. _ [cod.: H-FT-024 Cyan Hine Version: 2 a DISENTIMIENTO: Bonnadona Preveni | Vigencia: 12/08/2014 Jus ues nica ep! Pagina 2 de 2 NOMBRE DEL PACIENTE: Ba ba ecalig Cobaicos fe PRIMER NOMBRE SEGUNDONOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO TIPO DOG: CC. No Doc: _328S4276 , EXPEDIDA EN: Etesolags EDAD 29> NOMBRE PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE: Olga Luova Gao, Hedousds PARENTESCO RESPONSABLE DEL PACIENTE: TIPO Doc: No DOC: Duy f eal, NOMBRE MEDICO TRATANTE: ot Coys Tipo Doc: & No poe: _!! 29335494 Por medio del presente instrumento se precisa lo siguiente: a) El paciente y/o persona responsable de! mismo, quien en uso de sus facultades mentales declara que se encuentra en su cabal y entero juicio, lo cual es ratificado por el médico tratante. b) EI médico tratante ha real teplizado v una cpap 69 sufgie ientemente amplia y clara sobre la naturaleza de la ooh dad: ee (uy¥ Cur gauato eeu _orPapy a) ich plz afc sf calasPund qUbuas cou jufie@or ta ie yer °) ee Vein tafe pe poe Pe “2 spguir, &y consiste ls en: ofico, couka ac Adal, Aocouilr'o clo aa bape che w St , especificando en forma detallada los beneficios, riesgos y = tiva de la misma, y describiendo adecuadamente y en forma clara los rigsgos de no ealizar__est rapéutica yy que __princjpalmente son as WAT) @ Or Ugo wal afd fewe KU Ge NUE d) El paciente y/o persona responsable, manifiesta enféticamente haber comprendido a cabalidad todas las explicaciones realizadas por el médico tratante en los incisos anteriores y aclarado todas las dudas a que hubiera lugar. ) El paciente ylo persona responsable manifesta, que en uso de su derecho a libre escogencia, desiste voluntariamente no someterse al tratamiento 0 procedimiento propuesto por el médico tratante, asumiendo en forma total la responsabilidad de las consecuencias que pueda acarrear su decisién. ) Elmanifiesta su deseo de salida voluntaria_ <7 9) Las partes precisan que el presente instrumento presta suficiente mérito probatorio en caso de accién judicial y en cuando se pretenda probar que se ha actuado conforme a lo pactado y estipulado en este: : C6d.: H-FT-024 3 Shpniein Chua i Le DISENTIMIENTO: mnnadona Prevenit \ ‘aosi2018 ie, esac oct Pagina 2 de 2 especial instrumento, el cual se fundamenta en el articulo 1602 de! Cédigo Civil, en el Decreto Ley 23 de 1981 y en la Ley 10 de 1980. Se firma el presente instrumento en la cludad de Barranquilla el dia_Q& det mes deOV _ de 2PO "por todos los que en Ia presente decision hemos intervenido de manera activa o pasiva, previa la advertencia de que le reconocemos como cierto mediante nuestras firmas que lo autorizan. Se firma ante dos (2) testigos para darle la calidad de prueba sumaria, Decin LaGrert EL PACIENTE a cons 92 BSYLEL Qe a 2. 3 2 TESTIG( C.C.NP