SINIESTRO DE VIDA – Solicitud de Siniestro

A llenar por el ASEGURADO (con letra imprenta y legible)

DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres DNI

EMAIL CELULAR

DOCUMENTOS PRESENTADOS POR:

BENEFICIARIO ASEGURADO CONTRATANTE OTRO

Cónyuge Hijo (a) Padre /Madre Otro

Dirección:
Referencia: Distrito
Llenar en caso los datos sean distintos al del asegurado:

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Sexo: M F Edad

EMAIL CELULAR
TIPO DE SEGURO

Vida N° Póliza(s)
Protección Familiar N° Póliza(s)
Otros (+) N° Póliza(s)

Coberturas:

Muerte Natural

Muerte Accidental

Invalidez Total y Permanente por Enfermedad

Invalidez Total y Permanente por Accidente

Sepelio

Otros _
 SINIESTRO DE VIDA – Solicitud de Siniestro

Tipo de Pago: Abono en cuenta

Abono en cuenta
Recibe el abono de solicitudes de coberturas por siniestros de Vida directamente en tu cuenta
bancaria completando los campos que se encuentran a continuación. El abono aplicará solo a los
beneficiarios de la póliza.
El número de cuenta debe ser utilizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar
cuentas interbancarias), de acuerdo con los siguientes formatos: Banco Continental (la cuenta
corriente o de ahorro debe tener 20 dígitos), Banco de Crédito (la cuenta corriente debe tener 13
dígitos y la de ahorro 14 dígitos), Scotiabank (la cuenta corriente o de ahorros debe tener 10
dígitos), Interbank (la cuenta corriente o de ahorros debe tener 13 dígitos).
DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO

1- Nombre y apellidos

BANCOS CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK

TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

N° CUENTA
MONEDA SOLES DOLARES EMAIL CELULAR

2- Nombre y apellidos

BANCOS CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK

TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

N° CUENTA
MONEDA SOLES DOLARES EMAIL CELULAR

3- Nombre y apellidos

BANCOS CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK

TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

N° CUENTA
MONEDA SOLES DOLARES EMAIL CELULAR

4- Nombre y apellidos
BANCOS CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK

TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

N° CUENTA
MONEDA SOLES DOLARES EMAIL CELULAR
 ontratante/ Solicitante

SINIESTRO DE VIDA – Solicitud de Siniestro

IMPORTANTE: El siniestro será atendido únicamente con evidencia del

cumplimiento total de los requisitos indicados en el checklist. Asimismo,
la Cía. de Seguros podría solicitar documentos adicionales para el
análisis respectivo.

Autorizó la comunicación, envío de cualquier información, documento y/o notificación al

correo electrónico anteriormente indicado.
SI
NO

Firma de Asegurado / Beneficiario/ Contratante/ Solicitante

Fecha / /