
reveló un efecto significativo sobre la PImax, la capacidad de ejercicio funcional y la disnea. El IMT
añadido a un programa de ejercicio general mejoró significativamente el PI, máximo, mientras que
la capacidad de ejercicio funcional tendió a aumentar en pacientes con debilidad muscular
inspiratoria (PI, máx., 60 cm H2O). IMT mejora la fuerza y la resistencia muscular inspiratoria, la
capacidad de ejercicio funcional, la disnea y la calidad de vida. El entrenamiento de resistencia
muscular inspiratoria demostró ser menos efectivo que el entrenamiento de la fuerza muscular
respiratoria. En pacientes con debilidad muscular inspiratoria, la adición de IMT a un programa
general de entrenamiento físico mejoró el PI, max y tendió a mejorar el rendimiento del ejercicio.

La debilidad del músculo respiratorio se observa en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) [1, 2] y contribuye a la hipercapnia, disnea [4, 5],
desaturación nocturna de oxígeno y distancia de
caminata reducida [7]. Durante el ejercicio se ha
demostrado que el trabajo de diafragma aumenta en la
EPOC [8] y los pacientes con EPOC usan una mayor
proporción de la presión inspiratoria máxima (PI, máx)
que los sujetos sanos [9]. Este patrón de respiración está
estrechamente relacionado con la sensación de disnea
durante el ejercicio [9] y podría inducir la fatiga de los
músculos respiratorios. Sin embargo, la fatiga
diafragmática no se demostró después del ejercicio
exhaustivo [10]. Los estudios en pacientes con EPOC han
demostrado adaptaciones naturales del diafragma a una
mayor capacidad oxidativa y resistencia a la fatiga [11-
13]. Las consideraciones antes mencionadas dieron
argumentos contradictorios al fundamento del
entrenamiento de los músculos respiratorios en la EPOC.
Las pautas actuales [14, 15] y los metanálisis [16-20] no
son indiscutiblemente positivos en la aplicación del
entrenamiento muscular inspiratorio (IMT). A partir de
los metanálisis, está claro que el IMT aumenta la fuerza y
la resistencia muscular inspiratoria, y disminuye la
disnea. Sin embargo, el rendimiento del ejercicio y la
calidad de vida no mejoraron significativamente [18, 20,
21].
La adición de IMT a un programa de ejercicio general no
mejoró el rendimiento del ejercicio [20]. Además, las
diferencias en los efectos de la resistencia (resistive) y el
entrenamiento de resistencia (endurance training) nunca
se analizaron, mientras que las características de los
pacientes relevantes para los efectos favorables de IMT
no se han identificado hasta el momento. Finalmente,
muchos ensayos controlados aleatorios se han publicado
desde nuestro metanálisis previo, que ofrece más
información para un análisis más extenso.
el objetivo del presente metanálisis es: 1) investigar los
efectos de IMT como terapia independiente o agregada
al entrenamiento general de ejercicios;
2) identificar las características del paciente asociadas
con los efectos favorables de IMT; y 3) identificar la
modalidad de entrenamiento más apropiada en
términos de entrenamiento de fuerza o resistencia para
IMT.
MÉTODOS
Una descripción detallada de la sección de métodos está
disponible en el suplemento en línea.
Identificación y selección de estudios
Realizamos una actualización y una extensión del
metanálisis de nuestro grupo [21]. Para el metanálisis
actual, dos revisores (J. De Vos y S.P. van den Heuvel)
realizaron una búsqueda adicional hasta mayo de 2009
de forma independiente. Los estudios tenían que cumplir
los siguientes criterios para ser incluidos en un análisis
posterior: 1) verdadera experimentación (es decir,
ensayo controlado aleatorizado o cuasialeatorio); 2)
pacientes con EPOC con pruebas de función pulmonar; 3)
IMT a una intensidad de 30% PImax [22] o entrenamiento
de resistencia muscular respiratoria de forma
controlada; 4) los resultados deberían describirse en
términos de fuerza muscular inspiratoria (PI, máx),
resistencia muscular inspiratoria, índice de disnea,
distancia de caminata de 6 o 12 min (6MWD o 12MWD)
y / o calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) ) A
diferencia de todos los metanálisis anteriores, no se
utilizaron restricciones de idioma. La calidad
metodológica de cada estudio incluido se calificó
utilizando una modificación del marco de calidad
metodológica como se describió anteriormente [16, 21]
Metanálisis
El tamaño del efecto gi (Hedges 'g) de cada estudio
individual se calculó por la diferencia entre los metodos
del grupo experimental y los grupos de control antes y
después de la intervención divididos por la desviación
estándar poblacional promedio (SDi). Si los datos no
estaban en una forma adecuada para el agrupamiento
cuantitativo, contactamos a los autores del ensayo para
obtener información adicional. Los análisis se realizaron
inicialmente para el conjunto total de estudios incluidos.
Posteriormente, se comparó la efectividad entre la
fuerza muscular inspiratoria (umbral o resistivo) y el
entrenamiento de resistencia y se analizó la adición de
IMT al reacondicionamiento general del ejercicio (GER).
La prueba de homogeneidad Cochrane Q-statistic (Q-
test) de cada conjunto de tamaños del efecto se calculó
para determinar si los estudios compartían un tamaño de
efecto común cuya varianza podría explicarse solo por
error de muestreo. Se estableció un mínimo de tres
estudios para el agrupamiento a fin de realizar un análisis
cuantitativo de los estudios. Sin embargo, se sabe que la
prueba Q es pobre para detectar la heterogeneidad
verdadera entre los estudios como significativa [23], en
particular cuando se incluye un pequeño número de
estudios y el poder de la prueba es bajo. Por lo tanto, la
estadística I2 se calculó para determinar la
heterogeneidad y considerar un análisis de sensibilidad
adicional. La heterogeneidad se definió si I2 estaba por
encima del 50% [23]. Sobre la base de la literatura
existente, hipotetizamos los siguientes modificadores
potenciales del efecto: 1) características del paciente
(PImax f60 o .60 cmH2O, volumen espiratorio forzado en
1 s, y oxígeno arterial (Pa, O2) y dióxido de carbono (Pa,
CO2) tensión); 2) carga de entrenamiento; 3) modalidad
de entrenamiento (entrenamiento de fuerza o
resistencia) y 4) duración del programa de
entrenamiento (, 2 o 2 meses de entrenamiento). La
influencia de tener un grupo simulado o sin control
simulado se consideró en un análisis por separado. Para
determinar la posible asociación entre, por un lado, la
calidad metodológica de los estudios individuales y, por
otro lado, el tamaño del efecto individual, se calculó un
coeficiente de correlación de rango de Spearman. Dado
que los estudios pequeños generalmente mostrarán
mayor variabilidad entre los tamaños del efecto que los
estudios más grandes y los estudios pequeños con
efectos insignificantes se publicarán con menor
probabilidad, se derivó un gráfico en embudo del tamaño
de muestra versus el tamaño del efecto estimado para
los estudios incluidos para PI, máximo. el valor crítico
para rechazar H0 se estableció dos colas en p50.05.
Sobre la base de la clasificación de Cohen, los tamaños
del efecto, 0,2 se clasificaron como pequeños, los de 0,2
a 0,8 como medio, y los .0,8 como grandes [24]
RESULTADOS
Revisión crítica
Un total de 129 nuevos estudios (marco de tiempo 2000-
2009) se obtuvieron de la búsqueda en la literatura y se
excluyeron 111 estudios (ver material suplementario en
línea y la figura S1 para más detalles). Esto resultó en 18
nuevos estudios elegibles [25-42] y 14 estudios [43-56]
publicados antes de 2000 del metaanálisis anterior [21].
Por consiguiente, un total de 32 muestras que incluían
830 pacientes con EPOC eran elegibles para el
metanálisis. Las características de los estudios
individuales se proporcionan en la tabla S3 en el material
suplementario en línea. El grupo de tratamiento global
consistió en 430 pacientes (318 varones y 112 mujeres) y
el grupo de control de 400. Las características principales
de los pacientes del grupo de tratamiento global se
incluyen en la tabla S4 en el material suplementario en
línea. En el cuadro S3 del material complementario en
línea se proporciona una descripción general de los
diferentes subgrupos estudiados. El puntaje de calidad
metodológica varió de 30-83% (mediana de 59%) del
puntaje máximo (tabla S2 en el material complementario
en línea) y no se relacionó significativamente con el
tamaño del efecto observado en los estudios.
Fuerza muscular inspiratoria
El metanálisis de la fuerza muscular inspiratoria
demostró un efecto significativo con un aumento de 13
cmH2O (tamaño del efecto sumario (SES) 0,68; IC del
95%: 0,54-0,82; p, 0,001) en el grupo de tratamiento en
comparación con el grupo control (tabla 1). y fig. 1). La
prueba de homogeneidad, sin embargo, mostró
heterogeneidad límite (I2546%) en la muestra, pero un
modelo de efectos aleatorios mostró resultados
similares (SES 0.73, IC 95% 0.53-0.93; I2537%, p, 0.001).
Como se muestra en la figura 1, la heterogeneidad
observada entre los estudios se debió principalmente a
un estudio de DI MAMBRO et al. [28]. Análisis de
sensibilidad posteriores sin el estudio de DIMAMBRO et
al. [28] mostró un SES homogéneo, que fue, de nuevo,
altamente significativo (p, 0,001). Ambos estudios con
intervención de control simulada (n523) o sin simulación
(n59) revelaron mejoras significativas similares en la
PImax.
El análisis de subgrupos del entrenamiento de fuerza
muscular inspiratoria (k528) y los estudios que
investigaron el entrenamiento de resistencia muscular
inspiratoria (k53) revelaron que el primero permaneció
significativo (SES 0.75, IC 95% 0.57-0.87; +13 cmH2O;
I2545%, p, 0.001) mientras que el este último perdió
significancia estadística (SES 0.19, IC 95% -0.22-0.59;
I250%, p50.36) (figura 1). No se encontraron diferencias
entre el umbral y el entrenamiento resistivo. El análisis
de subgrupos de GER + IMT versus GER mostró una
mejora homogénea y significativa en la fuerza muscular
inspiratoria (SES 0,69, IC 95% 0,42-0,96; I251%, p, 0,001)
(figura 2) en el grupo de entrenamiento en comparación
con el control grupo. El análisis adicional de los estudios
sin debilidad muscular inspiratoria (k55) y los estudios
con debilidad muscular inspiratoria (k54) no mostraron
significación en el primero (SES 0,42, IC 95% -0,01-0,85;
I250%, p50,06), mientras que el segundo permaneció
significativo (SES 0,87, IC del 95%: 0,52-1,21; I250%, p,
0,001). Se encontró una asociación inversa significativa
entre Pa, O2 basal y los cambios en PI, max (r5 -0.75, p,
0.01, figura S3, panel inferior, en el material
complementario en línea). Además, la PaCO2 basal se
correlacionó significativamente con los cambios en
Pimax (r50.61, p, 0.05; fig. S3, panel superior, en el
material suplementario en línea), mientras que la
duración del período de entrenamiento y la carga de
entrenamiento no influyeron en el cambio de PImax
Resistencia muscular inspiratoria
Se realizaron dos metanálisis para medir la resistencia
muscular inspiratoria. Se encontró una mejoría
significativa y homogénea para la carga umbral
incremental (+13 cmH2O, SES 0.98, IC 95% 0.72-1.25;
I253%, p, 0.001) a favor del grupo de entrenamiento
(tabla 1). Ambos estudios con intervención de control
simulada (n58) o sin simulación (n53) revelaron mejoras
significativas similares en la carga de resistencia. El
análisis de la prueba de resistencia muscular respiratoria
(RMET) también produjo un resultado significativo (+261
s; SES 0.82, IC 95% 0.60-1.04; p, 0.001), pero
heterogéneo (I2573%). Después de aplicar un modelo de
efectos aleatorios, la significancia permaneció (SES 1.05,
IC 95% 0.62-1.49; p, 0.001). Ambos estudios con
intervención de control simulada (n59) o sin simulación
(n55) revelaron mejoras significativas similares en el
tiempo de resistencia. Para el análisis de subgrupos, la
muestra se dividió en estudios que aplicaron el
entrenamiento de fuerza muscular inspiratoria (k511) y
el entrenamiento de resistencia (k53). Ambas muestras
fueron heterogéneas (I2552% y 85%); por lo tanto, se
aplicaron modelos de efectos aleatorios que demostró
efectos significativos en ambos grupos
(entrenamiento de fuerza SES 0.78, IC 95% 0.4-1.15; p,
0.0001; entrenamiento de resistencia SES 1.95, IC 95%
0.63-3.26; p, 0.01). En el grupo de entrenamiento de
fuerza, no se encontraron diferencias entre resultados
para el umbral y dispositivos de entrenamiento
resistivos. En el grupo con entrenamiento de fuerza, un
efecto significativo y homogéneo a favor del grupo IMT
se observó en estudios con
debilidad muscular inspiratoria (k55, SES 0,34, IC del
95%: 0,04-0,64; I2542%, p, 0,05). Estudios sin debilidad
muscular inspiratoria revelaron efectos heterogéneos
(k56, SES 1.15, IC 95% 0.73-1.57; I2560%, p, 0.001),
mientras que el modelo aleatorio no pudo alcanzar
significación estadística El análisis de RMET en estudios
que agregan IMT a GER también mostró un efecto
significativo a favor del grupo IMT (+242 s, SES 0.98, IC
95% 0.72-1.25; I253%,p50.001).
Capacidad de ejercicio
El análisis de la capacidad funcional de ejercicio reveló
una mejoría homogénea y significativa de 6MWD y
12MWD (+32 mt +85 m, respectivamente) (SES 0.28, IC
95% 0.12-0.44; I250%, p, 0.001) en el grupo de
entrenamiento en comparación con el grupo de control.
Al comparar la fuerza muscular inspiratoria (k519) y el
entrenamiento de resistencia (k53), se encontró un
efecto significativo a favor del grupo de tratamiento
después del entrenamiento de fuerza (SES 0.29, IC 95%
0.11-0.47; p, 0.01), pero no para entrenamiento de
resistencia (SES 0.21, 95% CI -0.19-0.62; p=0.29) (figura
3). Un análisis posterior mostró que el grupo que recibía
entrenamiento resistivo (k53) acababa de perder
importancia (SES 0,41, IC del 95%: -0,03 a 0,85; p50,06),
mientras que el grupo del umbral (k516) seguía siendo
significativo (SES 0,27, IC del 95%: 0,07- 0,46; p, 0,01). Los
estudios con control simulado (n517 revelaron mejoras
significativas en el rendimiento del ejercicio funcional
(SES 0,30, IC del 95%: 0,11-0,49; I250%, p, 0,001), pero
los estudios sin intervención de control simulada (n55)
no alcanzaron significación estadística (p50,09 El análisis
de subgrupos de los estudios que aplicaron IMT como
una mono intervención encontró una mejoría
significativa a favor del grupo IMT (SES 0.27, IC 95% 0.07-
0.46; p, 0.01), mientras que los estudios que agregaron
IMT a GER (k57) fueron marginalmente significativo (SES
0,29; IC del 95%: -0,004 a 0,58; p = 0,05). La subdivisión
de este análisis en un grupo de estudios con (k53) y un
grupo sin (k54) debilidad muscular inspiratoria resultó en
un resultado significativo para el primero (SES 0.51, IC
95% 0.10-0.91; p, 0.05), pero no para este último (SES
0.05,IC del 95%: -0,37 a 0,47; p50.82) (figura 4). Sin
embargo, el subgrupo debilidad muscular mostró
heterogeneidad y simplemente no pudo alcanzar
significancia estadística (SES 0.60, IC 95% -0.08-
1.29;p50.08) en el modelo de efectos aleatorios. El
análisis de la capacidad de ejercicio de resistencia
produjo una significativa (k53, SES0,80, IC del 95%: 0,32-
1,37; +198 s; p, 0.01), aunque no homogénea (I2557%),
mejora en el grupo IMT comparado con el grupo de
control. El modelo de efectos aleatorios posterior
(subsequent random effects mode) no alcanzó
significación estadística (SES 0,72, IC 95% -0,12) 1.55;
p=0.08).
Resultados de la potencia maxima (Wmáx) en la prueba
de bicicleta (k510, SES 0.07, IC 95% -0.16-0.30; +2 W;
I250%, p = 0.56), ventilación minuto máxima (VE, máx)
(k59, SES -0.04, IC 95% -0.30-0.21; -0.7 L? Min-1; I2=0%,
p=0.69), captación máxima de oxígeno (VO2, máx) en L?
Min-1 (k59, SES -0.13, 95% IC -0.38- 0.11; 0.04 L-min; 1;
I2=0%, p=0.29) y consumo de oxígeno en mLmin-1 Kg-1
(k55, SES 0.30, IC 95% -0.02-0.63; 1.3 mL? Min- 1? Kg-1;
I2520%, p = 0.06) no reveló un efecto global significativo.
Los análisis de subgrupos para Wmax, VE, max y VO2,
max no revelaron efectos significativos para ninguno de
los subgrupos IMT versus control e IMT + GER versus
GER. El análisis realizado para la ventilación voluntaria
máxima (MVV) mostró un efecto homogéneo (I 2=0%) y
no significativo sumativo( nonsignificant summary
effect)(SES 0.23, IC 95% -0.27-0.72; +3 L? Min-1; p =
0.37).
2078/5000
Disnea
Se realizaron tres análisis que contenían medidas de
disnea (puntuación de Borg, índice de disnea de
transición (IDT) y puntuación de disnea respiratoria
crónica (CRQ)). Se encontró un efecto significativo y
homogéneo (I2517%) para la puntuación de Borg (SES -
0.45, IC 95% -0.66- -0.24; -0.9 punto; p, 0.0001), lo que
favorece al grupo de entrenamiento. Al comparar el
entrenamiento de resistencia y el umbral para esta
medida, el primero permaneció significativo (SES -0,38,
IC del 95%: -0,62 a -0,14; p, 0,01), mientras que el
segundo perdió importancia (SES -0,46; IC del 95%: -0,99
a 0,07; p50.09).
Los estudios con simulación (n58) revelaron mejoras
significativas en la disnea (SES -0,67, IC del 95%: -0,96 a -
0,40; p, 0,0001), pero los estudios sin intervención de
control simulada (n56) no fueron estadísticamente
significativos (p = 0,16). El análisis realizado para la
puntuación focal de la TDI demostró un efecto
significativo pero heterogéneo (SES 1,47, IC del 95%: 0,99
a 1,96; 2,8 puntos; p, 0,001) a favor del grupo de
tratamiento. El resultado del modelo de efectos
aleatorios siguió siendo significativo (SES 1.58, IC 95%
0.86-2.30; p, 0.0001). Del mismo modo, el análisis
realizado para la puntuación de disnea CRQ mostró un
aumento significativo, pero heterogéneo (SES 0,33, IC del
95%: 0,07 a 0,58; 1,1 puntos p, 0,05). El modelo de
efectos aleatorios no mostró significación estadística
(SES 0.34, IC 95% -0.03-0.71; p50.06). El análisis de
subgrupos para la disnea CRQ en los estudios que
aplicaron el entrenamiento de la fuerza muscular
inspiratoria (k58) demostró un efecto significativo y
homogéneo (SES 0,45, IC del 95%: 0,18-0,72; p, 0,01) a
favor del grupo IMT. Los estudios con simulación (n54)
revelaron mejoras significativas en la disnea CRQ (SES
0,44, IC del 95%: 0,06-0,82; p, 0,01), pero los estudios sin
intervención de control simulada (n55) no lograron
alcanzar significación estadística (p50,08). El análisis de
subgrupos para el entrenamiento de resistencia no fue
posible debido al número limitado de estudios que
utilizaron este resultado (k51). Un análisis de subgrupos
de los ensayos que agregaron IMT a un programa de RGE
no mostró efectos significativos sobre la puntuación de
disnea Borg (SES -0,32, IC 95% -0,70-0,06; p50,10) y la
puntuación de disnea CRQ (SES -0,06, IC 95% - 0,78-0,66;
p = 0,88)
Calidad de vida
El metanálisis demostró una mejora significativa (SES
0,34, IC 95% 0,09-0,60, 3,8 puntos, p, 0,01), homogénea
(I2=23%) en la puntuación total de la CRQ a favor del
grupo IMT en comparación con el grupo control . Los
estudios con simulación (n55) revelaron mejoras
significativas en la calidad de vida (SES 0.40, IC 95% 0.07-
0.73; p, 0.01), pero los estudios sin intervención de
control simulada (n54) no alcanzaron significación
estadística (p = 0.08). El análisis de los diferentes ítems
de la escala CRQ demostró un efecto significativo sobre
la disnea (ver arriba) y la escala de fatiga (+0.87 puntos;
p, 0.05) a favor del grupo IMT. El análisis de la emoción
no mostró significación estadística (SES 0,19, IC 95% -
0,04-0,42; +0,48 puntos; p50.10), mientras que el
dominio (mastery) no mostró mejoría (SES 0,09, IC del
95%: -014-0,33; -0,01 puntos). ; p = 0.42). No se
encontraron efectos en estos elementos cuando se
realizó el análisis de subgrupos de IMT + GER versus GER.
No se pudieron realizar metanálisis en otras mediciones
de la calidad de vida (ver material suplementario en
línea)
DISCUSIÓN
Este metanálisis incluyó 18 estudios más y confirma la
evidencia de la aplicación de IMT en pacientes con EPOC.
Se observaron tamaños de efecto estadísticamente
significativos de mediano a grande (media 0,73) y
mejoras clínicas relevantes para la fuerza muscular
inspiratoria (13 cmH2O) y resistencia (261 s), capacidad
de ejercicio funcional (32 m), disnea (2,8 puntos TDI) y
calidad de vida (3.8 puntos CRQ). Los cambios en la
capacidad de ejercicio máxima y de resistencia no
alcanzaron significación estadística. El entrenamiento de
la fuerza muscular inspiratoria fue superior al
entrenamiento de resistencia para mejorar la fuerza
muscular inspiratoria, el rendimiento del ejercicio
funcional y la disnea. Los pacientes con una clara
debilidad muscular inspiratoria y menor PaO2 o superior
PaCO2 mostraron una mejor respuesta a IMT en la fuerza
muscular inspiratoria y la capacidad de ejercicio
funcional que aquellos pacientes con mejor función
conservada de la función respiratoria. La mejora en la
capacidad de resistencia muscular inspiratoria es
respaldada por un estudio en pacientes con EPOC que
muestra aumentos significativos en la proporción de
fibras tipo I y tamaño de fibras tipo II en los intercostales
externos después de IMT [35]. La adición de IMT a un
programa general de entrenamiento físico resultó, solo
en pacientes con debilidad muscular inspiratoria, en una
mejora no significativa en el límite del rendimiento
funcional del ejercicio.
Aunque estamos de acuerdo en que un ensayo
controlado aleatorio diseñado apropiadamente debe ser
el estándar de oro para evaluar la hipótesis de que el IMT
es efectivo en pacientes con EPOC, también debemos
reconocer que la mayoría de los ensayos controlados
aleatorios carecen de poder estadístico suficiente para
sustentar los efectos del IMT. Con eso, la solidez de un
metanálisis es la capacidad de combinar estudios con la
misma intervención y el mismo resultado '' como si ''
hubiese un estudio global para prevenir error tipo II . Por
lo tanto, las conclusiones de los metanálisis son más
poderosas que las de un único ensayo controlado
aleatorio. Una segunda fortaleza del metanálisis es la
capacidad de comparar estudios individuales, lo que
permite la identificación de posibles modificadores y
factores de confusión que pueden haber afectado los
efectos afirmador (claimed) con el fin de dar
recomendaciones para futuras investigaciones. Nuestro
metanálisis confirma y debate varios hallazgos del
reciente meta-análisis por GEDDES et al. [57]. Además, ¿La elección de la fuerza muscular inspiratoria o el
proporcionamos nuevos datos sobre la elección de las entrenamiento de resistencia es importante?
modalidades de entrenamiento para IMT y las
Se practicaron tres tipos de entrenamiento muscular
características de los pacientes relevantes para la
inspiratorio, es decir, "entrenamiento inspiratorio
selección de pacientes. El análisis de GEDDES et al. [57]
resistivo", "carga umbral" e "hiperpnea normocápnica"
contenía sustancialmente menos artículos que el
(NCH). NCH se considera '' entrenamiento de resistencia”
presente metanálisis. Para 6MWD, capacidad máxima de
ya que tiene un alto número de repeticiones y ninguna
ejercicio, disnea Borg y calidad de vida, sus respectivos
resistencia adicional durante 15-20 minutos [61, 62]. La
análisis contenían cuatro, cuatro, cuatro y solo dos
"respiración inspiratoria resistiva" y la "carga umbral" se
ensayos, mientras que informamos en 22, 10, 14 y nueve
consideran una mezcla de entrenamiento de fuerza y
artículos, respectivamente. Esto es, en parte, debido a la
resistencia, ya que el número de contracciones es bajo y
inclusión de estudios en otros idiomas (n52) [26, 28],
la resistencia inspiratoria es relativamente alta. Los
estudios que agregaron IMT al entrenamiento de
análisis de subgrupos que compararon la fuerza y el
ejercicio general (n58) [33, 34, 39, 40, 44, 45, 55, 56 ],
entrenamiento de resistencia revelaron mejores efectos
publicación reciente (n53) [26, 28, 34] y modalidad de
sobre la fuerza muscular inspiratoria, la capacidad de
entrenamiento de resistencia (n52) [33, 37]. Además,
ejercicio funcional y la disnea después del entrenamiento
incluimos estudios con y sin un grupo de control de
de fuerza. Ambas modalidades de entrenamiento
"entrenamiento simulado". Se perdió la significancia
mejoraron significativamente la resistencia muscular
estadística para el análisis (incluyendo un número muy
inspiratoria, pero solo el entrenamiento de fuerza pudo
pequeño de estudios) con la comparación de IMT con
mejorar significativamente la PImax y la capacidad de
ninguna intervención simulada para la capacidad de
ejercicio funcional. Sin embargo, es difícil dibujar
ejercicio funcional, disnea y calidad de vida.
conclusiones firmes, ya que solo tres estudios
El análisis de la capacidad funcional de ejercicio incluyó investigaron los efectos del entrenamiento de resistencia
ensayos que miden 6MWD, 12MWD y un papel que muscular inspiratoria, mientras que 29 ensayos aplicaron
utilizó la prueba de paseo de transporte (SWT) [36]. El entrenamiento de fuerza. Se necesita una comparación
análisis no mostró heterogeneidad y los análisis de la directa entre la fuerza y el entrenamiento de resistencia
capacidad de ejercicio funcional sin los datos del SWT no para corroborar las diferencias en la efectividad.
afectaron ninguno de los resultados. La importancia
El análisis de subgrupos de respiración resistiva y el
clínica de los hallazgos se investigó mediante la
entrenamiento de umbral para la capacidad funcional de
transformación de los resultados en unidades naturales.
ejercicio y la disnea medidos en la escala de Borg no
La mejora de 32 m en el 6MWD fue altamente
revelaron ningún efecto significativo estadístico para el
significativa y dentro del rango de la diferencia mínima
grupo que recibió la respiración resistiva. BELMAN et al.
clínica importante recientemente redefinida (MCID) de
[63] mostró que se obtuvieron cargas de trabajo
35 m [58] y 25 m [59]. Los efectos sobre la calidad de vida
similares durante la respiración resistiva y la carga
(CRQ +3.8 puntos) y sus subtemas no alcanzaron el MCID
umbral. Sin embargo, la carga umbral mejora la velocidad
de 0.5 puntos por pregunta. El puntaje TDI de 2.8 puntos
del acortamiento de los músculos inspiratorios y, por lo
claramente cruza el MCID de 1 punto [60]. Los
tanto, acorta el tiempo inspiratorio [54]. Esto permite
metanálisis previos [20, 57] informaron efectos
más tiempo para la exhalación y puede reducir la
significativos sobre ventilación máxima durante el
hiperinflación dinámica [64]. El mayor tiempo de
ejercicio y MVV que no se observaron en nuestros
relajación podría prevenir el desarrollo de la fatiga
análisis. Sin embargo, su análisis sobre MVV incluyó dos
muscular inspiratoria [65]. Además, el umbral de carga
informes [43, 47], mientras que el nuestro incluyó dos
aumentó significativamente la tasa de flujo inspiratorio
ensayos adicionales [44, 46]. De forma similar, su análisis
pico [42]. Esto podría tener relevancia clínica para los
en V9E, max incluyó solo dos informes [36, 51], mientras
pacientes con EPOC grave que no son capaces de generar
que nuestro análisis se basó en nueve informes [29, 32,
un flujo adecuado para asegurar una óptima deposición
33, 36, 44, 45, 51, 55]. Es probable que su número
pulmonar de la medicación inhalada. Finalmente, la
limitado de estudios haya causado falsos positivos.
presión inspiratoria durante la carga resistiva depende
del flujo [43]. Dado que este no es el caso para la carga
umbral [66], se prefiere este último dispositivo,
especialmente para el entrenamiento no supervisado en
el hogar. La intensidad del entrenamiento varió entre los
estudios del 30% de PImax [50, 51, 53] hasta 50-80% de
PI max [45, 53, 55]. No observamos una relación dosis-
respuesta, probablemente porque la inclusión de los
estudios en el metanálisis se estableció a una carga
inspiratoria de> o = 30% PImáx.
¿IMT se agrega a un programa de entrenamiento
general?
IMT, cuando se agrega a un programa GER, tuvo un
efecto adicional sobre la fuerza y la resistencia muscular
inspiratoria, pero no sobre la disnea (puntaje Borg y
escala CRQ). De forma similar a los efectos observados
durante entrenamiento solo con IMT , no se encontraron
efectos adicionales en las medidas de la capacidad
máxima de ejercicio (Wmax, V9E, max y V9O2, max).
Estas conclusiones están en desacuerdo con el análisis de
O'BRIEN et al. [20], que observó un aumento significativo
en el volumen corriente máximo de ejercicio, pero no en
la resistencia muscular inspiratoria. En el presente
metanálisis, el efecto adicional de IMT a GER en la
capacidad funcional de ejercicio simplemente no alcanzó
significación estadística en pacientes con debilidad
muscular inspiratoria. Sin embargo, la fuerte tendencia
observada en el presente análisis, incluidos dos estudios
más, fue más fuerte que en nuestro metanálisis anterior
[21]. Tiene validez aparente para considerar que los
pacientes limitados en su rendimiento de ejercicio por
restricciones ventilatorias y disnea debido a la debilidad
muscular inspiratoria podrían beneficiarse de IMT
adicional. Sin embargo, esta hipótesis debe ser
investigada en un ensayo controlado aleatorizado.
Además, la fatiga muscular inspiratoria es induce
mediante reflejo una actividad vasoconstrictora mediada
por el sistema simpático, lo que compromete el flujo
sanguíneo a los músculos activos de las extremidades
[67]. A su vez, se reduce el flujo de sangre y el transporte
de oxígeno al músculo que trabaja, lo que agrava la fatiga
de las extremidades y compromete el rendimiento del
ejercicio [68]. Investigaciones a futuro deben
proporcionar evidencia de que el IMT efectivamente
reduce la aparición de la "fatiga" de los músculos
respiratorios y, por lo tanto, mejora el rendimiento en el
ejercicio.
¿Qué paciente con EPOC se beneficiará de IMT?
En el presente análisis observamos que los pacientes con
debilidad muscular inspiratoria, definida como PImax
<60 cmH2O, tenían más probabilidades de mejorar la
fuerza muscular inspiratoria y el rendimiento funcional
del ejercicio cuando se aplicaba IMT además de GER.
Además, los estudios que incluyeron pacientes con baja
PaO2 basal o PaCO2 basal alta tuvieron una mayor
mejoría en la fuerza muscular inspiratoria lograda por
IMT (Figura S3 en el material complementario en línea).
De hecho, la debilidad muscular inspiratoria se asocia
con hipercapnia [3] y desaturación nocturna [6],
mientras que IMT mejoró la desaturación nocturna de
forma significativa [48]. La mejoría de la disnea fue un
hallazgo persistente en el presente estudio. El aumento
del trabajo relativo de la respiración se indica por la alta
relación PI / PImax, que está relacionada con la sensación
de disnea percibida [9]. IMT aumentará PImax, reducirá
posteriormente la relación PI / PImax y por lo tanto la
sensación de disnea. Por lo tanto, especialmente los
pacientes con altos niveles de disnea podrían
beneficiarse de IMT. Dado que la mayoría de los estudios
muestran la pérdida de los efectos del entrenamiento a
largo plazo, se debe alentar a los pacientes a continuar
con el IMT.
Conclusión
En conclusión, IMT es una modalidad de tratamiento
efectivo en pacientes con EPOC para mejorar la fuerza y
resistencia del músculo respiratorio, lo que resulta en la
reducción de la disnea y la mejora en la capacidad
funcional de ejercicio y la CVRS. Los pacientes con
debilidad muscular más avanzada parecen ser mejores
respondedores, especialmente cuando se consideran
IMT además del entrenamiento general. El
entrenamiento de resistencia muscular inspiratoria
demostró ser menos efectivo que el entrenamiento de la
fuerza muscular respiratoria.