FICHA DE VULNERABILIDAD

Misión Ternura

Datos del Encuestador

Nombre del Encuestador
C.I del Encuestador
Correo Electrónico
Zona
Distrito

Datos del Encuestado Datos Generales de la Vivienda

Nombres Por observación
Apellidos
Nacionalidad Carretera/calle pavimentada, adoquinada o concreto
C.I Empedrado
Tipo de Documento Identificación
PASAPORTE Lastrado/calle de tierra
Número Identificación Sendero/camino/chaquiñan
Provincia Río/mar/lago
Cantón Vía de acceso a la vivienda
Parroquia Otro, ¿Cuál?

Calle principal/camino o sendero

Calle secundaria/camino o sendero

Referencia de ubicación de la vivienda

Referencia de la ubicación del Casa/Villa

recinto/barrio o comunidad Departamento en casa o edificio
Teléfono Convencional Cuartos (Casa inquilino)
Teléfono convencional y/o celular
Celular Mediagua
Tipo de vivienda Covacha/rancho
Datos del Encuestado Choza

Mestizo (a) Otro, ¿Cuál?

Indígena

Awá
Chachi
Epera
Tsa´chila BUENO
Manta Huancavilca Estado General de la Vivienda REGULAR
Karanki MALO
Natabuela
Otavalo
Kayambi Datos Generales de la Vivienda
Kitu-kara Pregunte
Panzaleo
Chibuleo Propia y la está pagando
Salasaka Propia y totalmente pagada
Kisapincha En arriendo
Kichwa Tungurahua Anticresis y/o arriendo
Waranca Cedida o gratuita
Puruhá Su vivienda es: Recibida por servicios
¿Cómo se identifica según su cultura y Kañari
costumbres? Saraguro Otro, ¿Cuál?
A´i Cofán
Secoya
Siona
Waorani
Shiwiar ¿De cuántos cuartos dispone su
Zápara vivienda?
Achuar
De estos cuartos, ¿cuántos utiliza
Shuar
exclusivamente para dormir?
Kichwa Amazonia
Pastos
Tomabela Energía eléctrica
Paltas Agua potable
Andoa Alcantarillado
¿De qué servicios básicos
Recolección de residuos (basura)
dispone su vivienda?
Afroecuatoriano (a) Teléfono
Negro (a) Internet
Mulato (a) Ninguno
Montubio (a)
Blanco (a)
Otro Red Pública
Pila/pileta/llave pública
Otra fuente por tubería
Español Carro repartidor/triciclo
Pozo
¿De dónde proviene el agua que
Lengua Nativa Río/vertiente o acequia
dispone para su hogar?
Agua lluvia
Awapít Ninguno
Cha palaa Otro, ¿Cuál?
Ziapedee
Tsa’fiquí
A´ingae
Baaicoca
¿Qué idioma (s) o lengua (s) habla? Paicoca Niños/as menores de 3 años (36 meses)
WaoTedeo Niños/as entre 3 y 5 años
Shiwiar Chicham Niños/as entre 6 y 11 años
¿Cuántas personas viven en el
Zapara hogar? Adolescentes entre 12 y 17 años
Achuar Chicham Jóvenes- Adultos entre 18 y 29 años
Andoa Adultos entre 30 y 64 años
kichwa Adultos mayores de 65 años en adelante
Shuar Chicham

Lengua Extranjera

Datos Vulnerabilidad Datos Generales del Niño/a

Información del Padre
Nombres
¿El padre vive en el hogar? SI NO Apellidos
¿El padre vive en el hogar?
Apellidos

¿El padre trabaja? SI NO C.I

Pasaporte
Tipo de documento Número de Registro Nacido Vivo
Si su respuesta es SI, Seleccione el tipo
FIJO EVENTUAL No tiene
de trabajo

Número de documento
Jornada completa
Si la respuesta es FIJO, ¿Qué jornada? Media Jornada
Horas Sexo Femenido Masculino

Información de la Madre
día mes año
¿La madre vive en el hogar? SI NO
Fecha de nacimiento

¿La madre trabaja? SI NO

¿El niño/niña tiene discapacidad? SI NO

Si su respuesta es SI, Seleccione el tipo
FIJO EVENTUAL
de trabajo
Auditiva
Jornada completa Visual
Si la respuesta es FIJO, ¿Qué jornada? Media Jornada Física
Horas Si la respuesta es SI, señalar el tipo Mental
de discapacidad
Intelectual
Psicosocial
Datos Vulnerabilidad Psicológica
Cuidado-Seguridad del niño/niña
Sección exclusiva niños/as menores de 5 años
Padre
¿El niño/a asiste a un tipo de
Madre SI NO
servicio de Desarrollo Infantil?
Padrastro/Madrastra
¿Quién cuida al niña/niño Hermanos/as
permanentemente? Abuelo/a MIES
Otros familiares CNH
Otros no parientes CDI
Servicio Doméstico
MINEDUC
Si la respuesta es Sí, señalar que MUNICIPIO
SI tipo de servicio CENTRO PRIVADO
¿Cuándo usted sale, sus hijas/hijos
quedan al cuidado de alguien?
NO Otro (especifique) ¿cuál?

Padre
Madre
Padrastro/Madrastra
Hermanos/as ¿Cuanto tiempo demora en llegar al
Si la respuesta es SI, ¿De quién? servicio de Desarrollo Infantil? (En
Abuelo/a minutos)
Otros familiares
Otros no parientes
Servicio Doméstico El niño/a tiene carné de salud o LIS SI NO
(Listado Información Salud)

¿Cree usted que alguna vez los miembros

de su familia han sufrido algún tipo de SI NO
maltrato o violencia? Fecha último control

Lo reprende verbalmente
Lo castiga físicamente Si la respuesta es SI, llene la Peso (kg)
Cuando el niño/niña se porta mal, usted:
Dialoga con él/ella sobre lo sucedido siguien información del último
No le da importancia/es indiferente control
Talla (cm)

¿La madre o padre del niño/niña reside en

SI NO
el exterior por motivos de trabajo?
Hemoglobina

Durante las dos últimas semana, SI

¿tuvieron en su hogar suficiente comida
Durante el último mes, ¿el niño/niña Diarrea
para alimentar a todos los miembros del
núcleo familiar? NO ha presentado? Enfermedades Respiratorias

¿Si el MIES le ofrece algún tipo de

servicio para su hijo/hija menor de 3 años SI NO 1 vez al día
lo tomaría? En el día, ¿cuántas veces se 2 veces al día
alimenta el niño/a? 3 veces al día
Me interesa que alguien me ayude Más de 3 veces al día
Mi hijo necesita alimentacion
Mi nino/nina no tiene quien lo cuide Sección exclusiva niños/as menores de 6 meses

Si la respuesta es SI, ¿por qué?

Otro (especifique) ¿por qué? Leche materna
Leche de fórmula

¿Qué alimentos consume el Otro (especifique) ¿Cuál?

niños/a?

No tengo tiempo para ir a dejarlo

No dejo a mi hijo/hija con desconocidos
No tengo dinero
Si la respuesta es NO, ¿por qué?
Otro (especifique) ¿por qué? Datos Generales Mujer Embarazada

Recibe atención médica

SI NO
profesional

Si la respuesta es SI, ¿Con qué

¿Conoce si existe un servicio de frecuencia? Siempre A veces
Desarrollo Infantil Integral del MIES cerca SI NO
de su comunidad?
Unidades de Atención del MSP
Datos Generales Mujer Embarazada IESS
¿En dónde recibe la asistencia Centro Privado/Particular
Nombres
médica?
Otro (especifique) ¿Cuál?
Apellidos

Tipo de documento C.I Pasaporte

¿Presenta algún tipo de
SI NO
Número de documento discapacidad?
 ¿Presenta algún tipo de
Número de documento discapacidad?

día mes año Auditiva

Visual
Fecha de nacimiento Física
Si la respuesta es SI, señalar el Mental
tipo de discapacidad Intelectual
Psicosocial
0-3 meses 3-6 meses Psicológica
Señalar el trimestre de gestación
6-9 meses F.P.P