ANEXO N° 04 Le informacion que se regis en el presente formato se encuentra sustentada con Ia presentacién, en copia simple, de los documentos que la acreditan (diplomas, certificados, constancias. contratos.eic.) los mismos que deben estar relacionados de manera ESPECIFICA al servicio solicitado y de acuerdo a lo requerido en os Términos de Referencio. Decloro conocer y aceptar que todo documento que no haya sido registrado en el presente formato, NO seré tomado en cuenta, BARRIOS PINO YAHAIRA YUDITH 10742309873 ‘ASOC. EL PARAISO 16 Maquegua - Mariscal Nieto - San Antonio 929114096 E222 yohairabarios.!8@gmai.com Lo informacién a proporcionar en el siguiente cuadro deberd ser precisa, debiéndose adjuntar UNICAMENTE los documentos que sustenten lo informado (copia simple). fet CARODEETIDION Gino orci | eterna MOQUEGUA/P ERU Superior Universitoria - Egresado | UNIVERSIDAD JOSE CARLOS Universitario MARIATEGUL INGENIERIA CIVIL Declaro que la informacién proporcionade es veraz y, en caso sea necesotio, Ia Entidad realizaré la fiscalizacién respectiva. Fecha que suscribo mi Declaracién:| 31/05/2023 Apelides y Nombres BARRIOS PINO YAHAIRA YUDITH Escaneado con CamScanner