Jaén Prof. Luis Peidro Garcés Servicio de COT. Hospital Univ. Xátiva. Vicente Climent Peris Servicio de COT.Manual de Exploración Física del Aparato Locomotor Dr. Rafael Otero Fernández Servicio de COT. Alberto Delgado Martínez Servicio de COT. Pedro Carpintero Benítez Servicio de COT. de Valencia Prof. Miguel Servet. de Barcelona Dr. Córdoba Dr. Damián Mifsut Miedes Servicio de COT. Hospital Reina Sofía. Antonio Ríos Luna Servicio de COT. Hospital Univ. Javier Granero Xiberta Servicio de COT. Germans Trias i Pujol. Zaragoza Dr. Hospital San Agustín. Hospital Clínico Univ. Almería . de Valencia Dr. Hospital Lluís Alcanyís. Antonio Herrera Rodríguez Servicio de COT. Hospital Virgen del Mar. Hospital Clínico Univ. Hospital Clínico Univ. Barcelona Comité editorial Prof. Francisco Gomar Sancho Servicio de COT. Valencia Dr. Madrid Dr. Hospital Clínico San Carlos. Badalona. Linares.

MEdical & MarkEting coMMunications Fernández de los ríos. 108. 1º izq • 28015 Madrid. . la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento.2010. sin previa autorización por escrito de los editores. dEPÓsito lEgal: B-2250-2011 • isBn: 978-84-693-8580-7 Queda rigurosamente prohibida.

ha puesto en nuestras manos una herramienta insustituible para la confirmación diagnóstica y para el fácil diagnóstico de patología que antaño no se diagnosticaba o se hacía en un estadio evolutivo demasiado avanzado. la primera ha puesto de manifiesto que muchos de los signos clínicos que antes considerábamos de gran significación diagnóstica. las omisiones diagnósticas están en relación con una infravaloración de los trastornos funcionales no visibles en pruebas complementarias que solo muestran imágenes estáticas. para ser fieles a la medicina según la evidencia. consecuencia de una medicina defensiva o de un desmedido consumismo del asegurado. tienen solo un valor relativo. con demasiada frecuencia el paciente se irrita si no le pedimos las pruebas complementarias aunque el diagnóstico clínico sea evidente. a una práctica clínica robotizada en la que el razonamiento científico queda relegado a un segundo lugar. El diagnóstico por la imagen. ha sufrido importantes cambios debidos al auge de la medicina basada en la evidencia y el diagnóstico por la imagen. perdiéndose parte del interés por una buena exploración clínica. el ojo clínico y el diagnóstico de presunción ha ido perdiendo valor. Por otro lado. se han desarrollado guías clínicas y protocolos que nos llevan. por ejemplo. se calcula que más del 80% de la patología musculoesquelética se puede diagnosticar solamente con una buena anamnesis y una correcta exploración clínica y la petición de pruebas complementarias es. El concepto de la medicina como arte. una reciente publicación en la revista Española de cirugía ortopédica y traumatología ha . todos hemos tenido compañeros de otras especialidades que nos consultan por un problema clínico musculoesquelético (propio o de un allegado). y ya nos aportan una resonancia magnética que han solicitado sin el mínimo criterio. a omisiones diagnósticas y a valoraciones erróneas. ¿para qué hacer una exploración compleja del hombro. desgraciadamente. especialmente la exploración física del paciente. el creciente desinterés por la exploración clínica está llevando a unos costes sanitarios en el límite de la quiebra del sistema. en muchos casos. muchas veces.Prólogo En los últimos años la práctica médica. al igual que otras técnicas exploratorias complementarias. en la población general. si al final voy a pedir una resonancia magnética que seguro que me dará el diagnóstico de certeza? las nuevas técnicas de exploración gozan de un enorme prestigio entre la comunidad médica y sobre todo. ya que el problema funcional solo es posible detectarlo con una adecuada exploración clínica. alguno se pregunta.

en las insuficiencias del ligamento cruzado anterior de la rodilla. la obra recorre las diversas regiones del cuerpo con un recuerdo anatómico y funcional. para valorar la mayor o menor intensidad de los síntomas. Estas habilidades no se obtienen ni con el estudio ni con la destreza para interpretar imágenes. Las valoraciones erróneas surgen al no contrastar las imágenes anormales de un estudio de imagen con la clínica del paciente. donde especialistas expertos resuelven problemas agudos con mayor eficacia y menos costes. sino con el continuo ejercicio de percepción de signos clínicos en la exploración del paciente y el razonamiento lógico para interpretar las manifestaciones clínicas y relacionarlas con una entidad nosológica. Es un hecho comprobado que cuando un paciente es atendido por un especialista con experiencia clínica. la sociedad Española de Fracturas osteoporóticas. y la posibilidad de valorar y comentar con él los distintos signos clínicos que se obtienen en la exploración. se está perdiendo uno de los métodos más valiosos para la formación de nuevos médicos. cada vez se da más importancia a las llamadas consultas de alta resolución. sino que nos enseña el enfoque global de la valoración del paciente y la secuencia . dentro de los esquemas actuales de atención sanitaria. interpretando como enfermedad hallazgos carentes de expresión clínica. la oportunidad de participar en la exploración clínica en presencia de un compañero experto. que son bases fundamentales para la exploración clínica.demostrado cómo. en perjuicio de los nuevos médicos que se están formando a su lado. de organizar en sus congresos un curso de exploración clínica sobre modelos dirigido a los médicos en formación. su jerarquía. su componente subjetivo u objetivo y formar un juicio diagnóstico. el diagnóstico se realiza más rápidamente. el componente de productividad cada vez más acentuados y la mentalidad práctica. la capacidad de razonamiento lógico para relacionarlos. las consideraciones antes expuestas sobre la medicina actual. lo que más diferencia a un especialista experto de un novel no es su alto grado de conocimientos. una buena valoración clínica tiene más fiabilidad que la resonancia magnética. sino la capacidad de percepción de los datos clínicos y sobre todo. sin recurrir a la rigidez de un protocolo. hacen que la exploración clínica haya perdido protagonismo. ha tenido la iniciativa durante los últimos 4 años. con frecuencia se confunde salud con integridad anatómica y esto es especialmente peligroso en nuestra especialidad que convive con los fenómenos de envejecimiento del aparato locomotor. la semiología clínica es el arte por excelencia de la reflexión. no solo nos muestra las maniobras exploratorias particulares. los criterios economicistas que rigen nuestra práctica diaria. El médico sometido a esta constante gimnasia intelectual adquiere las habilidades clínicas que le capacitan técnicamente. consciente de esta carencia. es el punto de partida para educar los sentidos para la percepción de datos clínicos. con mejor precisión y mucho menor número de pruebas complementarias. Para la formación médica. El autor de este libro ha sido una de los principales promotores y colaboradores de estos cursos y esta obra forma parte de su preocupación por el tema. es un ejercicio que desarrolla la capacidad para la asimilación de ideas.

y para el especialista formado. pues recoge prácticamente todas las maniobras de exploración física del sistema musculoesquelético descritas en la bibliografía médica. con fotografías de exploraciones reales completas. Es destacable el esfuerzo que se ha hecho con la iconografía. la orientación de la anamnesis y unas pinceladas precisas de las manifestaciones clínicas de las principales patologías ayudan a entender los objetivos que debemos marcarnos en la exploración del paciente. y salpicada de imágenes de diversas patologías.Prólogo con la que se deben llevar a cabo las exploraciones. El especialista en formación encontrará en esta obra una herramienta fundamental para su formación clínica. su lectura es muy amena y la continua relación que establece entre la presencia de signos clínicos y los conocimientos de anatomía y fisiología facilita el aprendizaje. será una obra de consulta muy útil. Prof. mucho más ilustrativas que los habituales dibujos que se recogen en los libros clásicos de exploración. Francisco Gomar Sancho Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Universidad de Valencia .

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............................................................................................................................................................................................................................................................................................... 143 6 7 ..................................................................................... 133 inspección....................................................................................................................... Pruebas de valoración muscular del hombro......................... Estabilidad.................................................................................................. 92 Exploración.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16 Parte 1.............................................. 15 conceptos básicos y terminología............................................................... Palpación.............................................. Extremidad Superior 2 HOMBRO Y BRAZO............................ 134 Palpación........................................................................................................................................................... 1 GENERALIDADES............................. 88 Palpación........................................................................................................................................................................................................................................................................ 55 56 57 65 68 Parte 2......................................... 87 inspección............. CODO Y ANTEBRAZO........................ Palpación...................................................................... 106 Palpación.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. inspección de la muñeca...... 105 inspección.................................................. inspección..................................................................................................................................................................................................................................................................... 94 Maniobras especiales......................................................................................................... Movilidad............ Maniobras específicas.................................. 114 TOBILLO Y PIE........ 136 Exploración.............................. Palpación................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. inspección............................... 101 RODILLA................. Exploración ......................................................................................................................................................................................................................................................... 110 Exploración............................................................................................................................. Movilidad............................................................................. Exploración.......................... 23 24 27 29 33 35 47 47 49 50 51 52 3 4 MUÑECA Y MANO.................................... inspección de la mano............Índice Pág......................................................................................................................................................... Extremidad Inferior 5 CADERA Y PELVIS..................................................................................................

................................................................................................ 181 Exploración motora........... 187 Maniobras de tensión de las raíces cervicales............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Exploración de los reflejos................................................................................................................ 197 13 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR................................... 207 208 209 211 213 215 ....................................................177 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR............................................................................................................................................................................................................... 148 9 COLUMNA CERVICAL.............................................................................................................................................................. 191 semiología del plexo blaquial ............................................................................................ 181 Exploración sensitiva..................................................................................................................................... 163 Exploración....................................................... 154 Exploración..................................................................................................................................... 156 COLUMNA DORSO-LUMBAR............................................................................................................................... 153 Palpación................................................................................................ 185 raices nerviosas de la extremidad superior...................................................................... 161 Palpación.................................................................................... 153 inspección.. 193 lesiones de los nervios periféricos de la extremidad superior.................................................................................. 147 inspección.............................................. 8 COLUMNA VERTEBRAL.............................................................................................................................. 183 Exploración de los reflejos............................................................................................................................................... Exploración motora....................... reflejos patológicos más importantes...... 165 10 Parte 4.............. 161 inspección............................. raíces nerviosas de la extremidad inferior........................... Columna Vertebral Pág................................. Exploración Neurológica Periférica 11 12 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PERIFÉRICA............................................................................................................................... 207 Exploración sensitiva.............................................................. lesiones de los nervios periféricos de la extremidad inferior....................................................................Parte 3......................

Exploración Física del Aparato Locomotor Generalidades .

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una de las pocas especialidades en las que la simple exploración física puede hacer llegar al diagnóstico y. Además. además. brindarán el diagnóstico. Aunque así fuera. entre otros motivos. es. sino que es capaz de llenar por entero un manual como éste. especialmente en la reproducción del mecanismo desencadenante de la lesión. la artroscopia está descubriendo procesos hasta ahora desconocidos. que clásicamente se inicia con una buena anamnesis. una de las pocas en las que dicha exploración física no es tan solo una parte de la propedéutica clínica. cosa poco probable. han sido convencidos por la propaganda mediática de la tecnología. La anamnesis es extraordinariamente importante en la patología traumática del aparato locomotor. considerada siempre tan objetiva y tan objetivable. a la vez. y muy en particular en la recreación de cómo estaban situadas en el espacio las extremidades o los segmentos implicados. con mayor eficiencia. no es algo estático. La exploración física sigue teniendo también la mayor importancia en la patología del aparato locomotor. sino que está en continua expansión. tienen un rédito diagnóstico mucho más importante que el uso indiscriminado de la tecnología. especialmente si no se sigue una secuencia lógica y sistemática. de las que hoy en día se hace tanto abuso. con pocos datos. y creen que en un futuro inmediato serán las máquinas y no los médicos los que. La utilización exagerada de los métodos diagnósticos se debe. en contra de lo que podría parecer. a la pérdida consiguiente del hábito de escuchar al paciente y a la esperanza de que aquella nueva tecnología diagnóstica supla. como en el resto de las especialidades médicas. de hecho. seguirán siendo insustituibles porque tienen un efecto terapéutico en sí mismos y porque. la exploración física.Generalidades Capítulo 1 En Medicina siempre es difícil establecer un diagnóstico. La Cirugía Ortopédica. . y algunas pruebas han caído en desuso y han sido sustituidas por otras más sensibles o más adecuadas al proceso que se quiere investigar. nunca como generadoras ellas mismas del diagnóstico. continúa con una buena exploración y se completa con las pruebas complementarias del diagnóstico más adecuadas. La investigación clínica y biomecánica va introduciendo constantemente nuevos test para valorar lesiones articulares y periarticulares. Las pruebas complementarias. la exploración física con criterio y precisión. y también cada vez mayor número de enfermos. han de servir para confirmar o descartar el diagnóstico clínico. al cada vez menor tiempo destinado a la consulta médica. Muchos profesionales. el contacto personal entre médico y paciente. nuestra poca atención al enfermo.

Para no ser redundantes. cuando se levanta de la silla o cuando se desviste. sino que. 1). porque a menudo tanto las estructuras anatómicas como los síntomas del paciente se superponen con segmentos adyacentes o lejanos. una articulación mayor o una parte de la columna. en cierto modo. derrame articular o deformidades que necesiten mayor atención en la exploración de la zona afectada. de escaras. como en la neurofibromatosis. Esto no solo aumenta la confianza del enfermo. como en la psoriasis. que puede llegar hasta la rodilla. papirácea y con áreas hemorrágicas como en la artritis reumatoide. La terminología es la habitual en anatomía. además. Se hará hincapié también en la alineación y. por lo que han sido eliminadas y sustituidas por la valoración muscular y las pruebas específicas para cada segmento estudiado. La observación de dicho enfermo cuando anda. CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA Este Manual está dividido en capítulos. con los movimientos del enfermo. pero para ello el médico necesita tiempo suficiente para la consulta y que su trabajo sea reconocido mediante unos honorarios adecuados. la manera más adecuada de evitar estudios innecesarios es volver a confiar en el juicio clínico basado en una buena exploración física. buscando los puntos dolorosos y aplicando las maniobras específicas que se muestran en este Manual. puede ser ya de gran utilidad. cómo no. hará disminuir el coste sanitario. aunque . en la movilidad articular. Las dos primeras son fundamentales en el aparato locomotor. Un examen de la piel nos informará de la presencia de manchas. en la patología de la cadera. y solo se necesitan en muy raras ocasiones.16 Manual de exploración física del aparato locomotor Por esto. de incisiones quirúrgicas o simplemente de la presencia de una piel fina. tanto por su capacidad descriptiva como por su inmediatez cognitiva. Esta división es. se describirán los procesos originales en cada capítulo y se referirán los relacionados en los otros capítulos en los que sean relevantes. Palpación. En Medicina. de acuerdo con la llamada posición anatómica (Fig. y es útil tanto en la estática como particularmente de manera dinámica. así como si hay una báscula pélvica o una diferencia de longitud de las extremidades inferiores. de lesiones eczematosas. cada uno de los cuales se dedica a un segmento anatómico del aparato locomotor que incluye. Hay que volver a darle importancia a poner la mano sobre el enfermo y. Por inspección veremos también si hay atrofias musculares. tan elevado en el momento actual. inflamaciones locales. cuando menos. masas. clásicamente la exploración física se divide en cuatro partes o tiempos bien diferenciados: Inspección. Inspección Es la primera y a menudo más importante parte de la exploración del aparato locomotor. Percusión y Auscultación. llegar a una buena orientación diagnóstica que minimize la necesidad y la dependencia de las exploraciones complementarias. arbitraria y destinada a fines didácticos. En todos los capítulos hay un somero recuerdo anatómico y funcional del área estudiada. como es el caso de la irradiación ciática por la extremidad inferior en la lumbalgia o el dolor en el muslo. mientras que las otras dos son poco útiles en esta patología.

Además. al menos en la literatura española. cambios en la temperatura cutánea. en este Manual solo se describen aquellas estructuras palpables más asequibles y útiles para el médico práctico. es decir. en comparación con el otro lado. La palpación sirve también para evaluar las estructuras neurovasculares. y en la extremidad inferior. para interpretar y localizar los síntomas que presenta el enfermo. habitualmente con los dedos. cubital como medial (es decir. tibial por medial. y distal significa inferior. peroneal por lateral y. la cara dorsal es en realidad la anterior y la cara plantar la superficie inferior que se apoya en el suelo. donde se sitúa el pulgar). en la muñeca y la mano se utilizan los términos volar o palmar como sinónimo de anterior. . sino también. proximal significa hacia la cabeza y distal hacia el sacro. especialmente los pulsos arteriales o los puntos de atrapamiento de un nervio periférico.Generalidades 17 hay zonas de nomenclatura específica que también se utilizan y debemos recordar. no solo puntos óseos o articulares dolorosos. sirve para verificar la continuidad o no de determinadas estructuras anatómicas como los ligamentos del tobillo o el tendón de Aquiles. es decir. lo situado más lejos de la raíz del miembro. como hemos dicho. significa lo que está situado en la parte frontal del organismo. posterior o dorsal lo que está situado en la parte de atrás o parte trasera del organismo. Cuando se describe una posición relativa. Superior Lateral Medial Lateral Proximal Distal Proximal Distal Inferior 1 Palpación Es el estudio de las diferentes partes del organismo presionando sobre él. es decir. y dado que los puntos de palpación son innumerables. Los términos proximal y distal se utilizan también para describir la posición relativa de las diferentes estructuras. derrame sinovial y la presencia de masas quísticas y tumorales. Aunque esta terminología puede ser utilizada en cualquier parte de la anatomía. en la mano donde se sitúa el quinto dedo) y radial como lateral (en la mano. anterior o ventral. La palpación tiene varios objetivos. medial lo cercano a la línea media del cuerpo y lateral lo alejado de esta línea media. y solemos acompañarlas de una imagen fotográfica orientadora. Naturalmente. Mucho menos se utilizan. proximal significa superior. La palpación será cuidadosa y permitirá detectar. los términos cefálico como superior o proximal y caudal como inferior o distal. así como para valorar un aumento de la temperatura local en una inflamación traumática o en una infección. En la columna. cerca del tronco o de la raíz del miembro. En las extremidades. pero en el aparato locomotor el más importante es que sirve de orientación para precisar los puntos de mayor dolor. en el pie. contracturas musculares.

las alteraciones de la alineación son axiales o rotacionales. definido por el eje de flexión de la rodilla. y la extensión a los movimientos que llevan la extremidad afecta posterior al plano coronal. en un plano horizontal. coronal y horizontal (Fig. Plano sagital Plano coronal Plano transversal 2 . En la rodilla. por ejemplo. y la extensión significa movimientos que estiran la articulación. que corresponden a los tres planos del espacio: sagital. El significado exacto de estos términos varía en función de la articulación que se considere: así. la flexión se refiere a los movimientos que llevan la extremidad afecta anterior al plano coronal. o con la subluxación externa de la rótula. por ejemplo. Movilidad Tradicionalmente la movilidad articular se valora en los tres planos de movimiento. La nomenclatura para la alineación rotacional está menos estandarizada: en la tibia. mientras que en el hombro y la cadera. La alineación rotatoria se refiere a la relación de los segmentos de una extremidad alrededor de un eje longitudinal. pero no todos los aumentos de dicho ángulo Q suponen dolor patelo-femoral. en la que hay siempre un aumento del ángulo Q del cuádriceps. del desarrollo o adquiridas. y. En las extremidades. En la muñeca estos términos cambian a flexión dorsal y flexión palmar o volar. La alineación axial se refiere a las relaciones longitudinales entre los segmentos. y en el cuello femoral se habla de anteversión para describir la relación rotatoria entre el eje del cuello femoral y el plano del fémur.18 Manual de exploración física del aparato locomotor Alineación Describe las relaciones de unas estructuras o segmentos corporales en relación con las otras. abducción/aducción y rotación externa/rotación interna. se habla de torsión para referirse a la rotación externa. en general un ángulo de 12º-14º. en el codo. y en el tobillo a flexión dorsal y flexión plantar. la flexión significa movimientos que doblan la articulación. que ya normalmente es de unos 20º. la distinción entre una variante de la normalidad y la anormalidad es un poco arbitraria. la rodilla o los dedos. 2). y suele utilizar los términos varo y valgo. cada uno descrito con un par de términos: flexión/extensión. a menudo. con muchos trastornos rotatorios de las extremidades inferiores con aumento de la anteversión del cuello femoral. mientras que en el genu varum el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se aleja de la línea media. • La flexión y la extensión describen el movimiento que ocurre en el plano sagital o plano anteroposterior. Así ocurre. es decir. el genu valgum se refiere a que el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se acerca a la línea media. Las alteraciones de la alineación pueden ser congénitas.

acercándola a la línea media desde esta misma perspectiva anterior. pero solo si se elimina la fuerza de la gravedad. La rotación externa sería el movimiento que en este plano rota la extremidad alejándola de la línea media desde una visión anterior. se considera la normal. exclusivo de la mano humana. incluso cuando se elimina la fuerza de la gravedad. como la oposición del pulgar. lo que es lo mismo. por tanto. la inversión y eversión del pie o la prono-supinación del antebrazo. su función. Tradicionalmente. que la gradúa de 0 a 5: •El grado 0 significa que no hay contracción detectable en el músculo explorado. No hace falta decir que este sistema de análisis es otra simplificación de la compleja movilidad posible en muchas articulaciones del cuerpo humano. •El grado 1 es aquel en el que puede verse o palparse contracción. Valoración muscular Cada capítulo finaliza con una serie de pruebas de valoración de los músculos principales que mueven la articulación o articulaciones descritas en el capítulo. y por esto tienen otros términos descriptivos particulares. •El grado 3 se asigna a un músculo cuya fuerza es capaz de mover la articulación incluso en contra de la gravedad. aunque todavía no puede considerarse como normal. la movilidad es posible en una infinita variedad de planos.Generalidades 19 •La abducción y la aducción se refieren a los movimientos en el propio plano coronal del cuerpo o. es decir. pero es incapaz de resistir cualquier otra fuerza adicional. En el hombro y en la cadera. En la columna. pero es de una intensidad insuficiente para efectuar su función. un complejo movimiento. lo que se conoce como movimiento de circunducción. que se hace a la vez en el codo y en la muñeca gracias a la forma discoidea de la cabeza radial en el primero y la elasticidad del ligamento triangular del carpo en la segunda. y la rotación interna el movimiento por el que la extremidad rota hacia dentro. •El grado 2 se asigna a un músculo que puede mover su apropiada articulación. •El grado 5 sería aquel en el que la contracción muscular y. •El grado 4 se otorga a aquel músculo capaz de mover la articulación que tiene asignada contra la fuerza de la gravedad y contra una resistencia adicional que pueda aplicarse. otra vez movimientos similares se conocen como de rotación lateral derecha e izquierda. En el caso de la columna. mientras que la aducción describe los movimientos que acercan la extremidad hacia la línea media. la fuerza muscular se ha valorado por la escala de Kendall. •La rotación externa y la rotación interna describen movimientos que tienen lugar en el plano transversal u horizontal. La abducción describe los movimientos que alejan la extremidad de la línea media. mientras que en otras es difícil hacerla entrar en el sistema de los tres planos del espacio. según su eje anteroposterior. . como ella misma está en la línea media. como se verá en el capítulo correspondiente. por ejemplo. los movimientos similares se conocen como inclinación lateral derecha e izquierda. los que ocurren según un eje longitudinal.

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Manual de exploración física del aparato locomotor

La fuerza muscular varía enormemente entre los diferentes individuos en función de muchos factores como la edad, el sexo o el grado de desarrollo muscular, por lo que el examinador tendrá que tener en cuenta estas variables en el momento de hacer cada valoración, así como circunstancias locales como el dolor o la inflamación en una articulación, o la reproducción del dolor cuando se efectúan ejercicios resistidos, como en los casos de tendinitis, contusiones o rupturas musculares.

Exploración Física del Aparato Locomotor

Parte 1.

Extremidad Superior

Extremidad superior

Hombro y brazo

Capítulo

2

Laarticulaciónglenohumeralsecaracterizaporsuextraordinariaposibilidaddemovimiento,lo quepermitealserhumanodirigirsuelementomáspreciado,lamano,haciacualquierdirección. Estamovilidad,sinembargo,vienecompensadaporsufaltadeestabilidad:elhombroes,delas articulacionesmayores,lamáspotencialmenteinestabledetodas.Solounadébilcápsulayunos pocosligamentoslasostienen,aunquelospotentesmúsculosquelaenvuelvensuplenestadeficienciaconunaestabilizacióndinámica.Dichosmúsculos,especialmenteeldeltoides,tienenun brazodepalancamuycorto,frutodesunecesariaadaptaciónalaposiciónbípeda,loqueesimportantedeconsignar,puescondiciona,enbuenamedida,larehabilitacióndesuslesiones. Elhombronoesunaúnicaarticulación,sinouncomplejodecuatro,delascualeslamásimportante eslaarticulación glenohumeral,enlaquehayqueconsiderarlacadavezmásfrecuentepatología debidoalenvejecimientodelapoblaciónyalageneralizacióndelaprácticadeportiva,laarticulación subacromial,tambiéncadavezmásimportante,laacromioclavicular ylaarticulación escápulotorácica,que,medianteunaseriedemúsculos,unelaescápulaaltórax (Fig.1). Enlaanamnesis deldolordelhombroesmuyimportanteconocerlalocalización,laintensidadyeltipodedolor,asícomo suposibleetiología,puestoqueamenudoeldolorenelhombroesundolorreferidoporunapatologíacervical(quesigue eltrayectodelmúsculotrapecio)ounapatologíacardiacao pulmonar(esbienconocidoeldolorreferidoalhombroybrazo izquierdosenelinfartodemiocardiooeneltumordePancoast).Hayquerecordar,enlaanamnesisgeneral,queladiabetes y el cáncer se asocian con frecuencia a rigidez del hombroporcapsulitisadhesiva,yenlaanamnesislesionalel mecanismo,ladirecciónylaintensidaddelafuerzalesionante, asícomoelgradodeimpotenciafuncional. Unapatologíadelespaciosubacromialsueleproducirdoloral realizaractividadesquesuponganmanejarelhombroporencimadelahorizontal,yseexpandecaracterísticamentehacia lainsercióndeldeltoides(laVdeltoidea).Unahistoriadedebilidadmuscularpuedesugerirunalesióntendinosaounalesión

Articulación esternoclavicular

Escápula Clavícula

Articulación acromioclavicular

Acromion Articulación glenohumeral

Húmero

1

). •La articulación acromioclavicular.ycuyasfracturasproducenunainflamaciónyunadeformidad muyevidentes.queesplanaysoloestá sujetaporlacápsulaarticularylosligamentoscóraco-clavicularestrapezoideyconoide.casicompletamentesubcutáneaentodasuextensión.muyevidentealainspecciónyqueseponemásdemanifiestosihacemosmantenerunpesode3a5kilosenlamanoafectaconelcodoenextensión.etc.sirvedeinsercióndelaporciónmediadeldeltoidesycubreelmanguitodelosrotadores.etc.2).traumáticaono. 2 .unaprominenciadelaarticulación esternoclavicular.peroraramentevisibleporquelocubreeldeltoides.Untraumatismo directosobreelhombro. INSPECCIÓN Visión anterior Hadepermitirvisualizarlosdoshombrosyseñalarlapresenciaderelieves óseos anormales (luxación osubluxaciónacromioclavicular.unsignodelhachazo.eldolordelhombrosueleserdecaráctermecánicoydepredominionocturno.puedelesionarestasestructurasyprovocarunasubluxación(sisolohahabidorupturadelacápsulaarticular)ounaluxacióncompletaacromioclavicular(sitambiénsehan rotolosligamentoscóraco-claviculares).quearticulaconlaclavícula.asícomodecicatrices o incisiones quirúrgicas.enelextremodistaldelaclavícula.24 Manual de exploración física del aparato locomotor neurológica.creandoconlacabeza delhúmeroelespaciosubacromial.unaantiguafracturadeclavícula. especialmentelapatologíadelmanguitodelosrotadores.Laexploraciónfísicaylasexploracionescomplementariashandecontribuiradeterminareldiagnóstico.Lapatologíaaguda.deinflamaciones generalizadas (hematomadeHennequinenlasfracturasde extremidadsuperiordelhúmero.perosehacemás evidenteenunaluxaciónanteriordelhombroyenunaatrofiade aquelmúsculoporlesióndelnervioaxilar(hombro plano).elhockeyoelfútbol.)olocalizadas (adenopatías.equimosisdelafracturadelaclavícula.Esmuycaracterísticodeestasfracturaslaprominenciadelcalloreparativo.loquela hacemuyvulnerableenlosdeportesdecontactocomoelrugby. •El acromion oprominenciamásexternadelaescápula. Enunavisiónanteriordelhombrovamosaobservar: •La clavícula.conevidentecompromisoestético.de atrofias musculares (especialmentedeldeltoidesy delpectoralmayor).Engeneral.localizaciónactualdeabundantepatología.suele obligaralenfermoarecogerseelbrazoafectoconelcontralateral(actitud de Dessault)yanomoverla articulaciónporcontracturareflejadetodalamusculaturaquelaenvuelve.Elbordelateraldelacromionespalpable.).del quehayqueadvertiralpaciente(Fig.etc.ocupacióndelafosasupraclaviculareneltumordePancoast.

susdosgrandesfuncionespuestoqueseinsertaenlatuberosidadbicipitaldelradio.flexoryrotadorinterno delbrazo. 3 4 .quepuedetenergravesconsecuencias vascularesyrespiratorias.Hombro y brazo 25 •La articulación esternoclavicular unelaclavículaalesqueleto axial. ysuporcióncortavaalaapófisiscoracoidesformandountendónconjuntoconelmúsculocoracobraquial.eselmúsculomásimportantedelazona.Inervadoporelnerviomúsculo-cutáneo.dirigidohaciafuerayarriba. •El bíceps braquial. Ladesaparicióndesurelievehadehacerpensarenlapoco frecuente. •El pectoral mayor.esfrecuentelocalizacióndedolorycontracturaenlapatologíacervical.Loquenoestaninfrecuentees laausenciacongénitadetodoopartedelpectoralmayor.InervadoporelXIparcraneal(nervioespinalaccesorio).elligamentonucalylasapófisis espinosascervicalesydorsalesyseinsertaenlaespinadela escápula.sevaaponerdemanifiestodeformamuyevidenteenlacaraanteriordeltóraxenla típicaposicióndelculturista.formandoelborde superiordelhombro.comocorrespondeasustrespartesocabezasqueconfluyenenunapequeñadepresiónenlacaraexternadelbrazo conocidacomotubérculodeltoideooVdeltoidea.deformatriangularyqueconfiereelaspectoredondeadoalhombro.elesternóny laclavícula.luxaciónesternoclavicularposterior.muyevidenteenlacaraanterioreinternadelbrazo.3 y4). puescontribuyealaabducción.elacromionylaclavículadistal.perocursan conunacaracterísticadesaparicióndelrelieveanteriordelaaxila.Alserunmúsculoaductor.vaainsertarseenelterciosuperiordelhúmeroalladodelacorrederabicipital.Unaatrofia deldeltoidesseveenlaslesionesdelnervioaxilar(ocircunflejo) yesfácilmentereconociblealainspección. •El deltoides.sutendónlargopasaentre lasdostuberosidadesdelacabezadelhúmeroyseinsertaenellabrum superiordelaglenoides. •El trapecio.desdelascostillas.vaaformaruntendónque.peroamenudodesapercibida.noesinfrecuenteenla mujeryamenudoresultaasintomática(Figs.Lasrupturasdeltendóndelpectoralmayorsonmuyraras.trasladandopartedelacargaquesostieneelbrazoala líneamedia.elampliomúsculoqueuneelcuelloconelbrazo.unmúsculotambiéndeformatriangularque.especialmenteenflexión delcodoysupinacióndelantebrazo.Unaprominenciadelextremointernodelaclavícula puedecorresponderaunasubluxaciónanterioresternoclavicular oaunaartritisdevariadasetiologías. seoriginadesdeeloccipucio.laflexiónylaextensióndelhombro.

hayquepensarenunalesióndelnerviotorácicolargo(Fig.unpunto-gatillo (trigger point)muycaracterísticoenlapatologíacervical.cubiertoporeldorsalancho.comometastásicos.6).yenlafibromialgia.26 Manual de exploración física del aparato locomotor Larupturadeltendónlargodelbícepsproduceunadeformidad muycaracterísticallamada“signo de Hueter” o“deformidad de Popeye” porqueelmúsculoaparececaídocomounabola enlaparteinferiordelbrazo(Fig.tantoprimarioscomoeltumordePancoast.todoselloscubiertos porlamitadinferiordeltrapecioyeldorsalancho.Elbordeexterno delaescápula.unasuperior quealbergaelmúsculosupraespinoso.porloque deberáobservarseypalparsesiempreanteundolorenlaregióndelhombro.noesvisiblenipalpable.Elrelieveóseomásvisibleeslaespinadelaescápula.contribuyena lamovilizacióndelhombroydelbrazo. Visión posterior 5 6 Permiteobservarlasituacióndelaescápula.insertándoseensuángulo súpero-internoelmúsculoangulardelomóplato.Siexiste. Lasatrofiasdelosmúsculossituadosporencimadelaespinade laescápula(supraespinoso)opordebajodeella(infraespinosoy redondomenor)sonmuyllamativasalainspecciónynoshande hacerpensarenunaafectaciónneurológica.cubiertoporeltrapecioyelsupraespinoso.5). 7 .asícomotampocoelbordesuperior.yseponedemanifiestoalobligaralenfermoaempujar unapared. •La fosa supraclavicular.especialmenteenelllamado latigazo delosaccidentesdetráfico.Lallamada“escápula alata” seveendeficienciasdeinervacióndelserratoanteriorydelromboides.perotambiénunaasimetríaescapularenlaescoliosis ydespuésdeunacirugíatorácica.especialmenteuna lesióndelnerviosupraescapular(Fig.7). Elbordeinternodelaescápulaseponedemanifiestoenhiperrotacióninternadelhombroyenlasmencionadasdeficiencias delserratoanteriorydelromboides.insertándoseenella. habitualmente vacía y palpable.unaprominenciatransversalque divideestehuesoendospartesdesigualesofosas. puedeestarocupadaporadenopatíasotumores.yotrainferiorquealbergaelinfraespinosoyelredondomenor.Puedehaber unaelevación congénita de la escápula en la deformidad de Sprengel.peromuyespecialmentedelosmúsculosque.

8).esdecir.quenoesnecesariopalparsiestáenluxaciónanteriorporque esmuyevidente.palpablehabitualmentesolosusbordeslateraly posterior.Lapalpacióndelaarticulaciónacromioclavicularylavaloracióndesuestabilidadesmássencillasiconunamanotraccionamosdelbrazohaciaabajoyconeldedoíndicede laotraempujamoslaclavícula. 8 9 .enlaquesihayunaluxaciónosubluxaciónpodráevidenciarse elsigno de la tecla (Fig.es dolorosoalapalpacióncuandohayunatendinitisounarupturadel manguitodelosrotadores.La confirmacióndeldiagnósticolaobtendremosconlasmaniobras específicasquesedetallanmásadelante.Ellopuedeevidenciarsemásfácilmente sisecolocaelhombrodelenfermoenextensión(brazohaciaatrás).yeltípicoabultamientodelcallofracturariounavezconsolidadaésta.puedeserdolorosalapuntadelacromionylaentrada anteriordelespaciosubacromial(bursitissubacromial).enlaqueencontraremosdolor. •La apófisis coracoides.esposiblepalparlaenprofundidadconeldedopulgar (Fig.Loquesíseráútilesvalorarsureductibilidadcolocandoelbrazoenabduccióny retropulsiónmáxima(brazoextendidohaciaatrás)yempujandolaclavículahacialareducción. unos2-3cmpordebajodelaclavícula. palparemos: •La clavícula. •La corredera bicipital.yengeneralindoloro.Siguiendolamismasistemática.situadatambiénanteriormente.esdolorosaenlatendinitisbicipitalypalpableaunos10gradosderotacióninternadelbrazoy doblandoelcodocontraresistenciaensupinacióncompleta.aunos 3-4cmpordebajodelacromion.9).situadaenlacaraanteriordelhombro.tirandoelbrazo haciaarribaylaclavículahaciaabajohadepermitirvalorarlareduccióndeunaluxaciónosubluxación acromioclavicularysumantenimientoonocontratamientoortopédico(vendajedeRobertJones). •El troquíter.especialmenteinflamatoriaodegenerativadelmanguitorotador.crepitaciónymovilidadpatológicaalapalpaciónsihay unafractura. loquehacemásprominenteyfácildepalpareltroquíter.situadopordebajodelbordeexternodelacromion.Lamismamaniobraperoensentidocontrario. •La articulación esternoclavicular. •La articulación acromioclavicular.Encasodepatologíasubacromial. •El acromion.Hombro y brazo 27 PALPACIÓN Visión anterior Lapalpacióndelhombrodebeconfirmarlosdatosdelainspección.

enlaquepueden evidenciarsegangliosendiversaspatologíasperoenlaquepodrá palparseasimismolaarteriaaxilaryeltendóndelpectoralmayor (Fig.15).el bordelateraldelaescápulaysobretodolaaxila. 12 13 14 15 .11). Lapalpacióndelromboidesydelbordemedialdelaescápulaesposibleponiendoelbrazohaciaatrásyhacerqueelenfermoempuje contraresistencia(Fig. Lapalpaciónbidigitalcomparativadelmúsculotrapecionosindicará contracturaaestenivel.28 Manual de exploración física del aparato locomotor Visión posterior Lapalpacióndelacaraposteriordelhombroempiezalocalizando la espina de la escápula ypalpandolamusculaturasupraespinal (Fig.sugestivadeunosteomaodeunabursitisenesta localización(Fig.amenudorelacionadaconpatologíatraumáticaodegenerativadelacolumnacervical(síndromedellatigazo cervical).peroigualmenteenlafibromialgia.12). Desdedetráspodrápalparsetambiénelmúsculodorsalancho. Conlamanoextendidaymovilizandoelbrazohaciadelanteyhacia detrás.eseldelainserción distaldelmúsculoangulardelomóplatoenelángulosúpero-interno delaescápula(Fig.14). 11 10 Unpuntogatillo(trigger point)quesuelesertambiéndolorosoen estoscasos.13).10) einfraespinal(Fig.sevalorarásihaydolorocrepitaciónaniveldelaarticulación escápulo-torácica.

tantoporlasimportantesvariacionesindividualescomoporlapropiadiferencia. Movilidad activa •La abducción seevalúahaciendoqueelenfermohagapalmasarriba. entreelbrazodominanteyelbrazono-dominante.elenfermomovilizalaescápulo-torácica paraaumentarlaposibilidaddeabducción. pudiendollegaralaverticalacostadelaarticulaciónescápulo-torácica(Fig.17).unarcodolorosohastalos120º-130º(sielenfermoestodavíacapazdehacerlo)yunanueva mejoríaparadójicadeldolorhastalos180º. Laabducciónenrotacióninternallegasoloalos160ºporqueeltroquíterchocacontraelacromion.encambio. Lavaloracióndelamovilidaddelhombro.16).sedestaciónodecúbito.quepuedeverseenvarias patologíasyqueconsisteenlaposibilidaddeabducciónactivasindolordelhombrohastalos70º80º. 16 17 .seaenbipedestación.sípermitellegar.encondicionesnormales.enelplanocoronalenabducción(separación)yaducción(aproximación)yen elplanohorizontalenrotacionesexternaeinterna.Seobservaráquelaabducción esdistintasegúnsehagaconelbrazoenrotacióninternaoenrotaciónexterna. Laabducciónactivasirveparavalorarelarco doloroso del hombro.Enocasiones.aunqueparezcalocontrario.noesfácil.Hombro y brazo 29 MOVILIDAD Elhombrosemueveenlostresplanosdelespacio:enelplanosagitalenflexión(antepulsión)yextensión(retropulsión).especialmenteenlasrotaciones.Seexploraráprimerolamovilidadactivaydespués lapasiva.Laabducciónen rotaciónexterna.yestoseveráfácilmentedesdeatrás(pérdidadel ritmo escápulo-humeral de Codman).alos180º(Fig.

aunquepuedenconsiderarsenormalesentre45ºy 90º.einclusosobrepasaaveces.queenestecasoesmenor(45º) ysecorresponde.quellegahastalos60º.puestoquehaymuchasvariacionesindividuales(Fig.siendomayor enelbrazodominantequeenelnodominante(Fig.larigidezposttraumáticaopost-quirúrgicayenlapatologíainflamatoria delmanguitodelosrotadores. opordetrásdelcuerpo.conelbrazopegadoalcuerpo)oenabducciónde90º.Lallamadaflexiónhorizontalesdeunos135º.enparte.mientrasquelaextensiónhorizontalesdeunos40º-50º. • La flexo-extensión horizontal delhombroesunaposibilidaddemovimientoporelcualelbrazo. • La retropulsión o extensión del hombro consisteenel movimientohaciaatrásdelbrazoenelplanosagital.21). peropuedeverselimitadaenlaartritis. semueveenelplanohorizontalhaciadelanteyhaciadetrás.los90º. 18 19 20 21 22 .conlarotacióninterna.abducidoa90º.19) encondicionesnormales.llegandosoloa40º-60º(Fig.30 Manual de exploración física del aparato locomotor • La aducción puedemedirsededosmanerasdiferentes (Fig. Larotación externa en abducción de 90º llega.18):pordelantedelcuerpo.22). Larotación externa en neutro esdeunos70º.yes pocoimportanteenlavaloraciónglobaldelamovilidadde estaarticulación. • La antepulsión o flexión anterior del hombro esposible hastalos160º-180º(Fig. •La rotación externa puedemedirseenneutro(esdecir.20).La aducciónactivapuedeserdolorosaenlapatologíadegenerativaacromioclavicular.

SiguiendolametodologíadeCodman.alacolumna lumbaroalacolumnadorsal(anivelD7-D10).demaneraqueeldedopulgarfijelaescápulayelresto delosdedoslaclavículayelacromion.Estemovimientoderotacióninternaesde60-80º(Fig.yconlaotrasujetando elbrazoparaefectuarlaexploración(Fig.Hombro y brazo 31 Larotaciónexternaactivapuedeestardisminuidaoabolidaen lasrupturasdelmanguitodelosrotadores.25).peroengeneralseevalúapor sielenfermopuedellegaralanalga.23). 24 23 Movilidad pasiva Elestudiodelamovilidadpasivasuelesucederalavaloración delamovilidadactivaysirveparadistinguirentreprocesos deretraccióncapsularyprocesosálgicosconlimitaciónde origenmuscular.enelqueretensa elmúsculosubescapular(técnicadePutti-Platt).26).24).conloqueseevalúalaabducciónylarotaciónexterna (Fig.alsacro. aunquetambiénpuedehacerseconelpacienteendecúbito supino.sirvepara valorardeformarápidatodalamovilidadactivadelhombro: Enunprimer tiempo sedicealenfermoquecoloquelamano detrásdelacabezayquelleguearascarselaescápulacontraria.serecomiendavalorar lamovilidadpasivadelhombroconelenfermoensedestación yelexploradorsituadodetrásdeélconunamanoenelhombro. Enunsegundo tiempo seledicealenfermoquesitúelamano detrásdelaespaldahastalapuntadelaescápulacontraria paravalorarlaaducciónylarotacióninterna(Fig. •La rotación interna tambiénpuedemedirseenabducciónde 90ºyentoncesesdesolo30º.yquedalimitada intencionalmenteenlastécnicasdeestabilizaciónquirúrgica abiertadelaluxaciónrecidivantedelhombro. Enelhombroseefectúaconelpacientedepieosentado. 25 26 . •La prueba de rascado de Apley (“scratch test”).

32 Manual de exploración física del aparato locomotor Debeadvertirsealenfermoqueestaexploraciónnotiene quesernecesariamentedolorosa.portanto.soloesútilparaobservarsihaydolorprovocadoenlaarticulaciónacromioclavicular. 27 28 29 . •Laaducción pasiva. •Lasrotaciones nosinformarándeunaeventualinestabilidad glenohumeralodeunarigidezdeestaarticulación. especialmentelamaniobradecruzar elbrazopordelantedelcuerpohastacolocarlamanoen elotrohombro. •Laabducción pasiva puedeserlanormalencasosde inflamaciónorupturadelmanguitorotador. Comoseverámásadelante.encasodelimitacióndelaantepulsiónactiva.paraquenohagaresistenciapormiedoaquelegeneredolor. Encambio.laabducciónactivaestémuylimitada. Sitantolaabducciónactivacomolapasivaestánlimitadas.auncuando.unarotaciónexternapasiva forzadapuedecrearenelenfermounaaprensiónasufrir unaluxaciónencasosdeinestabilidady.una debilidadmusculardeunaafectacióndelostendonesdel manguitorotador(Fig.28). enestoscasos.habráquepensarenelllamado“hombro congelado” (Fig.una limitaciónvoluntariadelamisma.unalimitaciónrealdelarotaciónexternapasivaydelasupinacióndelantebrazoenflexiónanteriores típicadelaluxaciónglenohumeralposteriorinveterada (signo de Rowe)(Fig. •Laflexo-extensión pasiva tambiénnosserviráparadiscriminar.recordandoquelarotacióninternaesamenudolaúltimaenrecuperarsedespuésdeuntratamientoderehabilitación.29).27).

apesardequeclásicamentesehadichoqueeliniciadordela abduccióneraelsupraespinoso. •La rotación interna.encambio.dependedevariosmúsculos:subescapular.33). •La extensión o retropulsión del hombro.laabducciónresistida ensusprimerosgrados.Hombro y brazo 33 PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR DEL HOMBRO •La flexión anterior o antepulsión delhombrodependedeltercioanteriordeldeltoidesypuedetestarsehaciendoqueelenfermoiniciela flexiónyluegoelexaminadorleoponeresistenciaaquelosigahaciendoconunamano.35). •La aducción delhombroestáacargodelpectoralmayorysevalora haciendoqueelenfermohagaunaligeraantepulsiónyluegocreando resistenciaalaaproximacióndelbrazo(Fig.30).ysehaceconelcodoa90ºyoponiendoresistenciaalarotaciónexterna(Fig.parecemásunavariantedelamaniobrade Jobeparaelsupraespinoso(Fig. •La rotación externa valoralafuncióndelinfraespinosoydelredondo menor.mientrasquelaotra.pectoralmayorydorsalancho.dependedeltercioposterior deldeltoidesysevaloraigualmentehaciendoqueelenfermotireel brazohaciaatráscontraresistencia(Fig.de 32 31 33 34 35 . compruebalacontraccióndeestaporciónmuscular(Fig.31).inervadoselprimeroporelnerviosupraescapularyelsegundo porelnervioaxilarocircunflejo.34).Paravalorarelsubescapular seharáunamaniobraresistidaconelbrazopordetrásdelcuerpo.colocadasobreelhombro.32).Porestemotivo.mientrasqueaunmayorgrado deabducciónsevalorapuramenteeldeltoides(Fig. 30 •La abducción dependefundamentalmentedelapartemediadeldeltoides.

mientrasseleoponeresistencia(Fig.inervado porelnervioescapulardorsal.39). perolarotacióninternadeberesistirseendiscretaextensióndelcodo.sehacerealizaralenfermounarotacióninternadelbrazoresistida.quetireloshombroshacia atrás.unafunciónquedependeenbuenapartedelangulardel omóplato.38).inervadoporelnerviotorácicodorsal.36).37). •La rotación de las escápulas. •La retracción de las escápulas dependedelromboides. 36 •La elevación de la escápula estáacargodeltrapecio.cuyaparálisisprovocalatípica “escápulaalata”. secolocaráelhombroenunaflexiónsuperioralos90ºy.conelcodo igualmenteflexionado.34 Manual de exploración física del aparato locomotor maneraparecidaacomosedescribiráenelTestdeGerber(Fig.inervado porelnervioaccesorioespinal(XIºparcraneal)yesfácilmentevalorablehaciendoqueelenfermolevanteunaolasdosescápulas contraresistencia(Fig. inervadoporelnerviotorácicolargo. esenestaposiciónenlaquepuedetestarsemejorelpectoralmayor.Dehecho.yconelbrazohaciafuera(rotaciónhaciafueradelapunta delaescápula).enlaqueparticipanvariosmúsculos.Sevaloraconlaclásicapruebadeempujaruna pared(Fig. Paravalorareldorsalancho. 37 •La protracción de las escápulas dependedelserratoanterior. aunquetambiénpuedehacerseoponiendoresistenciaalarotación internaconelbrazodelantedelcuerpo. 38 39 40 .40). sevaloraconelbrazoatrás(rotaciónhaciaadentrodelapuntadela escápula).romboidesytrapecio) (Fig.yelcodoa90º.ysevalorahaciendoqueelenfermo adoptela“actituddefirmes”.esdecir.quedependedelosmúsculosestabilizadoresde estehueso(serratoanterior.

discretaflexióndelcodo.yporestemotivomuchasdelasmaniobrasvanaprovocardolor.aunqueeldolorceda.producidoporunainflamacióndel contenido(bursitissubacromial.Seconsideranunaformadeconflicto deespacio.aunprocesodegenerativodelaarticulaciónacromioclavicular. peroestedolorpuedecorresponder.41).sinotambién.).)yunimpingement secundario.acaso.Sihayunaroturadel manguito.elexaminadorconunamanoestabilizalaescápulaeimpidelaelevacióndel hombroyconlaotraseprocedealevantarpasivamenteelbrazoen rotacióninternay.Cuandoespositivo.setratadeunprocesoinflamatorio.sedespiertadolor (Fig.disminuyendoesteespacioocomprimiendolasestructurascontenidasenél. Neer.reproduciéndoselasintomatologíadelenfermoporimpactodelmanguitoenlazonaanterolateraldelacromion(Fig.lafunción(enespeciallaabducción activa)estarálimitada.etc.tendinitiscalcificante.Neerproponelainfiltraciónanestésicadelespaciosubacromialylarepeticióndedicha maniobra(impingement test):sieldolorcedeylafunciónestáconservada.ymásespecíficamente. 42 .nosoloaunsíndrome subacromial.osteófitoanterolateral.42).producido porunestrechamientodelcontinente(formacongénitamentecerradadelacromion.fracturasdeltroquíter.distinguíaentreelimpingement sign yelimpingement test.Neerdistinguíaentreunimpingement primario. Parasabersieldolorprovocadoporestamaniobracorrespondeaun procesoinflamatoriooaunaroturadelmanguito.Hombro y brazo 35 EXPLORACIÓN Patología subacromial Laslesionesdelmanguitorotadorsonunadelaspatologíasdelhombromásfrecuentes. G Test de Neer Esteautornorteamericanopropusoelconceptodelesionesporimpactoopinzamiento(impingement) parasignificarelconflictodeespacioentreelacromionylasestructurasblandas(bolsasubacromial ymanguitorotador)situadasdebajodeél. G Signo de Yocum 41 Conelbrazoenabducciónylamanocolocadasobreelhombrocontralateral.seinvitaalenfermoalevantarelcodocontralaresistencia delamanodelexplorador.asimismo.etc. sedespiertaeldolorentrelos70ºylos120º.rupturasdelmanguito.Cuandoespositivo.Paraponerdemanifiestoelimpingement sign deNeer.yvandesde labursitissubacromialhastalarupturacompletadelmanguito.

flexiónanterioryrotación externa. 2ª forma: conelenfermoendecúbitosupinosecolocaelbrazoenabducciónde90ºyrotaciónexternacompleta.mientrasseempujahaciaabajolacabezahumeral(Fig.yseempujaentonceslacabezadelhúmerohaciaabajo conloqueeldolordesapareceoatenúa(Fig.tantoporpatologíadelmanguitorotador.conlarotacióninterna.45).desaparecealempujarlacabezadelhúmerohaciaabajo. G Test del impingement invertido Setratadedemostrarqueeldolorprovocadoporlasmaniobrasdeimpacto.especialmenteelimpingement sign.secolocaelbrazoendiscretaabducción.queprovocarándolor (Fig.43). quedespiertandolor.44).47).seimprimiránmovimientosderotacióninternapasivacontinuados.loqueprovocatambiénunsíndromedeimpacto doloroso(Fig.36 Manual de exploración física del aparato locomotor G Signo de Hawkins-Kennedy Estambiénunamaniobraparademostrarunconflictoenelespacio subacromial.Puedehacersededosmaneras: 1ª manera: sujetandoelbrazoconelhombroyelcodoa90ºdeflexión anterior.comodelabolsa subacromial.serealizanmovimientosderotacióninternapasivarápidos.Haydosformas: 1ª forma: conelenfermosentado.produciéndoseunimpingement y.eltroquíteryelmanguitoqueenélseinsertachoquencontrael acromionyelligamentocóraco-acromial. 45 46 47 .dolor(Fig. G Impingement test 43 44 Conelpacientesentado.portanto. 2ª manera: bloqueandoconunamanoelhombrodelpacienteydescansandoelcodosobreelantebrazodelexplorador.Estamaniobraprovocaque.46).seponeelbrazoa90ºdeabducciónyrotaciónexternacompleta.loquepuedeprovocardolor.

49 50 .antepulsiónde30ºyrotacióninternamáximadelosantebrazos.selediceque coloquelosbrazosenabducciónde90º. G Prueba de Whipple Aquíelpacienteresisteunafuerzahaciaabajoaplicadaporelexaminadorsobresubrazosituadoen antepulsión.48).Hombro y brazo 37 Patología del manguito de los rotadores Enrealidad. Exploración del tendón del supraespinoso G Test de Jobe Conelexaminadorsituadodelantedelenfermo.inclusoporencima desuposibilidaddeabducciónactiva.notantoelconflictodelespaciosubacromial.Sihayunarupturaextensadel manguitoounaparálisisdelnervioaxilar.Sihayunaruptura.49).yacontinuación.conlapalmadelamanodirigidahaciaabajoyfrentealhombrocontralateral. ycuyasmaniobrasespecíficasacabamosdedescribir.elenfermonopuedebajarlentamenteelbrazoafectado.alos90º-100ºselecae(Fig.quepuedetenerotrascausas.sele pidequelovayadescendiendopocoapocolibremente(Fig.perolomásfrecuenteesqueseproduzcadolorquedificulteelmantenerelbrazoenabducciónde 90ºyquecorrespondeaunatendinitisdelsupraespinoso.demaneraquelospulgaresmirenhaciaabajo.Elenfermodeberesistirlafuerzahacia abajoqueimprimeelexplorador(Fig. sinoque.50).avisandopreviamentealenfermo. G Test de Codman o del brazo caído (“drop arm test”) 48 Enestamaniobrasecolocaelbrazoenlamáximaabducciónpasivaposible.estaspruebasvaloraneldoloroladisfunciónselectivadecadaunodelostendonesque formanelmanguitorotador.es posiblequeelbrazocaiga.Esunaprueba sensiblealosdesgarrosdelaparteanteriordelsupraespinoso.

Sehacesujetandoelbrazodelenfermoa90ºdeabducción.enrotacióninterna).51).se solicitaunarotaciónexternadelantebrazo.peroconelenfermoconel brazodelantedelcuerpo.pero sinllegaratocarla.queelexaminadorresiste.Entoncesseaplicaunafuerzaalamanoque elenfermodeberesistir.lamanochocacontralacolumna (Fig. 52 Exploración del tendón del subescapular G “Lift-off test” de Gerber Conelpacientedepieyelexaminadorsituadodetrásdeél.conla manoenlacolumnalumbar.conel codoflexionadoa90ºyelhúmeroenrotacióninternade45º.53). G Test del infraespinoso Conelpacientedepieosentado.30ºdeanteversiónyelcodoenflexiónde90ºapoyadosobreelantebrazodel explorador.elcodoflexionado90ºylamanoenel abdomen.éste lecolocaelbrazoatrás(esdecir.Esunapruebaselectivaparaelinfraespinoso yelredondomenor(Fig.54).Elexaminadoraplicaunafuerzaparasepararlamano delabdomen. eltestespositivo(Fig.elbrazojuntoalcuerpo.Sihaydoloroincapacidadpararesistirlarotaciónexterna.Sinoescapazdehacerloporquehay unarupturadelsubescapular.aunos10cmdelaespalda.queelenfermodeberesistir(Fig. 54 .Entoncessesolicitaunarotaciónexternaresistidayse comparasihaydisminucióndelafuerzadelosrotadoresexternos respectoalotrolado.38 Manual de exploración física del aparato locomotor Exploración del tendón del infraespinoso G Maniobra de Patte 51 Consisteencompararlafuerzaderotaciónexterna. Estapruebaesparticularmenteútilenloscasosenlosqueelenfermotengaunadisminucióndelarotacióninternaqueleimpida ponerlamanoatráscomoenelTestdeGerber. 53 G Test del subescapular Esprácticamentelamismamaniobra.52).

G Prueba de Hueter o signo de la bola caída (Signo de Popeye) 57 Sirveparaversihayunarupturadeltendónlargodelbíceps.Hoyendíasesabequelamayoríadevecesestáasociadaaunainflamaciónorupturadelmanguitorotador.Esta pruebaserealizaconelenfermosentadoyelexplorador.comounapelota(Fig.5).Esuna pruebamuysensibleparaprovocardolorenelcanalbicipitalsiésteestá inflamado. al contraerse.conunamanobloqueaelhombroypalpaeltendónlargo delbícepsyconlaotrasitúaelbrazoenunaabducciónde120ºyrotaciónexterna(Fig. apareciendo.55).codoextendidoymanoen supinacióncompleta(palmahaciaarriba)seindicaalpacientequeresistalapresiónhaciaabajodelamanodelexplorador(Fig.Cuando elpacienterealizaunaflexióndelcodocontraresistenciaconelantebrazoensupinación.seprovocadoloreneltendónlargodelbícepsalsolicitaralenfermoaumentarsimultáneamentelaflexiónylasupinacióncontralaresistenciadelexplorador(Fig.elvientremuscular se desplaza distalmente hacia el codo. G Prueba de Abbott y Saunders 56 Enrealidadesuntestdeinestabilidaddeltendónlargodelbíceps. G Maniobra de Yergason Conelbrazopegadoalcuerpo. SeconsiderauntestmenossensiblequeeldeSpeed.Hombro y brazo 39 Exploración del tendón largo del bíceps Antiguamentesepensabaquelatendinitisdeltendónlargodelbícepsquetranscurreporuncanalosteofibrosoentrelasdostuberosidadesdelhúmero.perotambiénespositivaenlaslesionesdeSLAPtipoII.situadodetrás delenfermo.56).útil cuandohayunasubluxacióndedichotendóndesucanal.57).eraunadelascausasmásfrecuentesdedolor enelhombro.Acontinuaciónvabajandoestebrazolentamente yhaciendorotacióninternahastapalparuncrujidodoloroso(Fig.elcodoenflexiónde90ºylamano enpronación.habitualmenteasociadoconunarupturadelmanguitodelosrotadores.siexisteunaroturadelbíceps. G “Palm-up test” de Speed 55 Conelbrazoenflexiónanteriorde60º-90º. 58 .58).

Enestaposiciónseinvitaalenfermoacontraeryrelajarlosbíceps.provocandolaaprensióndelenfermo sicreequeelhombroselevaaluxarhaciadelante(Fig.el pulgardelexploradorempujalacabezahumeralhaciadelantemientrasfuerzalarotaciónexterna.60). G“Fulcrum test” de Matsen 60 Eslamismamaniobraperoconelenfermoendecúbitosupinoy conelbrazofueradelacamilla.Sihayunarupturadel tendóndelaporciónlargadelbíceps.puestoqueexisteunriesgo realdeluxaciónanteriordelhombro.40 Manual de exploración física del aparato locomotor G Prueba de Ludington Elpacientecolocaambasmanossobrelacabezaconlosdedosentrecruzadosylaspalmashacia abajo. Signos de inestabilidad anterior Laarticulaciónglenohumeraleslamásinestabledelasgrandesarticulacionesdelorganismo.hayquedistinguirentreungrupodemaniobrasqueloquequierenesprovocaren elpacientelossíntomasdeluxaciónosubluxación.yunasmaniobrasqueintentancuantificarel gradodelaxitudpasivadelhombro. 59 Hayquehacerlocuidadosamente.especialmenteenlaprácticadeportiva.Cuandolamaniobraespositiva.rotaciónexternayflexióndelcodotambiéna90º.ylaotrallevaelbrazoenabducciónde 90º.queseevitaráconlospropiosdedosdelamanodelexploradorsituadosdelantedelacabezahumeral.ysihayunatendinitisestacontracción serádolorosa.Elexploradorlosujetaconuna manoporelcodo.peronodebeconfundirseinestabilidadconhiperlaxitud.yconlaotraempujalacabezadelhúmero haciadelante(Fig.59). .unestadoparticulardeciertosenfermos quepredisponealainestabilidadmultidireccionalyadolorporestacausa.manteniendolaabducción. Portodoello.loque explicaquesuluxaciónnoseainfrecuente.Entonces.Lainestabilidad delhombroesundiagnósticoclínicoquehabitualmentesehacesobrelasospechadeunaluxación previa. GTest de la aprensión o signo del “armado” Conelenfermosentadoodepieyelexploradorsituadodetrásde él.indica unainestabilidadanteriorrecidivante.lacontracciónesdébil.ambosgrupossonperfectamentecomplementarios alahoradeexplorarunenfermo.rotaciónexternay flexióndelcodoa90º.éstecolocaunamanosobreelhombroconelpulgaratrásyel restodelosdedosdelante.Contodo.

Hombro y brazo 41 G Test de recolocación de Jobe Enlaposiciónanterior.Entonces.elbrazoseabducey.sujetandoelcodo.perodespuésempujadichacabezahaciaatrásyobservacomodesapareceneldolorylaaprensión(Fig.Mientras lacabezasesubluxahaciaatrás.quecreequevaasufrirunaluxaciónposterior(Fig. 62 63 64 .61).Unamanocogeelbrazodelpacienteporlamuñecaylacolocaenabducciónde90ºyligeraflexiónanterior.sihayunainestabilidadposteroinferior.mientras tiradelamuñecahaciaarriba. efectúalamaniobradeaprensiónempujandolacabezadelhúmero haciadelante.62).Conlaotraempujalacabezadelhúmerohaciaabajo.enunprimertiempo.seaplicapresiónsobreelcodomientrasseestabilizalaescápulaparaprovocarquelacabezahumeralsedesplacehaciaatrás.64).Sihayaprensiónodolor.elexplorador.provocando laaprensióndelenfermo.conelenfermoendecúbitosupino yelbrazofueradelacamilla.sehacerotacióninternadiscretayseempujasobreelcodohaciaatrás.esdecir.se producelareduccióndelacabezaproduciendouncrujido(jerk)muycaracterístico(Fig.esprobablequetengaunainestabilidadposterior(Fig.63). G Test de apretar y tirar (”Push-Pull test”) 61 Pacienteendecúbitosupino. G “Jerk Test” Conelbrazodelpacientea90ºdeantepulsiónyrotacióninterna. Signos de inestabilidad posterior G Test de aprensión posterior Pacienteendecúbitosupino.Elexploradorcolocaunamanopor debajodelhombroylaotrasecolocaelbrazoyelcodoenflexión anteriorde90º.

conunalaxitudligamentosageneralpropia dedeterminadospacientesquepresentanhiperlaxitudenotraslocalizaciones.elexploradorconunamanohacecontratracción enelhombrocontralateralyconlaotraseempujahaciaabajoel brazoafectoenrotaciónneutra.comoelcodo.pueden sertambiénpositivasenpacientesconinestabilidadmultidireccional anterioroposteriordelhombro.yligeramenteinclinadohaciadelanteparamantener relajadalamusculatura(Fig.especialmentelasdelcajónanterioryposterior.enmuchos casosperonoentodos. G “Sulcus Test” 65 Conelenfermosentado.elbrazocolgandoa20ºdeabducciónyflexióndelcodoa90º.Algunasdelas pruebas.apareciendounsurcoenlapielque significaqueexisteunainestabilidadinferior(cajóninferior)(Fig. G Test del cajón anterior y posterior de Rockwood Sehaceconelenfermosentado. G Test del cajón anterior y posterior de Rodineau Eslamismamaniobraperoconelenfermodepie.67). 66 67 .elpulgarolosdedos.65).Locaracterísticode ellaeslainestabilidadinferiorcombinadaconotraencualquierdirección.66).bloqueandoconunamanolaescápulaylaclavícula.yhaciaatráslacabezahumeral.42 Manual de exploración física del aparato locomotor Signos de inestabilidad multidireccional Lainestabilidadmultidireccionaltienelugarcuandolacabezahumeralpuedesubluxarseenmásdeunadirección.Estalaxitudescápulo-humeralsecorresponde.yconlaotra tirandohaciadelante.valorandocomopatológicaunamovilidadanteroposteriorexcesivaoanormal(Fig.

lalesión“enasadecubo”dellabrum.descritoporAndrewsen1985. quesesubluxahaciadentrodelaarticulación.Pareceserquesololaresonanciamagnética nuclearcongadolinioayudaaldiagnóstico. ExistencuatrotiposdelesionesSLAP: •EneltipoI(SLAP I).elexploradorsesitúadetrásdel enfermocogiendoconlamanoderechalamuñecaderechadel enfermo.tenis.nienladelainestabilidad.elexaminadorcogeelbrazodelenfermo. •EnelSLAP IV.).Conlamanoquesujetaelcodoolamuñeca.etc.seextiendealainsercióndeltendóndelbíceps.queelpacienterefierecomounpseudobloqueoounasubluxacióncuandoelbrazoestáenabducciónyrotaciónexterna.Losamericanosla llamanlesionesporSLAP(Superior Labrum from Anterior to Posterior)(Snyder.eltestseconsiderapositivoeindicaundesgarrodellabrum (Fig.Hombro y brazo 43 Enlamodificación de Rowe. Laspruebasclínicasdeintegridaddellabrum intentanponerdemanifiestounsaltoarticularounresalte.peroelbícepssemantendríaestable.béisbol.habría unaavulsióndelainsercióndelbíceps. G “Clunk test ”de Andrews 69 68 Conelpacienteendecúbitosupino.nilaartrografía.69).haciaabajoparademostrarunainestabilidadmultidireccional(Fig.habríaundesgarrodellabrum superior.situandoelpulgaratrás. Pruebas de integridad del labrum Esestaunapatologíanueva.sehaceunagranrotaciónexterna:siseoyeuncrujido(“clunk”).1990).tirandoconlasdos manos.ademásdeldesgarrodellabrum superior.laTAC.yconlaotrasujetaalcodoolamuñecadelenfermo. •LalesiónporSLAP III seríaunaruptura“enasadecubo”dellabrum superior.empujalacabezahumeralhaciadelanteyhaciaatrás.conocidaytratadatansolodesde laintroduccióndelaartroscopiadehombro. Eldiagnósticodeestaslesionesesmuydifícilporquelossíntomassonpocodefinidosynoencajanen lapatologíadelmanguitorotador.sinnecesariamenteestar afectadalainsercióndelbíceps.estandoel brazoenabduccióncompleta.colocandounamanodebajo delacaraposteriordelhombroaexplorar.y. .peronosirvenlasradiografías.porqueeldolorproducidoalretropulsarelbrazoesmuypocoespecífico. •EnelSLAP II.68).producidasporunatracciónbruscadelbícepsenlafasededesaceleracióndeciertasprácticasdeportivas (voleibol.yconlaotra.

 70 Elexaminador.secolocaelbrazoenflexiónanteriorde90º.situadoalladodelenfermo. codoenextensióncompleta.elcodo enextensióncompletayrotaciónexterna(antebrazosupinado.73). Originalmente.fijaconunamanolaescápula.70).lasmaniobrasde“palm-up”deSpeedyladeYergasonsirven tambiénparadetectarlesionesdeSLAP.44 Manual de exploración física del aparato locomotor LamodificacióndeWALCHconsisteenprovocarotro“clunk”.71).Sisenotaun “clic”doloroso. G Maniobras de tensión del bíceps 71 72 Conelenfermodepie.estetestfueconcebidoparalaslesionesdelaarticulaciónacromioclavicular.mientrasseindica quesupinelamano(rotaciónexternadelhombro).probablementecorrespondaa unalesióndeSLAP.queelenfermoresisteenabducción(Fig.yconlaotraaprietahaciaabajoelbrazo.hayquesospecharunalesióndeSLAP(Fig.72).Elexplorador.yesunamaniobraqueprovocadolorsihay unarupturadelabrum glenoideo.situadodetrás.especialmentedeltipoII.inmoviliza conunamanolaescápulayconlaotraimprimeunafuerzaexcéntrica enaducción.secolocaelbrazoenabducciónde90º.conla palmadelamanohaciaarriba).y silonotainternamenteenelhombro.demaneraqueelpulgarmirehaciaabajo(Fig.probablementeseadeorigenacromioclavicular.Comose hadicho.10º-15ºdeaducciónhorizontalyrotación internaintensa. 73 74 .cuando despuésdelaabducciónylarotaciónexternasehaceunaaducción horizontalque“recoloca”elhúmero (Fig.Lalocalizacióndeldolorpuedeservirdeguíaparaambaspatologías:sieldolorlonotaenlapartesuperiordelhombro. G Test de compresión activa de O´Brien Conelenfermodepie.

testaelbraquialanterior. Lasupinación delantebrazoesloquehacefundamentalmenteelbícepsyelsupinadorcorto.75).aunque tambiénparticipaenellaelsupinadorlargo(Fig.La extensión contraresistenciasirveparavalorarlaaccióndeltrícepsydelancóneo(Fig.elsupinadorlargo(Fig. .Hombro y brazo 45 75 76 77 Pruebas de valoración muscular del brazo Laflexión delcodocomúnmenteseasociaalbíceps.74).77).peroenrealidadcuandoelantebrazoestáensupinación.ycuandoelbrazoestáenpronación.Lapronacion correacargodelosmúsculos pronadorredondoypronadorcuadrado(Fig.76).

.

queseefectúatantoenelcodocomoen lamuñeca.Además.aunquelainspecciónylapalpación sonimportantesporqueesasientofrecuentedeprocesosinflamatorios.alcombinarlo conlaextraordinariamovilidaddelhombroenlostresplanosdelespacio.porunladoenel lacertus fibrosus.enlosúltimosañoshaadquirido progresivaimportanciaeltemadelaestabilidaddelcodo.tantoarticularescomoextraarticulares.amenudoenrelaciónconenfermedadesreumáticas.estádiseñadoparaaumentarlasposibilidades deusodelamano. yporotrolado. Lapatologíanotraumáticamásfrecuentedelcodoeslaepicondilitis.Alflexionaryextender.quetieneunainsercióndoble.laprincipalreferenciaanterior delcodoessupliegue de flexión.palpabletambiénenflexión . Húmero Epitróclea Fosa olecraniana Epicóndilo Nervio mediano Aponeurosis bicipital Pronador Radio Olécranon Cúbito 1 INSPECCIÓN Visión anterior Conelbrazoenextensión.siendolosmúsculosdelantebrazolosmotoresprimariosdelamuñecaylamano.lepermitealamanohumanatodotipodemovimientosrotacionalesyunafuncionalidad máxima.loquedeterminaunagranflexibilidadalposicionamientodelamano.permitedisminuiroaumentarlalongitudrelativadelaextremidadsuperior.situadoenmediodelaextremidadsuperior.laprono-supinación.unabandasuperficialquepuedeponersedemanifiestoconelcodoenflexióncontraresistenciayqueseinsertaenlafasciamedialdelantebrazo.enrelaciónconlaprácticadeciertosdeportesde lanzamiento.asícomolaartrosisylaartritisreumatoidecomosubsidiariasdeunaprótesistotaldecodo.yelcontornoovaldelmúsculobíceps.Contodo.enlatuberosidadbicipitaldelradioatravés desupotentetendóndistal.Extremidad superior Codo y antebrazo Capítulo 3 Elcodo. unaparticularidaddelserhumanoúnicaenelreinoanimal.situadoaniveldelepicóndiloylaepitróclea.

lasmásprominentesdetodoelorganismoyporellolasmásutilizadasparacanalizar víasyextraersangreparaanalíticas.Elolécranon.Losprimerosformanelllamadogrupo extensor-supinador (radiales.referenciaútileneldiagnósticodefracturasyluxacionesdel codo.habitualmentedeunos170º (Fig.yelantebrazo enlugardeirhaciafueravahaciadentro.extensoresysupinadorlargo.elbrazoyelantebrazoformanunánguloabiertohacia fuera(ángulo de valgo del codo).2).pordebajo. Lainspecciónhadepermitirdetectarespecialmentesihayalgunainflamación generalizada.enlallamadafosa cubital delantebrazo.sehabladecodo varoocubitus varus.a90ºdeflexión.Cuandoesteánguloesmáspequeñosehablade codovalgo o cubitus valgus. Laprincipalreferenciaanatómicadelacaraposteriordelcodo eselolécranon.hayquevalorarlaposicióndelbrazorespectoalcuerpo.1).mientrasquelossegundosforman elgrupo flexor-pronador porquelointegranelpronadorredondoylosprincipalesflexoresdelamuñecaylosdedos.que.48 Manual de exploración física del aparato locomotor yquejustificalaacciónsupinadoradeestemúsculo.yentrelasdos.queconfiguranlatípicaimagenenYdelacaraanteriordelcodo.pordebajodesuplieguede flexión.propiadeprocesosreumáticoscomolaartritisreumatoideolaartritispsoriásica.Enposiciónanatómica(codoenextensión completa.antebrazoensupinación).yobservándolodesde atrás.formadaporlosgruposmuscularesqueseinsertan enelepicóndiloyenlaepitróclea.formaconelepicóndiloy laepitrócleauntriánguloequilátero(triángulo de Nélaton)(Fig.Estasestructurasocultanyprotegenlaarteria humeral.lavena basílica lohaceporelladomedial. Otrareferenciaanatómicadeinterésenlacaraanteriordelcodoyelantebrazosonsusvenas superficiales.La vena cefálica sedirigeproximalmentedesdeelbordelateral delantebrazoalbrazo.Lateralaltendónemergeelnerviomusculocutáneoquecontinúadistalmentecomonerviocutáneolateraldelantebrazo(Fig.Cuandoesmayor.queasuvezestásituado pordentrodedichaarteria.quese 2 3 .quetranscurremedialaltendóndelbíceps. Visión posterior Enprimerlugar.disponedeunabursa deprotecciónquepuedeinflamarseendeterminadosprocesosmicrotraumáticosoreumáticos.la vena mediana del antebrazo queformaráaquéllasatravésdelasvenas medial radial y medial cubital.yelnerviomediano.comotodaslasprominenciasóseas.Lacausamásfrecuentedeestetipode deformidadessonlassecuelasdefracturassupracondíleas delosniñosconsolidadasendeficienteposiciónoconafectaciónfisariagrave. 3).elmásvisibleypalpable).

llamado“síndromedeltúnelradial” osíndromedelaarcadadeFröhse.queengeneralcorrespondenaprominenciasóseaso lugaresdeinserciónmuscular: •Elepicóndilo.perotambién enlafositisolecraniana.yentreelolécranonylacabezadel radio.Codo y antebrazo 49 acompañadeunastípicaslesionescutáneas(Fig.ydebedistinguirsedeunaepicondilitiscomúnporeltipodedoloryformade exacerbación.lamásfrecuentedelascualeseselhigromao labursitisolecraniana(Fig.dolorosoenlasepicondilitis(Fig. •Laentrada del nervio interóseo posterior del nervio radial a niveldelsupinadorcorto.atravésdeunabandaligamentosaconocidacomoarcadadeFröhse.queserelacionanavecescon unaepicondilitisatípica.unprocesodolorosoquesepuedever endeterminadosdeportes.dolorosaenlasepitrocleitis(Fig.lapalpaciónmásimportantedelcodoesladelospuntos dolorosos.6).perotambiénen lasnoinfrecuentesosteocondritis.dolorosaenlasfracturas.Lareferenciamusculareseltríceps braquial.palpableacuatrotravesesde dedodelepicóndiloconelantebrazorelajadoyenpronación.especialmenteenelbéisbol.elprincipalextensordelcodo.dolorosoenlaosteocondritisdisecantedePanner.7).dolorosoenlasentesitisdeltríceps. 5 4 6 7 . PALPACIÓN Laexploraciónarticularsehacepalpandoelespacioentreelolécranonyelepicóndilolateral. quenoseacompañadeparestesias.4).lugaresdondesedeterminarásiexisteocupaciónarticularo engrosamientosinovial. Contodo.ounainflamación localizada. •Elcapitellum. •Elolécranon. •Laepitróclea. •Lacabeza del radio.puestoqueesunnervioexclusivamentemotor.5).eslaneuropatíaperiférica másimportantedelnervioradialydesusramas.El atrapamientodeestenervio.aunquetambiénlosmencionadosmúsculosepicondíleosyepitrocleares.

El nerviomedianopuedequedaratrapadoentrelasdoscabezas delmúsculopronadorredondoyproducirunsíndromecanalicularconocidocomosíndromedeKiloh-Nevino“síndromedel pronador”.yparestesiasporelterritorio delmediano.una posibilidaddemovimientomuchomáslimitadaqueladelhombro.quesehacemásexplícitaenflexióny aducciónforzadadelprimerdedoydelamuñeca(maniobra de Finkelstein).palpableaniveldelcanalepitrócleo-olecranianoydolorosoenlossíndromesdeatrapamientodelnervioa esteniveloneuritiscubital(Fig. La flexión normalesde140ºmientrasquelaextensión completa esde0º(0ºdeflexión)(Figs.unainflamaciónlocalizadaenellugarenquelostendonesdelabductorlargoyextensorcortodelpulgarcruzanlos radiales.50 Manual de exploración física del aparato locomotor •Eltendón distal del bíceps y el “lacertus fibrosus”.8).quediscurrenmedialesaltendóndelbícepspordebajodel“lacertusfibrosus”.caracterizadopordoloralapalpacióndigital.especialmentemujeresjóvenes.10y11).estandoéstetotalmentepronado.cuyainflamaciónconstituyelafrecuente tenosinovitis de DeQuervain.quese incrementaalapronaciónresistida.tantoporhiperlaxitudcomoporimperfo- .Elpuntodolorososepalparáenestalocalización coneldedoíndiceeneldorsodelantebrazo. •Elnervio cubital.9). •Laarteria humeral yelnervio mediano.tienencierto gradodehiperextensión. 8 9 10 MOVILIDAD Elarcofundamentaldemovilidaddelcodoesenflexo-extensión.laexpansiónmedialdelbícepsquecruzalosflexoresdelamuñeca (Fig. •Unaentidadpocofrecuenteeselllamadosíndrome de intersección. 11 Muchaspersonas.aproximadamentecuatrodedosporencimadeltubérculodeLister.yseexacerbaráeldolorconlaflexióndorsalde lamuñecacontraresistencia. •Enelbordelateraldelterciodistaldelantebrazosepalparáel túnelporelquetranscurrenelabductorlargoyelextensorcorto delpulgar.

despuésdefracturasoluxacionesmalconsolidadasotratadasconunainmovilizaciónexcesivamenteprolongada.elpacientelaintentarácompensaraduciendo elcodosobreelabdomenpararotarelcúbitoymaximizarla supinación.asícomo enlos“pitchers”delbéisbol.yqueestudiaremoscon detallealanalizarlamovilidaddeésta(Fig. Unalimitacióndelamovilidadglobaldelcodoseveenafectacionesreumáticasyenartropatíasinflamatoriascomolaartritisreumatoideolaartropatíapsoriásica. 12 ESTABILIDAD Loshuesosqueconformanelcodoyadeporsíconfierenuna granestabilidadaestaarticulación.esunmovimientocomplejoquesehace tantoenelcodocomoenlamuñeca.perolacausamásfrecuente eslatraumática.Codo y antebrazo 51 racióndelafosetaolecraniana(Fig.Tambiénlaartrosisdelcodopuedeproducirunalimitación delamovilidaddelcodo.12).aunquehayunaposibilidaddeaumentarpasivamentela flexiónhastatocarelhombroconlamano. Elotrogranmovimientodelantebrazoeslaprono-supinación.enelcodolaflexo-extensiónactivaesigualala pasiva. quecomosehadicho.losligamentoscolateralescontribuyeneficazmenteadichaestabilidad. Normalmente.especialmentedeestaúltima.queesunmovimientoexclusivodela manohumana.aunquelomáscomúnesque seade10º-15º.aunquesueleafectaralaflexiónoala extensión. Elligamentocolateralmedialpuedesufrirunalaxitudcrónicaen determinadosatletasespecializadosenlanzamientos.deberáforzarseelvalgoconel codoensemi-extensiónyelantebrazoenpronación(Fig.yla supinación de otros 85º con el codo en la misma posición.Elllamado“cododellanzador”puede 13 14 .lahiperextensiónpuedellegaralos25º-30º.Paravalorar laintegridaddelligamento colateral medial (cubital).Contodo. Cuandohayunalimitacióndelaprono-supinación.14).Lapronación esde85ºenflexióndelcodoyconéstepegadoalcuerpo.peronoalaprono-supinación.ysuslesionesdeterminanunainestabilidadenvarooenvalgo.13).Enalgunoscasos.elestabilizadormásimportantedelcodo.

yqueseacentúaconlosmovimientosdeflexióndorsalysupinacióndelamuñeca.puestoquepodemosfácilmente confundirunahiperlaxitudconunainestabilidad.porque.y 16 .llamadatambién“cododeltenista”.enrealidadesunaentesitisdelainserciónde losextensores(especialmenteelsegundoradialyelextensorcomúndelosdedos).queseirradiadistalmenteporelantebrazoo.52 Manual de exploración física del aparato locomotor incluireldesgarrodelligamentocolateralmedial.laneuritisdel nerviocubitalylaanteriormentemencionadafositisolecraniana. Hayquerecordarqueambostestdebenrealizarsesiemprecomparativamenteenlosdoscodos.correspondealarespuestamuscular aunaosteocondritisdelacabezadelradiooaunaafectación canaliculardelaramainteróseaposteriordelnervioradial.Estaprueba pareceserqueesmásevidentebajoanestesiageneral.15). Secaracterizaporundolorenlacaralateraldelcodo.yrotaexternamenteelbrazoalmáximo (paraevitarlarotaciónhumeral).eldolorseacentúa.seprovocaaprensión enelenfermoyellopuedefalsearelresultado.haciaarriba porelbrazo.y queesuntrigger point habitualdelafibromialgia.Elexaminadorcogeelantebrazodelpaciente.másraramente.elpacientesecolocaendecúbitosupinoyelhombroflexionadoporencima delacabeza.comoenelcasoanterior conelcodoensemi-extensión(Fig.hayquerecordarque. Pararealizardichaprueba.RaravezcorrespondeaunamanifestaciónlocaldeunaradiculopatíaC5C6deorigencervical.Poresto.yporesto susmaniobrasespecíficaspretendendespertardolorenlainsercióndelamusculaturaepicondílea.queesmáximaaunos40ºyquesereduceespontáneamenteamayorflexión. 15 MANIOBRAS ESPECIFÍCAS Exploración de la epicondilitis Laepicondilitis.Entonces seaplicavalgoycompresiónaxialalcodo.mientrasmantieneelantebrazoensupinaciónyextensión.mientrassefuerzalasupinación.loqueproduceunasubluxaciónrotatoriadelaarticulacióncúbito-humeralyunasubluxaciónpóstero-lateraldelacabeza delradio.Contodo. Recientementesehadescritounainestabilidad póstero-lateral (O’Driscoll1991)queestaríaproducidaporunapartedelcomplejocolaterallateralconocidocomo “ligamento colateral lateral cubital”.delocontrario.sevaloraconlamaniobradeforzarelvaro. yquetieneunapruebaespecíficallamada“pívot shift test”. Laintegridaddelcomplejo ligamentoso colateral lateral.enocasiones.

G Prueba de Cozen o de Thomson 17 En pronación del antebrazo.Es muchomenosfrecuentequelaepicondilitis.19).18). G Prueba de Cozen invertida Consisteenlaflexiónvolarresistidadelamuñecaydelamano.17). 18 Exploración de la epitrocleitis Llamadatambién“cododelgolfista”.Entodosloscasos. G Prueba de Mill Conelpacientedepie.apareciendomolestiasenlamusculatura epicondílea(Fig.cuandosehace unesfuerzoosemantieneunpesoconelcodoensemiflexiónyla manosupinada.Codo y antebrazo 53 hayquiendicequeasíseprovocalaepicondilitis.elenfermodebeintentarextenderelbrazocontralaresistenciadelexplorador(Fig.lamovilidadactivaypasivadel codoestáconservada.16).resistidasporel examinador(Fig.ysecaracterizapor dolorenlacaramedialdelcodo.20).cubitalanterior.pero aquídelamusculaturaflexoraypronadora(flexorcomúnsuperficial delosdedos. 19 G Maniobra específica del codo del golfista Enflexióndelcodo.supinacióndelantebrazoyflexiónpalmardela mano. 20 .pasardelaflexión alaextensiónydelapronaciónalasupinación. se dice al enfermo que haga una flexióndorsalresistidadelamuñecaconelcodoensemi-extensión (Fig.con elcodoenextensiónylamanoensupinación(Fig.queseacentúaconlaflexiónpalmardelamuñeca.ypronadorredondo).estambiénunaentesitis.palmares.yelantebrazopronado. G Prueba de la silla Sepidealenfermoquelevanteunasillaconelcododeextensióny elantebrazoenpronación.

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consuincreíblecomplejidad.yellohacondicionadolaaplicación. cubital y radial.incluyendoelhombro.Estambiénimportanterecordarque.consuvariedaddefunciones. etc.pinzafinaentre lapuntadelprimeroydecualquierotrodedocomoalcogerunbolígrafoparaescribir.elexaminadordeberáobservarelconjuntodelaextremidadsuperior.cuandosehabladelamuñecaydelamano.perotambiénsumorfologíaysusdeformidades.esdecir. posterior.pinzatridigital. Apartirdelcodopuedeconsiderarsequesoloexisteunaunidadfisiológica.loquehapermitido interactuarymodificardichoentornoasuconveniencia. Antesdeiniciareldetalladoexamendelamuñecaylamano.Lamuñecayelantebrazo.Lamano.tantoartísticacomopráctica.suvascularizaciónysuinervación.todosloselementosarticularesynoarticularesdelaextremidadsuperiorestán destinadosaunúnicofin:funcionalizaralmáximolamano.graciasasucapacidaddeprono-supinación.eselinstrumentoporelqueelserhumanohaconseguidoalcanzar ungradodedesarrolloydecreación. escapazdecogerobjetos(grasp)perotambiéndehacerpinzabidigital(pinch).loquedefineprecisamentelahumanidaddelhombre.favorecerunbrazodepalanca superioroinferior.Elhombro.dadasucapacidadderotacióndelantebrazo. dorsal.Lamanodelhombreeselnexodeuniónentreélysuentorno.porestoseestudianconjuntamentelamuñecaylamano.asirobjetoscomounganchoyhacermovimientosfinosdegranprecisión.lascreacionesmásrefinadasdelamentehumanaseríanmerosconceptosteoréticos.másprácticosparalocalizarlamuñecaylamano. medial y lateral sesustituyen.todoestádiseñadoparadarlasmáximasposibilidadesdefunciónalamano.como sesabeelórganoquemayorrepresentacióncerebraltieneenelserhumano.consusmuchasvariantes(pinzalateralentreelprimeroyelsegundodedoscomoalabrirconunallave.respectivamente.porlosde volar (palmar). Comohemosvisto.la nomenclaturadesuorientacióncambiarespectoaotraslocalizacionesanatómicas:lostérminostradicionalmenteutilizadosanterior.elbrazo parasepararladeltronco.desuextraordinariacapacidadintelectual.Sinlamano.yvalorarsialgunaalteracióndeestasarticulacioneslimitaomodificalafuncionalidaddelamano.).consugranmovilidad.Extremidad superior Muñeca y mano Capítulo 4 Lamano.vaasermuyimportantevalorarlapiel. .Comoseiráviendoenel examendelamuñecaydelamano.impensableenelrestodeanimalesde laescalazoológica.elcodoparaacercarlaoalejarla.tantomotora comosensitiva.losmúsculosylostendones.enformade instrumentos.aunquetambiénfuncionesmásprimitivascomohacerlaservirdepisapapelesoutilizarlacomoapoyo.elcodoyelantebrazo. permitensituarlamanoencualquierposiciónparalaprensión.

tantoarticularcomodelosextensores.56 Manual de exploración física del aparato locomotor Lasemiologíadelamuñecaylamano.aunquediferenciandounadeotracuandoconvieneysubdividiendolaexploraciónapartirdelasdistintasfunciones normalesdelamano.quesecaracterizaporlapérdidadelosplieguescutáneosdorsales. 2 3 4 . suelenestaralineadasperfectamentesiguiendounalínearecta.Además.Asípodremosobservarsihayalgunadeformidadodefectodealineación. Nosotroshemosseguidoelesquemaclásicodeinspección.palpaciónyexploración.2).4) conlostraumatismosolacirugía.puedeverseunacaracterísticadesviacióncubitaldelamanoyunasubluxacióndorsal delacabezadelcúbito(Fig.ysihayuna inflamacióngeneralizadaolocalizada. •Enlaartritis reumatoide evolucionadahayunadeformidadtípica endesviaciónradialdelamuñeca.Lasdeformidadesmásfrecuentesdelamuñecasonladesviaciónradialdela mano(bot radial) condesalineación“enbayoneta”yprominenciadela cabezadelcúbitoyladeformidadendorsodetenedor. •Otracausadeinflamacióngeneralizadadelamuñecaydelamano esladistrofia simpático-refleja.enlaartritisreumatoidehayunainflamación generalizada deldorsodelamuñecaylamanoportumefacciónsinovialdifusa.1).másquepartiendodelaslocalizacionesanatómicas.subluxacióndorsaldelamisma ydesviacióncubitaldelosdedosaniveldelasmetacarpo-falángicas (Fig.sihaynódulosreumatoideos.undefectocongénitoenelque elradioesexcesivamentelargoyseincurva. INSPECCIÓN DE LA MUÑECA Habitualmenteseinspeccionalamuñecaylamanoconelpaciente sentadoycolocandolasdosmuñecasencimadelamesaconlas manosextendidasyelantebrazoenpronación.(Fig.unprocesovasomotorrelacionado.quesepresentansiempreunificadas.lisaehipersensibleyunciertoabotargamientodelosdedos.tofosgotososoquistessinoviales.sumadoaquesuelenserasientodesignosdemuchas enfermedadessistémicasygeneralizadas. •Enladeformidad de Madelung.enlaactituddepronaciónyextensiónantedicha.habitualmente secundarias a una fractura de la extremidad distal del radio (Fig. 1 Deformidades •Lamuñecaylamano. engeneral.unapielbrillante.3).escasitancompleja comosuanatomíaysupatomecánica.hacequesuexposiciónseatambiéndifícildeexplicitar.loque.

especialmente elpulgar. 6 Forma de la mano y de los dedos Losdedoscortosyrollizos.esasientofrecuente.esmuyimportanteydebehacerse deformadetalladaysistemática.enlaacromegalia (Fig.lasuñas.originadosenlaarticulaciónescafo-trapecio-trapezoide.5).formadosapartirdellíquidoarticular.lostofosgotososyespecialmente losquistessinoviales.8). 7 8 9 .Losgangliones radiales.El másfrecuenteeseldorsal.9). comolosnódulosreumatoideos.Los“dedosenpalillodetambor”hacenrecordarenfermedades cardiopulmonares.yquese localizanenlacaradorsaloenelcanalradialdelacaravolar.designosque correspondenaenfermedadessistémicasygeneralizadas.y tomaelnombrepropiodeganglión dorsal (Fig.Yalaformadelosdedos.comosehadicho.especialmentelaosteopatíahipertróficanéumica(Fig.losdedosextraordinariamentelargosydelgadossonpropiosdela enfermedad de Marfan ydeloshábitosmarfanoides(Fig.Unatumefacciónlimitadaalbordeexternodelamuñeca hacepensarenlaTenosinovitis de De Quervain.6).apartedesuimportanciafuncional.referenciaclásicadela carapalmardelamuñecaentreelabductorlargodelpulgaryelpalmarmenor.producidaporla inflamacióndelavainadelostendonesabductorlargoyextensor cortodelpulgarenlacararadialdelamuñeca(Fig.pues.aniveldelabasedelsegundometacarpiano.engeneral deenfermedadesdetiporeumático. 5 INSPECCIÓN DE LA MANO Lamano.Encambio.7).Lamanoesmuygrande.lapiel olapresenciadenódulosnosinformandeunagrancantidaddeposibilidadesdiagnósticas.Muñeca y mano 57 •Enlamuñecapuedenversetambiéninflamaciones localizadas.sontípicosdel Síndrome de Down.originadosegúnpareceenlaarticulación escafo-lunar. abrazancaracterísticamentelaarteriaradial.amenudoconunabrevedaddelquintometacarpiano.Lainspeccióndelamano.selocalizaentreeltendóndelextensorcomúndelos dedosylosradiales.

conextensióndelasmetacarpo-falángicasyflexiónde lasinterfalángicasproximalesydistales(Fig.más propiosdelaenfermedadartrósica.12).quepareceserseadhierealacapamásprofunda deladermisyvaretrayéndoseprogresivamente. 10).unprocesodeorigendesconocidoqueafectalaaponeurosispalmarde lamano.periféricaovascularcompartimental.yunainflamacióncompletaodactilitisdeunoomásdedos(dedos en salchichón)estípicadelasartritisreactivas.una afortunadamentecadavezmásraraentidaddeorigenvascular porsíndromecompartimentaldelantebrazoquepuedeverse generalmentedespuésdefracturassupracondíleasdesplazadasenextensión.58 Manual de exploración física del aparato locomotor UnahipertrofiaexageradadeldedogordoseveenelsíndromedeKlippel-Trenaunay-Webero(síndromedeParkes-Weber).yqueafecta en especial a varones pre-seniles o seniles (Fig. LacontracturadeVolkmannporsíndromecompartimentaldel antebrazo debe distinguirse de la secuela de un síndrome 12 . Los dedosmásfrecuentementeafectadossonelcuartoyelquinto yenelloslapieldelapalmaestáretraídayseaprecianbridas salientesyduras.conlesiónoespasmomantenidodelaarteria humeral.porfístulasarteriovenosascongénitas.yqueproduceunasretraccionesfascialesymuscularesmuyinvalidantes. Lainspeccióndelapalmadelamanodebepermitirnosvisualizarlapresenciadeunengrosamientomodularcutáneoconretracciónmásomenosintensadeunoomásdedosenlaenfermedad de Dupuytren. Lainspeccióndelamanopermitiráevidenciarlapresenciade unadesviación cubital de los dedos (“flash cubital”). Atrofias musculares Sonimportantesporquerecuerdanunaposibleafectaciónneurológicacentral. 10 Posteriormentehablaremosdelapresenciadelostípicosnódulosreumatoideosaniveldelasarticulacionesinterfalágicas proximales(Nódulos de Bouchard)ysuscorrespondientes enlasinterfalángicasdistales(Nódulos de Heberden). 11 Eselcasodelacontractura isquémica de Volkmann.11).especialmentede laartropatíapsoriásica.quetiene lugarenlasarticulacionesmetacarpofalágicasyqueesmuy propiadelaartritis reumatoide (Fig.conunaactitudtípicaengarradelos dedos.

muydiferentealadelacaradorsal. . Unagranatrofiamuscularconactitudenflexióndelamuñecay lamanoesmuytípicadelesionesneurológicascentrales.laatrofiadelamusculaturahipotenarenlaslesionesdelnerviocubitalylaatrofia característicadelprimerinteróseodorsalenlaradiculopatíaC7 oenlaneuropatíacubitalgrave(Fig.oaniveldela vainaflexoradeuncanaldigital. .operiféricas.lugarhastadonde debededrenarsequirúrgicamenteenaquellassituaciones.quesugierenunalesiónradicularodeuntronconervioso.unararaopocodiagnosticadaentidadque.Ambosespacioscomunicanconelespacio de Parona. •Lainfección generalizada delamano.Enestesentido.14).ocasionandoelconocido panadizo (paroniquia).unasituaciónclínicamentemuygravequepuedecomportarlapérdidafuncionalde lamisma.eslazonadondemáscomúnmentetienelugarlainterfase entrelaactividadhumanayelentorno.cursaconunaflexióndelas metacarpo-falángicasyunaextensióndelasinterfalángicas.13). •La infección localizada puedeafectartansoloalazonadeinsercióndelauña.Porestemotivoesobjeto frecuentedelaceracionesyheridaspenetrantesquepuedenprovocarunainfeccióngeneralizadaolocalizadaenlamano. 14 15 .ocasionandoentonceselllamadofelón.Muñeca y mano 59 compartimental de la mano.y dondeelpulgarnoestáenflexiónsinoenaducción(Fig.Exacerbacióndeldolorasuextensiónpasiva. 13 Infección de la mano Lapieldelapalmadelamano.adiferenciadelaanterior.Actitudenflexióndedichodedo.15).especialmenteenelsíndromedelcanalcarpiano.quevaapresentarloscuatrosignos cardinales de Kanavel: .Inflamaciónfusiformedeldedoqueprogresahaciaproximalporlavainadelosflexoresyllegaalapalma.alpulpejodeundedo.esmuytípicalaatrofiadelamusculatura tenarenlasafectacionesdelnerviomediano(Fig.Doloraniveldelacaravolardeldedoafecto.afectaprincipalmentealespacio tenar oelespacio medio palmar. Másimportantesparaeldiagnósticosonlasatrofias localizadas delamano.enlacarapalmardelamuñeca.comolasparálisissecundariasalesióndelplexobraquial. .como lahemiplejia.

sonpropiosdeenfermedadescardiopulmonares.nosvanapermitirhacer unciertodiagnósticodiferencialdetodoaquelgrupodeenfermedades.pieltirantedelaesclerodermia.enespecialdelas enfermedadesreumáticas.Unainflamaciónalrededordelabasedelauña. 18 19 .lasdeformidades.enespeciallaosteopatíahipertróficanéumica.ungueales. G Cambios en la piel 16 Enlamanohabráqueobservarelcolordelapielysusposiblesalteraciones:loseritemas periarticulares sonpropiosdelasartropatías porcristales.19).y.estigmasdelvitíligo.habráquepensarenlaenfermedadde Raynaud.suelerepresentarunainfecciónmuycomúnllamadaparoniquiaopanadizoperiungueal.caracterizadaporlaingurgitaciónyelasticidaddellechounguealjunto aunauñacurvadayesférica(hipocratismodigital)(Fig.18).lapresenciadenódulosotumoracionesdigitales.16y17).demaneraqueelestudiodelasalteracionescutáneas.eleritema palmar seveenlaartritisreumatoide(aunquetambiénenlacirrosis hepática).laspápulasdeGrotton delacaradorsaldelosnudillosenladermatomiositisolapielfina.nosoloelestadodesalud delpaciente. perosiesmásgeneralizada. G Cambios en las uñas 17 Laaparienciadelasuñaspuedereflejar.deleritemanodosoylaenfermedaddeReiter. frágilyrugosadelosenfermosconartritisreumatoide(Figs. Enlapsoriasispuedenverseunasuñaspunteadasounaónicolisis.cómono.asociadasa losdedos“enpalillodetambor”.lacianosislocalizadaindicauntrastornodelretornovenoso.mientras que después de un traumatismo puede aparecer un muy dolorosohematomasubungueal.60 Manual de exploración física del aparato locomotor Diagnóstico diferencial de las enfermedades reumáticas Comosehadicho.lamanoesasientofrecuentedemanifestacionessistémicas. Yasehacomentadoquelasuñas“envidriodereloj”. mientrasqueenlaartritisreumatoidepuedenversepequeñosinfartosenelmargendelauñaquesonmuycaracterísticosdeesta enfermedad.aveceselúnicosignoquepermiteeldiagnóstico(Fig.sinotambiénsuactividadlaboraleinclusosupersonalidad. Tambiénseobservarálapresenciadeestigmasdelapsoriasis.amenudo asimétricayacompañadadeeritema.

típicosdelagota.yseasocianconprocesos degenerativosdelainterfalángicadistal.cercadelamatrizungueal. •Enlacarapalmarsontípicoslosnódulosdelostendonesflexoresqueocasionaneltípico“dedo en resorte”o“dedo en gatillo”.ysontípicosdelaartritisreumatoide (Fig. •Los nódulos de Heberden sonformacionesnodularesredondeadas. G Presencia de nódulos Sonmuycaracterísticosdelasenfermedadesreumáticasyse localizanprincipalmenteeneldorsodelamanoydelosdedos: •Los quistes mucosos sonlesionesquísticaseneldorsodel dedo. 20 21 22 23 .ysonparecidosalosquepueden verseenotraslocalizaciones(Fig.ysontípicosdelaartrosis.23).22).Las hemorragiasenastilladelasuñasylaslíneasdeBeausonpropiasdelasvasculitisydelasenfermedadessistémicas.perosiempreenlacaradorsal ylateraldelamanoydelosdedos(Fig. •Los tofos gotosos.21).Muñeca y mano 61 ElsíndromedeReitertambiénpuedecursarconónicolisis.situadasalrededordelasarticulacionesinterfalángicas distales. •Los nódulos de Bouchard sonigualmenteformacionesredondeadasperosituadasenlasinterfalángicasproximales.queseponedemanifiestohaciendoflexionaryestirarvariasvecesel dedoafectado(Fig. •Los xantomas sevenenelcontextodeunahipercolesterolemia.tienendiversaslocalizaciones.20).

25 26 .endondelaavulsióndeltendónextensorterminalproduceunaretracción.produceunasubluxación delaarticulacióntrapecio-metacarpiana.Puedeversecomo evoluciónespontáneadeun“dedoenmartillo”notratado.llamada “deformidadendorsodetenedor”.comoeltumordecélulasgigantes.24).enelcontextodeunaartrosisbasaldelmismo.loquesedenomina“manodelordeñador”. AdemásdelosnódulosdeHeberden.todasellas deformidadescaracterísticasdelaartritisreumatoidemuyevolucionada.deltendónextensorcentralyunahiperextensiónsecundariadelainterfalángicaproximal. Enlarizartrosis puedeverseunainflamaciónlocalconimagen“enbayoneta”debidoalatraccióndel abductorlargodelpulgarque.la subluxación palmar de las metacarpo-falángicas. G Desalineaciones 24 Yasehancomentadolasubluxación palmar de la muñeca.conprotusióndelacabezadelosmetacarpianos.yunengrosamientodelabasedelsegundoytercerometacarpianosporartrosiscarpo-metacarpiana. G Deformidad “en cuello de cisne” Combinaunaflexióndelainterfalángicadistalconunahiperextensióndelaproximal.terceroocuartodedos.los fibromasolosganglionesdelavainaflexora(Fig.enlaartrosisavanzadapuedeverseunadesviación radial de las falanges distales delossegundo.yladesviación cubital de los dedos (“flashcubital”).quesedenomina“manodelboxeador”. Deformidades digitales Laalineaciónsagitaldelosdedosseharáobservándoloslateralmentemientraselenfermolosmantiene enextensióncompleta.62 Manual de exploración física del aparato locomotor •Tambiénsondepredominiopalmarlagranvariedaddetumores benignos de los dedos.oenelcontextodeunaartritisreumatoideyotrosprocesosquecursanconretracción delamusculaturaintrínseca(porestotambiénsellama“manoenintrínsicplus”)(Fig.25).

29).Paravalorarlosemantienentodoslosdedosen extensióndelasmetacarpo-falángicas. 30 .Poresto.30).28). Laavulsiónpuedeserpuramentetendinosaoacompañarse deunpequeñofragmentoóseovisibleenlaradiografíade perfilyque.aveces.y seindicaalenfermoqueloflexione:sinopuedehacerloindicaroturadelflexorsuperficialcomocausadeladeformidad (Fig. •Siempeoraindicaunaretraccióndelosinteróseosyuna probablecontracturaenflexióndelaarticulaciónmetacarpofalángica.26): •Simejoraindicaunacortamientodelextensorcomúndelos dedos.querompe elequilibrioentreflexoresyextensores(Fig.Muñeca y mano 63 Paravalorarladeformidad“encuellodecisne”sedebeextenderlametacarpo-falángicadeldedoafecto (Fig. G Dedo “en martillo” 28 29 Eslaactitudenflexióndelainterfalángicadistalqueseproducecuandohayunarupturadeltendónconjuntoextensor enlacaradorsaldelabasedelafalangedistal.selellamatambién“deformidadenojal” (Fig.provocaunasubluxaciónvolardelasbandeletaslaterales.27). G Deformidad “en boutonnière” 27 Consisteenunaactitudenhiperflexióndelainterfalángica proximalyunahiperextensióndeladistalporrupturadela bandeletacentraldelextensorenlabasedelafalangemedia (Fig. Enalgunoscasospuedeserdebidaaunaroturadelflexor superficial.sielfragmentonoestávolteado.permitelacuracióndelprocesoconunaféruladeStack. Lalesióndelabandeletacentraldelaparatoextensorrompe lacadenacinéticadigitaly.sinnecesidaddereinserciónquirúrgica.queformanunaespecie deojalatravésdelcualprotruyelaarticulacióninterfalángica proximal.exceptoelafecto.alalarga.

hipotenaresylumbricalescubitales. 31 GMano “en extrínsic plus” Llamadotambién“manoengarra”(claw hand) secaracterizaporquelasmetacarpo-falángicasestánenhiperextensión.conloqueelpulgarnosecolocaenunplanodiferente enrelaciónalrestodededos.aunqueformasmenoressesuelenvertambiénenlasartrosismuyevolucionadasdela trapecio-metacarpiana(rizartrosis).porlesiónaisladadelnervio medianoqueproduceparálisisdeloponente. . encasosdeparálisiscombinadademedianoydecubital(Fig.conflexióndeambasinterfalángicas. GMano simiesca 32 Eslapérdidadelacapacidaddeoposiciónydeflexióndelpulgar.33).31). Tambiénselellamala“manodelabendición”(Fig.mientraslas interfalángicasproximalesydistalesestánenflexión.64 Manual de exploración física del aparato locomotor GDeformidad ”en Z” del pulgar Setratadeunahiperflexióndelametacarpo-falángicayunahiperextensióndelainterfalángicaporrotura delflexorlargodelpulgarqueseveenlaartritisreumatoidemuyevolucionadayenciertasartropatíasinflamatorias. Seproduceporacortamientooporadherenciasdeltendóndel extensorcomúnporencimadelasmetacarpo-falángicas.sinoquequedaenelmismoplano (Fig.ysedebea lapérdidadefuncióndelosmúsculosintrínsecosconunaacción excesivadelosextensoresextrínsecossobrelaprimerafalange.queproduceunadenervación delosmúsculosinteróseos. GDeformidad “en extensor plus ” Consisteenunaincapacidaddelpacienteparaflexionarsimultáneamentelasmetacarpo-falángicasylasinterfalángicasproximales detodoslosdedos.yno esinfrecuentedespuésdelacirugíareparativadelaslesiones delostendonesextensoreseneldorsodelamuñecaolamano.32). conretraccióndelaprimeracomisura.mientrasquesíescapazdehacerlounoauno. GMano “en Pantocrátor” 33 Consisteenunahiperextensióndelasmetacarpo-falángicasdelos dedoscuartoyquinto.secundariaaunaparálisisdelnerviocubital.elabductorcortoyel flexorcorto.

36).probablementeisquémica.yelextensorlargodelpulgar(tercercompartimientodorsal)por otro. G A nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas de los dedos 35 36 Sepalparásihaysinovitislocalizadas.queserádolorosoenlaenfermedaddeKienböck onecrosis.Laprominenciadelcúbitoesmásaparente enpronaciónydesapareceosereduceensupinación(avecescon unpequeño“clic”).enlacarapalmar delamuñeca. tambiénpuedenevidenciarseporcompresiónaxialdelprimermetacarpianoyporpalpacióndeltubérculodelescafoides.yenlatendinitisdel cubitalposterior.queserádoloroso enfracturasypseudoartrosis.comoveremos.Lainestabilidadsuelesersecundariaaunaruptura delligamentotriangulardelcarpo.enlaartritisreumatoide. Lassecuelasdefracturasopseudoartrosisdelescafoides.aunque soloseadolorosalapalpacióndelfondodelatabaqueraanatómica.Eldolorpuedeaparecerdespuésdeunafracturadelaextremidaddistaldelradio.conprominenciadelacabezadel cúbitoy“signo de la tecla”.Muñeca y mano 65 PALPACIÓN Lapalpacióndelamuñecaseharáconlamanoenpronación.sihaydolorycrepitaciónfina (“comodepisarnieve”)enlacaradorsalenlasinovitisdelosextensores(Fig.delsemilunar(Fig.37)ydelosflexoresanivelpalmarydigital.Enlapartemediadelacaradorsalpodrá palparseelsemilunar.SepalparáasimismolapoleaA1ysihayunnóduloaestenivelqueproduzcaun “dedo en resorte” quedificultelaextensión.35). G A nivel de la articulación radio-carpiana 34 Sepalparáelfondodela“tabaquera anatómica”.limitadaporelabductor largoyextensorcortodelpulgar(primercompartimientodorsal)porun lado. 37 .34).perotambiénhaydolorymovilidadpatológicaala desviacióncubitalyradialdelamuñeca(Fig.tienenunasmaniobrasespecíficasdeexploración.perotambiénpuedeserloenlasinestabilidadesescafo-lunaresque.Endichofondosehallaelescafoides(Fig.yhade permitirlocalizarlospuntosdolorososenlasdistintasprominencias óseasyestructurasanatómicasquedescribiremosacontinuación: G A nivel de la articulación radio-cubital inferior Deberemosbuscarsihaydoloroinestabilidadaniveldedichaarticulación.

presionarlaentreeldedopulgareíndicedelexplorador. G A nivel de las interfalángicas proximales Tambiénsevalorarálaestabilidaddelosligamentoscolaterales. formadoporelpisiformeyelganchodelganchoso. G A nivel de la metacarpo-falángica del pulgar Sevalorarásobretodolaestabilidad.Enfasesprecocesdeesteprocesoesútil.queseincrementaconlaextensiónpasivadeldedo.Porestoselellamatambién“pulgar del esquiador” y“pulgar del guardabosques” (“gamekeeper‘sthumb”).dadoquenoesinfrecuentelarupturadelligamentocolateralcubital dedichaarticulación.Seobservaráquehayunhematomalocalizadomuycaracterísticoyundolorexquisitoa lapalpación.unalesiónmuytípicadelesquíydelbéisbol.ymovilizarlasuavemente.Enestalocalizaciónhayquehacerel diagnósticodiferencialconunsíndromedeatrapamientodelnerviocubitalalaentradadelcanaldeGuyon.noinfrecuenteenla artritisreumatoide(afectandoespecialmentelosextensores delosdedoscuartoyquinto)yendeterminadasprofesiones uoficios.producidoporungolpe(generalmenteunpelotazo)enelejedeldedoqueprovocaunahiperextensiónaestenivel.laprincipalcausaderupturaespontáneadelextensorlargodelpulgaraniveldeltubérculode Listersonlassecuelasdeunafracturadelaextremidaddistal delradio.silamovilidadespatológica(Fig.ysupalpaciónesenlaregiónpalmarmedialdelamuñeca.66 Manual de exploración física del aparato locomotor 38 Serealizaráunamovilizaciónactivaenbuscadeunaruptura espontáneadealgúntendónextensor.inclusoconradiologíafuncional.enelquehaydolorenlapalpación.colocadosunoanivelpalmaryotro aniveldorsal.especialmentelasfracturasmetafisariasdeColles. G A nivel de la articulación trapecio-metacarpiana Lapalpación.Paravalorarlaestabilidaddedicha articulaciónsecogerácondosdedoselprimermetacarpianoyconotrosdoslaprimerafalangeyseforzaráelvalgo. G Palpación dolorosa del pisiforme Seveenlastendinitisdelcubitalanterior.peromuyespecialmentelaintegridadde laplacavolardelacápsulaarticular.paraexplorareldolorenestaarticulación.Enfasesavanzadasseestableceuna contracturaenflexiónquehaceprotruirestaarticulacióntrapecio-metacarpiana.perotambiéndi- .loqueprovocadolor.tantodorsalcomopalmardelatrapecio-metacarpianaesdolorosaenlaartrosisbasal delpulgar(rizartrosis).unalesiónmuyfrecuenteendeterminadosdeportes.comolarupturadelextensorlargodelpulgardelos tamborileros.observándose.Se agravaenflexiónydesviacióncubitaldelamanocontraresistencia.comoelbaloncesto.Contodo. Dicharupturaseexplorafácilmenteconlamanoapoyada sobreelbordecubitalycomprobandolapérdidadelaextensiónactivadelpulgar.38).

41y42).yavecesde unengrosamientosinovialdeesteprimercompartimentodorsal.unpocomásabajoelhuesotrapecioyalgomáscubitala éllaarticulaciónescafo-trapecio-trapezoidea(Figs.supalpaciónprofundaserápositivacundoexistaunafracturaounapseudoartrosisdeestehueso. 41 42 43 .Unpocodistalalatabaqueraesposiblepalparel pulsodelaramadorsaldelaarteriaradial.43).40).ytambiénsiactivamenteelenfermointentatocarlapalmaconelpulgar.acompañadadeinflamaciónlocal. sihayunatrapamientodelnerviomediano.queconsisteenladesviacióncubital pasivadelamano.aniveldelacorrederaosteofibrosapara elabductorlargoyelextensorcortodelpulgar.Hayquedistinguir latenosinovitisdeDeQuervaindelllamadosíndrome de Wartemberg. G Palpación dolorosa de la estiloides radial y del borde externo del radio distal Enelbordeexternodelradio. mientrasfuerzaladesviacióncubitaldelamuñeca.manteniendoelpulgarenaducciónforzada.sedescribirámásadelante.en latenosinovitis estenosante de De Quervain.Porello.consusmaniobrasespecíficas. G Palpación de la tabaquera anatómica 39 40 Yasehacomentadoqueenelfondodelatabaqueraanatómicaestáelescafoides. G Palpación del canal carpiano Aunqueelsíndromedelcanalcarpiano.quese hacemásevidenteenligeradesviacióncubital.especialmentesicoexisteconunainflamacióndelasinovial querecubrelosflexores.unaneuritisdelaramasensitivadelnervioradial(Fig.39).esmuycaracterística lapalpacióndolorosa.habráunapalpacióndolorosayunsignodeTinelpositivoaniveldelcanal delcarpo(Fig.Muñeca y mano 67 sestesiasporelterritoriocubital(dedosquintoypartecubitaldelcuarto) ysignodeTinel(Fig.Eldolorseincrementa conlamaniobra de Finkelstein.

durantelainclinacióncubital.llegandoinclusoalos90º.lamuñecaylamano formanunaúnicaunidadfuncional.Laflexo-extensióndeambas muñecassecomparahaciendoqueelpacientejuntelaspalmas ylevanteelmáximoloscodosparaestudiarlaflexióndorsal.llegandoalos90º enpacienteshiperlaxos(Fig.elantebrazo.45).engeneraldeorigenligamentosotraumático.esdecir.Lanecesarialibertaddemovimientosdelamanohacequela movilidaddelamuñecaseaunprocesocomplejoquehaceintervenirdemaneracoordinadasus dosarticulaciones:laradiocarpiana ylamediocarpiana.enflexiónvolarendeterminadassituaciones.eltercermetacarpianooeltercerdedocuandolamano sedesvíaalmáximohaciafueraohaciadentro.enlaextremidadsuperioryapartirdelcodo. mientrasquelaflexión palmar esde60º-80º.en flexióndorsal.68 Manual de exploración física del aparato locomotor EXPLORACIÓN Exploración física de la muñeca Comosehadicho. G Flexo-extensión Desdelaposiciónneutra.la . Ensituaciónpatológica. 44 Cuandoseexploralaflexo-extensióndelamuñecaconelpacientebienrelajadoesinteresanteobservarelefecto tenodesis delosflexoresyextensoresdelosdedos:cuandolamuñecase colocapasivamenteenflexióndorsal.laflexión dorsal activaesdeunos60º70ºylapasivaalgomás(Fig.Durantelaflexoextensión.provocandounaflexióndigital.oenDISI(Dorsal Intercalated Segment Instability) esdecir.durantelainclinación radiallahileraproximaldelcarpobasculaenflexiónpalmary.losflexoresdelosdedosy delpulgarsetensan.comoseveenotraslesiones.loquevaapermitirmovimientosendos ejes:anteroposterior deflexo-extensiónytransversal deinclinaciónradialycubital.enflexióndorsal.comoenlaartritisreumatoide.mientrasque cuandolamuñecasecolocapasivamenteenflexiónpalmarse tensanlosextensoresylosdedosrelativamenteseestiran.loshuesosdelasdoshilerasdelcarposiguenelsentidodelamano.loshuesoscentralesdelcarpo(semilunarygrande)tambiénsemuevende manerapatológica:enVISI(Volar Intercalated Segment Instability).y juntelosdorsosybajeloscodoshastalahorizontalparaestudiar laflexiónpalmar.44). GDesviación radial y cubital 45 Lasinclinacionesradialycubitalsemidendesdelaposiciónneutral (0º)poreldesplazamientoangulardeunahipotéticalíneaquesigue elantebrazo.Enesesentido.

48y49).Lacomplejidadde estosmovimientosestal.yladeformidad deMadelung.queinclusohahabidounaciertaconfusión enlanomenclatura. Lascausas másfrecuentesdepérdidadelaprono-supinaciónson: •Aniveldelcodo.Muñeca y mano 69 desviación radial delamuñecadeunos20º-25ºyladesviación cubital deunos35º-40º. Enelmovimientodeprono-supinación.lasfracturasdelacabezadelradioylassinostosis radiocubitalessuperiores.quelepermiteoponersealapalmaylosdemásdedos.lassecuelasdelasfracturasdecúbitoyradio.lassecuelasdelasfracturasdelaextremidad distaldelradioconlesióndelligamentotriangular.enloscodosa90ºpegadosalcuerpo.Esunmovimientocomplejoquesehacetantoenlamuñeca como en el codo. G Pronosupinación Correspondealosmovimientosderotaciónalrededordeunejelongitudinal. •Aniveldelantebrazo. 46 47 Exploración física del pulgar 48 Elpulgartieneunagranlibertaddemovimientos.quese compensanentresíyexplicansugranmovilidad. yeldepronación algomenorde75º-80º(Figs.lametacarpo-falángica ylainterfalángica.elradiodescribeunarotación decasi180ºsobrelacabezadelcúbito.algomássielenfermohaceladesviacióncubital conelantebrazoensupinación(Figs. Hayquiendicequeeslagranversatilidadycomplejidaddelpulgar loquehapermitidoalaespeciehumanasuprogresióntecnológica. y que se mide colocando las manos perpendicularmentealsuelo. conalteraciónrotatoriaypérdidadelacurvapronadoradelradio.Elmovimientodesupinación normalesde75º-85º.quetambiénsufreunadiscretatraslación.especialmentemercedalaformaensilla de montar delaarticulacióntrapecio-metacarpiana. ypidiendoalenfermoquegirelasmanoshaciaarriba(supinación) yhaciaabajo(pronación). •Aniveldelamuñeca.Nosotrosvamosadescribirlamovilidaddelpulgardelasiguientemanera: 49 . Enelpulgarsedescribentresarticulacionesencadena:la trapeciometacarpiana.46y47).

55). •Flexión de la interfalángica del pulgar.flexióny rotaciónquenosemideengrados.aunquepuedesernormalunrangode movimientode20ºa90º.desolo15º. 50 51 52 53 54 55 .normalmentedeunos70º-90º.Cuandohayunaparálisisdelnervio mediano.loscorrespondientesalaflexiónde latrapecio-metacarpiana(Fig. •Aducción en un plano perpendicular al plano de la palma de la mano.esdecir.esdecir.Estemovimiento es de unos 60º-70º. •Oposición del pulgar. conunaposibilidadtambiéndehiperextensióndeunos5º-10º(Fig. •Aducción palmar del pulgar.aproximacióndelprimer dedoalsegundo. •Flexión de la metacarpo-falángica del pulgar.yesindiferentetantosiel antebrazoestáenpronacióncomoensupinación(Fig. correspondenalatrapecio-metacarpiana.esdecir. la mayoría correspondientes a la trapecio-metacarpiana(Fig.Laflexióndelametacarpofalángicaesdeunos50º.separacióndelprimerdedodelsegundoenelplanodelapalma(abducciónradial).quesevalorahaciendocruzarconestededolapalma.deloscuales20º.53).sinoenlaposibilidaddetocarcon lapuntadelpulgarlapuntadeldedomeñiqueoloscentímetrosque faltanhastallegaraél(Fig.elmovimientomásimportanteycaracterístico delaarticulaciónbasilar.esunacombinacióndeabducción.51).70 Manual de exploración física del aparato locomotor •Abduccción paralela al plano de la palma de la mano.elpacientenopuedehacerunacorrectaoposiciónyflexiona lainterfalángicaenunintentodesustituirla.50).movimientodeanteposicióndelpulgar(abducciónpalmar)conelcodoa90ºyelantebrazoensupinacióncompleta.52).Estemovimientoesdeunos70º-80º.conunaposibilidaddehiperextensiónde 5ºqueseconsideranormal(Fig.54).

cerrándosesobrela palma.59). Estasarticulacionestienenunaposibilidaddehiperextensiónpasivadeentre30ºy45º.unsentidodemovimiento.esde90º(Fig.conextensión0ºymovimientolateralnuloporquelos ligamentoscolateralesestántensosentodoelrecorridodelaflexión (Fig.peroestosoloes posibleenextensióndelasmetacarpo-falángicas.yeselresponsable delaprecisióndetodotipodepinza.57) odedoadedo. Lasmetacarpo-falángicastambiéndisponendeunciertomovimientolateralquepermitelaabduccióndelosdedosysuvuelta alaposicióninicial(aduccióndelosdedos).tambiénunmovimientocombinadoquepermitesituarelpulgarentodoslosplanosdelespacio.enfuncióndelaelasticidadarticularyde considerarlosjuntos(Fig.paraesefin.Muñeca y mano 71 •Circunducción en extensión del pulgar. -Elcubital controlalaaducciónylacapacidaddepinza.56). •Flexión de las metacarpo-falángicas.Lastresarticulacionesdelosdedossolotienen.Laflexióndelasmetacarpofalángicasdelosdedos.quesevaloraconlos dedosextendidosocerrandoelpuño.permitenlafunciónprensoradelamano.tantoactivacomopasiva.loquedacuentadesu importancia: -Elradial controlalaextensiónylaabducción.58).deunos100º-110ºactivaypasiva.loqueaumentala posibilidadhastalos70º-80º(Fig.enrealidad.Estemovimiento deabducciónquenospermiteabrirlamano(“hacer un palmo”) estácontroladoporelnerviocubital. 58 57 59 . •Control neurológico del pulgar Elpulgarestácontroladoportresnervios.siendolaextensión. •Flexión de las interfalángicas proximales. porquelosligamentoscolateralesestántensos.laflexión. -Elmediano controlalaflexiónylaoposición.noenflexión. 56 Exploración física de los dedos Losdedosformanunacadenatriarticularque.unmovimiento de“no-flexión”.

portanto.pasivamente. G Flexión de la muñeca Acargodelospalmares(flexor carpi radialis y palmaris longus). Estaarticulacióntieneunaposibilidaddehiperextensiónpasivaquepuedellegaralos30ºensujetoslaxos (Fig.tendráque cuantificarsemidiendoladistancia dedo-palma.queesdeunos 80ºactiva.inervadoporelnerviocubital(Fig.queencondiciones normalesharádesaparecerlospulpejos.porrigidezarticularpost-traumáticao post-quirúrgica.63).peroqueencondicionesalteradasnoseráasíy.72 Manual de exploración física del aparato locomotor •Flexión de las interfalángicas distales. Laflexióndelasinterfalángicassevaloraconjuntamente pidiendoalenfermoquecierreelpuño.engeneral.Paradistinguirentreambasposibilidades seutilizalamaniobra de Bunnell-Littler.Dichaflexiónquedalimitada. 60 61 Pruebas de valoración muscular G Extensión de la muñeca Estáacargodelosdosradiales(extensor carpi radialis longus y brevis)yelcubitalposterior(extensor carpi ulnaris).sinllegaralos90º.61).y delcubitalanterior(flexor carpi ulnaris). Estemismométodopuedeservirparalavaloraciónindividualdecadaunodelosdedos.60).inervadosporelnerviomediano.yunpocomás. 62 63 .perotambiénporcontracturadelamusculaturaintrínsecaqueprovocaunatensiónexcesivade losextensores.62).todosinervadosporelnervioradial(Fig.quesedescribe enlaexploraciónfuncionaldelamano (Fig.

67). 66 67 .testarlacapacidaddelpacienteparaextenderlasmetacarpo-falángicascontraresistenciaeslamejormaneradeevaluar losextensoresextrínsecos.Muñeca y mano 73 G Extensión de las metacarpo-falángicas y de los dedos Lahacefundamentalmenteelextensorcomúndelosdedos.puestoquetiendenaser flexoresdelasmetacarpo-falángicas(comoveremosacontinuación).Los lumbricalessetestaránhaciendoflexionarcontraresistencialasmetacarpo-falángicas(Fig.Elflexor comúnsuperficialestáinervadoporelnerviomediano. G Flexión de las metacarpo-falángicas 64 Aunquesonlosflexoressuperficialyprofundolosprincipalesimplicadosenlaflexióndelasmetacarpo-falángicas.peromuyespecialmentedelainterfalángicadistal.portanto. Lapotenciadelosflexoressesuelevalorarenconjunto.Poreste motivo.Losflexoresprofundosseevaluarán dedoadedo.esresponsabledelaflexión delainterfalángicaproximal.engarzandoconlosdedos delexaminadorlosdedosdelenfermoyoponiendoresistencia.peroextensoresdelasinterfalángicasdelosdedos.Elflexorcomúnprofundodelíndicey delmedioestáinervadoporlaramainteróseaanteriordelnerviomediano(porestohayqueevaluarsiemprelaflexióndelapuntade estosdosdedosdespuésdeunafracturasupracondíleadelosniños).Losdoslumbricalesinternosestáninervadosporelnerviocubitalylosdosexternosporelnerviomediano.puestoqueelflexorsuperficialseinsertaenla basedelafalangemediay. G Flexión de los dedos 65 Elflexorcomúnprofundoactúacomoflexordelastresarticulaciones delosdedos(exceptoelpulgar).aunque eldedoíndiceyelmeñiquetienenunextensorpropioquenospermite “señalar” coneldedoy“hacer cuernos”.64y65). La musculaturaintrínsecadelamano(lumbricaleseinteróseos) complicalaevaluacióndelosextensores.conelcodo enflexiónyelantebrazoenpronación.estabilizandolasegundafalangeenextensióneinvitandoalenfermoaflexionarlainterfalángicadistal(Fig. mientrasquelosdelosdemásdedosporelnerviocubital.66).todosellosinervadosporla ramainteróseaposteriordelnervioradial(Figs.seconsideraque sonloslumbricaleslosverdaderosflexoresdelametacarpo-falángica.

mientrasqueelflexorlargo.yelextensor largodelaextensióndelainterfalángicadelpulgar(Fig.inervadoporelmediano. G Abducción de los dedos 68 Estáacargodelosinteróseosdorsales.inervadosporelnerviocubital.69). G Extensión del pulgar La haceelextensorlargoyelextensorcorto.deberánbloquearseenextensióntodoslosdemásyhaciendoquedoblelibremente eldedotestado.ambosinervadosporlaramainteróseaposteriordel nervioradial.74 Manual de exploración física del aparato locomotor Encambio. G Aducción de los dedos 69 Estáacargodelosinteróseospalmares.Paratestarlos.Sisequierevalorarexclusivamenteelprimerinteróseodorsal.esútilunamaniobraconsistenteenhacerque elenfermocojaunahojadepapelentrelosdedosaducidos. peroeldedomeñiquetieneunabductorpropio(abductor digiti minimi).inervadosporelnerviocubital.conelantebrazoenpronaciónyhaciendoqueelenfermoabralosdedoscontra resistencia(Fig. puestoqueelflexorcomúnprofundoquedaanulado(Fig.70).mientras elexaminadortiradeella(Fig.68).71).queseflexionarátansoloporlainterfalángicaproximal.72).seharáabducircontraresistenciatansoloeldedoíndice.paraevaluarelflexorsuperficialdeundedo.peroelextensorcortoseocupadelaextensióndelametacarpo-falángica.flexionalainterfalángicadelpulgar(Fig. 70 71 72 .peroelflexorcorto(inervadoensuparteinternaporelnervio cubitalyensuparteexternaporelnerviomediano)seocupadelaflexióndelametacarpo-falángica. G Flexión del pulgar Estáacargodelflexorlargoydelflexorcorto.Sevaloranconjuntamente. tambiéninervadoporelcubital.

también.Portanto.elúnicomúsculodelaeminenciatenarinervadoporelnerviocubital.mientrasquelaabducciónpalmarla haceelabductorcorto.yellonospermitiráapreciarsihayalgunaadherencia.Laexploraciónfuncionalde lamanonosparecemuyimportanteporquenoshadepermitirdescartarunalesióntendinosa. G Oposición del pulgar 73 Requiereunabuenafunción.comosedescribiráenlaevaluaciónde laslesionesneurológicas.cuandoelexaminadortiradeél.Paravalorarloseusa eltest de Froment que.seefectúahaciendocogeruntrozode papelentreelpulgaryelíndice.Eloponentedelpulgarestáinervadopor elnerviomediano.ypuedeinclusollegarahiperextenderlametacarpofalángica(signo de Jeanne)(Fig.deloponente delmeñique. sihayunaparálisisdelaductor.perodosdeellassonesenciales:la prensión yeltacto. inervadoporelnervioradial.yamenudonosolvidamosdelasalteracionessensitivasocirculatoriasquelasacompañanyavecesexplican.unalesiónnerviosa.unaretraccióno . Valoración de las lesiones tendinosas Lostendonesextrínsecosdelosdedos(flexoresyextensores).inervadoporelnerviocubital.tantodeloponentecomodelabductorcortodelpulgar. sontanlargosqueatraviesanvariasarticulaciones.elenfermoflexionalafalangedistal delpulgar(esdecir.einclusoalgunosdelosintrínsecos.seráposibletensarlosoelongarlosmodificandolaposiciónarticular.74).utilizaparaevitarperderelpapelelflexorlargo delpulgar).eintentandodesunirloscontra resistencia(Fig. 74 Exploración funcional de la mano Lamanotienemúltiplesfunciones.seráimprescindiblelabuenafunción.Ambossevaloraránenlazandoelexaminadorcondos dedoslosrespectivosprimeroyquintodelenfermounidosenoposición.73).inervadoporelnerviomediano.Estamos acostumbradosavalorarexclusivamentelafunciónmotora.Muñeca y mano 75 G Abducción del pulgar Laabducciónradialdelpulgarlahaceelabductorlargodelpulgar.Dadoquelaoposiciónesunmovimientoque unelapuntadelpulgarconladelmeñique.unalesióncirculatoriaounainestabilidadarticularquecomprometanaquellasdosfuncionesbásicasdelamano. G Aducción del pulgar Estáacargodelaductordelpulgar.

G Lesión del extensor propio del índice o del meñique Enestoscasoselenfermonopodráestiraraisladamenteelsegundodedo(esdecir. 75 .el sistemaextensordebedejarseelongar. Enlaartritisreumatoidepuedenproducirserupturasespontáneasdelostendonesextensores.76 Manual de exploración física del aparato locomotor simplementeunarupturaqueimpidaolimiteaquellamovilidadarticular.queextienden laprimerafalange. Recordemosqueelaparatoextensorextrínsecoincluyeelextensorcomúnylosextensorespropios delíndiceydelmeñique.hacertampocoelgestode “hacer cuernos”.pues.Lademostracióndelapérdidadeextensiónporroturadelextensorcomúnanivel deldorsodelamuñeca.especialmentedelquintodedo(elprimeroenromperse).yquelacomplicadaanatomíadelsistemaextensorincluyeuntendóncentral queseinsertaenlabasedelafalangemedia.conflexióndelafalangemediaporpredominiodelflexorsuperficialehiperextensióndelafalange distaldebidoalaretracciónproximaldelaparatoextensor.quepartendelaevidenciaanatómica dequeagonistasyantagonistasestánenequilibriodinámico.queparaquehayaflexión.también.elpacientenopodráestirar lasmetacarpo-falángicasporpredominiodelsistemaflexor.75).lamanooalgúndedoes. G Lesión del extensor común de los dedos Cuandohayunarupturadelextensorextrínsecodeunoomásdedos.conpérdidadelaextensióndelaúltimafalangey actitudenflexióndelamismaporpredominiodelflexor comúnprofundo.yalainversa.elmedioyelíndice.flexionanlametacarpo-falángicayactúandecoordinadoresentrelossistemas flexoryextensor.nopodráhacer elgestode “señalar con el dedo”)onopodráestiraraisladamenteelquintodedoynopodrá.esdecir.enambos casos. G Lesión de la bandeleta central y del tendón extensor terminal de un dedo Enelprimercasoseproduciráunadeformidadenojalo “boutonnière”.Estaeslabasedelasmaniobrasdevaloracióntendinosaquesedescribenacontinuación.Estapruebadefunciónes.unabandeletaotendónextensorterminalqueseinserta enlabasedelafalangedistal.seguidodelosdelanular.yunosmúsculosintrínsecos(lumbricaleseinteróseos).A estaserieprogresivaderupturastendinosasenlaartritisreumatoideseleconocecomolesión de Vaughan-Jackson.Enelsegundocasoseproduciráun “dedo en martillo”.peroserácapaztodavíadeestirarlas interfalángicasporlaaccióndelosinteróseos(lainterfalángicaproximal)yloslumbricales(lainterfalángicadistal).muyevidente.muyevidente (Fig.

G Lesión del flexor profundo de un dedo 76 Antelasospechaderupturadeltendónflexorprofundodeundedo.Deestaformasebloqueaelflexorcomúnprofundo.exceptoelqueseexploraypediral enfermoqueloflexionesipuede.decíamos. G Lesión del cubital posterior Enlamuñecanoesraralasubluxación recurrente del cubital posterior. G Maniobra de Bunnell-Littler Esunadeaquellaspruebasfuncionalesque.Estoes muycaracterísticoeneltercerdedo.enlacaradorsaldelamuñeca.Unarupturanoinfrecuentedel flexorprofundoeslaavulsióndesuinserciónenlafalangedistal (Fig.Muñeca y mano 77 G Lesión del extensor largo del pulgar Suponelapérdidadeextensióndelainterfalángicadelpulgar (“pulgar en martillo”) que.comoenlostamborileros(Fig. deberáfijarselasegundafalangededichodedoypediralenfermo queflexionelainterfalángicadistal.hayquefijar todoslosdedosenextensión.68).producidaporunmecanismodehiperextensión.paravalorarelflexorlargohay quebloquearlaprimerafalangeyhacerqueelpacientedoblelasegunda.enelcontextodelapráctica deportivaodelavidadiaria.engeneraldespuésdeunaafectaciónisquémicaocompartimental.77).unresaltedolorosoenlacara dorsalycubitaldelamuñecaqueapareceensupinaciónydesviacióncubitalyqueseproducepor rupturadelseptum fibrosodelcomportamientocorrespondientedelretináculoextensor.yseconocecomo“jersey finger”.quetieneun solovientremuscularyactúasoloelsuperficial (Fig.perotambiénparadistinguirladeunarigidezarticularodelassecuelasdeunainfección delavainatendinosa. G Lesión del flexor superficial de un dedo Paravalorarlafuncióndelflexorsuperficialdeundedo.enocasiones.76).sirvenparavalorarlaretraccióndelos músculoslumbricaleseinteróseos.sedebealarupturadel tendónaniveldeltubérculodeLister. . G Lesión del flexor largo del pulgar 77 Delamismamaneraqueparavalorarlaintegridaddelextensorlargo.despuésdefracturasdeextremidaddistaldelradiooen ciertasprofesionesoactividadesrepetitivas.

G Test de Phalen 81 Sebasaenquelaflexióndelamuñecamantenidamásdeunminuto despiertaparestesiasydolorenelpulgaryenlosdedoscentralesdela manocuandohayunsíndromedelcanalcarpiano.perosinopuedeponerseenflexión.conloqueserelajanlosintrínsecos(Fig.79):siahorapuedeconseguirlaflexión.78).puesto quesedescribenfalsospositivosdehastaun50%.ydebenconfirmarsesiempreporelectromiografía. cuandosemantienelametacarpo-falángicaenextensión. sepercutelacarapalmardelamuñecayseobservasihaysensación disestésicaocomounacorrienteeléctricaenlosdedoscentralesdela mano.Esuntestclásicoparadeterminarlacompresióndelnerviomedianoaniveldelcanaldelcarpo:ensupinación.Si puede.pues.Siaunasínose puedeconseguirlaflexión. Secolocaluegolametacarpo-falángicaenflexión. G Signo de Tinel 80 Consisteenpercutirconlosdedosoconunmartillodereflejossobre unnervioyversiseproducenparestesiasodisestesiasporelterritorio inervadopordichonervio.habráquepensarenunarigidezdelacápsulaarticular.80).sihayunaretraccióndelosinteróseos. Enunprimertiempo.78 Manual de exploración física del aparato locomotor Sebasaenelhechodeque.peronosonnuncapruebasconcluyentes.losinteróseos setensanynosepuedenflexionarlasinterfalángicasproximalydistal.Puedehacersemanteniendoelexaminadorlaflexióndelamuñeca(Fig.esquenohayretracción. perocuandoseflexionanlasmetacarpo-falángicas.sefijalametacarpo-falángicaenunadiscreta extensiónyseinvitaalenfermoaflexionarlainterfalángicaproximal. hayquepensarenquelosintrínsecosestánretraídosobienhayuna contracturadelacápsulaarticular (Fig. 78 Valoración de las lesiones neurológicas 79 Sonmaniobrasútilesparasospecharunalesiónnerviosaperiférica aislada(habitualmenteunsíndromecompresivocanalicularounaseccióntraumática).81) ohaciendoque .probablementeeraquelosintrínsecosestántensos.entoncesserelajan yyapuedenflexionarselasinterfalángicas.Sirvetambiénparadeterminarunacompresióndelnerviocubital aniveldelaentradadelcanaldeGuyon(Fig.

84). G Signo de Froment 82 Selehacecogeralpacienteuntrozodepapelentreelpulgaryel borderadialdelíndicedeunamanoo.Si.yenelcasodelcubitalenelcanaldeGuyon secomprimiráconundedoestenervio.especialmente aniveldigital. G Test de compresión digital Consisteenmantenerduranteunminutounapresiónintensayconstantesobreunnervioyobservarsiaparecendisestesiasensuterritorio.justoporfueradelpisiforme. G Test de la ninhidrina 83 Esútilparademostrarquehayunalesiónnerviosa.inclusomejor.86y87). Hayunamaniobra.82).Muñeca y mano 79 elenfermomantengaunaflexiónpalmarmáximacomprimiendoel dorsodeambasmanos(Fig.elenfermoflexiona lafalangedistaldelpulgarparasujetarelpapelconelflexorlargo.delasdos.unaparálisisdelaductordelpulgar.elTest de Phalen invertido quebuscalomismo. peromanteniendounaflexióndorsalmáximaconlaspalmasunidas (“posición de rezar”) (Fig.portanto.Lamanodebeserlavadaysecadaperfectamente 84 85 86 87 . Cuandoelexaminadortiradeél.Pareceserqueeltestdecompresión digitaleselmássensibleparaambossíndromescanaliculares.Enelcasodelmedianoenelcanaldelcarposepresionará sobrelamuñecaensupinaciónentreambospalmares.83).85).ytambiénesindicativodeparálisiscubital(Figs.ademásdeflexionarlainterfalángicahiperextiendelametacarpo-falángicasedenominasigno de Jeanne.sihayunalesiónnerviosacubital y. inervadoporelnerviomediano.aniveldel plieguedistal(Fig. duranteunminuto(Fig.

laszonassudorosasdebencolorearsedecolorrosadopúrpura.ladiscriminaciónnormalesde 5-8mm.Acontinuación.siestecambiodecolornoseproduce. Lapruebaseharápresionandoensentidolongitudinaloperpendicularalejedeldedo.retiradayalamano.Sihahabidosudoración.aunquehaymuchasvariacionesindividuales(Figs.eirreduciéndolaprogresivamente hastaquesepercibasucontactocomountoqueúnico.yen lospulpejosdehasta3-4mm.semantienendurante15-20segundosyserepasanlos dedosconunbolígrafo.sepulverizalaninhidrina(tricetohidrindene)enspray yseladejasecar 24horas.eltestespositivoyhayquesospecharunalesiónnerviosa (Figs.91-93).80 Manual de exploración física del aparato locomotor conalcohol. 88 G Test de Weber o de la discriminación de dos puntos Esunapruebadelasensibilidadtáctilquesepuedehacerfácilmente conunclipconvencionalabierto. 89 90 91 92 93 . einclusomedirlaenmilímetros.ydesdeproximaladistal.secolocanlaspuntasdelosdedoshaciendounamoderadapresiónsobreunpapel secante.paraobservar cuálesladistanciamínimaalaqueescapazdediscriminarlos dosestímulos. LamaniobradeWeberoriginalconsisteeniniciarlaexploraciónpartiendodelamayorseparación.peropuede hacersealainversa.88-90).Consisteenevaluarenunazonadeterminadalamenorseparaciónexistenteentredospuntosdecontactoquesepercibencomodistintos.partiendodelcontactoúnicoeirseparandolas ramasdelcliphastareconocerdostoquesclaramente.Aniveldelapalma.aniveldelpliegueproximaldeldedodeunos6mm.comorecomiendaMoberg.Despuésdeesperar5-10minutos.

conlosojoscerrados.yconlaotraestabilizandolapartedistalalaarticulación. G Test de estabilidad ligamentosa de las articulaciones interfalángicas de los dedos 95 Sehaceconunamanoestabilizandoeldedoproximalmentealaarticulación.elexaminador.94).Lacirculaciónarteriolardistalse apreciaapretandoellechounguealyviendolavelocidad derecoloracióndelmismo.comprimesimultáneamentelaarteria radialenelcanaldelpulsoylaarteriacubitalantesde entrar en el canal de Guyon.consuspulgaresoíndices.comoenotraslocalizaciones.Después.Muñeca y mano 81 Enlamodificación de Dellon sehacelomismo. .yobservandosihaymovilidadlateralpatológica(Fig. Valoración de las alteraciones circulatorias LaPrueba de Allen permitevalorarlafuncióndelasarteriasradialycubitalenlavascularizacióndelamano. Laexploracióndecadaarticulación(puestoquecadaarticulacióndeestesegmentoanatómicotienesuspropias pruebas de estabilidad) deberá hacerse en todos los casosdepatologíatraumática. debeidentificarmonedasdediferentetamaño.perotambiénenpatologíareumáticaodegenerativa.porqueamenudonosolvidamosdeello.Entoncesdejadecomprimirunadelas arteriasyobservalarecoloraciónylavelocidadconque lohace.peroenlugardetocarconlosextremosromosdel clip.haciendoluegolomismoconlaotrayviendo cuálpredomina. Elpacienteesinvitadoaque.ensupinación. 94 Pruebas de estabilidad ligamentosa y capsular Enlamuñecaylamanohayquerecordar.95).pesoycanto. Estapruebapuedehacersetambiénconlasarteriascolateralesenlabasedeundedoyvalorarasíunaposiblealteracióndesuirrigación.yenlaprueba de las monedas de Seddon (“Coin Test”) elpaciente.abraycierrelamanoenérgicamentevariasvecesparaexprimirla sangrealmáximo.puedehaberlesionesligamentosasqueprovoquen inestabilidadarticular.selehacedesplazarlongitudinalmenteenrelaciónalejedeldedo(seríaunapruebadeWeber dinámica). hasta dejar exangüe la mano(Fig.que.

Entonces.Elexaminador. 98 Sielescafoides(oelsemilunar)soninestables.manteniendolapresiónsobreelescafoides (Fig.82 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de inestabilidad del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpo-falángica del pulgar Útilparadescartarun“pulgardelesquiador”o“pulgardel guardabosques” (gamekeeper´s thumb).99).yconlaotrasesitúaelpulgarsobrelacara palmardelhuesograndeysemantienelamanodelenfermo enposiciónneutra(sinflexiónniextensión.hacedesviaciónradialyflexión delamanodelpaciente. G Test de aprensión del desplazamiento dorsal del hueso grande o Test del cajón Seharáconelpacientesentadoyelexaminadorsituadodelante.decaraalpaciente.yconlaotrapinzaelpiramidalyejerceunafuerzadecizallamientoalaarticulaciónlunopiramidal(Fig.conunamanoponelamuñecaendesviacióncubital completayligeraextensión.indicaunarupturacompletadelligamentocolateralcubitalysuligamentocolateralaccesorio (Fig. G Test de Reagan para la estabilidad luno-piramidal 96 Esútilparavalorarlaintegridaddelligamentoluno-piramidal. G Test de Watson para el escafoides 97 Sehaceconelpacientesentado.conlaprimeramano. Elexaminadorcogelamuñecadelenfermoestabilizándolaa niveldelsemilunarconunamano.97).98).Conunamanosecogeelterciodistaldelantebrazo(cúbitoyradio).enlacarapalmar (Fig.96).yconlaotrafijaelpulgarcontrael polodistaldelescafoides. siessuperiora30º. se hace estabilizandoconunamanoelprimermetacarpianoyaplicandoun stress envalgodelaarticulaciónmetacarpo-falángicaque.elpolodorsal delescafoidessubluxasobreelbordedorsaldelradioydespiertadolor.nidesviaciónradial 99 .conelcodoapoyadoenuna mesayelantebrazopronado.

Muñeca y mano 83 ocubital)haciendocontrapresióncuandoempujamoselhueso grandehaciaatrásconelpulgar(Fig.100). G Valoración de la estabilidad de la articulación radio-cubital distal Seharápormanipulacióndelacabezadelcúbitoparademostrarsi hayundesplazamientopatológicoanterioroposterior. 100 . y presenta el característico“signodelatecla”.seponedemanifiesto en pronación y se reduce en supinación.noinfrecuentedespuésdetraumatismosenestaregión.Eldesplazamientodorsaldelacabezadelcúbito.ysihaydolor enello.

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Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 2. Extremidad Inferior .

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quegranpartedesupatologíasearápidamenteperceptiblecomounaalteracióndela marcha.formandolasdosarticulacionessacroilíacas.segúnsulocalizaciónysuacciónsobreelfémur. Laarticulación coxo-femoral esunadelasmásestablesdelorganismo.portanto.graciasalamorfologíaesféricadelacabezafemoral.estádestinadoaprotegerestructurasvitales.aligualque elcráneooeltórax.puestoque sobreellasefundamentalacolumnavertebralydesdeellaseoriginanlosmúsculosdelacaderayel muslo.laestabilidaddelaarticulación.yunacápsulafuerteyenformademanguitoqueestáreforzadaportrespotentesligamentos:elligamentoilio-femoral(llamadotambiénligamento en Y de Bigelow).comoen elhombro.tambiéntieneuna funciónbiomecánicamuyimportanteporqueeslabasequepermitelalocomociónhumana.Además.elisquionyelpubis queformanelhuesocoxalyarticulan.yquelasalteracionesposturalesycontracturasantálgicasseantanimportantesenlaexploracióndelacadera.elpubo-femoraltambiénunaabducciónexcesiva.acadalado.Lacaderaeslaarticulaciónqueuneelhuesocoxalyelfémur. Yesquelacaderaesunaarticulaciónprofundarodeadade grandesmúsculos quelamueven.Poresto. Tantolamorfologíaarticular.pordetrás.Esteconjuntoóseoformaunanilloque.Deahí.pero.entreotrosmotivos.larotacióninterna Ligamento eselprimermovimientoquesepierdecuandohayunaalLigamento pubo-femoral ilio-femoral teracióndegenerativadelacadera.quearticulaenunacetábuloprofundoquelacontiene.conel sacro.en: Vista anterior Ligamento isquio-femoral Vista posterior Zona orbicular 1 .transmiteelpesodelcuerpoalas extremidadesinferioresyeslaprimeradelacadenacinéticaquepermitelabipedestaciónylamarcha.pordelante.esteacetábulotieneunlabrum fibrosoqueaumentalaprofundidady.Estosligamentosestánparaprevenirfundamentalmente unaexcesivaextensióndelacadera.Losmásimportantesse agrupan.elligamento isquio-femoralyelligamentopubo-femoral.estándiseñadaspara algotanfundamentalparalaespeciehumanacomoeslabipedestaciónylamarcha.porelileon.enestecaso.Extremidad inferior Cadera y pelvis Capítulo 5 Lapelvisesuncomplejodeestructurasóseasformadas.comosugranmovilidadylaestabilidadconferidaporlacápsulaylosligamentos(especialmenteelligamentoenYdeBigelow).atravésdelasínfisispubianay.ylostresunaexcesivarotaCápsulaarticular cióninterna.

.yquecorrespondenalpsoas-ilíaco. •Internos. Finalmente.máseltensor de la fascia lata).88 Manual de exploración física del aparato locomotor •Anteriores.yserconfundidoconundolordeorigencoxo-femoral.enellactanteyelniñopequeñounasinovitistransitoriaounaartritisséptica.yallípuede quedarcomprimidoporunabdomenprominenteounospantalonesexcesivamenteapretados.Laanamnesisylaexploracióndetalladadetodasestas estructurasayudaránaorientareldiagnóstico.esencialmenteaductores(aductor mayor.exceptoenlos muyobesos.tantoaniveldeltrocántermayorcomo. glúteo medio yglúteo menor.queterminaeneltrocánter menor.esencialmenteabductores(glúteo mayor.puedereferirsetambiénhaciaatráshacialassacroilíacasylacolumnalumbar.quesaledelapelvisaunos2cmpordentrodelaespina.Lainspeccióndelacaderaylapelvispuedehacerseprimeroendecúbitoydespuésen bipedestaciónydurantelamarcha: En decúbito Elrelieveóseomásprominenteeslacrestailíaca.quetieneuntendóndirectoqueseinsertaenlaespinailíacaanteroinferior (loquelohaceserelúnicomúsculobiarticulardelcuádriceps)yuntendónreflejoqueseinsertaen elbordesuperiordelacetábuloyalsartorio.alrecto anterior.ydeellalaespina ilíaca anterosuperior. INSPECCIÓN Loslímitesóseosdelapelvissonfácilmenteidentificablesenlamayoríadesujetos. eneladultojovenunanecrosisisquémicadelacabezafemoral. aductor mediano y aductor menor.flexoresprincipalesdelarodilla).enel preadolescenteunaenfermedaddePerthes.yenlapoblaciónsenilunacoxartrosis ylastanfrecuentesfracturasdelcuellofemoralensusdiversasformas.elpectíneo y elrecto interno).aunquereferidohabitualmentealazonainguinal.engeneralflexores.aunqueconmenos frecuencia.origendel ligamentoinguinalydelmúsculosartorio.seexpandeamenudoporlacaraanteriordelmuslohastalarodillayque. Hayquerecordarqueeldolor de origen coxo-femoral.queseiniciaenlaespinailíacaanterosuperior.dando lugaraunadisestesiaporlacaraanteriordelmuslo.muymolesta.losfascículosmásposterioresdelglúteo medio ylosisquiotibialessemimembranoso.muyespecialmente.loquees importanteatenerencuentaparaevitarconfusionesdiagnósticas.llamadameralgia parestésica. •Posteriores.alacaraposterior.suexploración.Estaespinailíacanospuedeservirdereferenciaparalocalizarelnerviofémoro-cutáneo.Además.eldolordecaderay.por tanto.varíasegúnlaedaddelpaciente:enelreciénnacidohayquedescartarunaluxacióncongénita.eneladolescenteunaepifisiólisisdelacabezafemoral. semitendinoso ybíceps. •Externos.fundamentalmenteextensores(glúteo mayor.hayquetenerpresentequeundolordeorigenlumbarpuedeamenudovenirreferidoa lacadera.

sípermitiráobservar.desdeelalailíaca.queformanelllamadotriángulo femoral.yjuntoalmúsculotensordelafascialata. En bipedestación Adiferenciadelarodillaydeotraslocalizaciones.alpuntoenquela arteriafemoralsepalpapordebajodelligamentoinguinal.Precisamentelasnalgascubrenyhacenimpalpablestodaslasestructurasde lacaraposteriordelacaderaylapelvis.puestoqueelpuntodeentradadebesituarse2cmlateraly2cmdistal. cuyotendónconjuntoseinsertaenelpubis.losprincipalesflexoresdelarodilla. Porlacaraexterna.yes muycaracterísticodeella.llamadacomúnmentepata de ganso.que.Enlacarainternaselocalizanlosaductores.Pordebajo deellosnoesvisibleperosípalpablelatuberosidad isquiática.tendráunaimportanciacapitalparamantenerlahorizontalidaddelapelvis durantelamarchay.Lapalpacióndelpulsodelaarteria femoralserámuyútilparalocalizarlaarticulacióndelacaderasihayquehacerunapuncióndela misma.Encambio.unaactitudfijaocontractura yunainclinacióndelapelvisobáscula pélvica.encontraremoselglúteo superior queformaacadaladoelclásico relieveglúteoonalgas.cuyotendónbajaporelmuslo yseinsertaenlacaraantero-internadelatibiaformandopartedelatriadatendinosa.comoveremos.Cadera y pelvis 89 Másinternamentetranscurrenlaarteriafemoral.puestoqueseiniciaenlaparteanteriordelacrestailíacayseinsertaenlaaponeurosisde lacaralateraldelmusloeimportanteestabilizadordinámicodelarodilla.dadalaprofundidaddelaarticulaciónyelgranrecubrimiento muscularquelaprotege. Elmúsculo tensor de la fascia lata esvisibleenindividuosdelgados.unainflamación enlacaderaesimposiblededetectardirectamenteporobservación.pordetrásdeél.exceptolaespinailíacaposterosuperior.yelrectointernoogracilis.visiblecomounadepresióntriangularentreambosglúteos.Este músculo. G Visión anterior Cuandohayunprocesoinflamatoriooálgicoenlacadera.unpaquetevásculonerviosocubiertoporelligamentoinguinalyprotegidoaambosladosporelsartorioporfuerayel aductormayorpordentro.Enestoscasoshabrá unaumentodelalordosislumbaryunacortamientorelativode 2 .lapuertadeentrada delassacroilíacas.conocidacomofascia lata.yelsacro.formandoelcontornomásproximal delmuslo.seencuentraelglúteo medio.2).ocupandola caraanteriordelmuslohastalaespinailíacaanteroinferior.habitualmentehayunaactituddedefensaenflexióndeltronco haciadelantequepuedeevolucionarhaciaunaverdaderacontractura en flexión delamismasihayunespasmoounaretraccióndelmúsculopsoasilíaco(Fig.elprincipal abductordelacadera.lugardeinsercióndelosmúsculosisquiotibiales.El relievedelrectoanteriorestambiénmuyvisible.especialmenteenpacientesatléticos.sedirigehastasuinsercióneneltrocántermayor.elnerviocruralylavenafemoral.

muycaracterísticodelascoxartrosisevolucionadaspordesequilibrioentrelosrotadoresinternosylosmás potentesrotadoresexternos(Fig.porloqueelenfermocolocalapiernaafectaenflexiónde larodilla.Lacontractura enflexiónseevidenciaráendecúbitosupinoconlapruebade Thomas.deberemoscolocarelalzadebajodeella.perotambiénaunaespondilolistesisoinclusoaunahorizontalizaciónconstitucionaldelsacro(Fig.enla contractura en aducción porhipertoníadelosmúsculosaductores.unhechomás importanteyútilenlainfanciaparadescartarunadisplasiadecaderayenlaadolescenciasihay unaescoliosisdorsolumbar.lapelvisseelevaenelladodelacontractura.Encambio.enespecialalgunodelosglúteos. Siexisteunacontractura en abducción porhipertoníadelos músculosabductores.peroaquí laafectaeslamáscortay.4).o enrotaciónexterna.90 Manual de exploración física del aparato locomotor laextremidadinferiorcorrespondiente(Fig. Lavisiónanteriorenbipedestaciónpermitiráobservartambiénsi hayunaactitudfijaenflexo-aducto-rotacióninterna.Eldesequilibrioentre flexoresyextensoresenelplanosagital.3).tantolumbarescomoglúteos.paracompensarla.loquetambién provocaunadismetríadelasextremidadesinferiores.Paracompensarestadismetríarelativa.debecolocarse unaalzadebajodelpiedelaextremidadsana. G Visión lateral 3 4 5 Puedepermitirobservarsihayunahiperlordosislumbarquepuede sersecundaria.En estavisiónlateralpodráobservarsetambiénsihadesaparecido elrelievedealgúnmúsculodelosdescritosanteriormente.flexionandoalmáximolacaderacontralateral.lavisiónposteriorsirveespecialmenteparaversihayuna .siesafavordeestosúltimos.Contodo.comosehadicho.aunaactitudenflexodelacadera.como sedescribirámásadelante.unaactitud típicadelahemiplegiaydeciertasformasdeparálisiscerebral.lapelvisdesciendeenelladoenfermoy apareceunadismetríadelasextremidadesinferioresenlaque laextremidadafectaparecemáslargaylasanarelativamente corta.5). GVisión posterior Permiteobservarsihayunaasimetría de pliegues.provocalainclinacióndeltroncohaciaatrásparamantener elequilibrioyevitarcaerporfallodelosflexoresdelacadera.

unacontracturaenabduccióno aduccióndelacaderaounflexo. Porinspecciónpodemoshacertambiénlaprueba de Trendelemburg.Cadera y pelvis 91 báscula pélvica.6).elglúteomedioyelglúteo menorcontrarrestanestafuerza.durantelamarchaelpasose acortayeltroncosemueveconlapiernaafectacomountodo(marcha antiálgica).además. 6 7 Estudio de la marcha Encondicionesestáticasnormales.elexaminadordebe.Lospacientescondolorenestaarticulacióntienentendenciaacargaralmínimosobreella.quesirveparavalorarlafuncióndelosmúsculospelvi-trocantéreos.Enestetipodemarcha.contrayéndoseyequilibrandola pelvis.elcentrodegravedadgeneraunafuerza haciaabajoquetiendeahacercaerlapelvishaciaelladodelpie quesehalevantado.8):sifallaelglúteomediodelapiernaexplorada.Cuando unpieselevantadelsuelo.Conelenfermodepiey mirándolodesdeatrás. 8 9 .secundariaaunaescoliosis.atravésdelasínfisispubiana.elcentrodegravedadpasapor mediodelasdoscaderas.Despuéssehacelomismo conlaotrapierna. siesdebidaalacortamientodealgúnhuesodelaextremidadinferior oesmásbienfuncional.tantodecaderacomoderodilla.losenfermosinclinan eltroncohaciaelladoqueestánapoyando.queesunainclinaciónuoblicuidaddelapelvis quepuedeserproducidaporunadesigualdaddelasextremidades inferiores.Encondicionesnormales.9).Lomismopasaencadapasodelamarchanormal.Enloshumanos. Másadelanteseestudiaránlosmétodosconcretosdemediciónde unadismetríadelasextremidadesinferiores.esdecir.unacontracturamuscularounaescoliosis(Fig. Laobservacióndelamarchaesmuyimportanteenlaexploración delacadera.levantandolasana(Fig.lapelviscaehaciaelladosanoy lapruebaespositiva. Enlaevaluacióndeunaoblicuidadpélvica.ambascrestasilíacasmantienenlahorizontalpor contraccióndelosglúteosmedioymenor.esdecir.ante todo.unadeformidadpost-traumáticadelapelvis.7).elenfermoseinclinasobre elladoafectoparaevitarlacontraccióndelamusculaturaabductora ydisminuirlacargaenlacaderalesionada(Fig.Enestoscasos.lateralizandoelcentro degravedadparamantenerelequilibrio(signo de Duchenne).especialmentedelglúteomedio.determinarsiladismetríaesverdaderaoaparente.sepidequelevantelapiernaquesequiere evaluaryhagaunapoyomonopodalsobrelasana(Fig.

Lapalpacióndelapelvisydelasestructurasperiarticularesdelacaderasehacehabitualmenteendecúbito: Decúbito supino Endecúbitosupinosepalparálaespinailíacaanterosuperior.entrelaespinailíacaanterosuperiorylasínfisisdelpubis.Hayquerecordarqueelnerviofemoral(crural)pasa porfueradeestaarteria.entrelos músculossartorioytensordelafascialata. Aunos2cmpordentrodelaespinailíacaanterosuperior. Endecúbitosupinosepalparátambiénelpubisylainserciónde losaductores.pareceserqueeluso deunamuletaescapazdedisminuirlacargasobrelacaderahastaun40%.perosídelosrelievesóseosydelasinsercionesmuscularesdesualrededor.Estasreferenciassonútilescuandounopretendehacerunaartrocentesisde caderaporvíaanterior.10).cruzadasobrelaotra.deltendóndirectodelrectoanterior.dehecho. comosehadicho.comotambiénseha dicho.11).unresaltedolorosoquesevesobretodo enbailarinesyqueproducedoloralahiperextensióndelacadera. 10 11 .especialmenteendeportistas.lugardeinserción.lacrestailíacaylaespinailíacaanteroinferior.encambio.puedepalparselaemergenciadelnerviofémoro-cutáneo.fuentefrecuente depatologíaydelocalizacióndelasmolestias.selasuelecolocar enelladosanoparaintentardesgravaralmáximalacaderaafecta.92 Manual de exploración física del aparato locomotor Enlamarcha oscilante oanadeante porafectaciónbilateraldelosabductoresyenlamarcha en Trendelemburg pordebilidadunilateraldelglúteomedio.durantelafasedeapoyomonopodal elcuerpoylapelvisseinclinanhaciaelladosano.Laarteriafemoralpodráigualmentepalparsepordebajo delligamentoinguinal.especialmenteenadolescentes.responsable.osihayelllamadosnapping hip syndrome.queserásensiblesihay unaavulsióndelpsoas.Sielpacienteutilizaunamuleta. PALPACIÓN Lapalpacióndelacaderahabitualmentedapocainformaciónsobrelapatologíapropiamentecoxofemoral.ylavenafemoralpordentro.delameralgia parestésica.dolorosafrecuentementeenfutbolistasyqueconstituyeunaentesitisconocidacomoosteopatía dinámica del pubis (Fig.origendelmúsculosartorio(quepuede sufrirunaavulsiónenlosadolescentes).unsíndromecanalicularcaracterizadopordisestesiasaniveldelacaraanterolateraldelmusloypor unapercusiónpositivadelnervioaestenivel(signo de Tinel). Colocandolapiernaenformadecuatro.igualmentesusceptibledesufrirunaentesitiso unaavulsión(Fig.sepodrá palpareltrocántermenorosuscercanías.

yenunaprótesisdecaderaenlaqueelvástagofemoralsehacolocadoenexcesiva rotación interna.delasadenopatíasinguinalesydelosabcesosdelpsoas.palparemoslatuberosidadisquiática(aunquepuedehacersetambiénendecúbitosupino conlacaderaflexionada45º).endondepuedelocalizarse unabursitis trocantérea.endecúbitolateral. También. 12 13 14 .palpablesamenudo porfueradelaarteriafemoral.caracterizadapordoloreneltrocánter yunaciertacrepitaciónlocalqueaumentaconlaflexo-extensión pasivadelacadera(Fig. puede haber una palpación dolorosa del mismosisecolocalapiernaenmáximarotacióninterna.un chasquidoaudiblequeprovocalafascialataysumúsculotensor cuandoéstasaltasobreeltrocántermayor. encasosdelumbociatalgiaydefibromialgia.endecúbitolateral.14).larodilla90ºy.lugardeavulsionesfrecuentes delosmúsculosisquiotibialesendeportescomoelkarateoel tae-kwon-do.el test de Ober.alpasardelaflexión alaextensión(porejemplo.quesaledelaespinaciáticayse hacepalpableydolorosoenunpuntodeterminado(punto de Valleix). Entrelatuberosidadisquiáticaylaespinailíacaposterosuperior transcurreeltroncociático.pasandodelaflexiónalaextensióndecadera yforzandolaaducción.12).avecesbífido.13).esmuyútilparareproducirla(Fig.tanto traumáticascomoosteomalácicas(líneas de Looser-Milkmann) (Fig.quesehace conelenfermoendecúbitolateralsobreelladosanoylarodilladoblada.olallamadacadera en resorte.perotambiéndebursitisydefracturas.queseinsertaenlacara posteriordeltrocánter.alsubirunasescaleras).forzarlaaducciónylarotacióninternadelacadera(test del piriforme).queengeneralsesitúapor dentrodedichaarteria.enelqueelnerviopuedequedarcomprimidopor elmúsculopiriforme.yse provocarádoloralflexionarlarodilla45º.hayunaentidad. Comoseveráenlaexploración.losmásfrecuentes deorigentuberculosovertebral(Mal de Pott). Enrelaciónconelnerviociático.Hayquedistinguirlasdelaherniainguinal.lareferencia óseamásprominentedelacadera.elsíndrome del piriforme.Cadera y pelvis 93 Enlacaderapuedehabertambiénunquistesinovialounabursitisilio-pectínea. Decúbito lateral Endecúbitolateralsepalparáeltrocántermayor.Enestoscasos.

mientras queelcóccixesdolorosoenlasfracturasconflexiónanteriordelhuesoporcaídahaciaatrássentado.comoladisposiciónespacialde ambasextremidadesinferioresque.queprovocanunacortamientooalargamientorelativodeunarespecto alaotra.vamosaconcentrarlaexploraciónfísicadelacaderaencuatroepígrafessucesivosquesuponenunaciertasistemáticaparaexplorarrápida.elexaminadorsituadodetrás deélypalparconlosdedosdeambasmanoslasdoscrestasilíacas.debeserparalelaalsuelo. EXPLORACIÓN Afindeconseguirunamayorclaridadexpositiva.yaefectosprácticos.osencillamenteporcausapsicógena(coccigodinia).mientrasquesi hayunaoblicuidadpélvicanoloserá.encondicionesnormales.Dichaexploraciónse harásiempreconelenfermoendecúbitosupino. 15 Endecúbitopronopuedehacerseunavariantedeltest de Yeoman.15).palparemoslasespinasilíacasposterosuperiores.94 Manual de exploración física del aparato locomotor Decúbito prono Endecúbitooenbipedestación.elsacroyelcóccix (Fig.ylasistemáticaincluye: Valorar si hay una dismetría de las extremidades inferiores Haydostiposdedismetría:laverdaderaylaaparenteofuncional. 16 .enbuenaparte.dependendelacadera.creandounalíneaimaginariaque.Elsacroserádolorosoenlasfracturas. perotambiénsinesteantecedenteporsobreuso.perotambiénpueden corresponderaunaartritisinflamatoriaoaunaespondilitis anquilosantedeBechterew.entumoresoeninfecciones.peroperfectamente.tantolaarticulacióncoxo-femoral.16).no infrecuentesaisladasoacompañandounafracturadepelvis.mientrasqueenelsegundocasolalongitudrelativa deambasextremidadesinferioreseslamisma.hiperextendiendolacaderaenflexiónderodilla paraponerdemanifiestounatendinitisdelglúteomayor.Lassacroileítismecánicassonmuyfrecuentes enelcontextodeldolorlumbarbajo.lassacroilíacas.Enelprimercaso.hayunaalteración deloshuesosdelaspiernas.Lasmaniobrasespecíficaspara detectarunainflamaciónodoloraestenivelseexpondrán enelcapítulodedicadoalaexploracióndelacolumna vertebral. Lamejormaneradevalorarlaoblicuidadpélvicaesconel enfermodepieydescalzo.perohayuna inclinacióndelapelvis(báscula pélvica) porescoliosisocontracturaenunacadera(Fig.

Elacortamientotibialpuedecertificarsehaciendo lomismo.17).observasihayalgunadismetríaysiéstaesdeorigen femoralotibial(maniobra de Weber-Barstow).Hayquedescartartambiénsistemáticamenteunaactitud en flexión fija (caderaflexa)porcontractura o retracción del psoas ilíaco. puede usarseuntrucomuyprácticocomoesmedirladistanciarelativaentreelombligoycadaunodelosmaléolos. •Colocandoligeramenteenflexiónlasrodillasylascaderas. 19 20 .queserá distintaenaquelcaso.situadodelante.18).Encasodequeseaniguales. habitual en la parálisis cerebralyenlasconsecuenciasdeuntraumatismocráneoencefálicograve.ysosteniendoconlasmanoslasrodillasylasplantasdelospies.equilibrandoalmáximolapelvisytraccionandoligeramentelos pies.ypara comprobar que la báscula pélvica es funcional.disponemosdevariossistemas: •Elmássencillo. •Colocandoa90ºdeflexiónambascaderasyrodillas.aunquelamedidadirectadelasextremidadessealamisma.flexionando las rodillas a 90º y mirando la altura relativa de ambostalones.peroconelpacienteendecúbitoprono.mirarlostalonesyversiestánalamismaalturaono (Fig. yapoyandolospiesenlacama. 19y20).eselde.muyfrecuenteyque nosiempresecorrigedespuésdelaintervenciónquirúrgica deartroplastiadecadera. 17 18 Observar si hay alguna contractura o deformidad fija de la extremidad inferior Enlacoxartrosisavanzadaescaracterísticalaactitud en rotación externa fija detodalaextremidad.Cadera y pelvis 95 Paravalorarsihayunadismetríadelasextremidadesinferiores.aunquesusceptibledeerror. observarsihayunadismetríafemoralotibialalquedartotalmenteanuladalapelvis(prueba de Galeazzi-Ellis)(Figs.elexaminador.entreotrosprocesos. •Midiendoconcintamétricalalongituddecadaunadelas extremidadesdesdelaespinailíacaanterosuperioralmaléolointerno(Fig.

Estapruebahay quehacerlasiempredeformacomparativa(Fig.siesmuyimportante.22). Enlamarcha.puestoquesoncausadeacortamientorelativo.lamarchasehaceenrotaciónexterna.Hayquerecordarque.Sihayunacontracturaenflexión.puedenaparecer actitudesenmalrotación. 21 22 23 .laprimeracausadedolorderodillaenlamujercomose veráenelpróximocapítulodedicadoalarodilla.esdecir.encasodeanteversiónexcesivadelcuello femoral.pocofrecuentes exceptoenlaparálisiscerebralyenotrassecuelasneurológicas (hemiplegia. Hayquedescartarlacaderaflexa.puedeimpedir ladeambulación.tumoresetc.ounahiperlordosislumbarporhiperextensióncompensadoradelacolumnayprotrusiónrelativadelabdomenyde losglúteos.habitualmentedebidoaunaanteversiónoretroversiónexcesivasdelcuellofemoral.elprimercasosemanifiestaporunarelativarotacióninterna.23).siloquehayesunaretroversióndelcuellofemoral.seproducetambiénunaprogresivaderrotacióndelasextremidadesinferioresenelplanohorizontal.traumatismoscráneo-encefálicos.unaactitudque.conlapuntadelospiesdirigidahaciafuera(marcha de Charlot).)ya hemoshablado. Delascontracturas en abducción oen aducción. Laobservaciónpuedetambiénproporcionarinformacióndeunsíndrome de malrotación de las extremidades inferiores.mientrasqueenelsegundocaso.Seefectúamanteniendo lapiernaquesequierevalorarenextensión.elángulodeanteversióndelcuellofemoralvadisminuyendodesdeelrecién nacido(aproximadamente30º)hastalaedadadulta(entre8ºy15º).esdecir.larotacióninternadelfémurdistalvienecompensadaconunatorsióntibialexternaexcesiva.mientrasseflexiona laotramásalládelos90º. aunquetambiénpuedesercausadoporunatorsióntibialounadeformidaddelospies.96 Manual de exploración física del aparato locomotor Laprueba de Thomas sirveparadistinguirunacaderaflexade unahiperlordosislumbarcompensadora.tanto haciadentroencasodeanteversiónexcesivadelcuellofemoral.comohacia fuera.selevantarálacaderaqueseestáevaluando(Fig. Estípicadeladiplegiaespásticalaactitudenflexo-aducto-rotacióninterna. demaneraquelapuntadelospiessedirigehaciadentro(marcha en Cowboy).Unejemploeslatípicaactitudderótulas bizcas (Fig.21).queseponenmásdemanifiestoenbipedestación yenlamarcha. Encondicionesnormales.Siesteprocesonosehacedeltodocorrectamente.amedidaquecrecemosen longitud.loqueamenudoprovocaunasubluxaciónexternadelarótula.siemprequeseobserveuna protrusiónanteriordeltroncohaciadelanteenlabipedestación ylamarcha.

mientrasefectúaunadiscretarotacióninterna:elángulode anteversióneselqueformalapiernaconlavertical.enlasniñasquetienentendenciaasentarseenelsueloconlaspiernashaciadentro (enW). 26 27 28 .Sihayunaretroversión excesivasucederálocontrario:habráunaumentodelarotaciónexternadelacadera.queseevalúaendecúbitoprono.conelenfermoendecúbito supino.Estadeterminaciónesparticularmente útilenlosniñosy.27).Elexaminadorpalpaeltrocánterparamantenerloparaleloalsuelo.sobretodo.silotienenfacilitadoporunaanteversiónexcesiva delcuellofemoral.seflexionalacadera90ºyseobservasihayunaumentodelarotacióninternaaexpensasdeunadisminución delarotaciónexterna(Figs.ysepierderápidamenteenlascoxartrosis (Fig.y debeefectuarsesiempredeformacomparativa: •Laflexión esdeunos110º-120ºenmáximaflexiónderodilla.24-26).aunquebuena partedeellapuedahacersetambiénendecúbitoprono. peronopasade90ºsilarodillaestáextendida(Fig.28).esmásútilymásprácticohacerseunaideadeuna anteversiónexcesivacuando.Con todo.quesehaceconelpaciente endecúbitopronoylarodillaflexionadaa90º.esdetan solo10º-15º. •Laextensión.Cadera y pelvis 97 Paramedirlaanteversióndelcuellofemoralpormediosfísicosseutilizaeltest de Craig. 24 Valorar la movilidad de las caderas 25 Lamovilidadseexploraendecúbitosupino.aexpensasdeunadisminución delarotacióninterna.

puedeexplorarsedemaneraconjunta conlaprueba talón-rodilla otest de Patrick-Bonnet.conlasrodillasestiradas.Sisehaceenestaúltimaposición. Enlosniñosesmuyútilmedirlasrotacionesdelacadera manteniendoéstasylasrodillasenextensión. Lapatologíadelacadera.aunque paramedirladeberemosfijarlapelvisconunamano(Fig.31).enla queelexaminador. •Larotación externa tambiénpuedemedirsetantoendecúbitopronocomoendecúbitosupino.problemasasociadosconlamalrotacióndelasextremidadesinferiores(Fig.34). •Laaducción.yllegaaunpromediode45º(Fig.33).osimplementehacerelestudiosimultáneodelaabduccióndelasdoscaderas.Recordemosqueunaumentodelarotacióninternadelascaderasaexpensasdeunadisminucióndelarotaciónexterna esunsignoindicativodeunaanteversiónexcesivadelcuello femoral.35).laposibilidaddequeunapierna cruceporencimadelaotra.cogiendolos dospiesygirándoloshaciadentroyhaciafuera(Fig. 29).30).lacaderaylarodillaestánenflexiónde90º.esdeunos30º(Fig.estandoelpacienteendecúbitosupino.32).Estosehacecogiendolos dostobillosy.separaralmáximo ambaspiernas(Fig.ylarotacióninternallegaráalos30º-40º(Fig.98 Manual de exploración física del aparato locomotor •Laabducción normalestáentrelos45ºylos60º.esdecir.ymuyespecialmentelalimitación desusmovimientos. colocalapiernaaexplorarconlarodillaflexionadayeltalón 30 31 32 33 . 29 •Larotación interna puedemedirsetantoendecúbitoprono comoendecúbitosupino.

Así: •Laflexión delacaderaestáacargofundamentalmentedelpsoas ilíacoydelrectoanterior.elexaminadorabduciendopasivamentelaextremidadeinvitandoalenfermoacerrarlacontraresistencia.peroenellaparticipantambiénelsartorio. comoseveráenelapartadocorrespondiente.elrectointerno.éstenoesuntestexclusivodepatología delacadera:enrealidadeselsignodeFabereparalasacroilíaca.lapruebaseconsiderapositiva. •Laabducción delacaderalaefectúanlosglúteos(mayor.largoybreve).sepuedenutilizarvariosmétodos:siloquesequieretestareselpsoas.laparteposteriordelglúteomedioyelsartorio.losgéminossuperioreinferioryelpiriforme).Cadera y pelvis 99 encimadelarodillaopuestayvadescendiéndolapocoapoco hacialacamilla.sevaloratambiénlaparticipacióndelosisquiotibiales.laparteanteriordelos glúteosmedioymenor.seharáconlarodillaenextensiónyelpacienteendecúbitosupino(test de Stinchfield).perotambiéncontribuyeaellaelsartorio.cuadradofemoral. •Laaducción estáacargodelgrupodelosaductores.Silapiernanopuededescenderopararseal menosenelmismoplanoquelacontralateral.Sisehaceelejercicio resistidoenextensiónderodilla.perotambiéndelrectointernoydelpectíneo. ysevaloraráconelenfermoendecúbitosupino.Paravalorarlasecolocaráelenfermoendecúbitopronoyseleharáhacerextensióndelacadera enflexiónderodillapararelajarlosisquiotibiales.medioymenor)yelmúsculotensorde lafascialata. •Laextensión lecorrespondealglúteomayoryalaparteposteriordelglúteomedio.mientrasquesisequierevalorarlafuerzaflexoraensu conjunto.Paravalorarla.Contodo.Asísetestafundamentalmenteelglúteomayor.losaductoresyelrectointerno.semimembranosoysemitendinoso)yelaductor mayor. Hacer las pruebas de valoración muscular Laspruebasdevaloraciónmusculardelacaderasonmásdifíciles dedeterminar.elpectíneoyeltensordelafascialata.aunque asítambiénsedemuestrasihayunatendinitisdeesteglúteo(test de Yeoman). seharáconelenfermosentadoenelbordedelacamillaylapierna colgando. •Larotación interna dependedelostresaductores(mayor.puestoqueencadaunodelosmovimientosparticipanvariosmúsculos. 34 35 . elpectíneo.perotambiénel glúteomayor.perotambiénactúan comoextensoresdelacaderalosisquiotibiales(bíceps. •Larotación externa laefectúanfundamentalmentelospelvi-trocantéreosposteriores(obturadores externoeinterno.yparavalorarlaseinvitaráalpacientea hacerelmovimientocontraresistenciaendecúbitolateral.

osecundariaaunaradiculopatíaporherniadiscal.37).unabrevedadmuyimportantedelosisquiotibiales (síndrome de Bado) es.se valorarálanadainfrecuentebrevedad de los isquiotibiales (Fig.loqueexplicaría lanecesidaddelamujerdellevarzapatosconunpocode tacón.sesitúahaciadebajodela camillaparacolocarseconlaspiernascolgando. 38y39).invitándoleatocar. Ladisarmoníaentreelcrecimientoóseoyelmuscularsería máspropiodelsexomasculino. a la vez.Entonces sehaceunaflexióncompletadeunadeellasyseobserva sihaceunflexoconlaotra(test de Kendall)(Fig.ynolamodaolapresióncultural.quepuedeserconstitucional. Paravalorarunaposibleretracción del recto anterior se haráunavariantedelapruebadeThomas.40).seleestiranpasivamente lasrodillasyseobservacómoapareceunaumentodela lordosislumbarylacaídadelapelvishaciaatrás(Figs.36). 39 . causa y primerefectodeunaherniadiscalenadolescentes.pordisarmoníaentre elcrecimientoóseoyelcorrespondientecrecimientomuscular.conlapuntade losdedos. 37 38 •Conelpacienteensedestaciónconlaspiernascolgando a90ºyelraquisbienerguido.100 Manual de exploración física del aparato locomotor Valorar las contracturas o retracciones musculares Ademásdelaprueba de Thomas paralacaderaflexa.lapuntadelospiessindoblarlasrodillas.que puedemanifestarseporlacasiimposibilidaddeflexionar elraquis.enlaqueel enfermo.endecúbitosupino.Sediceque seríaesto.pararelajarlosyevitarlasmolestiasportensiónmuscularalamarcha.especialmenteenelsexofemenino. 36 Labrevedadrelativadelosisquiotibialesconstitucionales muycomún.especialmenteentredeportistas. La longitud relativa de los isquiotibiales semidededos maneras: •Conelpacientedepie.yviendo siescapazono(Fig.Además.

especialmentedelafascialata ydesumúsculotensor. Eltest de Phelps sirveparadetectarcontracturasdelrectointerno. siestáretraídoelrectoanterior.enlosqueel nerviociáticopasaatravésdelmúsculopiriformeynoasulado (aproximadamenteenun15%delapoblación).indicaunacontracturadel rectointerno.seefectuaráconel enfermoendecúbitolateral.queaumentará eldolorolaciatalgia(Fig.42).ycon laotraejerceunatracciónhaciaabajodelarodilla.útilenciertoscasosdeciatalgia.Conunamanopalparemoslacintillailio-tibial(cintilla de Maissiat) yconlaotrahacemosextensióndelarodilla.Cadera y pelvis 101 Podráhacersetambiénendecúbitopronoperoconunapierna colgandoyflexionandolaotraporlarodilla. Eltest del piriforme.estarálimitadalaaduccióndelacadera(Fig.lacaderaenflexiónde45ºylarodilla a90º.lacaderaylarodilla doblada.sevaloraconlamaniobra de Ober:conel enfermoendecúbitolateralsobreelladosano.quesehacecon elenfermoendecúbitosupino.algunasotras maniobrasnosseránútilesparaponerdemanifiestounapatología degenerativadelacadera: 43 .seprovocaextensiónyaduccióndelapierna. 40 41 42 MANIOBRAS ESPECIALES Para la patología degenerativa de la cadera Ademásdelaprueba de Patrick-Bonnet (flexión-abducción-rotaciónexterna).siesposible.43).yadescritas.yeltestdeTrendelemburg.lacaderaenflexiónde60ºylarodilla flexionada. En esta posición intenta hacermásabduccióny.notandocómose tensaycausadolorenlacaraexternadelmuslo.llamadatambiénprueba del cuatro o síndrome de Jansen.41).Conelenfermoendecúbitopronoylascaderasyrodillas extendidas.Elexaminadorconunamanoinmovilizalapelvis.observándosecómo. Otrapruebaeseltest de compresión de Noble.Sihayuna contracturaounaretraccióndelafascialata.elexaminadorabducepasivamentelascaderasal máximo y luego flexiona las rodillas.aumentalalordosislumbaryse levantaelglúteodelmismolado(test de Ely)(Fig. Laretracción del obenque externo.

Paraidentificarlesionesdellabrum posteriorseefectúalamaniobra.seleindica quelevantelapiernaaexplorarconlarodillaenextensiónycontra laresistenciadelexaminador.enunprimermomento.inversa:sehaceprimeroflexión.seprovocadolory puedeacompañarsedeun“clic”.especialmentesisedescarta deentradaunaafectacióntraumáticadelosflexores(avulsióno tendinitisdelpsoasodelrectoanterior)(Fig. flexióncompleta.sihayunacoxartrosisimportante. G Signo de Drehmann 45 Conelpacienteendecúbitosupino.Sieltestespositivo.pasandoluegoaextensión-abducción-rotaciónexterna.sehandescritorecientementepruebasparaponerdemanifiestodesgarrosenellabrum acetabularopinzamientosarticularesespecíficos.pasandoentoncesprogresivamentealaextensión-aducción-rotación interna(Figs.102 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de Stinchfield 44 Muysencillodepracticar. G Prueba de Anvil Tambiénmuysencillayrápidadeefectuar.comoyasedijo.45). G Test del labrum 46 Comoenlaarticulacióngleno-humeral.rotaciónexternayabduccióndelacadera. 47 .Dichasmaniobrassereducenados:laqueexaminalamitadanteriordellabrum ylaqueexaminalamitadposterior.secolocaelenfermo endecúbitosupinoyelexaminadorhace.Apartedevalorarlafuerzamuscular delosflexores.laflexiónpasivaprovocaunmovimientoderotaciónexterna (pérdidadelaposibilidadderotacióninterna)acordeconlaactitud fijadelacadera. Paraidentificarlesionesdellabrum anterior. hastaciertopunto.sesospecharápatologíadegenerativadelacaderasiseproducedolor.44).46y47).simulalacargaquesoportalacaderadurantelamarcha.segolpeavariasvecesen eltalónipsilateralyseprovocadolorenlacaderasihayunapatologíadegenerativa(Fig.Conelenfermoendecúbitosupinoylasrodillasenextensión.aducciónyrotacióninterna.Conelenfermoendecúbitosupino.

esperando el resalto o “clic” Muyútil.habitualmenteacompañadadeun chasquidoseco(Figs.Silacaderaestáluxada.demaneraque.secolocanlascaderasylasrodillasen flexión.Con elniñoendecúbitosupino.demaneraqueelpulgar seencuentresobreelcóndilointernoylosdedoscentralessobre eltrocántermayor.mientrasseempujaconlosdedosel trocántermayor.manteniéndolasconlasmanos.Porinspecciónpodemosyasospecharlapresenciadealgunadeestascomplicaciones siobservamosunatendenciaalaflexión-rotaciónexternaexcesiva deunaextremidad. Elsigno de Hart otestdelaabducciónponedemanifiestounalimitacióndelaabducciónenmáximaflexióndecaderasihayunaluxacióncongénita.Cadera y pelvis 103 Exploración de la cadera en el recién nacido y en el lactante Enelreciénnacidohayquedescartarsistemáticamenteunadisplasiaounaluxacióncongénitadelacadera.esútil.laflexiónpermitellevarel musloalabdomenylaabducciónllegaralos90º.esútilcuandosesospechaunaluxación.eltest de Galeazzi-Ellis.tendremoslasensación dequelacabezasereduce.especialmenteenlasdosprimerassemanasdevida.y partiendodelaposiciónanteriormentedescrita. Lossignosespecíficosdevaloracióndelaestabilidaddelacadera enelreciénnacidoson: G Prueba de Ortolani El especialista sujeta con una mano una cadera.osihayunaasimetríadeplieguesglúteosen decúbitoventral.Enunprimertiempo.especialmente cuandoelniñoesyaunpocomásmayor.Entoncessehaceunaabducciónprogresivade lascaderasenligeratracción.aunquenoesunapruebadefinitiva.yquizámásadecuadaparaniñosmayoresqueparaneonatos. G Test de Barlow Se sujetan las dos piernas por debajo. mientras que con la otra intenta la maniobra Se lleva la primera pierna hacia arriba y hacia afuera.seefectúauna aducciónypresiónaxialmientraselpulgarempujalarodillahacia 49 .quecolocalascaderasylas rodillasenmáximaflexiónyobservasilasrótulasestánenelmismo plano. Asimismo.si nosepuede.perodichapruebaesnegativa.48y49).hayquesospecharunaluxacióncongénitadecadera. con el fin de verificar si hay o no limitación de la apertura 48 UnamodificacióndelapruebadeOrtolani.Encondicionesnormales.

Enun segundotiemposeabducelacadera.comoenlapruebadeOrtolani(Fig.elexaminadorconuna manobloquealapelvisypalpaeltrocántermayor.manteniendolapresiónaxial paravolverlaareducir.50).yconlaotrahace tracciónlongitudinalenelejedelfémur.Siexisteunaluxacióncongénitadecadera.104 Manual de exploración física del aparato locomotor fueraparaprovocarunasubluxaciónoluxacióndelacadera. G Signo del telescopio o signo de Dupuytren 50 Conlacaderaylarodillaenflexiónde90º. .setienelaimpresióndequelapierna“sealarga”al traccionary“seacorta”alreducir.loqueseconsiguehabitualmenteconun “clic”.

va aseraquídondeseamásimportanteunabuena anamnesis.En cambio. Encuantoaldolor.habráquepensarquetienen queexistirunoselementos de interposición. Fémur Cartílago articular Ligamentos cruzados Ligamentos laterales Menisco externo olateral Menisco interno omedial Tibia Peroné 1 .portanto.sequedaenla rodilla.Esdecir.siesmecánicoyaparececonlafunciónymejoraconelreposo.perotambiénlamássuperficial.Essorprendente.sípuedeserasientodeundolorreferidoprocedentedela columnalumbar.comprobarquelassuperficiesarticularesdelfémurydelatibiasonmuyincongruentes:convexaslasdeloscóndilosfemoralesyplanasoalgocóncavaslasdelamesetatibial.Eldolordegenerativodelaartrosisesclaramentemecánico.adiferenciadecasitodaslasdemáslocalizaciones.nuncavamásalládeella.1).esdecir.yqueotraspatologías noortopédicascomolaslinfáticasolasvascularespuedentambién serconfundidasconunapatologíaarticulardelarodilla.intentandoreproducirelmecanismolesional.perotambiéneneldeporteyen lasmáximasexigenciasfuncionalesalaquelasometeelserhumano. Ademásdeserlaarticulaciónmásgrande.porlo quevaaserasientodegrancantidaddeenfermedadesyprocesosinflamatoriosreumáticosometabólicos.eslaarticulaciónmássinovializadadelorganismo.queeldolorqueseiniciaenlarodilla.yunos elementos de estabilización activa.nihaciaarribanihaciaabajo.yunabuena exploración física quepermitallegaraundiagnósticolomásprecisoposible.escaracterísticodelarodillaque. Esimportanteconocerelritmodeestedolor.queayudanahacercongruenteloincongruente.cuyoreconocimientosemiológicopermitiráuntratamientoespecífico.osiesinflamatorio.quevanasermuyimportantesdeestudiar.losmeniscos.lacaderaoinclusoeltobillo.noseirradianiseexpandenuncamásalláde dichaarticulación.losmúsculosytendonesqueseinsertanalrededordelarodillayledanmovimiento.además.Si larodillaesunaarticulaciónfundamentalenlalocomociónbípeda.siseiniciaen estaarticulación.larodillaesparticularmentesusceptiblealaslesionestraumáticasy.dediagnosticaryderepararparanoprovocaruna inestabilidadyunaadaptacióndegenerativadeestaarticulación(Fig. Dadasuanatomía.quenodesaparececonelreposoeinclusoempeoracon él.lacápsulaylosligamentos.unos elementos de estabilización pasiva.Extremidad inferior Rodilla Capítulo 6 Larodillaeslamayordelasarticulacionesdelorganismo.

Sehadescrito unvarometafisario.elejemecánicodelaextremidadpasa por dentro de la línea media de la rodilla (Figs.mientrasqueeldolorinflamatoriodelasartritisesdereposoeincluso deunciertopredominionocturno.lasrodillastiendenasepararsemientraslaspiernas sejuntanporabajo.especialmentelosdeorigentraumático.ysihuboderrameinmediatoolainflamaciónarticularfueaumentandopocoapoco.especialmentedelligamentocruzado anterior.yestoescaracterísticodelaslesionesligamentosas. INSPECCIÓN Alineación de las extremidades inferiores Enprimerlugar.A partirdeahí.yunvarodiafisarioquesería constitucionalyafectaríaatodalaextremidad.sieldolorinicialcedióalpocorato paraaumentarprogresivamentedespués(esdecir.unlíquidoamarillointensosugiereunasinovitisdecualquier origen.conocidocomovalgo fisiológico. .yconelenfermoenbipedestación.esdecir.sielmecanismofueporhiperextensiónopor apertura-rotación.En lasartritissépticas.mientrasquesicontienegotasdegrasa harápensarenunafracturaosteo-condral.Hayquepreguntaralenfermocómoselohizoycómoestabala rodillaenelmomentoenqueselohizo.esdecir.Igualmente.2y3).mientrasqueelsegundoorientahaciaunapatologíamásdeorigensinovial.Elprimercasosugiereunahemartrosis.elejedelmuslorespectoalejedelapiernaformaunángulode5ºabiertohaciafuera.yunlíquidoamarillooscurohadedescartarunasinovitisvillonodularpigmentada.agudaocrónica.elmásfrecuenteenlainvoluciónsenilyque afectaríaalextremoproximaldelatibia.avecesmejoraunpocodespuésyempeoradenuevoconlabipedestaciónylamarchaprolongadas.porlosmecanismosmásfrecuentesdelesiónenlaprácticadeportivade valgo-rotaciónexternaovaro-flexión-rotacióninterna.106 Manual de exploración física del aparato locomotor aumentaaliniciodelamarcha.sihubounciertointervalolibreono).observaremossihayposiblesdesviacionesaxialesde losejesmecánicosdelarodillaenelplanofrontal(genu varo y genu valgo) oenelplanoanteroposterior(genu flexo y genu recurvatum): G Genu varo 2 3 Enelgenuvaro.valorandosi esuntraumatismodirectooindirectoy.mientrasqueunlíquidoamarillolimónsevemásenlasartropatíasmetabólicascomolacondrocalcinosis.enestoscasos.parahacernosunaideadelasposibleslesiones.ellíquidoserápurulento.deberemosvalorarlaalineacióndelasextremidadesinferiores.Encondiciones normales. Laartrocentesis yelexamen del líquido articular completarálaanamnesisinicial:unlíquidohemáticofrancosingrasasugiereunalesióndelcruzadoanterior. Esmuyimportanteconocereliniciodelasintomatologíaysusposiblesfactoresdesencadenantes.

lasrodillassejuntanylaspiernas seseparanrelativamente. G Genu flexo 5 Enelgenu flexo odesviaciónanteriordelarodilla.un trastornoneurológicoquecurseconespasticidaddelosisquiotibiales.Rodilla 107 Lavarizaciónprogresivaformapartedelprocesoinvolutivo.éstasedesvía haciadelanteporunadismetríadelasextremidadesinferiores.Laatrofiadelcuádricepsseobjetivamidiendoelperímetrodelmusloa15cmdelpolosuperiordelarótula ycomparándoloconelladosano.porelcontrario.yesporestoqueestansumamentefrecuenteenunmomentocomoelactual.especialmentedelcuádriceps(Fig.5). 7 .perotambiénvarizantesenextensióndela misma.adoptandoeltípicoaspectoenXdelas extremidadesinferiores.observaremossihayposibles atrofiasmusculares. G Genu recurvatum Enelgenu recurvatum.esdecir.enelquelaesperanzadevidadenuestrapoblaciónsehaalargadoextraordinariamente. G Genu valgo 4 Enelgenu valgo. 6 Atrofias musculares Conelenfermoyaendecúbitosupino.mientrasquesevaloraelgenu varo porladistancia entreamboscóndilosfemoralesinternos.Ungenu recurvatum discretoesconstitucional.6).peromásacentuadopuede sertambiénexpresióndeunainestabilidadarticularporlesióndel ligamentocruzadoposteriorylasestructurascapsularesposteriores(Fig.probablementeligadoalabiomecánicadelabipedestaciónhumanaya laacciónennuestraespeciedelosmúsculosisquiotibialesinternos.unprocesosépticooundéficitdeextensióndetipodegenerativo opost-quirúrgico.elejemecánicopasapor fuera de la línea media de la rodilla (Fig. Sevaloraelgenu valgo porladistanciaintermaleolarexpresadaen centímetros.7).4). larodillasedesvíahaciaatrás. flexoresdelarodilla.unsignoindirectomuyorientativode sufrimientoarticular(Fig.ymuy enparticulardelvastointerno.

porquepareceserqueseoriginanporestarmuchotiempoderodillas.8y9).elllamadopopularmente mal de las monjas o mal de las fregonas.una maniobraqueconsisteenexprimirconunamanoelfondode sacosubcuadricipital. Puedehaberquistessinovialesenotraspartesdelarodilla(gangliones de la rodilla).congranprecisióndiagnóstica.inflamatorio(sinovitis).unatumefacciónredondeadaen laregiónpoplítea. degenerativo. post-quirúrgico. 8 9 Tumefacciones localizadas Lainspecciónnospermitedescubrirtambiénlapresenciadetumefaccioneslocalizadas.llamadoquiste de Baker.108 Manual de exploración física del aparato locomotor Enlapatologíameniscalinternaestádescritaunaatrofiadel vastointernoqueseacompañadeunahipertoníadelmúsculo sartorio. Inflamación articular o periarticular Observaremostambiénsihayunainflamaciónarticularoperiarticular.metabólico (gota.relacionadaconlainsercióndelsemimembranoso.quesepondrádemanifiesto conelsigno del peloteo rotuliano ochoquerotuliano. Así. hemático (hemartrosis) o séptico (piartrosis).cursasinderramearticularyesunapérdidadelosrelievesnormalesdelarodilla(rodilla globulosa) de origen post-traumático.noshadehacer pensarenunquistepoplíteodecontenidosinovial. Lainflamaciónperiarticular. condrocalcinosis).yqueseconocecomosigno de Tschaklin.encambio.yconeldedoíndicedelaotraempujar larótulahaciaabajoparaversisedeprimeporlapresencia demásomenoslíquidoarticular(Figs.queaparecenmásenflexiónypuedeninclusodesaparecerenextensión.juntoalligamentolateralexterno.habitualmentenovisible. casiexclusivosdelmeniscoexternoyquesupone.10).La artrocentesis opunciónarticularparaextraersulíquido.unarupturatransversaldedichomenisco.yquesonlosquistes meniscales.nosinformarárespectoasuorigen:normal.generalmenteenlazonaposterointerna. Unatumefacciónlocalizadaencaraanteriordelarodillatienequehacernospensarenunhigromao bursitis pre-rotuliana o infra-rotuliana (Fig.Lainflamaciónarticularsecaracterizaporlapresenciadeunderramearticular.reumáticoosimplementeporobesidad. 10 .peroquizálos másfrecuentessonloslocalizadosenlainterlíneaexterna.

alassecuelasdeunaenfermedad de Osgood-Schlatter siestáencimadelatuberosidadtibialanterior(Fig.11).Rodilla 109 OtrastumefaccioneslocalizadaspuedencorresponderalainflamacióndelagrasadeHoffa(Hoffitis).elllamadosíndrome de hipertensión externa rotuliana (SHER)eselprimer motivodeconsultapordolorderodillaenlamujer(Fig. •Unas rótulas hacia dentro (rótulas bizcas) sonindicativasde unamalrotacióndelasextremidadesinferiores.suscicatrices.habitualmentefemenino. 12 13 14 15 16 . •Unarótula excesivamente alta (patella alta) puededarlugar alaspectollamadoengibadecamelloporprominenciadela grasadeHoffa(Fig. Valoración de la piel 11 Porinspección.sucolor olapresenciadeestigmascutáneoscomolosdelapsoriasis.Dehecho.comoyase hamencionado(Fig. Situación de la rótula Valoraremostambiénlasituacióndelarótula.13). ycursacondisminucióndelaposibilidaddeflexión.15).sicorrespondeaunainflamacióndelainsercióndistaldelosisquiotibialesinternos(tendonesdelapata de ganso)enlacaraanterointernadelatibia(Fig. quenosiempre estácentradayalaalturarelativacorrecta: •Unarótula lateralizada essignodedesaxaciónrotuliana (Fig.muycaracterísticode lamujer.ouna bursitisanserina.16).14).mientrasqueunapatella baja seve despuésdecirugíaocomounelementomásdelagonartrosis.valoraremostambiénlapiel.yesfrecuentedeverenelgenuvalgoopormorfotipo.12).

hayquedescartarunbloqueoarticular.Cuandoexiste.porpalpación.seindicaalpacientequetirelarodillahaciaatrás.hayquerecordarqueexisteunaformamenordebloqueo. •Lapresencia de crepitación articular.elllamadosigno del puente. elmásfrecuenteunfragmentoosteocondraldesprendidodeunaosteocondritisounafractura.110 Manual de exploración física del aparato locomotor Déficit de extensión Lainspección.seconsideraqueelbloqueoarticularesuna urgenciaquirúrgicadelarodillaquenecesitadesbloqueosindemoraporartroscopiaparaevitarunaafectaciónsecundariadelcartílagoarticular. Contodo.17). 17 18 PALPACIÓN Enlarodilla. 20 19 .infección) odeunapartedelarodilla(bursitislocalizada)(Fig.queesaquellaposibilidadde pasarlamanopordebajodelarodillacuando.quesecompruebaconla mencionadamaniobradelpeloteo rotuliano (Figs.19y20).unarupturalongitudinalenasa de cubo delmeniscointernooinclusounaplica sinovial completa.18).un problemamecánicoproducidoporuncuerpolibre(ratón articular).puedecorresponderaunagonartrosisevolucionada.esdecir.siseveenunapersonajoven. •Lapresencia de puntos dolorosos.podremosvalorar: •Unaumento del calor local detodalarodilla(sinovitis.engeneralunarupturadelcuerno posteriordelmeniscointerno(Fig.seadeorigenfémoropatelarodeorigensinovial. •Lapresencia de derrame articular.finalmente.endecúbito.pero.tantoarticularescomoextraarticulares.nospermitedilucidarsihayundéficitde extensión pasivoendecúbitosupino.delocalizaciónhabitualmentesupra-patelar. Entodosestoscasos.yqueseponedemanifiestoenla flexo-extensión.Esteesunsigno indirectoderupturameniscal.

aunqueenestoscasos.Rodilla 111 Presencia de puntos dolorosos Esmuyfrecuenteeldoloralapalpaciónsobrela interlínea interna.enelcontextodeungenu varo acompañante.unaalteracióncongénita delpolosuperiordelarótulaquepuedeserdolorosa. Eldoloralapresiónsobreloscóndilos femorales interno o externo.24). esmásfrecuentequeduelaelbordeinternoportensióndelalerón correspondiente(Fig.el doloralapalpacióndelcóndiloselellamasigno de Axhausen.Enestecaso. Eldolorenelbordeexternorotulianosueleasociarseconelsíndromedehipertensiónexternarotuliana(SHER)delqueyahemos hablado(Fig.oinclusolapresiónlateraldeloscóndilos. Eldolormásanteriordelainterlíneainternaesmáspropiodelas lesionesdelmeniscointerno. Eldoloralapalpacióndelainterlínea externa espropiodelgenu valgo artrósicoydelasrupturasdelmeniscoexterno.25).perotambiénenlaalmohadilla adiposamedialdelarodilla. enflexiónmáximaderodilla.queseveenpacientesmayoresdesesentaycinco años.ysobretodoenjóvenes.23). tantoenlosprocesosdegenerativos(sobretodoenelgenu varo) comoenlaslesionesmeniscales.unproblemaóseodeorigenprobablementevascular. 21 22 23 24 25 .22). Eldolor en el polo superior de la rótula sugiereunaentesitisdel tendóncuadricipitalounapatella bipartita.aunquehabitualmentesuponeunhallazgocasual(Fig.queactúacomountrigger point opunto gatilloenlafibromialgia(Fig.sinolvidarquepuedeserundolorreferidodeorigenfémoro-patelar(Fig.21). espropiadelasosteocondritisjuvenilesydelanecrosisisquémica delcóndilointernodeladulto.

27 26 Enpatologíadeportivaesfrecuenteverlesionesdelacintillailiotibial.seaporlallamadarodilla del saltador de Blazina eneladulto.112 Manual de exploración física del aparato locomotor Unpuntodolorosoexquisitoenel polo inferior de la rótula es típicodelaentesitisdeltendónpatelar.Conlosdedospulgareíndicedeambasmanossevalorasusituaciónyselamovilizaarribay . quelorecubrenperoseinsertanenlatibiamáspordebajoy pordentrodeél. Laprueba de la compresión de Noble consisteenlapresión delcóndiloexternomientrassepasadelaflexiónalaextensión ysefuerzadiscretamenteelvaro. Enelesguincedelligamentolateralinternopuedehaberdolor ensuinsercióndistal. Enloscasosdenecrosisisquémicadelcóndilointernodeladulto.perotambién delainterlíneaposteroexternaenlosdesgarrosdeltendóndel poplíteo.27).26).enla caraanteroexternadelarodilla.Larótulaseexploraconlapiernaestiradayelenfermobienrelajado.yesdolorosaenestoscasos.enlacarainternadelatibia.queseveenpersonasmayoresde 65añosenelcontextodeungenu varo avanzadosubyacente.28).comomásarriba. yporestolavamosaestudiaraquí.especialmentesisecolocaenlallamadaposición catalana o prueba de Moragas. 28 Exploración de la rótula Laexploracióndelarótula ydelaarticulaciónfémoro-patelarsehacefundamentalmenteporpalpación.conunapiernacruzadasobre laotra(Fig.hacialacara externadelmuslo.Lacabezadelperonéesdolorosaenlosdesgarrosdelainsercióndistaldelligamentolateralexternoydel bícepscrural. Enlacaraposteriorpuedehaberunapalpacióndolorosadela insercióndelosisquiotibialesodelosgemelos.tantodesuinserciónaniveldeltubérculodeGerdy.apartedelyamencionadoquistedeBaker.lapresióndigitalsobreelcóndiloserádolorosa(signo de Axhausen).seaporosteocondritisdel poloinferiordelarótulaenelniñooenfermedad de SindingLarsen-Johansson (Fig.especialmenteelpunto de ski en elcóndilointerno (Fig.quehayque distinguirdelatendinitisdelosmúsculosdelapata de ganso. Anivelextra-articularhayquedestacarlapalpacióndolorosade lospuntos condíleos cuandohayundesgarrodelosligamentos colateralescorrespondientes.einclusoenlasosteocondritismasivas delosenfermosmásjóvenes.

Estamisma maniobra.32y33).queconsisteenobservarlamejoríadeldolorfémoro-patelarcuando.29).apartir deciertaedad.enlaneuropatía diabéticayenotrasafeccionesneurológicas. Lostest de estabilidad rotuliana valoranlatendenciaalasubluxaciónexternaoluxacióndelarótula.eslamaniobra del cepillo odelRabot longitudinal ytransversal.estapruebasueleserdolorosaenlamayoríadepacientes.34). Encasodesubluxaciónexternaconartrosisavanzadadela fémoro-patelarpuedeserútileltest de McConnell.máspropiodela patella alta asociadaaungenu valgo odeunadisplasiarotuliana(rótula Wiberg III).peropresionándolacontraelfémur.loque puedegenerardolorosensacióndeluxacióninminentedelarótula:eseltest de la aprensión de Smillie (Figs. Aunque es sintomáticadelacondromalaciarotuliana.Sevaloraráeldéficitdelaextensiónactiva(extension lag).Rodilla 113 abajo(Fig.yserádolorosoenlaartrosisfémoro-patelarylacondromalaciarotuliana.especialmenteenmujeres.porloquepierdemuchadesuespecificidad(Fig.tantoradiculares comodelnerviofemoral.yaderechaeizquierda(Fig. El signo de Zöhlen odelaresistenciasostenida.31). Conlarótulasevalorarátambiénlapotencia muscular del cuádriceps haciendoextensiónactivadelarodillacontraresistencia (Fig.30).perotambiénpost-quirúrgicas. 30 29 31 32 33 34 . estandoelenfermosentadoenelbordedelacamillaconlas piernascolgando.presenteenmuchasafeccionesinflamatoriasydegenerativasdelarodilla.elexploradorempujalarótulahaciadentro.consisteenbloquearlarótulahaciadistalyhacerqueelenfermohagaunacontracción brusca del cuádriceps (de una patada).Sevaloraempujandoconambospulgareslarótula haciafuerayhaciendoqueelenfermodoblelarodilla.

enrupturaspedunculadasdelcuernoposteriordelmeniscointernoyenlagonartrosisavanzada. Unaposibilidaddehiperextensiónactivade5º-10ºpuedeverseen individuoslaxosyenciertasneuropatías. comosesabe.flexordelacaderayextensordelarodilla.especialmenteenla frecuenterupturadelcuernoposteriordelmeniscointerno.Estehechosehacemuyevidentedespuésdelacirugía anteriordelarodilla.quesonmuyimportantesparalavidadiariaylaactividaddeportiva. Laextensión pasivasevaloraconelenfermoendecúbitosupino.37).yespecialmentedel vastointerno. puedehaberundéficitdelaextensiónpasivaenformadeflexoo designo del puente.114 Manual de exploración física del aparato locomotor EXPLORACIÓN Nosreferiremosespecíficamentealamovilidadarticular.alaexploraciónmeniscalyalaexploracióndelaestabilidadligamentosa.aunqueesbastantemenoren decúbitoprono(110º-120º).35).elresponsabledelaextensiónúltimadelarodilla.conlas piernasfueradelacamillaapartirdelasrodillasymidiendolaalturadiferenteenquequedanlosdostalones(prone hanging test).Se puedecompararlaflexiónconlarodillacontralateral.Lahiperflexiónesdolorosatantoenprocesosdegenerativos avanzadoscomoenlapatologíameniscal.Su amplitudpromedioesde130º. 35 36 37 38 .La extensiónnormalesde0º(Fig. Tambiénpuedehaberundéficitdelaextensiónactivaenloscasos yamencionadosdedebilidaddelcuádriceps. Laflexión sevaloraendecúbitosupinoyenmáximaflexiónde lacadera(Fig. Unaformadevalorarlacontracturaenflexiónodéficitdeextensión delarodillaescolocandoelenfermoendecúbitoprono.comodespuésdeunaprótesistotal(Fig. 36).precisamenteporlatensióndelrecto anterior.puestoqueasíserelajaelrectoanterior. Exploración de la movilidad Lamovilidadfundamentaldelarodillaesenflexo-extensión. peroensemiflexiónhayunaposibilidadderotacionesinternay externa.38).pero.peropuedesersintomática tambiéndeunarupturadelligamentocruzadoposterior(Fig.comosehadicho.midiendo ladistanciaentreeltalónyelglúteodeambaspiernas. levantandoligeramentelosdostobillosdelplanodelacamilla.

42 .sisepuede.Sisesospechadeunalesióndelmeniscointerno.doleráa larotaciónexterna.Tantas estructuras.comosiempreenlapatologíadelarodilla. Larotaciónexternavienelimitadaporlatensióndelacápsula posterointerna.Losmásimportantesson: G Signo de Steinmann I 41 Conelpacienteendecúbitosupino.elmecanismode lesióninicialyloscaracterísticosepisodiossucesivos.puededoleralarotacióninterna(Figs.elligamentolateralexterno. 39 Exploración meniscal Debeempezar.conuna buenaanamnesis.39).tantodedolor comodeimpotenciafuncionalparadeterminadasactividadeslaboralesodeportivas.unosaprovocardolor(signos funcionales) yotrosa provocaruncrujidoounresaltemeniscal(signos mecánicos): 40 Signos funcionales Sonmáspositivosenfaseagudaypuedensertotalmentenegativoscuandoelprocesoesdelargaduración.elexploradorfijalarodillaconla manoizquierdaconlosdedosenambasinterlíneas.mientrasquelarotacióninternaestálimitadapor lacápsulaposteroexterna.laposibilidadderotaciónexternaesdeunos25º-30º (Fig.elligamentolateralinterno.elligamentooblicuoposteriordeHughston.Puedenserpositivostambiénenartropatíasdegenerativasoinflamatorias.41y42).mientrasquelarotacióninternaesdesolo10º(Fig.danideadelagranimportanciafuncionalquetienendichosmovimientosydesurelativa facilidaddelesióndelaprácticadeportiva.mientrasquesisesospechadeunalesióndel meniscoexterno.eltendóndelbícepsylafascialata.yconlaotramantienelarodillaenunaflexiónde60ºeimprimeunaseriederotaciones rápidas.A90ºdeflexiónyconlarodilla colgando.paralimitarycontrolarlos movimientosderotacióndelarodilla.Rodilla 115 Lasrotaciones solosonposiblesenflexióndelarodilla.Interesaconocer.graciasal desbloqueodelmecanismoderotaciónautomáticadelatibiaque seproduceenlaextensióncompleta.einclusoendeterminadapatologíafémoro-patelar.losdoscruzadosylosmúsculosisquiotibialesinternos.40).ynosonenabsoluto patognomónicosderupturameniscal.elpoplíteo.Lossignosdelaexploraciónmeniscalvan destinados.sinolvidarlosmeniscos.losdoscruzados.

conlarodillaa90ºde flexión. Estapruebasolosirveparadetectarposibleslesionesdelmeniscointerno(Figs. Lossignosmecánicosdelaexploraciónmeniscalmásfiablesy másimportantesson: . Enunalesióndelmeniscointerno.enalgunoscasos.116 Manual de exploración física del aparato locomotor G Signo de Steinmann II 43 Conlarodillaenflexiónydosdedosenlainterlíneainterna.43y44).ydelaslimitacionesdelamovilidadenlaartrosis.47y48).seefectúaunvaroyunvalgoalternativos.eldoloraumentaodisminuyeconsecutivamente.sinoatraparel fragmentomeniscalconlapinzacóndilo-tibialyprovocaruncrujidoounresaltequepuedeser. G Signo de Bragard 45 Enrotacióninternayexternaalternantes.45y46). G Signo de Böhler 44 Conelpacienteendecúbitosupinoylarodillaenflexión.yenunalesióndelmeniscoexterno. 46 Signos mecánicos Lossignosmecánicosnointentanprovocardolor.y cómoestedolorsetrasladahaciaeldedodedelante.se hacenflexionesyextensionessucesivasdelarodillayseobserva cómoenflexiónduelemáseldedosituadomásaposterior.producidoporuncuerpolibreoratón articular.quedebedistinguirsedelsíncope articular. que es un bloqueo pasajero de la flexión (y a veces tambiéndelaextensión). puede provocarse dolor cuando se acentúa el valgo (Figs.patognomónico delesiónmeniscal.puedeprovocarsedolor cuandoseacentúaelvaro.hayquerecordarqueunsigno del puente esyaun signomecánicodebloqueomeniscal.yqueessiempreunbloqueoalaextensión.enrotaciónexternaelmeniscointernoyenrotacióninternaelmenisco externo(Figs. 47 48 Contodo.cuandode laflexiónsepasaalaextensión.

indica lesióndelmeniscointerno.elexploradorfijaelmuslocon surodillayflexionalarodilladelenfermoa90º.inclusoconcrujido. G Maniobra combinada de Cabot o signo del crujido provocado 50 NoesmásquelasumadelosdostestdeMcMurray.La traccióndolorosasignificamásbienlesióncapsulary/oligamentosa.larodilladobladayelpieenrotaciónexternacompleta.51y52).Rodilla 117 G Test de McMurray Conelenfermoendecúbitosupino. mientrasquelapresiónesmáspropiadelalesiónmeniscal.Conelenfermoendecúbitosupinoylarodillaycaderaenflexión.mientrashacerotaciónexternay rotacióninternasucesivas(Figs.elexploradorcogelarodillacon 51 52 53 54 .Lapruebasirvetambiénparaelmeniscoexternosi lapiernasecolocaenrotacióninterna.53y54).forzandoel varoparaelmeniscointernoyelvalgoparaelmeniscoexterno.mientrashace tambiénrotaciónexternaeinternaalternantes(Figs.Enunprimermomentoefectúaunalevetracción. G Grinding Test de Apley o prueba de tracción y presión 49 Conelpacienteendecúbitoprono.elexploradorestiralarodillayseprovoca unresalteenlainterlíneainternasielmeniscointernoestálesionado (Figs.Enestamaniobrahayque recordarque“el talón señala siempre el menisco lesionado”.49y50).mientrasqueunapresiónenrotacióninternadolorosaindicalesióndelmeniscoexterno. Unapresiónenrotaciónexternadolorosa. Enunsegundotiempoefectúaunaciertapresión.y unificándolosenunasolamaniobra.

57 58 59 .Alllegaralaflexiónmáxima secambiarápidamentederotaciónexterna-varoarotacióninternavaro.Sehaceconla rodillaenflexiónde90ºyelexploradorsentadosobreelpie.loqueexploraelmeniscoexterno(Figs.Enunmomentodeterminadopuedeproducirseun“salto” muyviolentoquepareceuncajónanteriorpositivo.producidoporelcóndilofemoralinternoalsaltarsobre elmenisco.puede provocarseuncrujido(queseríaunsignomecánico)obiendolor (signofuncional).57y58).perocuandosaleespatognomónico derupturadelcuernoposteriordelmeniscointerno.yvaroque locomprime.118 Manual de exploración física del aparato locomotor unamanoyconlaotraelpie.55).yquesorprendetantoalenfermocomoalpropiomédico (Fig.haciendounamaniobradelcajónanterior. 56 G Signo del salto de Finochietto Esmuydifícilqueseapositivo. Asíseexploratodoelmeniscointerno.queintroduceelmeniscointernoenlainterlínea.perodereducción espontánea.56).Encualquiermomentodeesterecorridoenochodeguarismoporlassuperficiesmeniscales.sehacevalgo ysevapasandodelaflexiónalaextensión.manteniendolarotacióninterna. 55 Enuntercertiempo.mientrasseaumentalaflexión(Fig.conloquesecomprimeelcuernoposteriordelmeniscointerno (Fig.Enunprimertiemposehacerotación externa.comoparavalorarelcruzado anterior.especialmentesiserepitevariasveceshastaprovocarel crujido. Estaesunapruebamuyútilparaestudiarlaintegridaddeambos meniscos.59).

61 Exploración ligamentosa Laexploraciónligamentosadelarodilladacuentadelaestabilidad pasivadelaarticulación. Laevaluacióndeunalesiónligamentosaagudanoesigualalade unainestabilidadcrónica.queseríandecarácterleve.justopordelantedelligamentolateralexterno.yse caracterizanpordolormomentáneo.sirveparaexplorarelmeniscoexterno.porestoestanimportanteconocerlapara valorarla.notandocómoel menisco“viene”haciaeldedoycómosucompresiónesdolorosa (Fig.quesepalpacomouncordón.elexploradorefectúa unarotaciónexternayvaroparaexplorarelcuernoposteriordelmeniscointerno.y ordenaalpacientelaextensiónactivadelarodilla.secolocalapiernaenrotaciónexterna.cuandohahabidounapequeñarupturafibrilar.Conelenfermoendecúbitosupino.Laprimeratendríaquehacerselomásrápidamenteposible. G Signo poplíteo de Cabot 60 BasadoeneltestdeMoragasparavalorarlaintegridaddelligamento lateralexterno. Elexploradorpalpaconelpulgarlainterlíneaexterna.yunarotacióninternayvalgoparaexplorarelmenisco externo(Figs.Conlosdedosen lasinterlíneasylaotramanocogiendoelpie. Enprincipio.laslesiones ligamentosas agudas delarodillapuedenserdetresgrados: •Deprimer grado. 62 .pocareaccióninflamatoriayestabilidadcompleta delarodilla.intervalolibre.Rodilla 119 G Test de Payr Sehaceenflexiónmáximadecaderayderodilla. demaneraqueelpieseinstalecruzadosobrelarodillasana(posición catalana de Moragas o en 4 de Cabot).60y61).antesdequeelespasmomusculardedefensa dificultelaexploración.62). Laevaluacióndeunainestabilidadcrónicadelarodillaestambién muyimportanteporquepuedecondicionareltipodetratamientoque seamásindicado.

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Manual de exploración física del aparato locomotor

•Desegundo grado,queseríandeintensidadmoderada,cuandohayunarupturaincompletay,por tanto,másdolor,unareaccióninflamatoriaevidente,inclusoconderramearticular,perotodavíaestabilidaddelarodilla. •Detercer grado,queseríanyadecaráctergraveyendondehabríaunarupturaligamentosacompletaimportantey,portanto,unaclarainestabilidadarticular.Hayquerecordarqueenestetipode rupturaspuedenohaberderramearticular,puestoquelarupturacapsularasociadaevacuaelhematoma,ypuedeinclusohaberpocodolor,loquehacemásnecesariaunabuenaexploraciónfísica. Dentrodeestasrupturascompletas,sehaestablecidounaclasificaciónfuncionalentrestiposde gravedadprogresiva:
1. Lasqueprovocanunainestabilidad ligera,cuandolassuperficiesarticularesseseparanmenos

de5mmenunaradiologíaforzada. entre5y10mm.

2. Lasqueprovocanunainestabilidad 3.

moderada,cuandolassuperficiesarticularesseseparan

Lasqueprovocanunainestabilidad grave,cuandolassuperficiesarticularesseseparanmás de10mm.

Eldiagnósticoclínicosefundamenta,comosiempre,enunaanamnesis detalladayunabuenaexploraciónfísica,quetendráencuentaquepocasveceshayunalesiónaisladadeunsololigamentoo estructuracápsulo-ligamentosay,portanto,queelrecuerdoanatómicoesmuyimportante. Enlaanamnesisseintentaráreproducirelmecanismodeproduccióninicialdelaslesiones,preguntandoespecíficamentecuáleralaposicióndelapiernaenelmomentodelalesión,ycómofueeltraumatismo.Esigualmenteimportanteanalizarmuybieneldolor,queyahemosdichoquemuchasveces noguardarelaciónconlagravedaddelaslesiones. Tambiénelderrame articular puedesercontradictorio: •Unarupturaligamentosagravepuedenopresentarderramearticularsilacápsulaestátambiénlesionadayhayextravasación. •Underrameinmediato,enlasdosprimerashoras,indicageneralmenteunahemartrosis,típicade lasrupturasdelligamentocruzadoanterior,delasdesinsercionesperiféricasmeniscalesydelas fracturasosteocondrales. •Underramearticulartardío,quetardaentre12y24horasenaparecer,indicamásbienderrame sinovial. Lamaniobradelchoquerotulianoylaartrocentesis,yadescritas,nosinformarándelascaracterísticas ydelvolumendeunderramearticular.

Rodilla

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Eldolorelectivoalapalpaciónayudaráalocalizarunaposibleruptura.Enestesentido,estípico eldolorenelepicóndilointerno(punto de ski) enlasrupturasparcialesdelligamentolateralinterno, aunquepuedeserdolorosatambiénlainsercióndistal,bajolostendonesdelapatadeganso,o enlacabezadelperoné,cuandohayunaavulsióndelligamentolateralexternoodeltendóndel bícepscrural. Laexploración física tienequesermuymeticulosaycompleta,yhacersetantodelarodillalesionada comodelasana,queservirácomocomparación.Lainspecciónnosinformarásobreelestadodela piel,lasposiblesdeformidadesquepuedahaber,eledemaperiarticularyelderramesilohubiere. Unaactitudenflexiónestípicadelaslesionesmoderadasporlacontracturamuscularquelasacompaña.Unadeformidadlateralenvarooenvalgo,asícomounahiperextensión,indicaunalesión grave. Porlodemás,laexploraciónesconvenientequesigaunasecuenciarutinariadestinadaavalorar:
- Losligamentoscolaterales. - Elligamentocruzadoanterior. - Elligamentocruzadoposterior. - Lasposiblesinestabilidadesrotatorias.

Pruebas de estabilidad de los ligamentos colaterales
Laspruebasdeestabilidaddelosligamentoscolateralesson:
G Maniobra del valgo forzado

Conelpacienteendecúbitosupino,elexploradorsujetalarodilla porlacaraexternaconunamanoyconlaotrasujetaelpie,mientras imprimeunvalgoforzado.Seharáprimeroenextensióncompleta (Fig.63),endondetodamovilidadlateralespatológica,ydespués a30ºdeflexión,valorandolaposibleinestabilidad,segúnlostipos quehemosdescritoanteriormente(Fig.64). Hayquerecordarque,despuésdelligamentolateralinterno,los principalesestabilizadoresmedialessonlacápsulaposterointerna (point d´angle póstero interne oPAPIdelaescueladeLyon),elligamentopoplíteooblicuodeHughstonyelligamentocruzadoposterior,demaneraquehayquepensarenestaslesionescuandohay unainestabilidadenvalgoa0º.A30º,encambio,lavaloraciónes, fundamentalmente,delligamentolateralinterno.

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Manual de exploración física del aparato locomotor

G Maniobra del varo forzado

Sehacedelamismamanera,perocambiandolamanoyforzando elvaro.Tambiénseharáa0ºya30º,recordandoquedespuésdel ligamentolateralexterno,losprincipalesestabilizadoreslaterales sonelligamentocruzadoanterior,lafascialatayelpoplíteo(Figs. 65y66).
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Enlamodificación de Hughston, elexaminadorcolocaunamano enlacaralateraldelarodillaparahacerlacontraalvalgoque ejerceconlaotramanosujetandoeldedogordodelpie.Dela mismamanera,puedeaplicarseunvaroforzadocolocandolamano enlacarainternadelarodillaycogiendolosdedoscuartoyquinto delpie.Pareceserquedeestamaneraelenfermorelajamásla musculaturayesmásfácilhacereltestdelvalgoovaroforzados (Figs.67y68).
G Test de Moragas

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Sirveparavalorarlaintegridaddelligamentolateralexterno.Conla piernaenrotaciónexternayflexión,yelpiecruzadoporencimade laotrapierna(la posición catalana oen4quevimosaldescribirel signopoplíteodeCabot),seabrelainterlíneaexterna,pudiéndose palparconelpulgarelcordóntensodelligamentolateralexternosi estáíntegro,cosaquenoseharásiestálesionado(Fig.69).
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Pruebas de valoración del ligamento cruzado anterior
Comoelligamentocruzadoanterior(LCA)esextraordinariamenteimportanteenlarodilla,haymuchaspruebasparavalorarsuintegridad, perotodassebasanendemostrareldesplazamientoanteriordela tibiaolasubluxacióndelamesetatibialanteroexterna.Seagrupan endostiposdepruebas:lasllamadasdirectas opasivas ylasllamadasrotatorias o dinámicas. Laspruebas directas consistenenlaevaluacióndelaintegridaddel ligamentocruzadoanteriortirandodelatibiahaciadelante,esdecir, haciendouncajón anterior.Hayquedecirquenosiempreuntestdel cajónanteriorpositivodebeserconsideradocomopatognomónicode rupturadelligamentocruzadoanterior,nitampocoqueuntestnegativosupongaqueelligamentoestéintacto.Hayquerepetirlaexploraciónyutilizartodaslaspruebasposiblesparatenerseguridaden eldiagnóstico.

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Rodilla

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G Test del cajón anterior o test de Slocum

Sehaceconelpacienteendecúbitosupino,lacaderaenflexiónde 45º,larodillaenflexiónde90º,elexploradorsentadoencimadelpie delenfermo,parainmovilizarlo,ylasmanosenlapartesuperiorde latibiaparaasegurarprimerolarelajacióndelosflexores,ydespués tirandodelatibiahaciadelante,paraversihayundesplazamiento anteriordelosplatillostibiales. Lapruebasehaceprimeroenrotaciónneutradelpie,esdecir,con elpiemirandohaciadelante(CAN,cajón anterior neutro)(Fig.70), ydespuésconelpieenrotaciónexterna(CARE,cajón anterior rotatorio externo)(Fig.71) yenrotacióninterna(CARI,cajón anterior rotatorio interno)(Fig.72). Uncajónanteriorneutropatológicoindica,habitualmente,ruptura delligamentocruzadoanterior,ysiaumentaenrotaciónexterna, significaqueelligamentooblicuoposteriordeHughstonyelángulo posterointerno(PAPI)delacápsulaestántambiénlesionados. Hayquedistinguirelcajónanteriordelfalso cajón anterior,quees aqueldesplazamientoanteriorpatológicodelatibiaquepareceun cajónanterior,yenrealidadeslatibiaquevuelveasuposiciónde normalidaddesdeundesplazamientoposteriorcuandohayunalesióndelligamentocruzadoposterior. Enlaslesionesrecientes,eltestdelcajóna90ºsuelesernegativo dadoqueeldolorprovocaunacontracturamusculardedefensade losflexoresqueloimpide.Enestoscasosserámásútileltestde Lachman-Trillatqueveremosacontinuación. Eltestdelcajónanteriortienealgunasvariantes: •Weatherwax,en1981,describióunamodificacióndeltest,enel quesecolocalapiernaenlaaxiladelexaminadorysehaceelcajón anteriordesdelaposiciónde90ºdeflexióndelacaderaylarodilla (porestosellamatambiéncajón anterior a 90º-90º)(Fig.73). •Feagin,en1988,recomendóhacereltestdelcajónanteriorcon elenfermosentado,loqueayudaatirarlatibiahaciaabajoporla gravedadyrelajalamusculatura.Eltestsepracticaempujando, conlospulgares,loscóndilosfemoraleshaciatrasydelatibia haciadelanteconlosotrosdedos(Fig.74).

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LaprimeradescripciónlahizoLemaireen 1967y.conunamanosujetandoelfémuryconlaotratirando latibiahaciadelante(Fig.77).76).elcajónanteriorsehace.conelenfermosentado einclusohayunLachmanactivo. Laspruebas dinámicas sebasanenprovocaroreducirlasubluxaciónanteriordelamesetatibialexterna.sinoa15º-20º deflexión.sonpatognomónicasdeinsuficienciadelligamento cruzadoanterior.yporestoesmássensibleparalaslesiones agudasocrónicasdelligamentocruzadoanterior.ycompararsiempreconlarodillacontralateral(Fig.provocandounestrésenvalgoalarodilla.Enél.124 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de Lachman-Trillat Elmásimportanteyútilparalavaloracióndelligamentocruzado anterior. Casitodaslaspruebasdesubluxaciónanteriordinámicassehacen igual. 76 77 78 .esassí.75).enelqueeselcuádricepsdel enfermoelquehace el desplazamiento anterior.endecúbitosupinoperoconelmuslodelexploradordebajodelenfermoenloscasosdepacientesmuymusculadosu obesos(modificación de Feagin) (Fig.cuandolarodillaestá cercadelaextensión.Elexploradordebe notarlapresenciaoausenciadetopeeneldesplazamientoanterior delatibia. 75 Lapruebaadmitevariaciones:puedehacerseendecúbitoprono (Fig. demostrable tantoclínicacomoradiográficamente(eselmuyútilLachman activo radiográfico).estandolatibia rotadainternamente. Estapruebaesindependientedelgradodecontraccióndelcuádricepsodelosflexores.noa90º.78).

Rodilla

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Sehandescritotresfases: •Unafase inicial de subluxación,cuandolarodillaestácasiextendidaylamesetaexternaensubluxaciónanterior(Fig.79). •Unafase de tensión enlaque,cuandolarodillaseflexionahasta los30ºyseaplicavalgo,latensióndeltractoilio-tibialesmáxima, ylasubluxaciónanteriordelatibiatambiénmáxima(Fig.80). •Unafase de reducción,cuandoaumentandolaflexióndelarodilla,eltractoilio-tibialcaepordetrásdelcóndilolateralyseproduce lareducciónbruscadelasubluxaciónanteriordelatibia,habitualmentemedianteuntípicoresalte(Jerk) (Fig.81). Aunqueelfenómenodel Pivot shift sehaasociadocomúnmentecon lainestabilidadanterolateral,estonosiempreesasí,sinosoloenaquelloscasosenlosqueeltractoilio-tibialestéíntegro.Además,tantola fasedesubluxacióncomoladereducción,puedenvenirdisimuladas porunarupturaenasa de cubo delmeniscointernoyporlaartrosis delcompartimentoexterno.Yhayqueconsiderarlaposibilidaddeque lostestseanpositivosenadolescentesconhiperlaxitudarticular. Haynumerosostestdinámicosquevaloranlasubluxaciónanterior delatibia:
G Test de Lemaire
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Eselquehemosdescrito.Pacienteendecúbitosupino,rotacióninternadelpie,mientraslarodillaestáenextensión.Enestemomento elplatillotibialexternoestásubluxadosihayunainsuficienciadel ligamentocruzadoanterior.Si,conelenfermobienrelajado,seva pasandopocoapocodelaextensiónalaflexión,seproducelareduccióndelatibiamientrassepresionasobreelenfermoparahacer valgo.
GJerk Test

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ElJerktestopruebadeladesviaciónlateraldelpivotedeHughston sehaceconelenfermoendecúbitosupino,oendecúbitosemilateral sobreelladosano,ylarodillaaunos60ºdeflexión.Elexplorador sujetaconunamanoelmusloyconlaotraelpie,yefectúaunmovimientoderotacióninternayvalgomientraspasadelaflexiónala extensiónyotravezdelaextensiónalaflexión(Figs.82y83).

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Manual de exploración física del aparato locomotor

Silapruebaespositiva,aunos30º-40ºdeflexiónsepuedenotar unresalte (Jerk) producidoporlareduccióndelasubluxaciónanteroexternadelplatillotibialexterno.
GPivot shift Test

84

El Pivot shift Test o prueba de desplazamiento del pivote deMacIntosh(llamadatambiénpruebadeGalway).Sehaceigualmenteconelpacienteendecúbitosupino,peroaquílarodillaestá enextensión(Fig.84).Elexploradorponeunamanoenelfémurdistaly,conlaotraeneltalón,imprimeunarotacióninternayvalgoa lapierna,pasandodelaextensiónalaflexiónydelaflexiónalaextensiónvariasveces(Fig.85). Sielligamentocruzadoanteriorestálesionado,elvalgosubluxala mesetatibialexternahaciadelanteconlarodillaenextensiónyse reduceaunos30º-40ºdeflexión,manteniendoelvalgoylarotación internaporlaaccióndelacintillailio-tibial,conunresaltecaracterístico.Lapruebapuedehacersetambiéncogiendolapiernaentreel troncoyelantebrazoypresionandoligeramente,mientrassehace elvalgoylarotacióninterna(Figs.86y87). Hayquerecordarquelapruebapuedenoserpositivaenlatríada internadeO´Donoghue,enelqueexisteunarupturadelligamento lateralinterno,yenlaartrosisdelcompartimentoexterno.

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G Test de Losee

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EsunavariantedelPivot shift Test, enlaqueelexploradorprovoca unasubluxaciónanteriordelplatillotibialexterno,alpasardelaflexiónalaextensión,forzandolarodillaenvalgo,conunamanoenla caraexternadelarodillaylosdedossobrelarótula,empujandocon eldedopulgarlacabezadelperonéhaciadelante,peromanteniendo lapiernanoenrotacióninterna,sinoenligerarotaciónexterna,lo quedestensarelativamentelacintillailio-tibial(Fig.88).
G ALRI Test de Slocum (antero lateral rotatory inestability)

88

Esotrapruebadinámicadesubluxación,enlaqueelpacientese colocaendecúbitolateralsobreelladosano,loquehacequela piernaadopteyaunadiscretarotacióninterna.Conlacaderayla rodillaensemiflexión,unamanoenelextremoproximaldelatibia, conelpulgarsobrelacabezadelperoné,ylaotracogiendoel

Rodilla

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fémur,tambiénconelpulgarhaciaatrás,seaplicavalgoforzadoypresiónhaciadebajodelarodilla.Sielligamentocruzadoanteriorestá roto,seproduceunasubluxaciónanteriordelplatillotibialexternoen unaposiciónpróximaalaextensiónysereduceaunos30ºdeflexión (Fig.89).
G Test de Noyes

EltestdeNoyesopruebarotatoriadecajónenflexiónvaloralasubluxacióndinámica,nodelatibia,sinodelfémur.Conelpacienteen decúbitosupino,elexploradorcogelamesetatibialconlasdosmanos, mientrassujetalapiernaentreelcodoyeltroncoeimprimeundiscreto cajónanterior.Amuypocaflexión,elfémuradoptaunaciertarotación externaydesplazamientoposterior(subluxación)(Fig.90). Siestárotoelligamentocruzadoanterior,amedidaqueseflexionala tibiasedesplazahaciaatrásyelfémurhaceunaciertarotacióninterna ydesplazamientoanterior(reducción)(Fig.91). Estapruebaesútilenpacientesquenorelajanlosisquiotibiales,puesto queelexploradorbloquealatibiaylahacesubluxarrelativamenteal fémur.EsunapruebaquecombinaeltestdeLachmanyelJerk Test deHughston,yporelloesútilparalavaloracióndelaslesionesagudas, porquenonecesitagranesfuerzoenvalgoy,portanto,provocamuy pocodolor.
GTest de Nakajima (N-Test) y de Martens

89

90

Otrostest,comolosdeNakajima(N-Test)odeMartens,sonparecidos alJerkTestdeHughstonelprimero(flexión90ºderodilla),yaldeNoyes elsegundo(presiónsobreelfémurparareducirlasubluxacióntibiala 30ºdeflexión).

91

Pruebas de valoración del ligamento cruzado posterior
Sontambiénvariasymuyespecíficas:
G Test del cajón posterior

Quesehaceconelpacienteenlamismaposiciónqueparaelcajónanterior,conlarodillaa90ºylacaderaa45º,peroaquíseempujalatibia haciaatrás,ysilapruebaespositiva,elrelievedelatuberosidadtibial anteriordesaparececomparativamenteconelladosano(Fig.92).

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Manual de exploración física del aparato locomotor

GTest de Lachman posterior o Lachman invertido

Queconsisteenhaceruncajónposteriora10º-15ºdeflexión,eindicaunainestabilidadposterolateral,concajónposterior,rotación externaybostezoarticularlateral(Fig.93).Estapruebapuedehacersetambiénconelenfermoendecúbitoprono(Fig.94).
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GTest del recurvatum - Rotación externa de Hughston

Tambiénmuycaracterísticodelasinestabilidadesposterolaterales, ysehacesencillamentesuspendiendolapiernaporeldedogordo delpieyobservandocómo,siespositivo,latibiacaeenrecurvatum yenrotaciónexterna,objetivadoporeldesplazamientodelatuberosidadtibialanterior,amenudomásevidentesisehacenligeros movimientosdeflexo-extensión(Fig.95).
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GGodfrey Test

Tambiénmuysencillodeefectuar.Conelpacienteendecúbitosupinoylascaderasyrodillasenflexiónde90º,elexploradorsostiene los pies y observa cómo desaparece el relieve de la tuberosidadtibialanterior,quesehacemásevidentesiempujala tibiahaciaatrás(Fig.96).
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GSag Sign

UnavariantedelTestdeGodfrey,enelqueseobservalacaídade latibiahaciaatrás,en70ºdeflexióndelarodilla(Fig.97).

Inestabilidades rotatorias
Sontodavíadifícilesdedescribirysistematizar.Dividiendolarodilla enelplanohorizontalencuatrocuadrantes,habría: •Una inestabilidad rotatoria anteromedial,enlaquehabríauna afectacióndelligamentocruzadoanterior,delligamentolateralinterno,delHughstonydelacápsulaposteromedial,yquesepondríademanifiestofundamentalmenteconeltestdelcajónanterior neutroyanteriorrotatorioexterno.
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•Unainestabilidad rotatoria anterolateral,enlaquehabríaparticipacióndelacápsulaposteroexterna,delpoplíteo,delcomplejo

Unainestabilidad posterolateral. •Unainestabilidad posteromedial.mientrasaplicaunafuerzaenvaro.peroaquíhaciendorotaciónexternadelpiey cajónposterior(Fig.seefectúaconelenfermobienrelajadoendecúbitosupino.101). e incluso del bíceps.elligamentolateralinternoylacápsulaposterointerna.Silatibiaseva haciaatrásyadentro.sehaceunadiscretarotacióninternadelpiey. ademásdelligamentocruzadoanterior. Aquíhabría: •Unvaropatológicoa30ºdeflexión.enlaquehabríaunalesióndelligamentocruzadoposterior.yquesepondríademanifiestoconeltestdelcajónanteriorrotatoriointerno. provocaunasubluxaciónposteriordelplatillotibialinterno. de la cápsula posterolateral.conlacaderaa45ºylarodilla flexionadaa90º.comoeldescritoanteriormente paralainestabilidadposteromedial.delpoplíteo. 99 100 101 .delligamentolateralexterno. del complejo arcuato.compresiónyrotacióninternadelatibia. •Untestdelrecurvatum-rotaciónexternadeHughston.elligamentooblicuoposteriorde Hughston.98).loque. yquesepondríademanifiestoconun: G Test del cajón posterointerno de Hughston 98 Conelpacienteendecúbitosupino.eltestseconsiderapositivo(Fig.aunos20º-30ºdeflexión. •UnTestdelcajónposterolateral.Sientoncesseextiendelarodilla.latibiase reduce(Figs.lacaderaa45ºylarodillaflexionadaa89º-90º. sentándosesobreél.deexistirunainestabilidadposterointerna.Rodilla 129 arcuato. G Posteromedial Pivot Shift Test de Owens Descritoen1994.99y100).elPivot shift test deMcIntoshyel ALRI Test deSlocum.delafascialataeinclusodelligamentolateralexterno.seempujalatibiahaciaatrás.eltestdeLosee.elJerk test deHughston.enlaqueestaríanimplicados elligamentocruzadoposterior.Elexploradorflexionapasivamentelarodillamásde 45º.

Lacontraccióndelcuádricepsreducelasubluxacióntibialaunos15º-20ºdeflexiónsihayunalesióndelligamentocruzadoposterior. Estapruebaesespecialmenteútilparavalorarlasinestabilidades crónicasdelligamentocruzadoposterior.Conelenfermoendecúbitosupinoylarodillaenflexión deunos80º.las siguientesmaniobras: GReverse Pivot Shift Test 102 ElReverse Pivot Shift Test oTestdeldesplazamientoinversodel pivotedeJakob esmuyselectivoparalainestabilidadrotatoriaposterolateral. G Prueba de la reducción activa 103 104 Conelpacienteendecúbitosupino.seproduceunasubluxacióndelameseta tibialexternahaciaatrásporlagravedad.porloquedebeefectuarsesiempredemanera comparativaconelotrolado.130 Manual de exploración física del aparato locomotor Seránindicadorasdeunainestabilidadposterolateral.lacaderaflexionada45ºyla rodillaa90º.loquesubluxahacia atráslatibia. .ysepidealenfermoqueestireactivamentelapierna (Fig.conelpulgarsobrelacabezadelperonéyhaciendounvalgoforzado.elexploradorponeuna manoencimadelarodillayconlaotramantieneelpieenrotación neutra.elexploradorsujetaconunamanoelpieyconlaotra lacaraexternadelarodilla.Unavarianteeshacer queelenfermosentadocontraigalosisquiotibiales:eselcajón posteroexterno voluntario de Shino.Enestaposición.ypuedeserpositivaenpacienteshiperlaxos.102y103).pasandodelaflexiónalaextensiónyobservandocómose producelasubluxaciónposteriordelatibiaenunaposiciónpróxima alaextensión(15º-20ºdeflexión)(Figs.quesereducepasando delaflexiónalaextensión(Figs.serotaexternamenteelpie.105y106).sisehacerotaciónexternadelpie. GDynamic Pivot Shift Test 105 106 ElDynamic Pivot shift Test opruebadeldesplazamientodinámico posteriordeShelbourneserealizaconelpacienteendecúbitosupinoylacaderayrodillaenflexiónde90º.104). EstapruebaindicamásunalesióndelPAPEydelcomplejoarcuato quedelligamentocruzadoposterior.además.

Elexaminador hacerotaciónexternadeambospiesyobservasilatibiaafectadarotaexcesivamentehaciafueray hayunSag sign delatuberosidadtibialanteriorcomparativo(Fig.Rodilla 131 107 108 GTest de Loomer Sehaceconelenfermoendecúbitosupinoylascaderasyrodillasenflexiónde90º. GTest de la hiper-rotación externa a 90º de Bousquet Esmuyparecidoalanterior.107).108). .soloquevalorandoúnicamentelarodillaafectaycolocándolaenrotación externacompleta(Fig.

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1).desdelacarasuperointerna delcuellodelastrágalo.Laarticulación de Chopart está formada por la superficie articular calcáneo-cuboideaporfueraylaastrágalo-escafoidea pordentro.Lasubastragalina. Lasarticulacionesdeacomodaciónsonlasubastragalina.alterarlamarcha. ladeChopartyladeLisfranc.portanto. y cuboideo-metatarsianasdelcuartoyelquinto)ysirve paralaadaptaciónalsuelodelapoyometatarsal(Fig.unejeteóricoque.estádivididaendosyenmediodiscurreel senodeltarso.yesresponsabledelosmovimientosdeabducciónyaducción.yesresponsabledelosmovimientosde inversión(30º)yeversión(10º)delpie. cuneo-metatarsianas del segundo y tercero.ydeflexo-extensióndelmediopie.entrearticulaciones de movimiento yarticulaciones de amortiguación y adaptación. Laarticulación de Lisfranc laformanlastresarticulacionestarso-metatarsianas(cuneo-metatarsianadelprimero.están bienadaptadasparamantenerlaestabilidadencargaylapropulsióndurantelamarcha.responsabledelaflexo-extensióndeltobillo.Perotambién.Extremidad inferior Tobillo y pie Capítulo 7 Eltobilloyelpiesonlasestructurasquetransmitenelpesodelcuerpoalsueloyque.imprescindiblesparaadaptarseaunamarchasobre terrenodesigual.sedistingueenelcomplejotobillo-pie.formadaporlacarainferiordelastrágaloylasuperiordel calcáneo.serealizanentornoalllamadoejede Henke.ylasdelosdedos(metatarsofalángicaseinterfalángicas). Dorsal Articulación de Lisfranc Tarso Articulación de Chopart Escafoides Cuboides Calcáneo Tibia Peroné Calcáneo Astrágalo Escafoides Cuñas Metatarsianos Lateral Cuboides 1 Retropié Mediopié .Estosmovimientos.pasaporelsenodeltarsoysale porlaparteposteroexternadelcalcáneo.esasientodenumerososprocesospatológicosquetodostienenencomúnelprovocar dolory.Lasarticulacionesdemovimientosonla tibio-peroneo-astragalina.portanto. yquizásporello. Desdeelpuntodevistaanátomo-funcional.responsablesdelaaplicacióndelpieenelsueloydelimpulsoalamarcha.

unaartritisde lametatarso-falángicadelprimerdedoquecorrespondeaun ataqueagudoymuydolorosodegotaúrica.4y5). cuyaformaydesgastenospuededaryamuchainformación. Con el enfermo sentado Sevaloralaformageneraldelpieysusposiblesalteraciones.mientrasqueeldelpropiotobilloempeoraconlabipedestaciónyla marchasobresuperficiesplanas. Eldolordelasubastragalinaesdistalyposterioraltobillo.aunqueesmuycaracterísticalapodagra.perosieseneltalón.calcáneovaro. Despuésseestudiaránlospiesdescalzosconelenfermosentado. Asuvez.especialmentedeorigenlumbarbajo.etc.Undolorcandente enelantepiésugiereunneuromadeMorton(Fig.Porejemplo.elpiepuedeserlugardeasientodedoloresreferidos.sin olvidarlacausalgiaylosdoloresisquémicosenlapatología vascular. etc.orientahaciaunespolóncalcáneo (Fig. deformidades digitales.aunquesueleser másunaparestesiaounaparesiaquepropiamentedolor.).obienmetatarsalobienpordeformidad digital.undolorenelretropiélocalizado enelAquileshacepensarenunapatologíainflamatoriaaeste nivel. tanto del antepié (metatarso varo.ytambiénempeoraconlamarchayconeltipodecalzado.seaunpieplanoo unpiecavo.).enbipedestaciónydurantelamarcha(Figs. 2 3 INSPECCIÓN 4 Lainspecciónempiezaconlaobservacióndelpropiocalzado.3).lo queayudarámuchoalaprecisióndiagnósticayaestablecer suetiología.y tienerelaciónconlamarchasobresuperficiesirregulares.comodelarcointernoydelretropié(calcáneovalgo.134 Manual de exploración física del aparato locomotor Eldolor deltobilloydelpiesueleestarbienlocalizado.2). 5 . Eldolordelantepiées. Undoloreneltarsomedio(Lisfranc)sueleserdegenerativoy secundarioaunaalteracióndelarcointerno.

Ladeformidaddigitalmásfrecuenteeselhallux valgus (juanete).quesonsignoinequívocode sobrecarga.Lasinovitisdeltobilloproduceunatumefacciónanteriordifusa. pudiéndosecolocarporencima(quintus supraductus)(Fig.9).flexióndelainterfalángicaproximalyflexiónotambiénextensióndelainterfalángica distal.etc.deltibial posteriorodelAquilessuelensermáslinealesylocalizadas.sinolvidarquelapieldelpiemanifiestaamenudo estigmasdemuchasenfermedadesreumáticas(vasculitis. encambiolasinovitisdelosextensores.yqueamenudosonsecundariosaunainsuficienciade losmetatarsianoscentrales.especialmentedelaplantaylapresenciadecallosidadesohelomas.6)sueleacompañarsedeunamayorverticalidaddelosmetatarsianos.quecursaconunahiperextensióndelametatarso-falángica. amenudoproducidoporunainsuficienciadelprimermetatarsiano. 6 Con el enfermo en bipedestación Puedenvalorarsemejorlasdeformidades.aligualquelasdelasmetacarpo-falángicas. Lasdesviacionesdelquintodedoenvarosontambiénfrecuentes.observaremossihayalgunatumefacción.queesmáscortoymásvarodelonormal.yasealocalizadaogeneralizada.delosperineos.perotambién esmuycomúneldedo en martillo (Fig.Unaumentodelarcolongitudinal (pie cavo) (Fig.7) sesueleacompañardeuncierto valgodelretropié(Fig.psoriasis.)oprocesosinfectivos como la verruga plantar o las micosis interdigitales (pie de atleta).tantodelarcointerno comodelosmetatarsianosylosdedos.10) o pordebajo(quintus infraaductus)delcuartodedo. Porúltimo. 7 8 9 Durante la marcha Elenfermopuedehacercualquiertipodemarchaantiálgicaque habráqueanalizar: 10 .8).queratodermiagonocócica.demostradoporunaumentodelángulo entreelejedelapiernayelejedelcalcáneo.mientrasqueelaplanamientodel arcointerno(pie plano) (Fig.Tobillo y pie 135 Tambiénsevaloralapiel.

porfin.Entodocaso.esfácil tenersusprominenciascomoreferenciasanatómicas.seevitalafasedechoquedeltalónyse acortaelpaso. 11 •Sieltalónesdoloroso. •Siloquedueleeselantepié.14).eldolorenalgúnpuntodeterminado.13). Palpación del tobillo Lamovilidad fundamentaldelaarticulacióntibio-peroneo-astragalinaeslaflexióndorsal.seevitalafase deimpulsodelantepié.quellegaalos50º(Fig.136 Manual de exploración física del aparato locomotor •Silacausaestáeneltobillo.yla flexiónplantar.15).sehaceunamarchaplantígraday seinclinaeltroncohaciadelante.normalmentedeunos20º-30º(Fig. •Siesunpieplano.setiendeaapoyarelbordeexterno (Fig. 14 •Valorarlaposibletumefacciónysensibilidaddecadaarticulación.11).Sevaloraconlarodilla enflexiónpararelajarlosgemelos. 13 12 PALPACIÓN Comoloshuesosdelpiesonengranpartesubcutáneos.eltipodepiesegúnlaclasificación comúnmenteaceptadadeViladot.12).sobretodo.puestoqueelloyanosindicalatendenciaalapatología específicadecadaunodeellos. Porinspecciónveremos.basadaenlafórmuladigital:pie egipcio (1>2>3>4). •Sihayunametatarsalgia. •Valorarelaumentodetemperaturayelcalorlocal.sobreelbordeinternodelpie(Fig. pie griego (1<2>3>4) o pie cuadrado (1=2>3>4). •Valorar. •SihayunatendinitisounabursitisdelAquiles. lapalpaciónirádestinadaa: •Valorarlamovilidadarticulardecadaarticulación.elenfermosueleandardirigiendola puntadelpiehaciafuera(Fig.aunquedeberíahacersetambién 15 .

asícomolaarteriayelnerviotibialposterior(aquéllapalpableensupulso)(Fig.sinotambiéndeorigenvascular.Estosligamentossonlosquefácilmentesedesgarrandespuésdeunesguincedeltobillo.ytambiénlosonlasestructurasligamentosas que lo sostienen: el ligamento deltoideo en el lado internoyelligamentolateralexterno. dolor o signos inflamatorios.16y17). hayquevalorarsiesarticular.Pordetrásydebajodelmaléoloexterno transcurrenlostendonesdelosperoneos. 16 17 18 19 20 21 .19). Antesvaloraremosporpalpaciónlostendones que transcurren por detrás de los maléolos. conelenfermoandando depuntillasydetalones.extraarticularomixta.Pordetrásdelmaléolointernopasanlostendonesdeltibialposteriorylosflexoresde losdedos.asícomolasestructurasvascularesynerviosasencargadasdeirrigarelconjuntodelpie.especialmente el peroneo-astragalino anterior. Sepalparálainterlíneaarticularporanteriorysevalorarásihaytumefacción.cardiacooporhipoproteinemia.queseponendemanifiestoeneversiónyflexiónplantardelpie(Fig.puestoqueeltobillo esasientohabitualdeedemas.21) porencimadel tubérculodelosperoneosdelcalcáneoycubiertosporunretináculo quepuederomperseoprovocarunatenosinovitisestenosante.18)ysupunto desensibilidadexquisitoenelastrágalo.Lasmaniobrasdeestabilidadarticularnosdaráncuentadelaintegridaddetodosestos ligamentos(Fig.Respectoalatumefacción. Lasestructuras óseas del tobillo (maléolotibialymaléoloperineal)sonfácilesdepalpar.Tobillo y pie 137 enextensióndelarodillay(Figs.20). con su inflamación submaleolarcaracterísticaenhuevo de paloma (Fig.elperoneo-calcáneoy elperoneo-astragalinoposterior.queenrealidadtienetres fascículos:elperoneo-astragalinoanterior.nosolodeorigenreumáticootraumático.

yelextensor comúndelosdedos.Sevalorasujetandolapierna conunamanoyeltalónconlaotra.27).dorsiflexoreinversordelpie.28).inmediatamentelateralaltibialanterior.23y24).quese palpafácilmenteenlacaraanterointerna.26) ylasupinacióndelantepiédeunos30º-35º(Fig.Entreel extensorpropiodeldedogordoyelextensorcomúndelosdedos sepuedepalparelpulsodelaarteriapedia. Elsenodeltarsosepalpajustoanterioreinferioralmaléoloexterno ysueleserdolorosotantoenafeccionesreumáticascomotraumáticas.Lapronaciónnormaldelantepiéesdeunos 20º(Fig. 23 Palpación de las articulaciones mediotarsianas Lallamadaarticulación de Lisfranc eslaresponsabledelapronación ylasupinacióndelantepié.enelbordeinterno.elmáslateraldetodosellos (Fig.138 Manual de exploración física del aparato locomotor Tambiénvaloraremoslostendones que transcurren por delante del tobillo:eltibialanterior. 22 Palpación de la articulación subastragalina Laarticulación subastragalina eslaresponsabledelainversióny eversióndelaparteposteriordelpie.Seexplorasujetandoeltalónconunamano yelantepiéconlaotra.especialmenteenlosesguincesdeltobillo. 25 24 26 27 28 .Lainversiónnormalesdeunos 20º-25ºylaeversióndeunos15º-20º (Figs.yqueresultadolorosoenlaosteocondritisdeestehuesooenfermedad de Köhler I (Fig.25).eltendónextensorpropio deldedogordo.22). Lospuntosóseosmássignificativosdelmediotarsoson: •Eltubérculo del escafoides.enlosqueparticipa elextensorcortodelosdedosomúsculopedio (Fig.yaveces tambiénenelpieplanoporinsuficienciadeltibialposterior.dondeseinserta eltendóndeltibialposterior.

pocosusceptibledepalpación.de granimportanciaporqueayudaasostenerelastrágalo. •Ensupartemásposterior ysuperior. G Palpación del tendón de Aquiles 30 31 EltendóndeAquilesesmuysubcutáneoytieneunapatología muyespecífica.30).quesehacemuyprominenteenelpie planograve.comode retracción(Fig.elcalcáneoyeltendónde Aquiles(Fig.lugarquetransmitelacargaydondeseinsertalamusculaturacortaplantar ylaaponeurosis.32).laapófisismenorosustentaculum tali.porquesedesplazainternayplantarmente (Fig. consupinacióndelpie.31). 32 .porquepuedeserasientodeunafractura dedichacolaofracturadeJones.pordelantedelAquiles.29). elosteófitodelaenfermedad de Haglund olaosteocondritis delnúcleosecundariodelatuberosidadmayoroenfermedad de Sever delosniños(Fig. •Lacola del quinto metatarsiano.Tobillo y pie 139 •Lacabeza del astrágalo. lugardeinsercióndelperoneolateralcortoypuntodedolorque hayqueexplorarsiemprequeseproduceunaentorsisdeltobillo. •Ensupartemásinferior. 29 Palpación del retropié Cuandohablamosdelapalpacióndelretropiénosreferimosa lacoladelastrágalo.situadaenelbordeexterno.eltubérculomedial. G Palpación del calcáneo Elcalcáneosepalpaencasitodasuextensión: •Ensuparteexterna destacaeltubérculodelosperoneosyla tuberosidadmayor.tantotraumáticacomoinflamatoria. •Ensuparteinterna.perodolorosaenlasfracturas de Shepherd.yquesueleserdolorosaalapalpaciónya lacompresiónlateralenloscasosdeespolóncalcáneoyde fascitisplantar.

pero. especialmenteporzapatosdetacónalto. LapatologíainflamatoriadelAquilesincluyelatendinitis.conlos piescolgandoycomprimiendofuertementelamusculaturadelapantorrilla:sihaytransmisión. sobretodo.seproduciráunaflexiónplantarpasiva. Lasdeformidadesdelaarticulaciónmetatarso-falángicadelprimer dedosonlaspatologíasmásfrecuentesdelpie.33).especialmenteel hallux valgus. conlarodillaa90º(Fig. 34 Palpación de las metatarso-falángicas Laarticulaciónmetatarso-falángicadelhallux tieneunamovilidaden flexióndorsal(extensión)deunos80º (Fig. quesueleserdolorosa.labursitisretroaquílea.frecuenteporelrocedelzapato.Unavariantedeellaeslaprueba de Simmond.39).34).caracterizadoporunadesviaciónlateraldeldedo.ylabursitispreaquílea.conimposibilidaddeponersedepuntillas.36).comohemosdicho.35).en dondeseformaunaexcrecenciaóseasobrelacabezadelprimer metatarsianoobunion quesueleserdoloroso(Fig. Lasotrasmetatarso-falángicastienenunaflexióndorsalactivade unos40º(pasivamentellegana60ºomás)yunaflexiónplantar deunos40º(Figs. perosinohaytransmisiónelpienosemoveráysignificaráquehay ruptura(Fig.peroa veceslarupturaesincompletayhayquepracticarla maniobra de Thompson.enlaenfermedadde Haglund.37y38).yenflexiónplantar deunos35º (Fig.quesehaceconelpacienteendecúbitoprono. 35 36 37 38 39 .140 Manual de exploración física del aparato locomotor 33 LarupturadegenerativadeltendóndeAquilesprovocaunaimpotenciafuncionalclara.Estamovilidadpuedeverserestringida por las múltiples patologías que asientan en las metatarsofalángicas.

además. Enlametatarso-falángicadelquintodedopuedeverseunaexcrecenciaóseadolorosaparecidaconocidacomojuanetillo de sastre (Fig.y menosfrecuentementeentreelsegundoyeltercero(Fig.localizado conmayorfrecuenciaentreelterceroyelcuartometatarsianos.47).44).que cursaavecesconalteracionessensitivasenelterceroocuarto dedosyquetieneunamaniobramuyespecíficacomoeslacompresión lateral de Gänsslen (Fig.consustípicoscrujidosarticulares.Lasdemásinterfalángicasflexionanunos50º lasproximales(Fig.43). Lasarticulacionesmetatarso-falángicaspuedenpadecerunaluxacióndorsaldelaprimerafalange.41).comolafamosapodagra delaartritisgotosa (Fig.ypuedeserasientodeotrasmolestias comolassecundariasaunneuroma interdigital de Morton.40).46)yunos40ºlasdistales(Fig. 45 46 47 48 .45).esasientofrecuentedeproblemasinflamatoriosmuyhabituales.Tobillo y pie 141 40 41 42 Estaarticulación.Lametatarso-falángicadelprimerdedopuedetambiénperdersumovilidadydarlugaraunhallux rigidus (Fig.42).48). perotambiénenlametatarsalgiaporhiperapoyocentral(elmalllamadopie plano transverso). 43 44 Palpación de las interfalángicas Lainterfalángicadelprimerdedotieneunaposibilidaddeflexiónde hasta80º(Fig.conlaposibilidaddehiperextensiónpasivadeunos20º-25º(Fig.frecuenteenlaartritisreumatoide.

lugardeinsercióndelaaponeurosisplantarydelamusculatura corta.caracterizadoporlaflexiónaisladadelainterfalángicadistal(Fig.laenfermedad de Ledderhose (Fig. Enlaparteposterior. •Dedo en garra de Lelièvre.conflexióndela interfalángicaproximal(Fig.elyamencionadotubérculomedialdelcalcáneo. 51 52 53 54 55 .50).142 Manual de exploración física del aparato locomotor Lasprincipalesdeformidadesdelosdedosdelpieson: •Dedo en martillo.conlaaparicióndeltípicohelomadolorosoporsobrecarga.49).53).que afectasobretodoalsegundoyaltercero(Fig.55).52).caracterizadoporunahiperextensión delasmetatarso-falángicasyflexióndelasinterfalángicasproximal ydistal(Fig. Amenudoestasdeformidadesdigitalescursanconcallosidadesdolorosasporroceconelzapato(ojos de gallo).puedeserdolorosoenlafascitisplantar(Fig. quesesubluxanenelhallux valgus yquepuedeninflamarseeinclusoromperseanteunapoyomuyrepetitivo(sesamoiditis). caracterizado por una hiperextensión de la metatarso-falángicaydelainterfalángicadistal. 50 49 Palpación de la planta del pie Losrelievesmásasequiblesymásdolorososalapalpaciónsonlos delascabezasdelosmetatarsianosylossesamoideosdelprimero. •Dedo en mazo o en martillo de la interfalángica distal.54) yelespolóncalcáneo(Fig. Lascabezasdelosmetatarsianosduelensihayunmalapoyoplantar.51).

•Pruebas de inestabilidad anteroposterior o maniobra del cajón anterior de Castaign.fácilmentelesionable.mientrasconlaotratiradeltalónhaciadelanteencajónanterior.57).yelexploradorsujetandolatibiaconuna manopordelante.veremosunbostezoarticularyunchasquidomuycaracterístico(Fig. .56).Tobillo y pie 143 56 57 EXPLORACIÓN Lasmaniobrasfuncionaleseneltobilloyelpiesolosirvenparavalorarlaestabilidaddelaarticulación tibio-peroneo-astragalina.tantoporrupturasligamentosascomoporfracturas óseas: •Pruebas de inestabilidad lateral (externa e interna):sehacensujetandoconunamanolapierna yconlaotraelretropiéyhaciendounasupinaciónounapronaciónforzadas.Sihayunalesiónde losligamentosexternos(lamásfrecuente).quese haceconelenfermosentado.conlaspiernascolgando.elastrágalopuedesubluxarsehaciadelante yprovocartambiénunchasquidomuycaracterístico(Fig.Sihayunalesión delligamentoperoneo-astragalinoanteriorimportante.

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Columna Vertebral .Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 3.

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responsablesdebuenapartedelaestabilidad.manteniendolacabezasobreeltóraxyéste sobrelapelvis.todaslasvértebrasexcepto C1tienenunamismamorfología:unaparteanteriordeaspecto másbiencilíndrico(elcuerpo vertebral).conlapelvis.produciendounasintomatologíamecánicaoneurológicaacordeconello.ygraciasaldiseñodesuarquitectura podemosprotegerlamédulaespinalylasraícesquesalendeella.Columna vertebral Columna vertebral Capítulo 8 Lacolumnavertebralconforma.quetomansólidabaseenel sacroyenlapelvis.ladedarestabilidadycontinuidadalesqueleto.yunaparteposterior(elarco posterior) queseuneaellosenformadearcoprotectordelamédulaespinal. Loscuerposvertebralesestánunidosentresíporlosdiscos intervertebrales.perotambién desostenerlosbrazosydeusarlos. Laestructuradelacolumnareflejatambiénestadoblefunción (Fig.dosimportantesfunciones enelcuerpohumano:porunlado. Lacolumnavertebraltiene.Aunquedistintas.1):secomponede24vértebrasdeformadistinta.12dorsalesy5lumbares.losmacizosarticulares. Cervicales (7) Médula espinal Dorsales (12) Hueso Disco vertebral Lumbares (5) Hueso Sacro 1 .elesqueletoaxialdelorganismo.lasapófisistransversasylasapófisisespinosas.yqueincluyelospedículos.graciasasuestructuraenelementosmóvilessomoscapaces degirareltroncoylacabezaentodoslosplanosdelespacio.Lasalteracionesylostraumatismosqueafectanlacolumna vertebralpuedeninterferirenunaoenambasfunciones.Graciasalamusculaturaqueseinsertaenellasomoscapacesdemantenernosdepieydemovernos.7cervicales.lasláminas.portanto.responsabledebuena partedelaestabilidad.yporotro. flexibilidadycapacidaddeabsorcióndecargasdelacolumna.ladeprotegerelsistemanerviosocentral desdelasalidadelcerebrohastalaformacióndelosnerviosperiféricos.

perolaraquialgiadifusa.comoeldolorirradiadoalaespaldaenelinfartodemiocardioolalumbalgia aguda.ydepredominiohabitualmentemecánico.fracturas. Eldolor de espalda.lacolumnavertebralesrectaen elplanofrontal(Fig. Afortunadamente.tumores.lassecundarias aprocesostumorales(primariosometastásicos).sueñonoreparadorycansancioinjustificado.siempezódeformaaguda.mientrasqueenelplanoanteroposteriorpresentacuatrocurvasfisiológicas(Figs.traumáticosoinflamatoriossonmuchomenosfrecuentes.Estaíntimarelacióndeloselementosestructurales conloselementosnerviososexplicaquebuenapartedelapatologíadelraquis(herniasdiscales.despuésdeuntraumatismoosisucomienzofueinsidioso.Eldolor deorigentraumático tieneunacausalidadbienconocida.tantoenmedicina generalcomoenlasespecialidadesrelacionadasconelaparatolocomotor.esdecir que8decada10personassufrirándelumbalgiaalmenosunavezenlavida.trasun esfuerzoouncambiodepostura.conhipersensibilidadalapresiónde ciertospuntosespecíficos.sinunacausaconocida.)produzcatrastornosneurológicos.Encondicionesnormales.esdecir.esunadelascausasmásfrecuentesdeconsulta.lagranmayoríaderaquialgiassoninespecíficas.yqueelreconocimientodeéstosseafundamentalparaeldiagnósticodeaquéllos.noshadehacerpensarenunafibromialgia.148 Manual de exploración física del aparato locomotor Loselementosposterioresforman.peromejoraenreposo.aunquemuchasvecesseproduceunafractura vertebralporuntraumatismomínimocuandohayunaosteoporosis.procesosdegenerativos.queseconfundeconuncóliconefrítico. Eldolormecánico empeoraconlosmovimientos.comosehadicho.asociadaamenudoconuncuadrodepresivo.además. Eldolorvertebralcrónico suelecorresponderapatologíadegenerativa. INSPECCIÓN Laexploracióncompletadelraquisempiezaconelenfermodepiey mirandolaestática de la columna desdeatrásydesdeelladodel enfermo.comolaTraumatologíay laReumatología.elmarcoóseodeproteccióndelamédulaespinal ydelasraícesqueformaránlosnerviosperiféricos.etc. Lacolumnavertebralnosueleserasientodedoloresreferidosdeorigenvisceral.aunquealgunos sonmuysignificativos. Porestoestanimportanteunabuenaanamnesis.especialmentedeldolorlocalizadoenlacolumna vertebral:antetodohabráquepreguntarsobreeliniciodeldolor.Sedicequelaprevalenciadelalumbalgiaalolargodelavidaesdel80%.aunqueamenudomásgraves.2).mientrasqueeldolorinflamatorio sueleserdepredominionocturnoyel tumoral esmuyintensoypersistenocheydía.mientrasquelasraquialgiasespecíficas.3y4): 2 .

enlaescoliosis.conelexaminadorsituadoenfrente.deconvexidadanterioryconelvérticeen C3-C4.mientrasquelasapófisisespinosaslohacenhaciael ladocontrarioaella.obligandoalenfermoaflexionareltroncohaciadelante y. enelplanofrontaloenelplanoanteroposterior. Lasdesviacionespatológicasdelacolumnapodrándarse.esdecir.mientrasqueesreductiblea lanormoalineaciónoconeldecúbitoenlaactitudescoliótica.dorsoplano)yenel planohorizontal.deconvexidadposterioryconelvérticeenD5D6.dediscretaconvexidadposterior. Lordosis cervical Cifosis dorsal Lordosis lumbar Curva sacra 3 En el plano frontal Ladesviaciónlateraldelacolumnasedenominaescoliosis.Sedicequelaescoliosisestácompensadacuandounaplomadasituadaeneloccipitalpasaporel pliegueinterglúteo.5). •Lacurva sacra.condesviaciónmásimportanteenelplanofrontal.portanto.perotambiénenelplanoanteroposterior(engeneral. •Lalordosis lumbar. 4 5 .rotacióndeloscuerposvertebrales. •Lacifosis dorsal.sinoporfueradeél.deconvexidadanterioryconelvérticeanivel deL3-L4. Larotacióndeloscuerposvertebralesdelaescoliosissehacemás evidente. G Escoliosis estructural Laescoliosisestructuralenrealidadesunadeformidadtridimensional.aunque hayquedistinguirunaescoliosisverdaderaoescoliosis estructural.ynocompensadacuandolaplomadanopasa porelpliegueinterglúteo.observarlaaparicióndela mencionadaprominenciacostalolumbarenelladodelaconvexidad(prueba de Adam)(Fig.ocuando menosunaasimetría. deunaactitudescolióticaoescoliosis postural (Fig.Estadeformidadesirreductible.Columna vertebral 149 •Lalordosis cervical.bienseadelacajatorácicaoenformade prominenciadealgunadelasescápulas.6).omuypoco. Engeneral.loqueproduceunadeformidad.dichoscuerposvertebralesgiranhacialaconvexidad delacurva.

tambiénlasactitudesantiálgicaspuedenorientareldiagnóstico:una inclinaciónhaciaelmismolado(homolateral)esmásfrecuenteenlalumbociatalgiaderaízS1. Lasdesviacionesmásimportantesenesteplanoson: •Lahipercifosis dorsal.yquepuedeserlocalizada. Enfuncióndelainclinación.cuandolacolumnaprotruyeexcesivamentehaciafuera.eliminandoocompensandolacausaquelaprovoca.enelmaldePottoenmetástasis . LapruebadeAdamsirveprecisamenteparadistinguirunaactitudescolióticadeunaescoliosisverdadera:laflexióndelraquiscorrigelaprimeraynohabrádeformidad.unainfecciónountumor.no siempretienequeverconlaposturasino.lomáshabitual.una espondilitis.aunquesellamepostural.7).aniveldedosotresvértebras.comoseveenfracturas.150 Manual de exploración física del aparato locomotor 6 7 G Escoliosis postural Laactitudescolióticaessiempreunadesviaciónenelplanofrontalque. En el plano anteroposterior Lasdesviacionesdelacolumnasuelenseraumentosdesmesuradosdelasincurvacionesfisiológicas descritasmásarriba. mientrasqueunainclinaciónhaciaelladocontrario(contralateral)orientamáshaciaunaciatalgia deraízL5.adiferenciadelaescoliosis. Loimportanteessaberque.siemprequenoseapsicógena.unabásculapélvicadediversasetiologíasounaposiciónantálgicaporunalumbalgiaaguda ounaherniadiscal.quesípuede presentardeformidad(Fig.peronolasegunda.decarácterconstitucionalodecausapatológicagravecomounafractura.estaesunacurvaquenoprogresayque puedecorregirse.conunadismetríadelasextremidadesinferiores.

perotambiénenprocesoscomounaespondilolistesis.lahiperlordosislumbar constitucionalesmuyfrecuentecomocausadelumbalgia. 8 .aaplastamientosvertebralesmúltiplesde causaosteoporótica(“joroba de la viuda”).mientrasqueeldorso plano. •Lahiperlordosis lumbar puedeversecomocurvacompensatoria deunahipercifosisdorsal.alaescoliosis.esdecir.lacaderaflexaolahorizontalizacióndelsacrode caráctermorfológico(lallamadapopularmente“pelvis andaluza”).detodalacolumnadorsal(Fig.8).Columna vertebral 151 tumorales. •Larectificación de la columna cervical sueleversesecundariaaunacontracturamuscularen casosdelatigazo cervical odecervicalgiaaguda. Sinllegaraunahorizontalizacióndelsacro.comosehadicho.osimplementedecausa idiopática(dorso curvo).quehayque explorarsiempre(síndrome de Bado).perohabitualmenteesunadeformidadasociada.lapérdida delacifosisdorsalfisiológica.amenudoasociadaaunabrevedaddelosisquiotibiales.o generalizada.debidoaunaenfermedaddeScheuermann.puedesertambiénconstitucional.alarrollamientodehombrosconcifoescoliosisqueseasociaaparálisiscerebralyotros trastornosneurológicos.

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sinofundamentalmentequesupatologíaseexpresecasidemaneraconstanteen formaderespuestamusculardedefensa.nosoloquelainspecciónylapalpaciónseanaquí pocosignificativas. INSPECCIÓN Hayqueobservar.laactitudylaposicióndelacabeza.deuncuello cortoenelDownoenelsíndromedeKlippel-Feil.antetodo.mejor. centradaoladeada.1).actitudesviciosasy rectificacióndelalordosisfisiológica.quesepierdeyrectificaencasosdedolorcervicaltraumático(síndrome del latigazo 1 .Columna vertebral Columna cervical Capítulo 9 Lacolumnacervicalcomprendelassieteprimerasvértebras.Ellonosdaráidea delapresenciadecontracturasmusculares(tortícolis). Lospacientesconsubluxaciónatlo-axoideapuedentenerlanecesidaddesostenerlacabezaconlasmanos(signo de Rust). Lainspeccióndelacolumnacervical.un signoquenosdebehacerpensarenlapresenciadeunapatología traumáticagrave.fijaolibreymóvil(Fig.conlimitaciónálgicadelamovilidad.conelenfermodepieo.Elloexplica.especialmentesisuponenlapérdidadelalordosiscervicalnormal.permitiendoqueéstasemuevaentodasdireccionesgraciasalapotente musculaturaqueenellaseinserta.odeactitudesde defensaqueyanosorientaránenlapatología. sentadopermitiráobservarlalordosiscervical.yeslapartedelacolumnaquedaapoyo yestabilidadalacabeza.

Unaasimetría hadehacerpensarenunafracturaofractura-luxación.tumoraloglandular. al sacar la cabezaporlaventanilladeltren.unadeformidadestáticatipoescoliosis.puestoqueamboscursancongrancontracturamuscular.apesardequela deD1aúnsobresalemás(Fig.4).sepalparánlasapófisisespinosasdelasvértebrascervicales:laprimeraquesepalpaesladeC2ylamássobresalientelasdeC7(vértebra prominens).Secomprobarálaperfectasimetríadeambosladosdelacolumnacervical. perotambiénenafectacionesmásgravescomolaespondiloartritisanquilosanteoenfermedad de Bechterew. aunque también son “puntos gatillo” clásicos de la fibromialgia.tantasvecesimplicadoenlapatologíacervical. Enlaslesionesporhiperextensión.perosobretodotraumáticos.endeterminadosmomentos o posiciones como después de dormir. PALPACIÓN Lapalpacióndelacolumnacervicalseefectúaconelenfermo sentadoyelexploradorsituadodetrásdeél.sintraumatismoprevio(a frigore). perotambiénenprocesosdiversosorofaríngeosydelcuello.en lainsercióndeltrapecio.).comoenellatigazo cervical.aambosladosdelaprotuberanciaoccipitalexterna. Estospuntos de Arnold sondolorososenprocesosdegenerativos.Alpuntoenel quelacolumnacervicalarticulaconeloccipitalenlabasedelcráneoselellama inion yesclaramente visibleopalpable. Seexploralateralizandolacabezadelenfermohaciaellado contrario(Fig. 2 3 4 . Acontinuación.lugardeinserciónsuperiordelmúsculoesternocleidomastoideo.2).Empiezaaniveloccipital.154 Manual de exploración física del aparato locomotor cervical) odegenerativo(cervicoartrosis).despuésdeunmovimiento cervicalforzado.losrectosposterioresdelcuelloycon lapalpacióndelosnerviossuboccipitalesdeArnold(Fig.esfrecuenteencontrar unacontracturaunilateraldelesternocleidomastoideoconocidacomotortícolis.quesepresentaconlatípicainclinación haciaelladoafectoperoconlacabezagiradahaciaellado contrario.una asimetríamuscularcomoenla tortícolis ounamasalocalizada.Seguiráconlapalpacióndelasapófisismastoides.3). Estacontracturaunilateralpuedeaparecertambiénespontáneamente.etc.

7). Sepalparántambiénlascarillasarticulares.inferiormenteporlaescotaduraesternalysuperiormenteporlamandíbula.8) ysebuscarán variasestructurasprominentescomoelhueso hioides.porla quepuedepalparseunacostillacervicalotumoracionesdela cúpulapleural.habrádolorenelángulosuperointernodelaescápula.9) ylugardondese efectúalatraqueotomíadeurgencia.ademásdepalpacióndolorosaunilateral deltrapecio. Hayquerecordarquelainflamacióndelosganglioslinfáticoslaterocervicalesesunacausafrecuentedetortícolis. Enlacaraanteriorseobservarálafosasupraclavicular.yenélseexploraránlascadenas linfáticas. suelenserdolorosasenlosprocesosdegenerativoscervicales (Fig. 7 5 6 8 .Las articulares. Enellatigazo cervical.lapopularmenteconocidacomonuez de Adán.5).untrigger point frecuentetambiénenlafibromialgia.perotambiénenmuchasotraspatologíasdelacolumnacervical(Fig.loquesueleverseenlaslesionescervicalesenflexión.porloquesumalaalineaciónoeldoloralapalpación noshadehacerpensarenlaposibilidaddeunafracturaouna luxación. Lapalpacióndelacaraanteriordelcuelloseharáconelenfermo sentadooendecúbitosupino.yvaa insertarseenlaclavículaylaespinadelaescápula.laglándula tiroides yel pulsodelaarteria carótida (Fig.Columna cervical 155 Encondicionesnormalesestánbienalineadasynosondolorosas.6).situadaspor dentrodelosmencionadosmúsculos. Elmúsculotrapecioformalasalasposterioresdelcuello.aamboslados delasespinosasyenprofundidadalmúsculotrapecio.situado inmediatamenteporencimadelcartílagotiroides.Seobservaráeltriánguloformado lateralmenteporlosmúsculosesternocleidomastoideos.situadopordebajodelcartílago tiroides (Fig.Supalpación esmejorhacerladelosdostrapeciosalavezparavaloraruna contracturaodolordiferenciales.enlainsercióndelmúsculoangulardelomóplato.yelcartílagocricoides.comoeltumor de Pancoast (Fig.especialmentelasdelacolumnacervicalbaja.

Aunquenopertenecenalapatologíaortopédica.10).14).convienerecordarqueelhuesohioidescorrespondeaproximadamentealnivel deC3.repartiéndoselaotramitad entreelrestodelasvértebras.Aproximadamenteel50%delaflexoextensiónsehaceentreeloccipitalyC1.yhaciaatrás(extensión delcuello)otros35º-45º (Fig.12). quesueleserde18-20cm.elcartílagotiroidesalniveldeC4-C5yelcricoidesalnivel deC6.156 Manual de exploración física del aparato locomotor Aambosladosdelcricoidesyenprofundidadsepuedenpalparlos tubérculos de Chassaignac otubérculoscarotídeosanterioresdela apófisistransversadeC6(Fig.Lacolumnacervicalsemovilizaenflexión.13).inclinaciónyrotaciónderechaeizquierda.16). 11 10 12 13 14 . Lacabezapuedeinclinarsehaciadelante(flexión delcuello)entre 35ºy45º(Fig.ycuyoconjuntosele llamacircunducción. extensión.11).quesonlos movimientosalosquesedirigelacabeza.15) ala rotación en flexión (45º)(Fig.ypuederotarhaciaamboslados (Fig.siendolarotación en extensión superior(60º)(Fig. Lacabezapuedeinclinarsehacialoslados(inclinación lateral derechaeizquierda)unos45º(Fig.loquepuedeobjetivarsemidiendoconunacintamétrica lamínima(0cm)ylamáximadistanciaentrelabarbillayelesternón. 9 EXPLORACIÓN Eldatoexploratoriomásimportantedelacolumnacervicaleslavaloracióndesumovilidad.

Sihayunaradiculopatía.puedereproducirseeldoloryla irradiaciónbraquial.18).quedeberemosllevaracabo siqueremoshacerunabuenaexploracióndeestesegmento vertebral: G Prueba de la compresión de Jackson Conelenfermosentadoyelexploradorsituadodetrásdeél.ysihayunaartrosisdelasarticularestambién sedespertarádolor.yhayquerecordarquela inclinaciónnoesexactamenteunmovimientopuro. aunque debe hacerse con muchaprecauciónsisesospechaunafracturacervical.Columna cervical 157 Avecessevaloralainclinaciónlateralmidiendoladistanciaentreel tragodelaorejayelvérticedelhombro.quesehaceporigualalolargode todalacolumnacervical.loquedacuentadelaimportanciadelsegmento occipito-atlo-axoideo.Laexploracióndelamovilidad eslaprimeraymásimportantemaniobraparaconocerunaposible patologíacervical.loquesignificapatologíamuscularoligamentosa(Fig.mientrasquelalimitacióndelamovilidadpasivaesmás propia de la patología degenerativa.estandolacabeza enligeraextensiónprimeroyenrotaciónlateralderechaeizquierda después.mientrasqueelotro50%sereparteentrelas otrasvértebras. 16 15 Luegohayunaseriedepruebas específicas paradeterminadas patologíasdelacolumnacervical.sepresionaconlasdosmanoslacabezahaciaabajo.sinocombinado deflexo-extensiónyrotaciones.17). G Prueba de la distracción 17 Sehaceelevandolacabezasuavementeconunamanoenlabarbillayotraeneloccipucio.porel contrario. 18 .el50%delasrotacionestienen lugarentreC1yC2.Larotación enextensiónmáximaexploralossegmentosbajosdelacolumna cervical.empeora.ysirveparaversisealiviaeldolorprovocadoporunaradiculopatíaounadiscopatíacervicalo.Lacompresiónenflexióndolorosaindicamás bienpatologíadiscal(Fig.mientrasquelarotaciónenflexiónmáximaexploralossegmentosaltosdelacolumnacervical. Lalimitacióndelamovilidadactivaesmáspropiadelapatología traumática. Aligualqueenlaflexo-extensión.

enestoscasos.porejemplounaherniadiscalcervicalountumor. .secolocaunamanoencima deellayconlaotrasegolpealigeramentesobrelamano. serápositivacuandohayaunapatologíaquedisminuyaelespacio.acercandoelmentónalesternón.mientraselexaminador aprietaligeramenteelesternónhaciaabajo.el estornudooladefecación.seinclinayrotalacabeza.seleinvitaalevantarlacabeza.eldolorpuedereproducirseoexacerbarse.porqueelagujerodeconjuncióntiendeaestrecharse. Enrealidadesunaumentodelapresiónintraabdominalqueprovocaasuvezunaumentodelapresiónintratecaly. 21 Sihayunaradiculopatía.laradiculalgiaaumentaconlatos.21).Sihayuntrastorno traumáticoodegenerativo. G Prueba de Naffzinger-Jones 19 20 Tambiénesunamaniobradeaumentodelapresiónintratecal.19). Poresto.y consisteencomprimirunosminutoslasvenasyugularesyobservarsiestoincrementaeldolorradicularporaumentodela tensióndellíquidocefalo-raquídeo.quesonotrasformasdeaumentarla presiónabdominal.portanto.22).Enlaanestesiaquirúrgica estebloqueoprovocadodelacirculaciónderetornoseconoce comomaniobra de Queckenstedt yesútilencirugíavertebral (Fig.aparecedolorenlanuca(Fig.perolapruebaestambiénpositiva si hay un proceso degenerativo de las carillas articulares (Fig. G Maniobra de Spurling Conelpacienteensedestaciónyelexploradorsituadodetrás deél.especialmentesicursanconcontracturamuscular. G Prueba de Soto-Hall 22 Conelenfermoendecúbitosupino.20).158 Manual de exploración física del aparato locomotor G Maniobra de Valsalva Aquíelenfermodebehacerfuerzacomosiquisierasoplarsobre elbordedelamanooconeldedopulgarenlaboca(Fig.especialmenteenextensión.

Columna cervical 159 G Prueba de Adson Sirveparavalorarlapresenciadeunacostillacervicalydeun posible síndrome del desfiladero cérvico-torácico (thoracic outlet syndrom).Enestemomento. 23 .Lapruebahayquehacerlasiempredemanera comparativa(Fig.puestoquesebasaenobservarcómodesapareceelpulsoradialcuandosehaceabducción.23).extensióny rotaciónexternadelbrazo(esdecir.poniendolosbrazosen cruz).lapresióndelosescalenospuedecomprimirlasubclaviayhacerdesaparecerel pulsoradial.mientrassedicealenfermoquegirelacabezahaciael brazoqueseprueba.

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Columna vertebral Columna dorso-lumbar Capítulo 10 INSPECCIÓN Lacolumnadorsalocolumna torácica constade12vértebrasque searticulanentresíyconsusrespectivascostillas. puedenoserfácildereconocer.ymirándolodefrentesihaydeformidadesenelplanofrontal(escoliosis)ounabásculapélvicaquepuedesersecundariatantoala propiaescoliosiscomoaunadismetríadelasextremidadesinferioresoaunapatologíalocaldelacadera (Fig. Conelenfermoenbipedestaciónymirándolodeperfil.unaprominenciadelhemitóraxcorrespondientealaconvexidaddelacurvadorsal. 1 2 .mientrasquela columnalumbarconstasolodecincovértebrasmásgrandesque lasdorsales.rectificacióndelacolumna) (Fig.observaremossiseconservanlascurvasfisiológicas(cifosisdorsal.puedeverse.debiendoreseguirseconlosdedos laspuntasdelasapófisisespinosasdorsalesylumbares.tantoenbipedestacióncomoespecialmenteen flexión.2).hiperlordosislumbar.yhaciendo lapruebadeAdam.lordosis lumbar)ohayunadeformidadenelplanoanteroposterior(hipercifosisdorsal.especialmentesieslumbarydepocovalorangular. Laescoliosis. 1).Cuandolagradaciónylarotaciónsonimportantes.asícomounaprominenciaoelevaciónexcesivadelaescápula.

enlaespondiloartritisanquilosante oenfermedad de Bechterew odespuésdefracturas-aplastamientosdorsales.enelqueelesternónseproyectahaciaatrás yhayunadisminucióndeldiámetroanteroposteriordelpecho.propiodelenfermoenfisematoso.puestoquelainclinaciónhacia elmismoladoaumentalaciática.oeltórax en tonel.Así. Igualmente.comoel pectus carinatum otóraxenpichón.podemoshacernosunaideadelalocalizacióndeunaposible herniadiscal.Unadisminucióndelalordosis lumbar(flat back) puedeserantálgica.eltroncoseinclinahaciaelmismoladodelaciática(Fig.enelqueelesternónseproyecta haciadelanteyabajoyhayunaumentodeldiámetroanteroposteriordel pecho.seantraumáticasuosteoporóticas(“joroba de la viuda”).Unahipótesisrazonablesugiereque.cuandolaherniaestásituadalateralalaraíz.odetipoadaptativo.porhorizontalizacióndelsacro.aunquelomásfrecuenteesquesea constitucional.etc.neurofibromas.3) y. Lordosis lumbar Lalordosis lumbar normalesdeunos60º.post-quirúrgica(especialmentedespuésdedeterminadacirugía delaescoliosiscomolaantiguabarradeHarringtonolatécnicadeLuque)osecundariaaprocesos comofracturasoaenfermedadescomolaespondiloartritisanquilosante.aunquetambiénhaycasosdecifosisaumentadadetipoconstitucional(dorso curvo).frecuenteenlaslumbociatalgias. Lainspecciónincluirátambiénlacajatorácica.162 Manual de exploración física del aparato locomotor Cifosis dorsal Lacifosis dorsal normalesde21ºa33ºalmedirlaradiográficamenteporelmétododeCobb.quenospondrádemanifiestosiesnormalosiexistenvariacionesenlaparteanterior.Unahipercifosisdorsalpuedeverseenlaenfermedad de Scheuermann.ypuedeverseunahiperlordosislumbarasociadaauna contracturaenflexióndelascaderasoaunaespondilolistesis.manchas café con leche.en cambio.enlospacientesafectosdeunaradiculopatíaS1.sihayunacontracturadeparavertebralesy sihayunalimitacióndelosmovimientosporeldolor.lainspecciónnosdaráinformaciónsobrealteracionescutáneas(nevus.cicatrices o mechones de pelo (barba de fauno) que se asocian con determinadaspatologíascomolaespinabífida.4).elpectus excavatum.lipomas.elenfermo tiendeainclinarsehaciaelladocontrario. 3 4 . Enlacolumnalumbarhayqueversiexisteunaescoliosisantálgica.lossíntomasaparecensiseinclinahaciaelladocontrario(Fig.eltronco seinclinahaciaelladodelaciática.mientrasqueenlosafectosderadiculopatíaL5seinclinamásbienhaciaelladocontrario.perocuandolaherniasesitúamediala laraíz.Comosehadicho anteriormente.).observandohaciadóndeseinclinaeltroncoparaaliviarlos síntomas.

7).amenudo dolorososcuandohayunadegeneracióndiscal (Fig.consustrespartes.prominente porsubluxaciónanteriorenalgunoscasos.lapunta yelángulosuperointerno.conlosbrazosylaspiernascolgando.elenfermosesitúaendecúbito pronoperotransversalalacamilladeexploración.laarticulaciónesternoclavicular.especialmentelasdelacajatorácica:así. Sepalparánlosmacizos articulares acadaladodelasvértebras. Tambiénpalparemoslaclavícula.que puedenpalparseentodasulongitudhastalaunióncosto-vertebralenbuscadealgúnpuntodoloroso quenosorientaráhaciaunafracturacostaloauntumor pardo delhiperparatiroidismo.unlugarpredilectodeafectacióndeestaenfermedad.endecúbitoprono.dondeseinsertaelmúsculoangular delomóplato.que correspondenhabitualmentealnivelL4(Fig. cuya luxación o subluxación son claramente demostrablesconelconocidosigno de la tecla.dolorosaenlaenfremedad de Tietze delamujer. Lapalpacióndelacara posterior puedehacerseconelenfermoenbipedestacióno.cuerpoyapéndicexifoides.Nilacolumna dorsalnilacolumnalumbarsonabordablesalapalpaciónpor lacaraanterior.determinarlapresenciadeunaespondilolistesisanivellumbarbajoporelhuecopalpableentre unaapófisisespinosaylasiguiente.sepalparáelesternón.inclusosintraumatismoprevio.ylasapófisis espinosas dorsalesylumbares (Fig.Sepalparánlascrestas ilíacas.lasapófisis transversas ytambiénlosligamentos interespinosos.ylaarticulaciónacromioclavicular. 5 6 7 .igualmentereseguibleen todasuextensión.mejor.Sepodrán palparlasescápulas.5).ylascostillas.especialmentesubordemedial.Lapuntadelaescápulasuelecorrespondera D7. Enlametodología de Maigne.enocasiones.dolorosoenpatologíarenal yginecológica.6).launión esterno-costalycondro-costal.especialmentemujeres. Esposible.Tambiénsepodránpalparlasespinosasdelacolumnadorsalyelángulocosto-diafragmático.Columna dorso-lumbar 163 PALPACIÓN Endecúbitosupinosepalparánlasestructurasdelacara anterior. queserándolorososenprocesosdegenerativosysubsidiarios detratamientoinfiltrativoendeterminadoscasos.manubrio.dolorosoenellatigazo cervical perotambiénen lafibromialgia.

Losmúsculos paravertebrales nosdaráninformaciónsobreun aumentodetonoodesensibilidadalapalpaciónenunooen losdoslados (Fig. puedenorientarhaciadeterminadapatología.8).lapuño-percusión nospermitirádistinguirundolor lumbarmecánicodeunaposiblepatologíarenal.ydesplazándolodeabajoarribaydearriba abajo.aunquetienenunasmaniobrasespecíficasqueseexpondránmásadelante(Fig.loque permitedescubrirdolorohipersensibilidadaniveldelasramas superficialesquelacruzanyqueprocedendeL1 (Fig. 8 9 10 11 12 .comoelsíndrome delacharneladorsolumbarolumbalgia de Maigne.11).164 Manual de exploración física del aparato locomotor Lasarticulaciones sacroilíacas amenudosondolorosasalapalpaciónenlalumbalgiabaja.10).muyfrecuenteenlalumbalgiamecánica comocontracturadedefensa.Elsacro yelcóccix tambiénpuedenserdolorososalapalpación. Finalmente.confrecuenciadecausanoorgánica. Lapiel yeltejido celular subcutáneo puedendescubrirzonasde hiperalgesiaytrastornosvegetativosque.esútillamaniobra del pinzado-rodado de Kibler.Lacoccigodinianotraumáticasueleser undolorreferido. quesehacecogiendounplieguecutáneoentreelpulgaryelíndice desdelacrestailíaca.particularmente elcóliconefrítico (Fig. Enestesentido.yqueserádiferentedelladodeldoloralotrolado(Fig.9). EnlalumbalgiadeMaigneesútiltambiénlapalpacióndigitalde lacrestailíaca.especialmentesise sospechaunafractura.12).arrastrandosuavementeeldedoporelladesde laespinailíacaposterosuperiorhastaelbordeexterno.aunqueinespecíficos.

y tambiénpuedeefectuarmovimientosactivosdeflexión (40º-60º).19).semarcalaespinosadeS1yun puntosituado10cmmásarriba(Fig.14).sindoblar lasrodillas.mientrasqueenextensión. tambiénde25º-45º.Enflexiónanterior.17).mientrasque enextensiónsereduceentre2y3cm(Fig.semarcalaapófisisespinosadeC7y unpuntosituado30cmmásabajo(Fig. G Prueba de Ott 13 14 Sirveparamedirelgradodeflexibilidaddelacolumnadorsal.lapuntadelospies. inclinación lateral.15).conlapuntadelosdedos. Paravalorarlaflexión sepidealenfermoqueseinclinehaciadelante hastatocar.El segmentomásbajodebeacortarseun50%.de20º-40ºacadalado. Tambiénconelenfermodepie.Poresto. Unmétodoalternativoconsisteenmarcartressegmentosde10cm desdelaespinosadeS1.Con elpacienteenbipedestación.mideelgradodeflexibilidaddelacolumnalumbar.peroconelenfermoconelraquisenflexión.18).Puedeinclusomedirseladistancia dedos-suelo sino llegayestudiarsiellocorrespondeaunalimitacióndelamovilidad vertebraloaunabrevedadexcesivadelosisquiotibiales(Fig.elmedioun40%yel superiorun30%. extensión (20º-35º).Enflexiónanterior.extensión.ladistanciaanivellumbaraumentaentre3y5cm(Fig.yluegosemidenlasdistanciasconelenfermoincorporado.13).sereduce1-2cm(Fig.16). 16 . LacolumnalumbartienesumáximamovilidadenL4-L5yL5-S1. sesueleconsiderarlamovilidaddelacolumnadorso-lumbarcomo unconjuntounitario.Columna dorso-lumbar 165 EXPLORACIÓN Lamovilidad delacolumnadorso-lumbarseexploraconelpaciente enbipedestación.lateralizaciones (20º-30ºaderechaeizquierda) yunaciertarotaciónde3º-18ºacadalado.Lacolumnadorsaltienemovimientoenlostres planosdelespacio:flexión.aunquelamayorparte delarotaciónvertebralserealizaenelsegmentotorácico. G Prueba de Schöber 15 Muyparecida.yrotación.queoscilaentre20ºy45º.la distanciaaumentaentre2y4cm(Fig.deunos35-50ºtambiénacadalado.

conlasmanosdetrásdelanucaoconunavariantedelaprueba de Schöber.pero sonmuyimportanteslosderotación.enconjunto.asícomolainclinación lateral (Fig. Lasrotacionesaestenivel.166 Manual de exploración física del aparato locomotor 17 18 19 Laextensión delacolumnadorso-lumbar(inclinaciónhaciaatráso flexiónposteriorenbipedestación).24).Anivel dorsalexistetambiénlaposibilidaddeinclinacioneslateralesaderechaeizquierda.sondeunos75º. Enlacolumnadorsalhaypocomovimientodeflexo-extensión.23).22).especialmenteenlacharnela dorso-lumbar.oconlasmanosdetrásdelanuca (Fig.quetambiénseevalúanconelenfermodepie. 20).llegaalos30ºdepromedio(Fig.marcandounpuntoenlacrestailíacalateralcorrespondienteyotro20cmporarriba(Fig.ladistanciaentreambospuntosdebeaumentarunos5-6 cm(Fig.queseexploranconelenfermodepieosentadoylos brazosenjarra.21) ylasrotacionesdel troncoaderechaeizquierda.Alinclinarselateralmente. 21 20 22 23 24 .

ynotantocuandoesdemásde60º. aunquebuenapartedeellacorresponde.otraslasmaniobras sacroilíacas(queseestudiaránaquíporqueseconfundenoacompañanamenudoaldolorlumbar)y otraslaspruebasmeníngeas. Elánguloentreelplanocoronaldeloshombrosyeldelapelvisesdeunos30º-40ºencadadirección.queen estecasoseríamáspropiodeldolorlumbardecaráctermecánico (Fig. 26 .Lasmásconocidasson: G Signo de Lassègue (Straight-leg raising test) Consisteenlevantarlapiernadelenfermoconlarodillaextendida.ElsignoclásicodeLassèguetieneunas cuantasvariantes: GLassègue en sedestación 25 Sehaceconelpacientesentadoeintentandoflexionarlacadera conlarodillaextendida (Fig.yesdeunos20º-30ºacadalado. Maniobras de estiramiento nervioso Sonindicativasdeirritaciónradicularodeunnervioperiférico.elenfermoafectodeunaherniadiscalintentalevantarlapelvisdelladoexploradoparadisminuireldolor.comosehadicho.Selesuele darvalorcuandoelángulodeelevaciónesdemenosde60ºrespectoalahorizontal.alacolumnadorsal.26).especialmenteelciático.Columna dorso-lumbar 167 Lainclinaciónlateraltambiénincluyealacolumnalumbar.Enla ciatalgiaporafectacióndelaraízanivelforaminal.especialmentedelnerviociático. Enocasiones. hastaquenotaundolorquereproduceeldelaciatalgia. Enlacolumnadorso-lumbarhayunaseriedemaniobras específicas quehayquedesarrollarpor separado:unassonlasdeestiramientonervioso.Enotras ocasioneslamolestiaessololumbarycorrespondeaunsíndrome facetariodegenerativoosimplementedecaraposteriordelmuslo porbrevedaddelosisquiotibiales:eselpseudo-Lassègueofalso Lassègue.quedebediferenciarsemuybiendelsignoauténtico porciatalgiaradicular.elpacientemejorarásussíntomasalinclinarel troncohaciaelladoafectoyempeoraráalinclinarlohaciaelladocontrario. Larotacióndelacolumnalumbarsevalorabloqueandoconambasmanoslascrestasilíacasyhaciendoqueelenfermogirehaciaunladoyhaciaelotro.25) quedeestiramientonervioso.

168 Manual de exploración física del aparato locomotor G Lassègue en flexión Unavarianteenlaqueelexploradorcolocalacaderaylarodillaen flexiónmáxima.La artrosisdecaderaoelacortamientodelrectoanteriorpuedenmimetizarestapruebaynoindicarirritaciónradicular. G Signo de Lassègue invertido o Lassègue femoral 30 Sehaceendecúbitopronoylevantandounapiernaconlarodillaen flexiónylacaderaenhiperextensión(Fig.flexiónyrotacióninternadelacadera. Pareceserquehabríasubyacenteunaalteracióncongénitaenla queelmúsculopiramidalseríabífidoyeltroncociáticoleatravesaría porlamitadyquedaríaatrapadoenciertasposicionescomoelestar muchotiemposentado.paradespuésirestirandoprogresivamentelapierna hastaprovocardolor (Fig.28).entoncessebajalapiernaunpocohastaquedesapareceya continuaciónserealizaunaflexióndorsalcompletadelpiequeestira denuevoelnerviociáticoyreproduceeldolor (Fig.30).27).loquesugiereunaherniadiscal lumbar.Sueleserpositivoen la meralgia parestésica porestiramientodelnerviofemorocutáneoy enlasherniaslumbaresaltas(L3-L4). G Signo de Bragard 28 ConsistenteenpracticarlamaniobradeLassèguehastaqueaparece dolor. . G Signo de Lassègue contralateral (signo de Lassègue-Moutaud-Martin) 29 Sehaceelevandolapiernacontrariayobservandosisedespierta dolorciáticoenelladoafecto.quesonpocofrecuentes. Conelenfermoendecúbitosupinosehaceaducción.intentandoluegolaextensióndelarodilla (Fig.29). G Signo de Bonnet o test del piramidal 27 Yatratadoenelcapítulodedicadoalacadera.porejemploconduciendo.sirveparareconocer aquellasciatalgiasrarasenlasqueelnerviociáticoatraviesaelmúsculopiramidalyescomprimidoendeterminadasposiciones.

35). G Maniobras de Valsalva y de Naffzinger-Jones 31 32 Deaumentodelapresiónintratecal.32).siesnegativa.yflexionandodespuéselcuello (segundo tiempo de la maniobra de Neri reforzada).provocadolorradicularsihayunaradiculitis (Fig.elpacientecruzasusbrazossobre eltóraxy. G Maniobra de Neri Quesehaceconelenfermosentadoylaspiernascolgando.yadescritas.Se haceunaflexiónmáximadelacolumnacervicalloque.esindicativodepatologíavertebralaestenivel. LamaniobradeNeri. G Maniobras de Lewin 34 Sonmáspropiasdelaslumbalgiasmecánicasquedelaslumbociáticas.sujetándolelostobillos. 35 . G Prueba de Milgram 33 Consisteenmantenerlaspiernassuspendidasconlasrodillas enextensióndurantemásde30segundos.33).puedenser útilestambiénsihayunaherniadiscallumbar.debereforzarseextendiendopreviamentelarodilladelladoafecto(primer tiempo de la maniobra de Neri reforzada).puededescartarseunaherniadiscal (Fig.34) ydespuésqueretorne lentamentealaposicióninicial(LewinII)(Fig. CuandolamaniobradeNerinoprovocadolorradicular.altensar laduramadre. 31).Endecúbitosupino.Eneste casohayquesospecharunacompresiónmedialporherniadiscalcentral.Columna dorso-lumbar 169 G Signo de Lassègue bilateral Cuandoallevantarcualquieradelasdospiernas.Sielpacientelo aguanta.Cuandoestamismapruebasehaceendecúbitosupino.sedenominamaniobra de Goldthwait e indicalesiónvertebralodiscal.desencadena dolorciáticoenambosmiembrosinferioresalavez.Siaparecedolor lumbar.selepidequeseincorporelentamentehastasentarse(LewinI)(Fig.se denominasigno de Lindner (Fig.sinosolamentelumbarbajo.

ypuedeirradiarporlacaraposteriordelmusloipsilateral.Haymuchasdeestasmaniobrasparaponerde manifiestounaafectacióninflamatoriadedichasarticulaciones.a laprimeraselellamatambiénmaniobra de apertura de Volkmann y.Pareceserqueciertosgruposdepoblaciónestaríanmásexpuestosaladisfunciónsacroilíaca.Lamaniobraseconsiderapositivacuandosedesencadenadolorenelladoextendido (Fig.seefectúaunahiperextensión delacadera.aunqueesmássensiblequeladecierreopropiamenteladeEricksen.38). 36) yhaciadentro(Ericksen II) (Fig.170 Manual de exploración física del aparato locomotor Maniobras sacroilíacas Lasarticulacionessacroilíacaspuedenafectarseentraumatismospélvicososufrirunprocesoinfeccioso.enparticularcorredores defondoytrabajadoresdelaconstrucción.especialmenteentrepacientesdelsexofemenino.37).especialmenteenelcuadrantesuperointerno. .en dondeeldoloresmáscentralquelateral.serealizaunaflexiónmáximadecaderayrodilladelladosano.mientras enlaotrapierna. Eldolorselocalizaenlanalga.pero sufiabilidadesdiscutible.nohayposibilidaddeexploracióndirectadelassacroilíacas.aunquenoquedaclaropor quétambiénesmuyprevalenteenotroscolectivosyesmotivofrecuente deconsulta.aunqueseaceptaqueexisteunasacroileítis cuandohaydosomáspruebaspositivasyelexamendelascaderas ylacolumnalumbaresnormal.Dehecho.Por estoestanimportantedistinguirlodeundolorradiculardeorigenlumbar ydeundolordecadera.porloqueseutilizan maniobrasindirectas.queestácolgando.perosonmásfrecuenteslassacroileítisenelcontextodeunaafectaciónpoliarticulardeorigen reumático(especialmentelaespondilitisanquilosante)odeunalumbalgiamecánicacondesequilibrio pélvico(elllamadosíndrome de disfunción sacroilíaco).explorandoasílosligamentosanterioresylaparteposteriorrespectivamente. Exceptolapalpacióndelpunto sacroilíaco de Rotés.sueleserdolorosaenlapatologíamecánicalumbosacra.Lasmásutilizadasson: G Prueba de compresión-distracción sacroilíaca 36 o maniobra de Ericksen Conelenfermoendecúbitosupinoycolocandolasmanossobrelas crestasilíacas. G Signo de Gaenslen 37 38 Conelenfermoendecúbitosupinoenunbordedelacamilla.comprimimoslapelvishaciafuera(Ericksen I) (Fig.

40).secolocalarodilla situadaenelplanodelacamillaenflexión.abducciónyrotaciónexterna).Sihayunasacroileítis.41).enflexión.hace tracciónhaciaabajoyatrás.colocandolaotracruzada sobreella(esdecir.estopuedeyadespertardolor.seefectúapresiónsobreloshombrosyse observasihaydolorenlasacroilíaca (Fig. osimplementenopudiéndosehacer. Esunadelaspruebasmássensiblesyútilesparaexplorarlas sacroilíacas. G Maniobra de Menel Conelpacientetambiénendecúbitolateral.maniobradel4omaniobrade“fabere”(que noesunnombrepropio.apoyaremosunamanoen lacrestailíacayconlaotraforzaremoslaabduccióndelaque sequiereexplorar.sepresionasobrelahemipelviscorrespondienteyseobservasiseproducedolorenla sacroilíaca(comovemos. G Maniobra de Rotés Querol 41 Conelpacienteenbipedestaciónapoyándosesobreunsolopie (cargamonopodal).haciendocontraenlanalga.39).Entonceselexaminadorcogelaotrapiernay.Columna dorso-lumbar 171 G Signo de Patrick ElsignodePatrick.yhayquehacerlasiemprecomparandoambos lados. Sihayunaartropatíadecadera.elpaciente refieredolorenlanalgahomolateral (Fig.unavariantedelamaniobradecompresiónendecúbitosupino) (Fig. Sisequierevalorarlasacroilíaca.sinounacrónimoinglésdeflexionabduction-external rotation)serealizaconelenfermoendecúbitosupinoyunapiernaestirada.42). Puedehacersetambiénsoloforzandolaflexiónylaabducción delacaderadecadalado(maniobra de Laguerre). GManiobra de Volkmann o maniobra de Lewin 40 39 Conelpacienteendecúbitolateral.loqueprovocarádolorenlacaraposterior (Fig. 42 .

convienesaberlasynosseránútilesencasosdeirritaciónradicular. •Sobre la columna lumbar (asíseexploralalumbosacra) (Fig. GSigno de Derbolowski 43 44 Sirveparavalorarelposiblebloqueodeunasacroilíacaabasede medirlalongitudrelativadeambasextremidadesinferiores. Conelenfermoendecúbitoprono.sebloqueanambostobillos.apoyandolaotramano: •Sobre el hueso ilíaco (asíseexploralaextensióndelacaderayel rectoanterior) (Fig. Entoncessesolicitaalpacientequeseincorpore.45).44). Maniobras meníngeas Aunquenosonespecíficasparalapatologíadelaparatolocomotor.43). •Sobre el sacro (asíseexploralasacroilíaca) (Fig.unasacroileítisounarigidezdelacolumnalumbosacra.comprobandoquelalongitudeslamisma.porejemplo): 45 46 .sehacehiperextensióndela cadera.Sihayunbloqueo deunasacroilíaca.estapiernaaparecerácomomáslargaalincorporarseelpaciente (Fig.46).Conel pacienteendecúbitosupino.172 Manual de exploración física del aparato locomotor G Prueba de la hiperextensión Sirveparadistinguirentreunaartropatíacoxofemoral. compresiónoestiramientomedular(decausatumoral.

pidiendoalenfermoque.quemejoraaldoblardenuevo larodilla (Fig.Estetesttambiénpuede seractivo.Columna dorso-lumbar 173 47 48 GSigno de Kernig Conelpacienteendecúbitosupinoylacaderaylarodillaflexionadas. GSigno de Brudzinski Conelpacienteendecúbitosupino. .sehaceextensiónactivao pasivadecadapierna.48).elexploradorlelevantalacabezayobservasi.loquepuedeproducirdolorlumbaroradicular.alhacerunaflexión cervical.flexioneelcuellosobreel troncoyobservandosiseproducedoloroflexióndecaderasyrodillas.conlasmanosdetrásdelacabeza.seproducetambiénunaflexióndelacaderaylarodilla(Fig.47).

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Exploración Neurológica Periférica .Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 4.

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Muchas consultas al traumatólogo o al reumatólogo se hacen sobre síntomas que son primariamente neurológicos y que aquellos han de saber reconocer. este Manual. especialmente radicular y sensitiva. En este capítulo vamos a centrarnos sobre la exploración neurológica periférica de interés para los especialistas del aparato locomotor y médicos de medicina general interesados en esta patología. y que existen 31 pares de ellos. recordando los esquemas corporales de inervación motora y sensitiva. especialmente periférico. más frecuentemente.Exploración neurológica periférica Exploración neurológica periférica Capítulo 11 La patología del aparato locomotor y la del sistema nervioso. son los signos neurológicos los que complican las enfermedades osteoarticulares. Seguirá la exposición de los síndromes plexuales y finalmente la exploración de los nervios periféricos. que emergen del canal raquídeo a . hay que recordar que muchos de los territorios de inervación. en definitiva. pero. motora y de los reflejos osteotendinosos de toda la extremidad. como la estenosis del canal lumbar. supliéndose en parte. la presencia o ausencia de los reflejos osteotendinosos y los signos de posible afectación radicular o plexual. especialmente en lo que se refiere a la distribución segmentaria o radicular y a la de los nervios periféricos. Dicha exploración deberá incluir la búsqueda de un déficit motor o sensitivo. para ponerlos luego en contexto con todos los datos por niveles. para los que está dedicado. porque la función neurológica se evalúa mejor con una exploración sistemática organizada por dermatomas o por nervios concretos. la exposición de los síndromes radiculares se inicia con la exploración sensitiva. lo que permitirá reconocer la específica raíz afectada o confirmar la lesión periférica. se imbrincan entre sí. las lesiones por atrapamiento nervioso o las tan frecuentes radiculopatías cervicales o lumbares. tanto superior como inferior. Recordemos que los nervios raquídeos están constituidos por la unión de una raíz anterior (motora) y una raíz posterior (sensitiva). se hallan íntimamente asociadas en su expresividad clínica. que hay grandes variaciones individuales y que a menudo el enfermo exagera o simula déficit motores o sensitivos. A efectos prácticos. por lo que los datos semiológicos deben ser valorados con cautela y buscar los datos de la exploración más objetivos posibles y su confirmación con pruebas complementarias de diagnóstico. Con todo.

mientras que la 8ª raíz emerge entre la séptima vértebra cervical y la primera dorsal.178 Manual de exploración física del aparato locomotor través del agujero de conjunción o canal de conjunción en el raquis cervical (precisamente se llaman de conjunción porque es el punto donde se unen la raíz anterior con la posterior en cada lado) (Fig. Este haz caudal de fibras verticales es lo que constituye la cola de caballo o cauda equina. Además. 1). porque C1 sale entre el occcipital y la primera vértebra cervical. aunque en este caso. Los 31 pares de nervios raquídeos están constituidos por 8 pares cervicales. en el adulto. por ejemplo. la raíz C5 corresponde al interespacio C4C5 y la raíz C8 al interespacio C7-D1. el último segmento medular cervical corresponde a la sexta vértebra cervical. las hernias discales afecten a estas mismas raíces. a nivel lumbar. por ejemplo. en la columna dorsal y lumbar las raíces nerviosas se nombran por la vértebra que tienen por encima. puesto que sale a través del mismo agujero de conjunción. Esto no significa que.1 1 VI II VI I VI . 5 sacros y 1 coccígeo. y con una diferencia más notable cuanto más inferiores son las regiones medulares consideradas: así. sino a la inmediatamente inferior: así. oblicuas a 45º en la región dorsal y prácticamente verticales en las regiones lumbar y sacra. L4 al interespacio L4-L5 y L5 al L5-S1. En cambio. y para complicar más la cosa. 12 dorsales. pero D1 al interespacio D1-D2. las raíces salen casi horizontales en la región cervical. porque durante el crecimiento aumenta mucho más de longitud la columna vertebral que la médula. 5 lumbares. Al existir 8 pares de raíces pero solo 7 vértebras cervicales. Así. el último segmento medular dorsal a la décima. puede hacerlo también de L5. el último lumbar a la duodécima vértebra dorsal y el último segmento sacro a la primera vértebra lumbar. los siete primeros nervios cervicales se nombran por la vértebra que tiene por debajo de él. los segmentos medulares no están a la altura de los cuerpos vertebrales correspondientes. la que se afecta en la frecuente patología traumática o tumoral de la columna lumbar y sacra. una hernia discal L4-L5 comprime la raíz L5. sino que están mucho más altos. I II III IV V VI VII I II III IV V III IV V VI II I II III IV V VI VII I VII VIII IX X XI XII I II II III III IV IV V V IX X XI XII I C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 coc. Por esto también. y una hernia discal L5-S1 comprime fundamentalmente la raíz S1.

Se considerarán aquí. formados por las ramas terminales de los propios plexos. sacrococcígeo). también. puesto que el nivel lesional. y muy especialmente las importantes y frecuentes neuropatías por atrapamiento. así como de los troncos nerviosos. tanto sensitivo como motor. el braquial y el lumbar. lumbosacro. braquial. . relacionadas a menudo con problemas osteoarticulares. lumbar.Exploración neurológica periférica 179 Estas consideraciones anatómicas son muy importantes para establecer una buena correlación clínico-lesional. las afectaciones de los plexos más importantes en patología del aparato locomotor. sacros y coccígeos forman los plexos (cervical. lumbares. Las ramas anteriores de los nervios cervicales. mientras que las de los nervios dorsales siguen independientes. formando los nervios intercostales. 12 a cada lado. que ofrece una lesión segmentaria medular se tendrá que poner en el contexto anatómico para reconocer adecuadamente el nivel vertebral afectado.

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el estornudo y las maniobras de Valsalva. Con menor frecuencia se presentan en forma de parestesias o de hormigueo. y se incrementa con los esfuerzos. que sigue un dermatoma o territorio determinado. como se ha dicho. que son las que vamos a describir: •La afectación de las raíces cervicales superiores (C1-C3) es rara y tanto sus trastornos sensitivos como motores son difíciles de precisar. Las radiculalgias son el síntoma más frecuente. no radicular (más difusa y que superpone varios dermatomas) o global. pero también de una hipostesia en guante o en calcetín.Exploración neurológica periférica Exploración neurológica de la extremidad superior Capítulo 12 EXPLORACIÓN SENSITIVA Puede dar información de una afectación radicular. más propia de la neuropatía diabética. Los primeros son muy subjetivos y se manifiestan en forma de parestesias alrededor del lóbulo de la oreja y las regiones suboccipital y perimandibular. intenso y a veces de predominio nocturno. La distribución sensitiva de dichos dermatomas. la tos. no es exacta y está sujeta a grandes variaciones individuales. La sensibilidad se explora siempre con el enfermo con los ojos cerrados y siguiendo los diferentes dermatomas. pero puede llegar a la hipostesia e incluso a la anestesia. pero nos puede orientar si hay alguna alteración en las zonas más específicas de exploración. de la distrofia simpática refleja (actualmente síndrome doloroso regional complejo) y de las presentaciones histéricas. y se manifiestan como un dolor espontáneo. .

en la práctica. •La raíz C4 se encarga de la sensibilidad de la cara lateral del cuello.182 Manual de exploración física del aparato locomotor 1 2 Hay un dolor occipital crónico. 2). •La raíz C6 se encarga de la cara posterolateral del antebrazo y el dorso de los dos primeros dedos. a nivel de la clavícula y la articulación acromioclavicular (Fig. 4). 3 4 . y puede evaluarse. que se atribuye a una radiculopatía C2. en la región del esternocleidomastoideo. también un dolor crónico de localización occipital pero de etilología distinta. y se valora estimulando la cara palmar del dedo medio (Fig. en la cara dorsal y palmar del centro de la muñeca y la mano. •La raíz C5 se encarga de la cara lateral del brazo. •La raíz C7 tiene una zona de sensibilidad muy pequeña. 1). que se ve después de traumatismos. pero se valora mirando la sensibilidad de la cara dorsal del primer interespacio digital (Fig. 3). especialmente en el latigazo cervical y que no hay que confundir con la neuralgia de Arnold. mirando si hay alteración sensitiva en la zona media del deltoides (Fig. y la zona superior de los hombros.

en la práctica. se escogen solo uno o dos músculos. por lo que. 7). En general. el supinador largo y los extensores de la muñeca. Clínicamente. También inerva a los rotadores externos del hombro (supraespinoso. mientras el examinador opone resistencia. que se explora con el enfermo sentado e invitándolo a abducir los brazos con el codo flexionado. y se valora. si la afectación es unilateral. se manifestará por una elevación de la cúpula diafragmática y si es bilateral. el antebrazo y el codo (Fig. pudiéndose valorar en cualquier localización de este nivel (Fig. correspondiente a la primera vértebra dorsal. 5 EXPLORACIÓN MOTORA Los trastornos radiculares motores no son demasiado frecuentes y se asocian comúnmente a los trastornos sensitivos. •La raíz D1. que inerva el diafragma. 6). el braquial anterior. infraespinoso y redondo menor) (Fig. por ejemplo: •Las raíces cervicales superiores tienen. El bíceps se explora haciendo flexionar el codo mientras el examinador intenta pasivamente 6 7 8 . un trastorno motor difícil de precisar. puede haber una parálisis.Exploración neurológica de la extremidad superior 183 •La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la zona medial palmar y dorsal de la mano. se encarga de la sensibilidad de la mitad inferior de la cara interna del brazo. •La raíz C6 inerva el bíceps. los más fáciles de examinar o de inervación más pura cada raíz nerviosa. Lo más importante es recordar la posible parálisis o paresia del nervio frénico. estimulando el borde cubital del quinto dedo (Fig. como en el caso de ciertas tetraplegias altas (C4). 5). 8). •La raíz C5 inerva el deltoides. •La raíz D2 se encarga de la sensibilidad de la mitad superior de la cara interna del brazo y de la axila. Así. pondrá en grave riesgo la vida del enfermo puesto que necesitará siempre respiración asistida. como hemos dicho. pero es más frecuente la paresia o debilidad asociada a una atrofia muscular y a una abolición de los reflejos osteotendinosos profundos correspondientes.

con el puño cerrado. Se suelen utilizar los flexores para valorar esta raíz. tire la muñeca hacia abajo contra la resistencia del examinador (Fig. 11 12 13 14 . flexores de los dedos y algunos intrínsecos de la mano. Para valorar los primeros (palmares) se indica al paciente que. y se hace con el enfermo manteniendo el puño cerrado mientras el examinador intenta estirarle los dedos (Fig. el oponente y el flexor corto del pulgar. 11). Para evaluar el extensor común de los dedos. Para evaluar el tríceps. tira la muñeca hacia arriba contra la resistencia del examinador (Fig. y los radiales cuando el enfermo. 12). •La raíz C7 inerva los flexores de la muñeca. los extensores de los dedos y el tríceps braquial. 13).184 Manual de exploración física del aparato locomotor 9 10 extenderlo (Fig. con el puño cerrado. (Fig. el paciente estira los dedos con la muñeca en posición neutra y el examinador intenta flexionarlos. como el abductor corto. 9). el paciente intenta extender el codo contra la resistencia del examinador (Fig. 10). •La raíz C8 inerva los músculos cubital anterior. 14).

Exploración neurológica de la extremidad superior

185

•La raíz D1 inerva los interóseos, responsables de la abducción y la aducción de los dedos. Para valorarlos, respectivamente, el enfermo abre los dedos (“hace un palmo”) contra la resistencia del examinador (Fig. 15) o coge un papel entre los dedos y el examinador tira de él para retirarlo (Fig. 16). El primer interóseo dorsal se explora haciendo que el enfermo empuje con el segundo dedo hacia fuera, mientras el examinador opone resistencia en el borde radial de dicho dedo. •Las raíces dorsales habitualmente no son exploradas en su función motora. Solo se utiliza el signo de Beevor, muy útil para observar si hay alguna asimetría muscular. Para observar este signo, con el paciente en decúbito supino, las caderas y las rodillas dobladas y las manos situadas detrás de la cabeza, se le invita a la flexión del tronco (Fig. 17): - En condiciones normales, la contracción de los músculos abdominales es simétrica y el ombligo se mantiene en la línea media. - Si hay una alteración motora procedente del raquis dorsal, la contracción será asimétrica y el ombligo se desplazará hacia el lado sano de mayor contracción.
16 15

EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS
La exploración de los reflejos tiene el máximo interés semiológico, puesto que permite comparar la respuesta con el lado sano contralateral y es un examen muy objetivo, puesto que la respuesta no puede ser influenciada por la voluntad del paciente como la sensibilidad o la fuerza muscular. Los reflejos osteotendinosos, especialmente su ausencia de manera asimétrica, ayudan también a la evaluación de las raíces cervicales. Se investigan por percusión del tendón o del periostio de los lugares preestablecidos que se describirán a continuación, y deben hacerse siempre de forma comparativa: •La raíz C5 es la responsable del reflejo bicipital, que se explora con el brazo del enfermo descansando en el antebrazo del examinador, situando éste su pulgar sobre el tendón del bíceps y percutiendo con el martillo de reflejos sobre él. Si el arco reflejo está conservado, el codo hará una ligera flexión (Fig. 18).

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Manual de exploración física del aparato locomotor

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•La raíz C6 se encarga del reflejo estilo-radial, que se explora con el examinador sosteniendo el antebrazo del enfermo, percutiendo con el martillo a unos 4 cm de la estiloides radial, y observando si hay una contracción del músculo supinador largo o el antebrazo hace una ligera flexión (Fig. 19). •La raíz C7 se encarga del reflejo tricipital, que se explora con el examinador sosteniendo el brazo del enfermo a 90º de abducción, percutiendo con el martillo justo por encima del olécranon, y observando si se produce una ligera extensión del codo (Fig. 20).
C5

3 2 1 C2 C3 C4 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 S3 L1 L2 L3

•Las raíces C8 y D1 no tienen ningún reflejo osteotendinoso profundo que dependa de ellas. Los reflejos cutáneos superficiales se investigan por estimulación de la piel, y son fundamentalmente tres: los cutáneoabdominales (superior, medio e inferior), el cremastérico y el cutáneo-plantar. Los primeros dependen de las raíces dorsales (el superior de D6 y D7, el medio de D8 y D9 y el inferior de D10, D11 y D12), el cremastérico de L1 y el cutáneo plantar de L2. Para las raíces sacras son útiles también el bulbo-cavernoso, que depende de S3, y el reflejo anal, que depende de S5. Todos ellos son muy importantes de explorar, especialmente en los casos en que se sospecha una lesión medular o de la vía piramidal (inversión del reflejo cutáneo-plantar o signo de Babinski).

D1 C6

S2

C8

C7

L4

L5

S1

21

Exploración neurológica de la extremidad superior

187

Tabla 1. Inervación de la extremidad superior y el tronco (Fig. 21) Dermatoma C4 C5 C6 C7 C8 D1 D2 D3 D10 Sensibilidad Lateral del cuello Área sobre deltoides Primer interespacio digital y pulgar Dedo medio Quinto dedo y borde cubital mano Cara interna del brazo (codo) Cara interna del brazo (axila) Línea mamaria Región umbilical Motilidad Trapecio Deltoides Bíceps Bíceps Extensores muñeca Flexores muñeca Extensores dedos Tríceps Flexores dedos Interóseos Reflejos —— Bicipital Estilo-radial Tricipital —— ——

Flexión del tronco (signo de Beevor)

Abdominal

RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Se expone a continuación el resumen de la inervación motora, los reflejos osteotendinosos y la inervación sensitiva de cada una de las raíces de la extremidad superior y el tronco, en un intento de sistematizar de forma didáctica su exploración. En aras de su utilidad práctica se han omitido detalles superfluos y se han reducido los comentarios al mínimo:

22

Nivel C5
G Inervación motora
23

• Deltoides (C5, nervio axilar). • Bíceps (C5-C6, nervio músculo-cutáneo). • Supraespinoso (C5-C6, nervio supraescapular). Por tanto, estará afectada la capacidad de abducción del brazo (Fig. 22), la flexión del codo (Fig. 23) y la supinación del antebrazo (Fig. 24).

24

188

Manual de exploración física del aparato locomotor

25

26

G Reflejos

Estará afectado el reflejo bicipital, que es predominantemente C5.
G Inervación sensitiva

A nivel sensitivo, puede haber hipoestesia en la cara externa del brazo, especialmente a nivel de la piel que recubre el deltoides, territorio cutáneo que corresponde al nervio axilar (C5) (Fig. 25).

Nivel C6
G Inervación motora

• • • • •

Bíceps (cara anterior del brazo, parcialmente C6). Braquial anterior (cara anterior del brazo, C6). Coracobraquial (cara anterior del brazo, C6). Pronosupinadores (todos de C6). Extensores de la muñeca (radiales) (nervio radial, C6). Por tanto, pueden estar alteradas la pronosupinación (Fig. 26) y la función extensora de la muñeca (flexión dorsal) (Fig. 27).
G Reflejos

Estará afectado el reflejo estilo-radial.
GInervación sensitiva

27

Puede haber hipoestesia en la cara externa del antebrazo (nervio músculo-cutáneo), el pulgar, el índice y la mitad radial del dedo medio.

nervio radial). 30). la flexión de la muñeca (Fig. • Flexores de la muñeca (palmares) (cara posterior del antebrazo. 28). la extensión del codo (Fig. 31 32 . G Inervación sensitiva Solo estará afectado el dedo medio. 32). 29) y la extensión de los dedos (Fig. extensor propio del meñique. nervio radial). extensor propio del índice.Exploración neurológica de la extremidad superior 189 28 29 30 Nivel C7 G Inervación motora • Tríceps (cara posterior del brazo. por tanto. G Reflejos Estará afectado el reflejo tricipital (Fig. El territorio incluye el tercer metacarpiano (Fig. 31). Estará afectada. • Extensores de los dedos (extensor común. aunque puede recibir sensibilidad también tanto de C6 como de C8. nervio mediano).

36 La abducción de los dedos se prueba “haciendo un palmo” (Fig.190 Manual de exploración física del aparato locomotor Nivel C8 GInervación motora • Flexores de los dedos (músculos de la cara anterior del antebrazo): 33 .Flexor común profundo (nervios mediano y cubital). . 34 y 35).M. . • Aductores de los dedos músculos interóseos palmares (nervio cubital).Flexor común superficial (nervio mediano). 33). la flexión de las metacarpo-falángicas (músculos lumbricales) y de las interfalángicas (flexores superficial y profundo) (Fig. Estará afectada. 37). GReflejos 37 El nivel D1 no tiene reflejo osteotendinoso. lumbricales (nervios mediano y cubital). comparándolo con el lado sano (Fig. 34 GReflejos El nivel C8 no tiene reflejo osteotendinoso. 35 Nivel D1 GInervación motora • Abductores de los dedos (músculos interóseos dorsales y nervio abductor del quinto dedo) (nervio cubital). . 36). GInervación sensitiva La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del antebrazo y los dedos anular y meñique (Figs. La aducción se prueba colocando un papel entre los dedos y haciendo que el enfermo lo sujete con fuerza. por tanto.

y sirve para detectar una afectación del nervio mediano. 40). 41) y las crestas ilíacas y la zona suprapúbica al nivel D12 (Fig. el examinador coge el brazo del enfermo suspendiéndolo de la mano con el codo en ángulo recto. el ombligo al nivel D10 (Fig. como ella. y que el signo de Beevor sirve para valorar la integridad de la inervación segmentaria de los rectos abdominales. y las referencias son: la línea mamilar corresponde al nivel D4 (Fig.Exploración neurológica de la extremidad superior 191 GInervación sensitiva La raíz D1 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del brazo (codo) (Fig. GReflejos 39 Estos niveles no tienen reflejos osteotendinosos. y coloca su otra mano en la parte superior del hombro para bloquearlo hacia abajo. Recordar que el ombligo separa los niveles D10 y D11. intentan reproducir o exacerbar la sintomatología radicular que explica el paciente. 38). Hay varias maniobras: •Una de ellas valora las raíces C5. C6 y C7. el apéndice xifoides al nivel D7 (Fig. GInervación sensitiva Los dermatomas sensitivos de las raíces dorsales son en hemicinturón anterior. 42). 40 MANIOBRAS DE TENSIÓN DE LAS RAÍCES CERVICALES Son parecidas a la maniobra de Lassègue de la extremidad inferior y. Con el enfermo en decúbito supino. Nivel D2 a D12 GInervación motora 38 • Músculos intercostales. 39). 41 42 . • Rectos abdominales (D5 a D12). especialmente la distal al codo.

en un primer momento. En un segundo tiempo se hace rotación externa máxima y se extiende lentamente el codo (Fig. especialmente con sensación de estiramiento a nivel de la fosa antecubital. Si es positiva. en un tercer tiempo. Si hay una afectación radicular cervical se exacerbarán los síntomas. 45). y coloca su otra mano en la parte superior del hombro para bloquearlo de manera análoga a la primera maniobra descrita. aunque hay que recordar que esta maniobra puede ser dolorosa en condiciones normales. Con el enfermo en decúbito supino. y ello no debe considerarse una respuesta anormal. supinación del antebrazo y flexión dorsal de la muñeca y los dedos (Fig. en un segundo tiempo. 46) y. 43). 44). flexión palmar de la muñeca y de los dedos (Fig. mientras que con las manos coge el brazo del paciente para hacer. 47). aparecerá dolor en el territorio del nervio radial. el examinador coge su brazo suspendiéndolo de la mano con el codo en ángulo recto. se invita al enfermo a lateralizar la cabeza hacia el lado contrario al que se está examinando (Fig. Con el enfermo en decúbito supino colocado en el borde de la camilla. •Otra maniobra sirve para detectar una afectación del nervio radial.192 Manual de exploración física del aparato locomotor 43 44 En un primer tiempo se hace abducción de 110º. •Una tercera maniobra sirve para detectar una afectación del nervio cubital (raíces C8-D1). rotación interna en extensión del codo (Fig. 45 46 47 . Finalmente. el examinador con su cuerpo le bloquea el hombro.

En un segundo tiempo se hace flexión máxima del codo y rotación externa máxima del hombro. y. acercando la mano a la oreja del enfermo (Fig. Estos troncos primarios pasan entre los músculos escalenos y. el tronco secundario anteroexterno o fascículo lateral.Exploración neurológica de la extremidad superior 193 En un primer momento. se incrementará la sintomatología (Fig. SEMIOLOGÍA DEL PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial. se dividen en los troncos secundarios. 49). se hace flexión dorsal de la muñeca y supinación del antebrazo (Fig. llamados también cordones o fascículos: •Las ramas posteriores del tronco primario superior (C5 y C6) y el tronco primario inferior (C8 y D1) contribuyen. con el tronco primario medio (C7). pero no en los dos dedos cubitales de la mano. •Las ramas anteriores del tronco primario inferior (C8 y D1) forman el tronco secundario anterointerno o fascículo medial. si hay una afectación radicular. •Las raíces nerviosas de C8 y D1 se unen para formar el tronco primario inferior. situado en la región latero-cervical por detrás de la clavícula. 48). 48 Hay que recordar que. En un tercer tiempo se le invita a lateralizar la cabeza hacia el lado contrario al que se explora. con el codo algo elevado. a formar el tronco secundario posterior o fascículo posterior. con las de C5 y C6. 50). hay una sensación normal de tensión e incluso dolor en la axila. debajo de la clavícula. está formado por las raíces nerviosas que salen desde C5 a D1. •Las ramas anteriores del tronco medio forman. y que se organizan en tres troncos primarios: 49 •Las raíces nerviosas de C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior. 50 . también aquí. •La raíz nerviosa de C7 constituye por sí sola el tronco primario medio.

Lesiones del plexo braquial Hay tres tipos de parálisis producidas por la lesión proximal del plexo braquial (troncos primarios): • La parálisis superior o parálisis de Duchenne-Erb. del dorsal ancho. ahora. enolftalmos y ptosis palpebral (raíz D1). el codo en extensión y el brazo en rotación interna. los dedos flexionados. y que cursa con la clásica triada de miosis. Las lesiones del plexo braquial pueden ser obstétricas o traumáticas. Se conservan el nervio del romboides y el torácico largo. • Una rama del cordón lateral se une con una del cordón medial y forma el nervio mediano. En la parálisis de Erb. • El cordón posterior se divide en dos ramas: el nervio axilar y el nervio radial. que se presenta atrófica y con los dedos en garra. del pectoral menor y del subescapular) y otras posteriores (nervio supraescapular. la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden darnos un diagnóstico topográfico. pero se conserva la función del nervio torácico largo (músculo serrato anterior) y del escapular dorsal (músculo romboides) en el tronco superior. puesto que la primera es irreversible y no tiene tratamiento quirúrgico. • La parálisis inferior o parálisis de Déjerine-Klumpke. • La parálisis media o parálisis de Remak. mientras que la segunda puede tener un tratamiento quirúrgico y mejorar el pronóstico. En la parálisis de Remak. la mielografía cervical y. • Otras ramas terminales son el nervio braquial cutáneo interno y el accesorio del braquial cutáneo interno. y no hay síndrome de Claude Bernard-Horner en el inferior. Esta diferenciación es muy importante. y éstas. la muñeca está en flexión y en pronación. la sintomatología es análoga a la radiculopatía C7. aunque será la exploración detallada de los nervios afectados lo que nos dará más información del nivel lesional: • Las lesiones de los troncos superior e inferior producen los mismos déficit sensitivos y motores que sus respectivas raíces. Hay además una hipostesia en la cara interna del antebrazo y a menudo también un síndrome de Claude Bernard-Horner por afectación del simpático cervical. mientras que en la parálisis de Klumpke se afecta fundamentalmente la musculatura intrínseca de la mano. ser de las raíces (afectación pre-ganglionar) o de los troncos (afectación post-ganglionar). el redondo mayor. • La segunda rama del cordón medial se convierte en el nervio cubital.194 Manual de exploración física del aparato locomotor Los diferentes nervios periféricos de la extremidad superior saldrán de los troncos secundarios o fascículos: • Del fascículo lateral se forma el nervio musculocutáneo. la más frecuente por estiramiento de las raíces C5-C6. del serrato mayor. La electromiografía (EMG) de los paravertebrales. . que se diferencian antes. Las ramas colaterales del plexo braquial son unas anteriores (nervios del pectoral mayor. del angular y del romboides). a su vez.

que afecta las raíces C8-D1. • Parestesias. dos: el síndrome del desfiladero cérvico-torácico y el síndrome de Parsonage-Turner o neuralgia amiotrófica del hombro: GSíndrome del desfiladero cérvico-torácico El síndrome del desfiladero cérvico-torácico (Thoracic Outlet Syndrom) es un síndrome canalicular que afecta al plexo braquial y los vasos subclavios en relación con la presencia de una costilla cervical o partes blandas de la inserción de los músculos escalenos. que afecta las raíces C5-C6-C7. . del nervio axilar (parálisis del deltoides) y del nervio radial (parálisis de la extensión del codo. fundamentalmente. antebrazo y mano. de la abducción y de la extensión del codo. del fascículo posterior producen déficit motores y sensitivos en los territorios de los nervios subescapular (parálisis del subescapular y del redondo mayor). la muñeca y la mano. uno neurológico (90% de los casos) y otro vascular (10% restante): 1. pero exceptuando el palmar mayor y el pronador redondo (que.Las del fascículo lateral provocan déficit motores y sensitivos en la distribución del nervio musculocu- táneo (bíceps). El síndrome del desfiladero cérvico-torácico predominantemente neurológico se ha clasificado en tres grupos. lesión combinada de los nervios mediano y cubital.Las del fascículo medial producen el déficit motor de una Otras plexopatías braquiales En la patología del aparato locomotor son de interés. que venía del fascículo posterior). Los síntomas más comunes son: • Dolor sordo.Las . • Un tipo mixto o combinado que afecta todo el plexo. Hay dos tipos específicos. Por tanto. así como un déficit en la sensibilidad de la zona anterolateral del antebrazo. • Un tipo inferior. veíamos. insidioso. correspondían a la raíz lateral del nervio mediano. a veces agudo y palpitante que recorre la cara interna del brazo y del antebrazo siguiendo el territorio cubital. . La pérdida sensitiva es una amplia zona de la cara interna del brazo. la raíz lateral del nervio mediano (parálisis de los palmares y del pronador redondo) y el nervio del pectoral mayor.Exploración neurológica de la extremidad superior 195 • Las lesiones de los fascículos producen tipos bastante regulares de defectos funcionales: . muñeca y dedos). hay una imposibilidad de la rotación interna del brazo. del nervio del dorsal ancho. distribuidas por el cuello y la parte alta del tórax y el borde externo del brazo y antebrazo hasta los tres primeros dedos en la afectación alta (C5-C6-C7). A veces es facial e incluso ótico. de acuerdo con el nivel del plexo implicado: • Un tipo superior. y por la cara posterior del cuello y el borde cubital del brazo y antebrazo hasta los dos últimos dedos en la afectación baja (C8-D1).

la neuritis cubital. El diagnóstico del síndrome del desfiladero torácico no es difícil si se piensa en ello. entumecimiento y edema de la mano y dedos. con un paciente neurótico. Los venosos son más frecuentes (proporción de 8:2) y consisten en: 51 • Edema de la extremidad. • Dolor y sensación de distensión venosa. GSíndrome de Parsonage-Turner 52 El síndrome de Parsonage-Turner. el dolor torácico alto en los síndromes de tipo superior puede confundirse con la angina de pecho o el infarto de miocardio.196 Manual de exploración física del aparato locomotor • Síntomas vasomotores como frialdad y palidez de la mano. dado que a veces cursa con dificultad respiratoria y de la deglución. etc. el síndrome del pronador o la compresión del radial en la arcada de Fröhse. trombosis de la vena subclavia (síndrome de Paget-Schroetter). se puede considerar la sintomatología como propia de una fibromialgia de base psicosomática (miofascitis). Aproximadamente un 50% de casos son bilaterales. como el túnel carpiano. En ocasiones. intolerancia al frío (pseudo-Raynaud). • En casos graves puede verse trombosis de la arteria subclavia e incluso embolia periférica. debido a los síntomas vasomotores de origen simpático. de entrada. • Ocasionalmente. claudicación. que se hará. • Signos de insuficiencia arterial (debilidad muscular. hombro). 52) o neuropatía plexular braquial aguda. de las neuropatías compresivas. se caracteriza por un dolor intenso en el hombro seguida de parálisis y amiotrofia de aquellos músculos de la cintura escapular inervados por las ramas colaterales poste- .). Deberá distinguirse también de una distrofia simpática refleja. Si predominan los síntomas distales. Los síntomas arteriales puros son raros: • Pérdida del pulso (pruebas de Adson y de Wright) (Fig. llamado también neuralgia amiotrófica del hombro (Fig. Los síntomas vasculares pueden ser venosos o arteriales. Como se diagnostica poco y mal. 51). un latigazo cervical provoca un espasmo de los escalenos y desencadena una sintomatología de desfiladero cérvico-torácico. Si hay predominio del lado izquierdo. • Debilidad muscular y pérdida subjetiva de fuerza en las manos. pero precisamente por esto hay que tener muy presente el diagnóstico diferencial. • Cianosis distal similar al fenómeno de Raynaud. frialdad. lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial con la miofascitis y las tendinitis (codo. 2.

Exploración neurológica de la extremidad superior 197 riores del plexo braquial. bíceps y tríceps. con un dolor de tipo neurálgico intenso y rebelde a los analgésicos habituales. 55). que se explora pidiendo al enfermo que empuje con ambas manos una pared mientras nosotros tiramos hacia atrás (Fig. 54). cuando atraviesa el borde superior de la escápula. 54 Nervio supraescapular (C5-C6) Puede lesionarse con el tronco primario superior del plexo braquial o en la periferia. del propio plexo braquial. al cabo de pocos meses. el cuadro regresa con restitución ad integrum o sin demasiadas secuelas. A efectos prácticos. pero se piensa que sería de causa inmunitaria. con lo que habrá una dificultad a la abducción contra resistencia (Fig. 53 Nervio torácico largo o del serrato anterior (C5-C8) Puede verse en el mundo laboral una afectación de este nervio en trabajadores que levantan grandes pesos. y se explora poniendo al enfermo la mano en la cadera y el explorador con una mano sujetando el hombro y la otra empujando el codo hacia delante y viendo si el enfermo es capaz de resistirlo (Fig. la exposición se hará nervio por nervio. El inicio es muy agudo. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR La descripción de las lesiones traumáticas o canaliculares de los nervios periféricos de la extremidad superior va a ser necesariamente breve y orientada al diagnóstico. con menos frecuencia el tricipital (C7). y del infraespinoso. La etiología no se conoce. en cambio los síntomas sensitivos son muy escasos. Afortunadamente. Produce una parálisis del supraespinoso. siendo necesario recurrir a un tratado más completo si se quiere conocer esta patología en profundidad: Nervio escapular dorsal o de los romboides Se afecta en las lesiones de las raíces por encima de C5. La clínica característica es la presencia de una escápula alata. A la parálisis muscular se le suma frecuentemente la abolición o disminución de los reflejos bicipital (C5) y estilo-radial (C6). Este nervio también se encarga del angular del omóplato. Al cabo de una semana aproximadamente aparecen los síntomas motores mientras va disminuyendo el dolor. aunque existe una gran variabilidad clínica. 53). Los músculos más frecuentemente afectados son el deltoides. 55 . es decir. a veces bilateral y que se incrementa con los primeros días. serrato mayor. rotadores externos del hombro.

En el tercio medio-inferior del húmero puede afectarse por fracturas diafisarias y por la cirugía. donde se divide en una rama superficial sensitiva y otra profunda motora que constituye el nervio interóseo posterior.198 Manual de exploración física del aparato locomotor con lo que habrá un déficit de la rotación externa (Fig. pero hay también que investigar: 58 . afortunadamente. en la cara posterior del antebrazo. Nervio circunflejo o axilar (C5-C6) 56 Inerva el deltoides. es rara y se ve poco en clínica. La exploración característica de la parálisis radial. el cubital posterior. después cruza el húmero en el canal de torsión y pasa a la cara anterior del codo. en la cirugía de la cabeza del radio o en el síndrome canalicular de la arcada de Fröhse que describiremos a continuación. el extensor propio del dedo meñique. Esta afectación. la afectación es por compresión extrínseca de un ganglión procedente de una lesión de SLAP de la articulación gleno-humeral vecina. además de la atrofia evidente de este músculo. con lo que su parálisis. No es infrecuente la lesión yatrogénica de este nervio en la cirugía del tercio superior del húmero. Al salir del supinador. Este nervio. el extensor común de los dedos. en las fracturas-luxaciones de Monteggia. como se ha dicho. aunque no siempre mejora la compresión nerviosa. es el signo de la mano caída (hand drop) (Fig. comportará la pérdida de la abducción activa del brazo. el extensor largo y el extensor corto del pulgar. A nivel de la axila. con los dedos índice y meñique extendidos y el resto cerrados. 56). aunque también por un uso indebido del torniquete. En ocasiones. cuando se indica al paciente que extienda la muñeca y los dedos. el abductor largo del pulgar. el extensor propio del índice. 58). en donde puede sufrir una compresión extrínseca. 57 Nervio radial En la parte superior del brazo inerva el tríceps. entra en el músculo supinador corto por la llamada arcada de Fröhse. inerva los radiales. A nivel del tercio superior del antebrazo. Nervio musculocutáneo (C5-C6) Inerva el bíceps. que habitualmente desaparece cuando se repara artroscópicamente ésta. Es característico de este síndrome el aspecto de la mano. a nivel del cuello del radio. 57). con lo que en su parálisis habrá un déficit en la flexión y la supinación del antebrazo (Fig. con parálisis del supinador largo y signo de la mano caída). el nervio radial puede lesionarse por compresión externa (parálisis de las muletas o parálisis del sábado noche.

•El síndrome de la arcada de Fröhse es un síndrome canalicular en el que el nervio interóseo posterior es comprimido a la entrada del supinador (Fig. Para algunos autores esto sería una forma especial del codo del tenista.Exploración neurológica de la extremidad superior 199 59 60 61 •Si la parálisis es alta. 62 63 64 65 66 67 . 62). el del dedo meñique (Fig. por tanto. por lo que habrá una dificultad para la flexión del antebrazo en pronación y una pérdida de la supinación resistida (Fig. 64). con parálisis de los radiales pero también del supinador largo y del supinador corto. La afectación de los extensores de los dedos se valorará en flexión del codo y pronación del antebrazo (Fig. no habrá extensión del codo contra resistencia (Fig. el cubital posterior (Fig. 63). Es un síndrome canalicular puramente motor. 60). 65). en el que no hay síntomas sensitivos. el abductor largo (Fig. 66) y el extensor corto del pulgar (Fig. 61). 59). •Si hay una afectación por encima de la arcada de Fröhse habrá una gran atrofia de la musculatura del antebrazo. el extensor propio del índice (Fig. habrá una atrofia y una parálisis del tríceps y. 67). y puede producir una parálisis del extensor común de los dedos.

Esto también puede darse a nivel de la muñeca y la palma de la mano (anastomosis de Riche-Cannieu). sea por compresión (parálisis de los encamados). que proceden del fascículo medial del tronco primario inferior del plexo braquial. cuando ya es puramente sensitivo. de los lumbricales. y el diagnóstico lo daría la infiltración anestésica 3 cm por arriba y por dentro del tubérculo de Lister. de los interóseos. El primer interóseo dorsal se testa con la palma hacia abajo y haciendo que el enfermo resista nuestro intento de aducción (movimiento de decir “no”) (Fig. Una lesión del nervio cubital a nivel del canal de Guyon produce una parálisis de los lumbricales del 4º y 5º dedos y de todos los interóseos y la musculatura corta del 5º dedo. el primer interóseo dorsal y el cubital anterior. El resto de interóseos pueden testarse pidiendo al paciente que sostenga una hoja de papel entre los dedos 68 69 70 . en donde puede ser traccionado por fracturas supracondíleas o luxaciones del codo. en donde hay un stress en valgo. del cubital anterior. pero sobretodo la zona del primer interespacio digital a nivel del dorso de la mano (Fig. Con todo. 69). Una lesión del nervio cubital a nivel del codo produce una parálisis del flexor profundo de los dedos 4º y 5º. en la cara dorsal del radio. También se hace muy vulnerable en el canal epitrócleo-olecraniano. los intrínsecos de la mano pueden funcionar aun cuando el nervio cubital esté seccionado a nivel del brazo si hay una anastomosis entre el mediano y el cubital a nivel del antebrazo (anastomosis de Martin-Gruber).200 Manual de exploración física del aparato locomotor •Recientemente se ha descrito un síndrome de compresión del nervio interóseo posterior cuando discurre por el suelo del cuarto compartimiento extensor de la muñeca. así como en el tercio distal del antebrazo y la mano. En el brazo sigue por su cara interna. El abductor del 5º dedo es fácil de explorar (Fig. pero es mucho más rara. Nervio cubital Está formado por fibras de las raíces C8 y D1. pero se hace más vulnerable en el tercio inferior. del aductor del pulgar y de los músculos de la eminencia hipotecar (músculos cortos del 5º dedo). en determinados trabajos o en el llamado codo del lanzador. •Recordemos que el territorio sensitivo del radial es la cara posterior del brazo y del antebrazo. haciendo que el enfermo separe hacia fuera el dedo meñique. cuando entra en el canal de Guyon. como en determinados deportes (gimnastas sobretodo). La mejor manera de testar el cubital es valorando sólo tres músculos y la zona de sensibilidad de las falanges media y distal del 5º dedo. 68). 70). Los músculos a explorar son el abductor del 5º dedo. Provocaría dolor en pacientes que hacen ejercicios de flexo-extensión de muñeca muy repetidos y forzados.

el aductor del pulgar y el flexor corto del pulgar. En el canal. El canal de Guyon lo forman el pisiforme y la apófisis unciforme del hueso ganchoso. que inerva los músculos hipotenares. El signo de Wartemberg es precisamente la abducción del 5º dedo por parálisis del tercer interóseo palmar. que valora el aductor del pulgar. para no perder el papel. El signo de Froment se hace pidiendo al enfermo que coja una hoja de papel entre el pulgar y el índice mientras tratamos de retirarlo. más profunda. habrá atrofia de la eminencia hipotenar y de los interóseos. Si el aductor no funciona. Por el canal de Guyon transcurren la arteria y el nervio cubitales. Desciende por la cara interna del brazo junto a la arteria humeral y aquí puede lesionarse en fracturas del 74 . el cubital se divide en una rama sensitiva y una rama motora. con lo que el enfermo se lo engancha cuando se pone la mano en el bolsillo. mano de la bendición o mano en Pantocrátor en la que hay una flexión de la interfalángica proximal. así como una hipoestesia en el borde cubital de la mano (Figs. 71). Una afectación del flexor profundo de los dedos 4º y 5º sugiere una lesión del nervio por encima del codo. y habrá un signo de Froment positivo por déficit del aductor del pulgar. sin embargo. beisbol.Exploración neurológica de la extremidad superior 201 anular y meñique con los dedos en extensión completa. y ver si es capaz de cogerlo o no. tanto por microtrauma repetido en determinadas profesiones (martillo mecánico). 72 71 73 Nervio mediano Fundamentalmente C6 y C7 (aunque en parte también C8 y D1). etc. tenis. El cubital anterior también es fácil de testar haciendo flexión volar y desviación cubital de la muñeca contra resistencia. El signo de valoración del nervio cubital más conocido. 72). tercer y cuarto lumbricales. por gangliones de la muñeca o por tumoraciones locales. con un techo formado por el ligamento volar del carpo y un suelo formado por el ligamento transverso del carpo y el músculo oponente del meñique. Por tanto.). en actividades deportivas (ciclismo. es el signo de Froment. se forma por la unión de los haces anteriores de los troncos superior y medio del plexo braquial. y éste puede sufrir una compresión a este nivel. hará una flexión de la articulación interfalángica del pulgar (Fig. La parálisis de los lumbricales de los dedos 4º y 5º produce la típica mano en garra cubital. pero no de la interfalángica distal (Fig. el enfermo. 73 y 74). todos los interóseos.

e incluso por compresión del lacertus fibrosus o aponeurosis bicipital. Por tanto. hace aparecer la sintomatología. del ligamento de Struthers (visible a veces radiográficamente como un pequeño osteófito en el tercio inferointerno del húmero) puede producir un síndrome canalicular a este nivel. En el codo se hace muy anterior y. justo por debajo del pronador redondo. con dolor selectivo a la presión e hiperestesia en el antebrazo. El mediano se encarga de inervar al pronador redondo. el flexor largo del pulgar y el abductor corto y el oponente del pulgar (músculos de la eminencia tenar). deberá testarse la integridad de cada uno de ellos: • Si el enfermo es capaz de hacer pronación del antebrazo contra resistencia. Un síndrome relacionado con él es el llamado calambre del escritor. por compresión directa por el uso de muletas de apoyo axilar o en la parálisis de la luna de miel (“Honey Moon paralysis”). en la parálisis del torniquete. notablemente molesto y con un signo de Tinel muy claro a nivel del músculo pronador redondo. el palmar mayor y los flexores. produce un déficit de la flexión de la falange distal de los dedos 1º y 2º (el enfermo no puede hacer “OK”). mientras que desaparece al dejar de hacerla. la presencia. no provoca nunca déficit motor del nervio mediano. Esta exploración debe hacerse siempre ante cualquier fractura supracondílea del codo. como del origen del flexor común superficial de los dedos o del flexor largo del pulgar (músculos de Gantzer). y por fracturas y heridas contusas (el típico intento de suicidio) en esta localización. Después. Por este motivo. el nervio puede sufrir a su vez una compresión extrínseca a la entrada del pronador redondo (síndrome del pronador). a nivel de la inserción del flexor profundo de los dedos. A nivel de la muñeca vuelve a hacerse muy susceptible de compresión a nivel del canal del carpo. tan frecuente de los niños. es fácilmente lesionable en fracturas supracondíleas y en luxaciones posteriores del codo. es que el pronador redondo funciona (lesión por debajo del codo) (Fig. GSíndrome del pronador El síndrome del pronador. con dolor en la cara interna del antebrazo y afectación motora del pronador redondo. secundario a compresión del nervio mediano a causa de una banda fibroesclerótica en el tercio medio del antebrazo. es que los palmares funcionan (Fig. 76 75 • Si la muñeca puede mantenerse en flexión volar contra resistencia. En el tercio inferior del brazo. por tanto. el flexor profundo del índice. una contracción mantenida de dicho músculo. GSíndrome de Kiloh-Nevin El síndrome de Kiloh-Nevin. por parálisis del nervio interóseo anterior. como ocurre en la escritura. el palmar mayor. inconstante. 76). especialmente la desplazada. pero también por ciertas alteraciones musculares. 75). . el flexor común superficial de los dedos.202 Manual de exploración física del aparato locomotor húmero.

puesto que puede ser el único dato de una afectación del nervio mediano (rama interósea anterior. 78). La zona de inervación sensitiva del nervio mediano es. en general. Son las puntas de estos dedos los que nos dan certeza de la afectación sensitiva del nervio mediano. La prueba de Ochsner (juntar las manos como si estuviera rezando y no poder flexionar los dedos 2º y 3º) demuestra lo mismo (Fig. 77 78 79 80 81 82 . 77). La parálisis del flexor profundo del índice y de los músculos de la eminencia tenar en las lesiones de la rama interósea anterior producen el aspecto típico de la mano en bendición. Tal es así. es que el flexor común superficial está intacto (Fig. La integridad del flexor profundo del índice ya hemos dicho que debe buscarse siempre en las fracturas supracondíleas desplazadas de los niños. que la atrofia del pulpejo del índice.Exploración neurológica de la extremidad superior 203 •Si el flexor superficial de cada dedo funciona. manteniendo la flexión de la interfalángica contra resistencia (Fig. la cara palmar del pulgar. con trastornos tróficos ungueales. así como la cara dorsal de la falange distal de los dedos índice y medio (Fig. es que el flexor común profundo funciona. 82). 80). es un signo indirecto de afectación del mediano. aunque no lo parezca (Fig. 79). •Si el flexor profundo de cada dedo funciona. síndrome de Kiloh-Nevin) (Fig. medio y mitad radial del anular. •La oposición del pulgar puede ser más difícil de interpretar. índice. •Deberá explorarse también el flexor largo del pulgar. 81).

aparece un síndrome de compresión del nervio muy frecuente. Las molestias también son característicamente ascendentes. fractura de Colles. Más adelante aparecen la hipoestesia y la atrofia de la musculatura tenar (Fig. Por su interior discurren los tendones flexores y el nervio mediano (Fig. 84). 85 86 . en general. que tiene una sintomatología y una exploración muy características: •Aparece. que se hace con un clip y que consiste en observar la menor distancia que el enfermo es capaz de reconocer que se le toca con dos puntos (normal. Si por una inflamación del contenido (artritis reumatoide. 2-3 mm) (Fig. en mujeres de mediana edad en forma de dolor y parestesias de predominio nocturno en los dedos centrales de la mano. de manera que pueden confundirse con una braquialgia e incluso con una omalgia (dolor en el hombro). sinovitis reumática. 85). luxación del semilunar. La atrofia de la musculatura tenar supone la hipoestenia o la paresia de los músculos cortos del pulgar. cambios hormonales) o un engrosamiento del continente se reduce su espacio. Una maniobra para explorar el oponente del pulgar consiste en hacerle hacer oposición con el 5º dedo y valorar la fuerza que hay que hacer para separarlos (Fig. de tal intensidad que las despiertan por la noche y obligan a levantarse de la cama y agitar en el aire varias veces la mano. La hipoestesia se valora con el test de Weber o test de la discriminación de dos puntos.204 Manual de exploración física del aparato locomotor 83 84 El canal del carpo está formado por un suelo óseo (los huesos del carpo) y un techo fibroso (el retináculo flexor o ligamento transverso del carpo). 83). con la sensación subjetiva de pérdida de fuerza y de que se le caen los objetos por parte del enfermo. 86).

manteniéndolo 1-2 minutos y observando la parición o exacerbación de la sintomatología.Test del manguito o prueba de Gilliat y Wilson: se aplica un manómetro de presión al brazo y se infla por encima de la TA máxima del enfermo. . pero hay muchas pruebas diagnósticas clínicas que permiten. 89). 87). mantenida durante un minuto.Maniobra de Tinel: la percusión del nervio en la cara palmar de la muñeca reproduce las parestesias por la mano (Fig. 88). solo con la exploración. . consistente en hacer levantar el dedo desde la palma contra resistencia y comparativamente (Fig. precisar el diagnóstico: . . .Test de Phallen: la flexión forzada de las muñecas con los antebrazos en posición vertical y los codos encima de la mesa. reproduce el dolor y la parestesia (Fig. Si hay una parálisis.Prueba de función del abductor corto del pulgar. el enfermo abduce el dedo (con el abductor largo del pulgar. que es del nervio radial) y luego lo acerca a la palma (no a 90º) con el flexor largo del pulgar (que es del nervio mediano alto).Exploración neurológica de la extremidad superior 205 87 88 89 •El diagnóstico de certeza lo da la electromiografía (EMG).

.

2). 1 2 3 4 5 . •La raíz L2 de la cara anterointerna del muslo (Fig.Exploración neurológica periférica Exploración neurológica de la extremidad inferior Capítulo 13 EXPLORACIÓN SENSITIVA Como en el caso de las extremidades superiores y el tronco. 3). Con todo. especialmente la zona inmediatamente proximal al maléolo interno (Fig. la exploración resumida en la Tabla 2 dará idea de una afectación radicular lumbar o sacra. los dermatomas sensitivos no tienen una exacta distribución y pueden presentar importantes variaciones individuales. 1). •La raíz L1 se encarga de la sensibilidad de la zona inguinal (Fig. •El dermatoma L5 incluye la cara externa de la pierna y el dorso del pie. •La raíz L4 se evalúa mirando la sensibilidad de la cara interna de la pierna y el tobillo. y se explora testando la sensibilidad de la zona del primer interespacio digital (Fig. 5). •La raíz L3 se encarga de la sensibilidad de la cara anterior de la rodilla (Fig. 4).

10 y 11). el flexor primaro de la cadera. se escogen uno o dos músculos fáciles de examinar o de inervación más pura para cada raíz nerviosa: •Las raíces L1 y L2 inervan el músculo iliopsoas. aunque este músculo recibe inervación también de L2 y L4. 8 7 9 10 11 . 9). haciendo que levante el muslo contra la resistencia del examinador (Fig. S4 y S5 corresponden a la región perianal. EXPLORACIÓN MOTORA Como en la extremidad superior. 6). •La raíz S2 se encarga de la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de la rodilla. •La raíz L4 inerva el músculo tibial anterior. •La raíz L3. 6 •La sensibilidad de las raíces S3. haciendo que estire la rodilla contra la resistencia del examinador (Fig. Se valora también con el paciente sentado con las piernas colgando. en general. 8). que puede evaluarse haciendo que el enfermo ande sobre los talones o manualmente con una flexión dorsal resistida del tobillo y pie (Figs. que se evalúa con el enfermo sentado y las piernas colgando. 7).208 Manual de exploración física del aparato locomotor •La distribución sensitiva de S1 es por la cara posterior de la pierna y la planta del pie. se valora por la acción del cuádriceps. y se explora testando el hueco poplíteo (Fig. y se explora especialmente en la cara externa del talón o del quinto dedo (Fig.

pero también de forma manual oponiendo resistencia a la flexión plantar del tobillo y pie (efecto “apretar el pedal del acelerador”) (Fig. 15). a la extensión de la cadera (Fig. •Las raíces S3. 13). •La raíz S1 da inervación motora a los músculos flexores plantares del pie (gemelos y sóleo). eversores del tobillo (peroneos) y extensores de la cadera (glúteo mayor). manteniendo pasivamente el examinador la rodilla flexionada y 14 15 16 17 . 12). que se valora con el paciente en decúbito lateral y oponiendo resistencia a la elevación lateral de la extremidad (abducción de la cadera) (Fig. Por esto. estando el enfermo sentado con las piernas colgando o en decúbito. y se efectúa percutiendo sobre el tendón patelar. la musculatura intrínseca del pie y el esfínter anal. 14). suele utilizarse para valorar la raíz L4. La raíz L5 se encarga también de la inervación del glúteo medio. Se evalúa sencillamente haciendo andar el enfermo de puntillas (Fig. en decúbito prono y flexión de la rodilla. se evalúan simplemente haciendo un tacto rectal y observando si se contrae el esfínter externo. 12 13 EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS Los reflejos osteotendinosos solo sirven para evaluar algunas de las raíces lumbares y sacras: •El reflejo rotuliano. 17). S4 y S5 se encargan de la inervación de la vejiga. que se evalúan haciendo resistencia a la extensión de todos los dedos o específicamente del hallux (Fig. 16) o. aunque multisegmentario.Exploración neurológica de la extremidad inferior 209 •La raíz L5 se encarga de la inervación del extensor común de los dedos y del extensor propio del dedo gordo. la eversión del pie (Fig.

19). colocando el pulgar en la inserción condílea del gemelo interno y el semitendinoso. •El reflejo aquíleo evalúa la raíz S1. rotación externa y flexión dorsal pasiva del pie. sugiere una lesión de motoneurona superior (Fig. 18). planta pie Gemelos y sóleo. Lo mejor es realizar una percusión con el martillo sobre el tendón de Aquiles estando el enfermo de rodillas encima de la camilla con los pies colgando. Una hiporreflexia o arreflexia aquílea unilateral sugiere una afectación radicular S1. Inervación de la extremidad inferior. Se efectúa con el paciente en decúbito prono. 20). y quizá es el reflejo más útil y sensible de toda la extremidad inferior. Dermatoma L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3-S4-S5 Sensibilidad Pliegue inguinal Cara anterointerna del muslo Zona cara anterior de la rodilla Motilidad Iliopsoas Iliopsoas Cuádriceps Reflejos —— —— Rotuliano Cara interna pierna y tobillo Tibial anterior Rotuliano Cara anteroexterna de pierna Extensor propio del dedo gordo Tibial posterior y dorso pie Extensores dedos glúteo medio Gemelo interno Cara posterior pierna.210 Manual de exploración física del aparato locomotor viendo cómo hace una contracción el cuádriceps. 21). mientras que una hiperreflexia aquílea. notando una discreta flexión de la rodilla (Fig. interesa especialmente valorar la posible asimetría en su presentación (Fig. colocando un dedo por detrás del maléolo interno y percutiendo con el martillo sobre él. aunque en general se valora con el paciente en decúbito supino manteniendo una discreta flexión de la rodilla. como se verá. Como la mayoría de reflejos osteotendinosos. y percutiendo sobre él con el martillo. manteniendo una discreta flexión pasiva de rodilla. 18 •El reflejo tibial posterior valora la raíz L5 y se efectúa cogiendo el pie en discreta eversión y flexión dorsal. Glúteo medio Cara posterior muslo y hueco poplíteo —— —— Región perianal —— —— . Aquíleo y borde externo Peroneos. 19 20 21 Tabla 2. En condiciones normales se obtiene una respuesta en forma de ligera flexión plantar e inversión del pie (Fig. No es infrecuente que este reflejo no sea perceptible en condiciones normales. •El reflejo del gemelo interno también corresponde a la raíz L5. generalmente debido a una hernia discal L5-S1 (lesión de motoneurona inferior).

Se valora haciendo andar al enfermo de talones y observando si hace una marcha con el pie caído (foot drop) o una marcha en steppage. de la pierna y del pie.Exploración neurológica de la extremidad inferior 211 RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Niveles D12 a L3 G Inervación motora A nivel motor no hay un músculo específico para cada raíz. se valorará la flexión de la cadera contra resistencia. L4). GInervación sensitiva A nivel sensitivo. Nivel L4 G Inervación motora •Tibial anterior (nervio peroneo profundo). tercio medio (L2) y tercio inferior (L3). Por tanto. . •El grupo aductor (L2. en oblicuo de arriba abajo. L4). L3). aunque multisegmentario. GReflejos No hay reflejo osteotendinoso específico. L1. G Reflejos El reflejo rotuliano. L3. G Inervación sensitiva El dermatoma correspondiente a L4 se encarga de la sensibilidad de la cara interna de la rodilla. L2. sirve también para valorar la raíz L4. L3. corresponden al tercio superior del muslo (L1). que se testa en decúbito lateral. aunque el reflejo rotuliano es fundamentalmente L3. •Cuádriceps (L2. Los músculos inervados por estas raíces son todos multisegmentarios: •Psoas ilíaco (D12. hasta el primer dedo. la extensión de la rodilla y la aducción de la cadera.

la flexión plantar del tobillo (el enfermo tendrá dificultad para andar de puntillas haciendo carga monopodal) y la extensión de la cadera (se valora en decúbito prono contra resistencia). Por tanto. •Glúteo medio (nervio glúteo superior). G Inervación sensitiva El dermatoma correspondiente a S1 se encarga de la sensibilidad de la cara posterior del muslo y la pierna hasta el borde externo y parte de la planta del pie. Sirve también la prueba de Trendelemburg y el estudio de su marcha. nervio tibial). Los extensores se valoran con el paciente en decúbito supino y contra resistencia. mientras que el glúteo medio se hace en decúbito lateral y obligando al enfermo a la abducción contraria del muslo.212 Manual de exploración física del aparato locomotor Nivel L5 GInervación motora •Extensor común de los dedos (nervio peroneo profundo). como ya se ha dicho. GReflejos La raíz L5 no tiene un reflejo osteotendinoso profundo específico. G Inervación sensitiva El dermatoma L5 cubre la cara anteroexterna de la pierna y el dorso del pie. Nivel S1 G Inervación motora •Tríceps sural (gastrocnemio y sóleo. •Peroneos (nervio peroneo superficial). •Extensor propio del dedo gordo (nervio peroneo profundo). •Glúteo mayor (nervio glúteo inferior). G Reflejos El reflejo aquíleo corresponde puramente a la raíz S1. podrá estar afectada la eversión del pie (los peroneos se valoran manualmente o haciendo que el enfermo ande sobre el borde interno del pie). .

A nivel del ligamento inguinal puede ser comprimido por el abdomen o. G Reflejos Para valorar estas raíces. GInervación sensitiva Los dermatomas correspondientes a estas raíces se sitúan en anillos concéntricos alrededor del esfínter anal. 22 Nervio ciático Lo forman las raíces L4. Nervio femoral (L2-L4) En la pelvis inerva el músculo iliopsoas. 22). S2 y S3. aunque su rama terminal. inerva el cuádriceps y el sartorio (Fig. lo más fácil es buscar el reflejo perianal. La distribución sensitiva corresponde a la cara anterior del muslo. L5. S3. lo que ocasiona un dolor y unas parestesias muy características conocidas como meralgia parestésica o enfermedad de Roth (Fig. S4 G Inervación motora Musculatura intrínseca del pie (muy difícil de valorar). S1. por ejemplo. Atraviesa la espina ciática de la pelvis y desciende por detrás de la cadera. donde es fácilmente lesionable. Después de atravesar el ligamento inguinal. e inerva la cara anteroexterna del muslo. tanto por luxaciones posteriores de la coxo-femoral como por la cirugía de cadera por vía posterior. 23 .Exploración neurológica de la extremidad inferior 213 Niveles S2. un abceso (típico el del mal de Pott) o por un mecanismo de hiperextensión forzada de cadera. Allí puede ser comprimido por un hematoma (por ejemplo en los hemofílicos). por fajas lumbares. 23). LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Nervio fémoro-cutáneo (L2-L3) Es un nervio sensitivo que atraviesa el ligamento inguinal entre el recto anterior y el sartorio. inerva el lado interno de la pierna y el pie. el nervio safeno.

etc. El nervio ciático poplíteo externo puede ser lesionado a nivel del cuello del peroné. tanto por traumatismo directo como por estiramiento en las lesiones en varo de la rodilla (pentada externa de Trillat). La inervación sensitiva corresponde al primer espacio interdigital por el nervio peroneal profundo. 26 24 25 27 28 29 . Por tanto. 25). férula de Thomas. es decir. de los isquiotibiales. 24). con flexión exagerada de rodilla y un movimiento circular como de guadaña para poder hacer un apoyo plantar) (Fig. el extensor propio del dedo gordo y el peroneo anterior. de los gemelos. 28).214 Manual de exploración física del aparato locomotor La parálisis del tronco ciático será la suma de la de sus ramas. el extensor común de los dedos (Fig. 26). así como el músculo pedio del pie. con un trastorno de la marcha muy característico (marcha en steppage. 27). 29) y la parte anterolateral de la pierna y el dorso del pie por el nervio peroneo superficial. Perlstein. pero hay que recordar que también lo puede hacer un yeso mal almohadillado o determinados aparatos ortopédicos (bitutor corto. su parálisis provocará la caída del pie (pie equino paralítico o foot drop) y no podrá hacerse inversión ni eversión del pie. es decir.). pero también los del compartimiento externo (peroneo lateral corto y peroneo lateral largo) (Fig. de los peroneos. de los flexores y de los extensores del pie (Fig. Nervio ciático poplíteo externo Inerva los músculos del compartimiento anteroexterno de la pierna. muy importante de estudiar en los síndromes compartimentales de la celda anteroexterna (Fig. el tibial anterior (Fig. determinadas fracturas de la meseta tibial y en las reparaciones quirúrgicas.

la estimulación del borde externo de la planta del pie con un objeto metálico (mango del martillo de reflejos.Exploración neurológica de la extremidad inferior 215 Nervio ciático poplíteo interno Inerva los gemelos y el sóleo. Hay parestesias en la mitad anterior de la planta del pie y de los dedos. etc. con aspecto de garra digital por insuficiencia de interóseos y de lumbricales. La afectación del dedo gordo sugiere una compresión del nervio plantar interno. mientras que la de los demás dedos (sobretodo los dos últimos). hipostesia y parálisis de la musculatura corta del dedo gordo y de los dedos. Puede lesionarse en determinadas fracturas de la metáfisis superior de la tibia. se produce una hiperextensión del primer dedo. 30). que inervan toda la musculatura intrínseca del pie y un territorio sensitivo que abarca la planta del pie y parte del borde externo. con una zona de distribución sensitiva en el borde externo del pie no totalmente específica. en cambio. 30 31 . flexor común de los dedos. Se divide en los nervios plantar externo y plantar interno. especialmente las de trazo oblicuo por golpe anteroposterior.) produce un reflejo plantar en forma de flexión de los dedos (Fig. Cuando el signo de Babinski está presente. Por su situación es difícilmente lesionable. es útil explorar la sensibilidad en esta zona para testar este nervio o un síndrome compartimental de la celda posterior profunda (Fig. pero lo pueden hacer los síndromes de celda posterior. REFLEJOS PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES Signo de Babinski Es un reflejo patológico que indica alteración de la motoneurona superior. Dado que también inerva la punta de los dedos. A nivel retromaleolar interno puede lesionarse en la cirugía del tobillo y a nivel del túnel tarsiano sufrir un síndrome canalicular muy característico con dolor. En condiciones normales. en la neuropatía diabética y los mencionados síndromes compartimentales. sugiere una compresión del nervio plantar externo. flexor largo del dedo gordo). Nervio tibial posterior Inerva también el sóleo y los músculos del compartimiento posterior profundo (tibial posterior. 31).

32 Clonus Es otro signo de afectación de la motoneurona superior que se explora conjuntamente con el signo de Babinski: el examinador coge el pie del enfermo y hace unos movimientos rápidos y seguidos de flexión dorsal forzada (Fig. se estimula la piel del abdomen con el mango del martillo de reflejos de forma radial. 34). 33). 33 Reflejos abdominales Sirven para valorar una posible compresión medular a nivel del raquis dorsal. pero en circustancias patológicas ocurre lo mismo que en el signo de Babinski: se produce una hiperextensión del primer dedo del pie y una cierta flexión del resto de los dedos. observándose cómo se contrae de manera involuntaria la musculatura abdominal (Fig. Si hay clonus. hay que sospechar una afectación medular a nivel dorsal (recordar que la musculatura abdominal de la mitad superior está inervada por las raíces D7 a D10. empezando en el ombligo y dirigiéndose a los cuatro cuadrantes. En condiciones normales no pasa nada. Si no hay respuesta. 32). Se hace pasando los dos primeros dedos de la mano por toda la longitud de la cresta tibial (Fig. sirve para confirmar la positividad de un signo de Babinski. 34 . Con el enfermo en decúbito supino. la dorsiflexión forzada provoca una serie de movimientos involuntarios rítmicos de flexión plantar y dorsal. y la de la mitad inferior por las raíces de D10 a L1).216 Manual de exploración física del aparato locomotor Signo de Oppenheim Es también un reflejo patológico que indica lesión de la motoneurona superior. En general.

disfunción intestinal o vesical). Comprimidos de color rojo claro. aumenten las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban en un menor grado. Otros factores de riesgo hemorrágico: Rivaroxaban. sin efectos adicionales en las pruebas de coagulación (TP. Anestesia espinal/epidural o punción lumbar: Cuando se aplica anestesia neuraxial (anestesia epidural o espinal) o se realiza una punción lumbar o epidural. con la cruz de BAYER en una cara. Un catéter epidural no deberá retirarse antes de 18 horas después de la última administración de rivaroxaban. presentan un mayor riesgo de hemorragia. se recomienda una duración de tratamiento de 5 semanas. carbamazepina. Debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitante con AINEs (incluyendo ácido acetilsalicílico) e inhibidores de la agregación plaquetaria. La enoxaparina no afectó a las propiedades farmacocinéticas de rivaroxaban. que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. En los pacientes sometidos a cirugía mayor de rodilla. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido recubierto con película contiene 10 mg de rivaroxaban. al igual que otros agentes antitrombóticos. Anticoagulantes: Después de la administración combinada de enoxaparina (dosis única de 40 mg) con rivaroxaban (dosis única de 10 mg). Debe tenerse cuidado si los pacientes reciben tratamiento concomitante con medicamentos que afectan a la hemostasia. Hipertensión arterial grave y no controlada. Debe controlarse con frecuencia la presencia de signos y síntomas de deterioro neurológico (p. ej. por ejemplo: Trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos. La dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención quirúrgica. con disminuciones paralelas de sus efectos farmacodinámicos. aumentar las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban hasta un grado clínicamente relevante. La eritromicina (500 mg tres veces al día [tid]). Por lo tanto. Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp. Hepatopatía. el CYP3A4 o la P-gp. voriconazol y posaconazol) o inhibidores de la proteasa del VIH (p. tomado una vez al día. insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Clopidogrel (dosis de carga de 300 mg. Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min). Rivaroxaban no inhibe ni induce ninguna isoforma mayor del CYP. Indicaciones terapéuticas: Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. que puede causar parálisis a largo plazo o permanente. como se explica a continuación. fenitoína. ej. Xarelto puede utilizarse con precaución en los pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía. inhibidores de la agregación plaquetaria u otros antitrombóticos. digoxina (sustrato de la P-gp) o atorvastatina (sustrato del CYP3A4 y de la P-gp).5 veces del AUC media de rivaroxaban. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido recubierto con película (comprimido). será necesario un diagnóstico y el tratamiento urgente. que inhibe moderadamente el CYP3A4 y la P-gp. No se observó ninguna interacción farmacocinética ni farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró rivaroxaban concomitantemente con 500 mg de ácido acetilsalicílico. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Riesgo de hemorragia: Varios subgrupos de pacientes. Insuficiencia hepática: En pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (clasificada como Child Pugh B). ej. asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia. un potente inductor del CYP3A4.NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Xarelto 10 mg comprimidos recubiertos con película. Los inductores potentes del CYP3A4 deben administrarse con precaución. Cualquier disminución inexplicada de la hemoglobina o de la presión arterial requerirá la búsqueda de una zona de sangrado. Interacción con inductores del CYP3A4: El uso concomitante de rivaroxaban con inductores potentes del CYP3A4 (p. Xarelto puede tomarse con o sin alimentos. adormecimiento o debilidad de extremidades inferiores. de por sí. Si se omite una dosis. se recomienda una duración de tratamiento de 2 semanas. Cabe esperar que el fluconazol tenga un menor efecto sobre la exposición a rivaroxaban y puede administrarse concomitantemente con precaución. Peso corporal: No es necesario ningún ajuste de dosis. ej. Niños y adolescentes: Xarelto no está recomendado para uso en niños o adolescentes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. En estos pacientes se debe vigilar cuidadosamente la presencia de signos de complicaciones hemorrágicas después del inicio del tratamiento.6 veces/2. El riesgo también puede aumentar por la punción epidural o espinal traumática o repetida. clínicamente significativa. Enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa. produjo un aumento de 1.5 veces del AUC medio de rivaroxaban y un aumento de 1. HepTest) se afectan . Anomalías vasculares intramedulares o intracerebrales. Cirugía de fractura de cadera: No se ha estudiado rivaroxaban en ensayos clínicos en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera para evaluar la eficacia y seguridad en estos pacientes.7 veces / 1. las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban pueden estar significativamente aumentadas. se observó un aumento del tiempo de sangrado en un subgrupo de pacientes. sin embargo. Inductores del CYP3A4: La administración concomitante de rivaroxaban con rifampicina. Hemorragia intracraneal o intracerebral reciente. Si se observa compromiso neurológico. ácido acetilsalicílico. Por lo tanto. y “10” y un triángulo en la otra cara. el riesgo de hemorragia. los pacientes tratados con antitrombóticos para la prevención de complicaciones tromboembólicas tienen riesgo de presentar un hematoma epidural o espinal. DATOS CLÍNICOS. TTPa). debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitantemente con cualquier otro anticoagulante. Cabe esperar que el fluconazol tenga un menor efecto sobre la exposición a rivaroxaban por lo que puede administrarse concomitantemente con precaución. produjo un aumento de 1. Debido al aumento del riesgo de hemorragia. lo que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp. Los inductores potentes del CYP3A4 deben administrarse concomitantemente con precaución. espinal u oftálmica reciente. Si se produce una punción traumática. El uso concomitante de rivaroxaban con otros inductores potentes del CYP3A4 (por ejemplo. algunas personas pueden tener una respuesta farmacodinámica más pronunciada. TTPa. Otros tratamientos concomitantes: No se observó ninguna interacción farmacocinética o farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró rivaroxaban concomitantemente con midazolam (sustrato del CYP3A4). por ejemplo. lo que conllevaría un aumento del riesgo de hemorragia. las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban podrían estar aumentadas significativamente. La duración del tratamiento depende del riesgo individual del paciente de presentar tromboembolismo venoso. y pueden. TP. Es previsible que las sustancias activas que inhiben intensamente sólo una de las vías de eliminación de rivaroxaban. No es necesario ningún ajuste de dosis en pacientes con otras hepatopatías. Por lo tanto.4 veces de la Cmax. redondos. Xarelto debe utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) que reciban concomitantemente otros medicamentos que aumenten las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban. se observó un efecto aditivo sobre la actividad anti-factor Xa. Xarelto puede utilizarse con precaución en pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía. Cirugía cerebral. No se recomienda su uso en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min. siempre que se haya establecido la hemostasia.3 veces de la AUC y la Cmax medias de rivaroxaban. porque estos medicamentos aumentan. La claritromicina (500 mg dos veces al día). Xarelto debe utilizarse con precaución en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min. Sexo: No es necesario ningún ajuste de dosis. seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg) no mostró ninguna interacción farmacocinética. Excipientes: Cada comprimido recubierto con película contiene 27. Insuficiencia hepática: Xarelto está contraindicado en los pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia. las concentraciones de P-selectina o los receptores GPIIb/IIIa. produjo una disminución aproximada del 50% del AUC media de rivaroxaban. Insuficiencia renal: No es necesario un ajuste de la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min) o insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min). con aumentos significativos de los efectos farmacodinámicos. Pacientes mayores de 65 años: No es necesario ningún ajuste de dosis. carbamazepina. no se recomienda el uso de Xarelto en los pacientes que reciban tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos como el ketoconazol. Esto puede hacerse mediante exámenes físicos periódicos de los pacientes.9 mg de lactosa monohidrato. Xarelto debe usarse con precaución en estos pacientes. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa. que no se correlacionó con la agregación plaquetaria. deberá emplearse con precaución en pacientes con aumento del riesgo de hemorragia. Parámetros de laboratorio: Los parámetros de la coagulación (p. Los datos clínicos limitados sobre los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) indican que las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban están aumentadas significativamente en esta población de pacientes. AINEs e inhibidores de la agregación plaquetaria: No se observó ninguna prolongación del tiempo de sangrado clínicamente relevante después de la administración concomitante de rivaroxaban y 500 mg de naproxeno. itraconazol. Este aumento no se considera clínicamente relevante. ej. fenitoína. no se recomienda rivaroxaban en estos pacientes. Posología y forma de administración: La dosis recomendada es de 10 mg de rivaroxaban.. el médico deberá valorar el beneficio potencial frente al riesgo en los pacientes con tratamiento anticoagulante o que van a recibir medicamentos anticoagulantes para la tromboprofilaxis. No obstante. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Inhibidores del CYP3A4 y de la P-gp: La administración concomitante de rivaroxaban con ketoconazol (400 mg una vez al día [od]) o ritonavir (600 mg dos veces al día [bid]) produjo un aumento de 2.6 veces de la Cmax media de rivaroxaban. Xarelto está contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo de hemorragia clínicamente significativa. una observación estrecha del drenaje de las heridas y determinaciones periódicas de hemoglobina. como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Retinopatía vascular. voriconazol y posaconazol o con inhibidores de la proteasa del VIH. ritonavir). como el CYP3A4.. El riesgo de estos eventos puede estar aumentado por el empleo postoperatorio de catéteres epidurales permanentes o por la administración concomitante de medicamentos que afectan a la hemostasia. el paciente deberá tomar Xarelto inmediatamente y continuar al día siguiente con la toma una vez al día. Antes de la intervención neuraxial. por lo tanto. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. fenobarbital o la hierba de San Juan o Hipérico) también puede causar una disminución de la concentración plasmática de rivaroxaban. como antes. rifampicina. fenobarbital o la hierba de San Juan) puede causar una disminución de las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban. Información acerca de los excipientes: Xarelto contiene lactosa. En los pacientes sometidos a cirugía mayor de cadera. Interacción con otros medicamentos: No se recomienda el uso de Xarelto en pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos (p. que es determinado por el tipo de cirugía ortopédica. Hemorragia activa. ketoconazol. y un aumento de 1. la administración de rivaroxaban deberá retrasarse 24 horas. Úlcera gastrointestinal reciente. No se observó ninguna interacción clínicamente relevante con la toma de alimentos. lo que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. La siguiente dosis de rivaroxaban debe administrarse en un plazo no inferior a seis horas después de la retirada del catéter. considerada un potente inhibidor del CYP3A4 y un inhibidor débil a moderado de la P-gp. Este aumento no se considera clínicamente relevante. itraconazol. No se recomienda su uso en los pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min.

Puede considerarse el uso de carbono activado para reducir la absorción en caso de sobredosis por rivaroxaban. Aumento de la lipasa. Aportación reducida. laurilsulfato de sodio. Las reacciones adversas deben ser interpretadas dentro del contexto de la cirugía.82 V p (V VA): V g p €. Poco frecuentes. dolor abdominal superior. No conocidas: no pueden calcularse a partir de los datos disponibles. palidez. Poco frecuentes. fatiga. D-51368 (S) Leverkusen. mareos. Sin embargo. molestias epigástricas). Poco frecuentes. Incompatibilidades: No procede. La recomendación se basa en datos no clínicos limitados. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZAC Ú Ó COMERCIALIZACIÓN: EU/1/08/472/006. astenia. síntomas y gravedad (incluido un posible desenlace mortal) variarán según la localización y el grado o la extensión de la hemorragia. Poco frecuentes. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. 30 y 100 comprimidos. En caso de producirse hemorragia. urticaria (incl. Direct Factor Xa Inhibition Direct Factor Simple. hematuria (incl. En total. Xarelto 100 comprimidos PVP (IVA): 439. * Aparte de los ensayos de Fase III.de la forma esperada debido al mecanismo de acción de rivaroxaban. Sangrado en un órgano crítico (por ejemplo. Plantear el tratamiento sintomático adecuado. por ejemplo.55 €. hipotensión (incl. Raras. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. EU/1/08/472/008. Frecuentes. Las complicaciones hemorrágicas pueden presentarse como debilidad. Sobredosis: La sobredosis después de la administración de rivaroxaban puede causar complicaciones hemorrágicas debido a sus propiedades farmacodinámicas. hematemesis). No se espera que el sulfato de protamina y la vitamina K afecten a la actividad anticoagulante de rivaroxaban. hemorragia rectal. riesgo intrínseco de hemorragia y la evidencia de que rivaroxaban atraviesa la placenta. menorragia). Otras reacciones adversas frecuentes fueron náuseas. cerebro) hemorragia adrenal.000 a <1/100. aumento de la urea en sangre). intoxicaciones y complicaciones de es. Hemorragia después de la intervención (incl. aumento de la LDH. Trastornos renales y urinarios. Trastornos del sistema inmunológico. Insuficiencia renal (incl. según la clasificación de órganos y sistemas (en MedDRA) y según las frecuencias. hiperbilirrubinemia. Trastornos cardiacos. parámetros de laboratorio respectivos). respectivamente. casos raros de urticaria generalizada). que puede producir anemia posthemorrágica. Náuseas. hemorragia gingival. al evaluar el estado de cualquier paciente anticoagulado. presencia de sangre en la orina). Trombocitemia (incl. ácido tranexámico. Lesiones traumáticas. Las frecuencias se definen como: Frecuentes: 1/100 a <1/10. Si la hemorragia pusiera en peligro la vida del paciente y no se pudiera controlar con las medidas anteriores. Periodo de validez: 3 años. Poco frecuentes: 1/1. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. Xarelto 30 comprimidos PVP (IVA): 172. Trastornos del sistema nervioso. No conocida*.3% y 1% de los pacientes. aproximadamente un 14% de los pacientes tratados presentó reacciones adversas. cefalea o tumefacción inexplicada. Trastornos hepatobiliare Raras. estas reacciones adversas son poco frecuentes. Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Taquicardia. como por ejemplo. cefalea.000. pérdida de la conciencia). Precauciones especiales de conservación: No requiere condiciones especiales de conservación. se presentan las reacciones adversas de los tres ensayos clínicos de fase III. actualmente no hay experiencia con el uso de factor VIIa recombinante en pacientes que reciben rivaroxaban. casos raros de prurito generalizado). en pacientes con hipertensión arterial grave no controlada y/o en tratamiento concomitante con otros medicamentos que afecten a la hemostasia. aumento de creatinina en sangre. T Reacciones adversas aparecidas con el tratamiento: Exploraciones complementarias. de las transaminasas (incl. dispepsia (incl.000. puede considerarse la administración de factor VIIa recombinante. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. dióxido de titanio (E171). exantema.000 a <1/1. ) pers desmopresina. aumento de la ALT. deberán instaurarse las siguientes medidas: Retrasar la siguiente administración de rivaroxaban o interrumpir el tratamiento si se considera conveniente. : First in ORAL. estearato de magnesio. Lactancia: No se dispone de datos sobre el uso de rivaroxaban en mujeres en periodo de lactancia. óxido de hierro rojo (E172). fiebre. Los signos. hematoma y casos raros de hemorragia muscular). Síncope (incl. Poco frecuentes. Xarelto 10 comprimidos PVP (IVA): 63. EU/1/08/472/007. aumento de L L r la fosfatasa alcalina. Muy raras: <1/10. contusión. Poco frecuentes. No se dispone de un antídoto específico que antagonice el efecto farmacodinámico de rivaroxaban. Hipersensibilidad. ácido aminocaproico) en las p sonas que reciben rivaroxaban. Raras. Debido a la posible toxicidad reproductiva. reemplazo hídrico y apoyo hemodinámico. Hemorragia (incl. Secreción de la herida. Debido a su elevada fijación a las proteínas A COS: Lista de excipientes: Núcleo del comprimido: celulosa microcristalina. Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. Por lo tanto. El riesgo de hemorragia puede estar aumentado en ciertos grupos de pacientes. no se espera que rivaroxaban sea dializable. Las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con rivaroxaban. Cubierta pelicular: macrogol 3350. edema periférico. Alteración de la función hepática. Los pacientes que sufren estas reacciones adversas no deben conducir ni utilizar máquinas. Los datos en animales indican que rivaroxaban se excreta en la leche. A continuación. Poco frecuentes. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN: 30 Septiembre 2008. Dermatitis es. No hay una justificación científica sobre la ventaja ni la experiencia con hemostáticos sistémicos (por ejemplo. hipromelosa.54 €. No conocida*. aumento de la GGT y un aumento de las transaminasas. Aumento de la GGT. procedimientos terapéuticos. Debido al mecanismo de acción farmacológica. Estreñimiento. hemorragia del tracto digestivo (incl. aumento de la AST). Trastornos gastrointestinales. intervenciones quirúrgicas. Anemia (incl. el uso de Xarelto puede asociarse a un incremento del riesgo de hemorragia oculta o manifiesta en cualquier tejido u órgano. Frecuentes. Uncomplicated Clot Prevention Simple. No conocida*. Poco frecuentes. hipotensión durante la intervención). anemia postoperatoria y hemorragia de la herida). mareo. hemoptisis. Frecuentes. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utilización de rivaroxaban en mujeres embarazadas. Xarelto está contraindicado durante el embarazo. hemorragia del aparato genital (incl. alérgica. Trastornos vasculare Frecuentes. Xarelto está contraindicado durante la lactancia. Alemania. Naturaleza y contenido del envase: Blíster de PP/lámina de aluminio en envases de 10. Debe tomarse la decisión sobre si discontinuar la lactancia o interrumpir/abstenerse del tratamiento. aumento del recuento de plaquetas). Poco frecuentes. dolor abdominal y gastrointestinal (incl. Por lo tanto. disminución de la presión arterial. comprimido plasmáticas. Se han descrito síncope y mareos en el periodo postoperatorio y ello puede afectar a la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Ictericia. Deberá considerarse la redosificación de factor VIIa recombinante y ajustar la dosis dependiendo de la mejoría de la hemorragia. Dolor en las extremidades. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Septiembre 2008. Prevention . hipromelosa. astenia). mediante compresión mecánica.571 pacientes tratados con rivaroxaban tras ser sometidos a cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores (reemplazo total de cadera o reemplazo total de rodilla) durante un periodo de hasta 39 días. Poco frecuentes. 30 y 100 comprimidos recubiertos con película. molestias estomacales). epistaxis. Raras: 1/10. DATOS FARMACÉUTIC croscarmelosa sódica. Reacciones adversas: La seguridad de rivaroxaban 10 mg se evaluó en tres ensayos clínicos de fase III que incluyeron 4. se han notificado acontecimientos adversos en otros ensayos clínicos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores. Poco r frecuentes. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Bayer HealthCare AG. Con rivaroxaban. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. aprotinina. sensación de malestar (incl. diarrea. hemorragia conjuntival. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Aumento de la bilirrubina conjugada (con o sin aumento concomitante de la ALT). Se produjeron sangrados o anemia en aproximadamente el 3. aumento de la amilasa. y transfusión de hemoderivados o componentes hemáticos. Rivaroxaban tiene una semivida media de eliminación de entre 7 y 11 horas. sequedad de boca y vómitos. lactosa monohidrato. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Disponible en envases con 10. Prurito (incl. deberá considerarse la posibilidad de hemorragia. Edema localizado.

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