Ficha De Registro Y Protocolo Del Test Abreviado

De Evaluación Del Desarrollo Psicomotor 0-4 Años

Nombre Del Niño: ____________________________________________________________

Fecha De Nacimiento: _________________________________________________________
Nombre De La Madre: _________________________________________________________
Establecimiento: ___________________________________________HC/FF: ____________
Desarrollo Psicomotor:

- Normal (N)
- En Déficit (D)
EDADES DE EVALUACIÓN
1 2 4 6 9 12 15 18 21 3 4
meses mese mese mese mese mese mese meses meses años Años
s s s s s s

Fecha de evaluación
Examinador

12 Meses

26(M) Carnina algunos pasos de la mano SI NO EP

27 (C) Junta las manos en la línea media
28(M) Se pone de pie solo
29(LS)Entrega como respuesta a una orden
30(L) Dice al menos dos palabras

N________ D_______