SOLICITUD DE LIQUIDACION POR SERVICIO DE EVALUACION F-CAM-203 V3 12 mayo de 2022 Neiva, Numero de radicado: 5242 2023. Fecha y Hora: 04/07/3023 1 Sefiores CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL ALTO MAGDALENA - CAM Referencia: Solicitud de liquidacién por el servicio de evaluacién En relacién con el asunto de la referencia, solicito se expida la liquidacién por el servicio de evaluacién del proyecto relacionado a continuacién: “Diagnéstico Ambiental de Alternativas [] _ Licencia Ambiental o Plan de Manejo Ambiental G1 Actualizacion Plan de Manejo Ambiental Modificacién Licencia Ambiental O Moditicacién Plan de Manejo Ambiental] Evaluacién Programa Manejo Ambiental__Evaluacién Medidas Minimas de Manejo Para Generadores de RCD (J Ambiental Sitios Disposici6n Final de RCD [] Evaluacién Medidas Minimas Manejo Plan De Contingencia para Transporte Ambiental en puntos limpios y Plantas de y/o almacenamiento de Hidrocarburos Aprovechamiento de RCD. [_ ysustancias nocivas Sector. Hidrocarburos. Agroquimicos =O *‘infraestructura [J Eléctrico o Mineria o Otros oO **Para infraestructura vial se debe sefialar la longitud en Km de la via Nombre de! Proyecto: Descripcién breve del Proyecto: Ubicacién del Proyecto: Expediente No. (Cuando sea modificacién) Descripcién breve de la modificacién:SOLICITUD DE LIQUIDACION POR SERVICIO DE EVALUACION F-CAM-203 V3 12 mayo de 2022 Costos del proyecto (Ver NOTA) Valor en letras Indique los permisos ambientales que se requieren en el proyecto: Forma de entrega (Elija una): Personal o Correo Postal o Correo Electrénico Oo Solicitante: PersonaNatural —[] Persona Juridica Oo + Personas Naturales: Nombre: Tipo de identificacién: No. de identificacién Direcoion: Teléfono: Correo Electrénico: © Personas Juridicas: Empresa: Representante Legal: Nit No. Direccién Teléfono: Correo Electrénico NOTA + Para reportar los costos del proyecto por favor tener en cuenta el articulo 1° de la Resolucién No. 1086 del 18 de diciembre de 2012, asi:SOLICITUD DE LIQUIDACION POR SERVICIO DE EVALUACION F-CAM-203 V3 12 mayo de 2022 1. Para tases de construccién y operacién COSTOS DE OPERACION (administracién, operacién y mantenimiento (COSTOS DETNVERSEON durante la vida itil hasta el desmantelamiento del proyecto, obra o actividad) rrems costos ($) Trems costos (5) To de palbuid Valor de materias primes para Ta Estucia de prefaced cperacén de proyecto ano. ce Obra Caifcacay No Caled utiizada para’ a Estudio de facta y ise adminstracén, operacén —_y Tantenimiento dl proyecto, obra 0 bctivdad Valor del Terreno (haquiscon 0 aiquier de. Precis) y Pago de Arrendamientos servidumbres Tos cosios de reasentar 0 reubicar los habitantes ce Pago de servicios piblces one Constraccion de obras ves Pago Seguros yobs senicios prinapales y acesoras| reaueridos Aaguiscén de eauipos coraumanie Of pape principales y audires desmantelaien Proyecto, os. costes en que naune Te empresa, para la recolecdén, Montaje de Equipos smacenamiento, acopl, transporte, inanejo Y dsposeén final de residues ; 5 “Todos los dems cosas y gastos de pip ipleiyter ates ears ‘operacién que permitan la obtencién cakes de beneigos ‘eonémicos para propitario Eaborecon y ecucén Gel Plan de Manejo Ambiental “Todos. 10s demas cokes de inversién que hagan posible la Gbtencén ce benefcos leconémicos para el propetrio SUBTOTAL COSTOS DE SUBTOTAL COSTOS DE INVERSION OPERACION VALOR TOTAL DEL PROYECTO (subtotal costs de inversin «subiotal costes de operacin) 3SOLICITUD DE LIQUIDACION POR SERVICIO DE EVALUACION F-CAM-203 V3 12 mayo de 2022 * Para la Necesidad de Diagnéstico Ambiental de Alternativas, no se requiere informar costos, teniendo en cuenta lo sefialado en el paragrafo 3 del articulo 1° de la Resolucién No.1086 del 18 de diciembre de 2012, asi: “Pardgrato 3°. Necesidad de diagnéstico ambiental de alternativas y diagnéstico ambiental de alternativas. Teniendo en cuenta que para esta fase de evaluacién no se ha determinado el valor del proyecto, no se requiere informar costos. Para tal efecto se cobraré la tarifa fijada en la tabla nimero 11, contenida en el articulo 19 de la presente resolucién.” FIRMA DEL SOLICITANTE.