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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CURSO:
PSICOTERAPIA CONDUCTUAL COGNITIVA I

INFORME:
HISTORIA CLÍNICA CONDUCTUAL

RESPONSABLES:
APELLIDOS, Nombres.
APELLIDOS, Nombres.
APELLIDOS, Nombres.
APELLIDOS, Nombres.

CICLO ACADÉMICO:
VII

SECCIÓN:
XXXX

DOCENTE:
MAG. DIEGO ISMAEL VALENCIA PECHO
ORCID: 0000-0002-7614-0814

LIMA – PERÙ
2023

Material elaborado para el curso de Psicoterapia Conductual Cognitiva I – Copyright © Diego Valencia Pecho
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1. DATOS DE FILIACIÓN:

 Apellidos y nombres:
 Edad: (Señalar años, meses y días).
 Sexo: (Hombre o mujer)
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Estado civil:
 Lugar entre hermanos:
 Dirección:
 Religión:
 Fechas de evaluación:
 Evaluadores:

2. PROBLEMA ACTUAL:

a) Identificación de las conductas problemas: es el establecimiento de los problemas

principales y secundarios (síntomas).
b) Ubicación cronológica de cada conducta problema:
 ¿Desde cuándo aparecen las conductas problema?
 ¿El año anterior tuvo algún problema?
c) Descripción de cada problema (síntoma).
d) Establecimiento de condicionamientos y evolución de las conductas problemas:
 Precisar las circunstancias que rodearon al inicio de cada una de las conductas
problemas.
 Establecimiento de reforzamientos.
 Establecimiento de condicionamientos de segundo orden: simbólico o cognitivos.
e) Estado actual del sujeto y su ambiente.

Procedimiento:

a) Describir y evaluar tanto la conducta adaptativa como las inadaptarías, señalando la

frecuencia de estas respuestas o conductas.
b) Establecimiento de “los estímulos reforzantes” como: reforzadores materiales, sociales
y de respuestas prepotentes. Poner especial cuidado en las contingencias sociales
proporcionadas al paciente.

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c) Registro de la conducta de los “elementos que actúan” sobre el paciente como

mediadores: padres, hermanos, parientes, profesores, amigos, etc. (para manejarlos
directamente o inducir cambios en la conducta de ellos y del paciente).
d) Tratamientos previos recibidos por el consultante.
e) Percepción o idea de la conducta problema por el consultante (paciente).

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Embarazo, parto, enfermedades relevantes en la infancia.

b) Psicomotricidad, destete, enuresis, etc.
c) Comportamientos en la primera infancia: indicar si se observaron rabietas y pataletas,
agresividad, fobias, otras conductas relevantes.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

a) Padres: ¿viven?, edad, ocupación, comportamientos más frecuentes, enfermedad.

b) Hermanos: ¿viven?, edad, comportamientos más frecuentes, enfermedades.
c) Interacción familiar:
 Paciente con padres y hermanos.
 Entre miembros de su familia.
d) Otros familiares con los que interactúa.

5. OTROS DATOS:

Si fuera necesario para el tipo de caso a tratar.

a) Antecedentes psiquiátricos.
b) Historia sexual.
c) Historia del trabajo.

6. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS PROBLEMAS:

a) Identificar para cada conducta problema en específico:

 Estímulos antecedentes.
 Respuesta características topográficas.
 Estímulos consecuentes.

7. EXAMEN PSICOPATOLÓGICO CONDUCTUAL: (Ver anexo 1)

7.1. Examen de apariencia física.

7.2. Examen de funciones psicológicas.

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8. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y MEDICIÓN CONDUCTUAL:

a) Evaluación psicológica con test objetivos: Listas de Chequeo e Inventarios de

Autoreporte.
b) Medición conductual directa del comportamiento:
 Registro observacional directos de la conducta.
 Lista de chequeo e Inventarios de Autoreporte.
c) Otros exámenes complementarios (EEG, EEC, Interconsultas)

9. DIAGNÓSTICO:

a) Diagnóstico clínico: cuando se establezca el diagnóstico en el caso de presentarse

dos o más “entidades clínicas” estas deberán ser consideradas en orden a su
importancia o “gravedad” (Usar DSM – V o CIE 10).
b) Diagnóstico funcional conductual: es una clasificación de las respuestas en términos
de su frecuencia de ocurrencia:
 Excesos conductuales.
 Debilitamientos conductuales.
 Déficits conductuales.
 Conductas adaptativas.

10. PLAN DE TRATAMIENTO:

a) Aplicación del programa de tratamiento conductual o conductual cognitivo,

especialmente elaborado para el caso.

11. ANEXOS:

 Protocolos de los test psicológicos utilizados.

 Fotos de las entrevistas, administración de test psicológicos y sesiones de
psicoterapia.
 Registros de observación de la conducta.
 …..
12. FORMATO DEL INFORME:

 Los márgenes por todos los lados de la hoja (superior, inferior, izquierda y derecha)
representa 2,54 cm.
 La sangría es 1,27 cm y se coloca al inicio de cada párrafo.
 El interlineado de todo el contenido del informe es doble (2.0) y el espaciado anterior
y posterior es cero (0).
 El tipo y tamaño de fuente para el contenido es Arial 12 y con alineación justificada.
 La numeración de las páginas se coloca en la esquina superior derecha en Arial 11.

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RÚBRICA DE EVALUACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA CONDUCTUAL

Responsables:

1.
2.
3.
4.

ESCALA DE
CRITERIOS VALORACIÓN
(La redacción para el contenido del informe debe ser EN
coherente, clara y concisa, incluyendo el uso de reglas SI PROCE NO
ortográficas) (2) SO (0)
(1)
1. Se redacta pertinentemente los datos de filiación del
paciente.
2. El problema actual evidencia adecuada redacción,
ortografía y claridad. Asimismo, identifica las
conductas problemas y precisa las circunstancias que
rodearon el inicio de cada una.
3. Se sintetiza los antecedentes personales de mayor
relevancia y que explican el surgimiento de las
conductas problemas.
4. Se sintetiza los antecedentes familiares y otros
datos de mayor relevancia y que explican el
surgimiento de las conductas problemas.
5. Se precisan los análisis funcionales de las conductas
problemas, en términos de estímulos antecedentes,
respuestas y estímulos consecuentes.
6. Redacta de forma clara y concisa los resultados del
examen psicopatológico conductual, divido en dos
secciones: examen de apariencia física y de funciones
psicológicas.
7. Se incluyen los resultados de evaluaciones
psicológicas y medición conductual mediante test
objetivos y registros de observación.
8. Redacta el diagnóstico clínico y funcional
conductual a partir de los datos recabados. Utiliza el
DSM – V - TR o CIE – 10, si fuera el caso.
9. El plan de intervención psicoterapéutica señala
el(los) objetivo(s) que perseguirá, indica, explica y
justifica el uso de las técnicas y añade el procedimiento
que se seguirá para la consecución del (los)
objetivo(s).
10. Incluye anexos pertinentes al caso psicológico
abordado.
NOTA

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ANEXO 1:
GUIA PARA EL EXAMEN PSICOPATOLÓGICO CONDUCTUAL

1. Examen de apariencia física:

a) Constitución física: edad, sexo, talla, peso, contextura, raza.
b) Algunas señales físicas importantes si los hubiere: cicatrices, defectos físicos,
hematomas, etc.
c) Apariencia y cuidado personal: vestimenta, aseo y si corresponde la apariencia física
con la edad señalada por el sujeto.

2. Examen de funciones psicológicas.

2.1. CONCIENCIA:

¿Cuál es su nombre?

¿Qué edad tiene?

¿En qué trabaja?

¿Con quién vive?

2.2. ORIENTACIÓN:

Tiempo

¿Qué fecha es hoy?

¿Qué día es hoy?

¿Qué mes es este?

¿Año?

¿Qué hora es aproximadamente?

Lugar.

¿Qué lugar es este?

¿Para qué sirve este lugar?

¿Dónde está ubicado?

¿En qué ciudad estamos?

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Persona.

¿Qué hace en este lugar?

¿Quién soy yo?

¿Qué hago yo?

2.3. ATENCIÓN:

Ejercicio de Atención

Tiempo empleado:

Ejercicio 1: Tache con una X el número 5.

Ejercicio 2: Encierre en un círculo el número 9.

6473881719328754134

4687984654321546545

7854651314372143772

3241756889157437445

4794873423714371467

2.4. MEMORIA:

¿En qué fecha nació?

¿Qué día se celebra la Independencia del Perú?

¿Qué desayunó el día de hoy?

Se le mencionan al paciente tres figuras (pirámide, rectángulo, cono), y se le repite hasta que
lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva
a mencionar los tres objetos.

2.5. INTELIGENCIA:

Cálculo.

Realice los siguientes ejercicios.

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Hoy tenía 1,000 nuevos soles, me fui al cine y gasté 140,00 nuevos soles, le compré un vestido
a mi mamá y gasté 230,00 nuevos soles, me compré un jugo y un pollo a la brasa gastando
120,00 nuevos soles ¿cuánto me queda de los 1,000 nuevos soles?

Tiempo empleado:

De 5 en 5, cuente de 50 hasta 0.

Tiempo empleado:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto de memoria.
(pirámide, rectángulo, cono)

Tiempo empleado:

2.6. LENGUAJE:

Deletree su primer apellido al revés.

Tiempo empleado:

Solicitar al paciente que ejecute los mismos movimientos del entrevistador:

Tiempo empleado:

Repita “Tres tristes tigres tragaban trigo en un trigal”:

Tiempo empleado:

Copie el diseño:

Tiempo empleado:

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2.7. JUICIO:

¿Qué haría si una niña pequeña se le acerca en un centro comercial y le dice que está
perdida?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

¿Qué haría si un oficial de policía se aproxima por detrás de su automóvil con las luces
destellando?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

2.8. PENSAMIENTO:

¿En qué se parece un perro a un gato?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

¿En qué se diferencia un enano de un niño?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

¿Qué significa para usted la siguiente frase?

“Ceder a un vicio cuesta más que mantener una familia”

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

2.9. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:

¿Qué le molesta más a usted? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

¿Cómo le ha afectado a usted ese malestar?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Presentación personal. (Colocar sí o no)

___ Adecuada presentación personal.

___ Inadecuada presentación personal.

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Higiene personal.

___ Realiza higiene personal.

___ No realiza higiene personal.

¿Cómo es su expresión facial?

___ Alerta.

___ Preocupación.

___ Tristeza.

___ Alegre.

Gesticulaciones

___ Arruga la frente.

___ Abre mucho los ojos.

___ Parpadea constantemente.

___ Hace muecas.

___ Rechina los dientes.

___ Se muerde los labios.

___ Bosteza.

¿Cómo es su relación con el/la entrevistado/a?

___ Amable.

___ Dependiente.

___ Desconfiado.

___ Asequible.

___ Comunicativo.

___ Sumiso.

___ Hostil.

___ Altanero.

___ Agresivo.

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___ Indiferente.

___ Colaborador.

___ Respetuoso.

___ Temeroso.

___ Evasivo.

___ Irritable.

___ Insolente.

___ Suspicaz.

___ Sarcástico.

2.10. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO, EMOCIONES, ACTITUDES

EMOCIONALES.

¿Cómo lo/a tratan? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

¿Llora a menudo? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

¿Ha tenido ideas suicidas? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

¿Considera que no vale la pena vivir? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Sueño

¿Tiene algún problema para dormir? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

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Introspección.

¿Cree que tiene algún problema mental? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………………………………………
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