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  • Lemus - Capítulo I

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    gestion y administracion hospitalaria

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    SALUD PUBLICA, SISTEMAS DE SERVICIOS Y ORGANIZACIONES DE LA SALUD PUBLICA El concepto de Salud Péblica tiene en la actua- Tidad un enfoque integral e integrado, soste~ nigndose que el adjetivo publica no significa un conjunto de servicios en particular, ni una for- ma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel especifico de analisis, a saber, un nivel poblacional. A diferencia de la medicina clinica, que opera a un nivel individual, y de la investi- gacién biomédica, que analiza el nivel subindi- Vidual, la esencia de la Salud Pablica consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente 0 poblaciones. Esta perspectiva poblacio- nal inspira sus dos aplicaciones: + Cémo campo del conocimiento + Cémo ambito para la accién Por ello es importante sefialar que la Salud Publica implica un campo de conocimientos y, particularmente, de préctica, posible de detimi- tarse y de organizarse como tal. La Salud Pabli cea no es una ciencia 0 una disciplina. Los eono- cimientos que requiere para sustentar su préctica son provistos por diversas disciplinas, articula- das en funcién de su objetivo. Bsa articulacién del conocimiento en funcién de su uso (pricti- a), en una dimensién interdisciplinaria, es la esencia epistemoldgica de la salud piiblica, que puede trascender, a veces, a las disciplinas que le sirven, pero sin construir una disciplina es- pecifica. La articulacién del conocimiento exige un instrumento 0 método; la Salud Publica pue~ de utilizar diferentes disciplinas, dependiendo del objetivo y prictica especificos en considera- cin, Una disciplina, sin embargo, parece tener tuna presencia y potencial mayor en la Salud Pi blica, sirviendo frecuentemente a ese propésito: la Epidemiologéa. Una epidemiologia ampliada también en su objetivo de estudio, incluyendo todos los condicionantes y aspectos de la salud y no sélo las enfermedades. Poscyendo un campo de conocimiento y siendo un campo de précti- ca, la salud piblica se constituye en un campo de generacién de conocimiento que enriquece @ las disciplinan que la sirven, (OPS, 1999), Frenk define la nueva Salud Publica como plantein- dose un esfuerzo sistemético por identificar las necesidades de salud y organizar servicios sa- nitarios globales con tina base poblacional bien definida, Abarca, pues, el proceso de informa- cién necesario para caracterizar las patologias de la poblacién, y a la movilizacién de los re- cursos necesarios para responder a ellas. Por lo tanto, ineluye organizar al personal y las insta- laciones de prestacién de los servicios sanitarios requeridos de promocién de la salud, prevencion de la enfermedad, diagnéstico y tratamiento de las enfermedades, y rehabilitacién fisica, social y profesional Dentro de la nueva conceptualizacién de Ia Salud Pablica es que la OPS-OMS ha elaborado tuna aproximacién a las Funciones Esenciales de Salud Péblica, que ofrece Ia oportunidad para analizar los ideales de salud de la sociedad, los principales retos a enfrentar y los respectivos campos de accién para alcanzarlos, asi como las rresponsabilidades correspondientes a los actores involucrados en la sociedad en su conjunto, con especial referencia a la redefinicién del rol del Estado en materia de salud, El sector salud se caracteriza actualmente por la falta de equidad en el acceso a los servicios puiblicos; la falta de coordinacién entre las institueiones, los subsec~ tores y los sectores nacionales; 1a incficiente asignacién de los escasos recursos disponibles ¥, 22 AowinistRaciOn wospravania | Lemus - Aragies -Lucioni la falta de sostenibilidad financiera, Los cambios demogrificos, epidemioldgicos y el desarrollo tecnolégico sectorial oftecen nuevas posibili- dades para mejorar el impacto de los servicios sobre el problema de salud, Sawuo Pusuca Basan eN LA EvIDeNciA Los enfoques prioritarios derivan de la afirma- ign de la salud como derecho humano funda- ‘mental, de la equidad como expresin de justi- cia social, de que la salud ocupe un lugar central en el desarrollo, y de la ética como rectora de todas las acciones de salud ptiblicay las relacio- nes entre politicas econémicas y politicas socia- les, asf como las politica, la investigacién y la prestacién de los servicios de salud. Se hace necesaria una “salud publica basa- da en evidencias”, es decir, la utilizacion cons- ciente y minuciosa de la mejor evidencia actual como Soporte para la toma de decisiones en las intervenciones dirigidas 2 la poblacién y grupos poblacionales que, para Jenicek, comprenderia los siguientes pasos: - formulacién de una cuestién clara sobre un problema de salud colectiva busqueda de evidencias ~ evaluacién de estas evidencias = seleccién de la mejor evidencia para la deci- sién en salud piiblica - relacionar la evideneia con la experiencia, el cconocimiento y la préctica de la salud piblica - implementacién de evidencias utilizables en la préctica de la salud publica (politi programas) evaluacién de tales implementaciones y de la ejecucién global de la prictica de una salud piiblica basada en evidencias - ensefiar a otros la préctica de una salud pibli- ca basada en evidencias. Dentro de esta conceptualizacién podria de- finirse: Funcin Concepto que hace referencia a un quehacer, un papel, orientado a un propésito o finalidad definidos. Alude a un ente o sujeto a quien se atribuye, 0 se responsabiliza, el cumplimiento de una funcién dada, asi como a un objeto al que se dirige u orienta la accién del ente. Con otras palabras, las funciones se ubican en el plano de las relaciones entre ente y objeto. Se asume como ente a la sociedad, dentro de la que des- taca el Estado —0 sus expresiones de gobierno ‘en el campo de la salud~ y Ia sociedad civil. El objeto de la accién del Estado es la poblacién y el ambiente en que vive (en sus dimensiones biolégica, fisica, quimica y sociocultural). Esencial Concepto que hace referencia a la sustancia 0 esencia de las cosas, es decir, es inherente a lo sustantivo del ente, condicién sine qua non que resulta necesaria al mantenimiento de la ex- presién continua y plena de un sistema simple ‘© complejo, No se entiende a lo esencial como equivalente de lo bésico, como lo minimo in- dispensable, ni como lo priortario, sino como lo relevante y legitimo para el funcionamiento Sptimo de un sistema, En base a lo expuesto es que hoy se define 4 la Salud Pablica como un compromiso de la sociedad con sus ideales de salud, haciendo referencia al conjunto de praeticas sociales -y los valores, creencias, actitudes y conocimien- tos formales y no formales subyacentes- que ‘en una sociedad tienden a desarrollar, preser- var o mejorar Ia salud de Ia poblacién y del ambiente. La Salud Péblica incluye, pero no se limita a, las actividades de promocién y preven- FUNCIONES ESENCIALES DE LA Satuo PUBLICA La OPS/OMS considera funciones esenciales para la Salud Piblica a las siguientes: + Seguimiento, evaluacién y andlisis de la si- tuacién de salud + Vigilancia, investigacién y control de riesgos y dafios + Promocién de la salud + Participacién de los ciudadanos en la salud + Desarrollo de politicas y capacidad institu- cional de planificacién y gestion + Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacién y fiscalizacion + Evaluacién y promocién del acceso equitati- vo alos servicios de salud necesarios + Desarrollo de recursos humanos y capacita- + Garantia y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos 1+ Salud Publica, sistemas de servicios y rganizaciones de fa Salud Poblica| 23 + Investigacion + Reduccién del impacto de las emergencias y desastres en salud Estas funciones esenciales se consideran hoy dignas de ser especialmente destacadas y la edu- cacién en Salud Pablica debe proponerse incorpo- rar una visidn de la salud més completa, es decir, que la salud no es solamente la ausencia de enfer ‘medad, asi como poner de relieve la necesidad de que el Estado asuma una fuerte responsabilidad cn la regulacién y orientacién de los cambios en acuerdo a los principios de equidad (entendida, tal cual expresa Sonis, como igual acceso a la salud para igual necesidad; igual utilizacién de recursos para igual necesidad y atencién de igual calidad para todos), slidaridad y eficiencia Campo 0 Ls Satuo Similar importancia adquiere para la Salud Pi blica la delimitacién del coneepto de “campo de la salud”, descompuesto por Lalonde (1974) en cuatro amplios componentes + Biologia humana (poblacién) Que incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto fisica como mental, que se manifiestan en el organismo como conse- cuencia de la biologia fundamental del ser humano y de la constitucién orgénica del individuo (herencia genética, maduracién y envejecimiento, ete.) + Medio Ambiente ‘Que incluye todos aquellos factores relacio- nados con la salud que son externos al cuer- conic ptecl ala octet anal de redo de a moa Ios gaios er sas Beli umana 8 a 8 Eran, ® Ele evo 4“ ‘Sma de cusacos W po humano y sobre los que la persona tiene poco o ningiin control (agua, alimentos, con- taminacién del aire, desechos, medio social, ete.) + Estilo de vida Que incluye ef conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las que ejerce cierto grado de control (hibitos, conductas, ec.) Organizacién de la atencién de salud (Ser- vieios de Atencién Médica) Que incluye cantidad, calidad, orden, indole y relaciones entre las personas y los recur Sos en la prestacién de la atencién de salud (pricticas médicas, de enfermeria, hospita- Tes, centros de salud, etc.) Este concepto de campo de salud permite la unificacién de todos los fragmentos en que se di- vvide la responsabilidad en Salud, brindando una visién integral e integrada que evita las solucio- nes limitadas a una tinica esfera de interés Tanto las funciones esenciales como el con- cepto de campo de la salud nos hablan de la im- portancia de la Administracién, la Gestién y la Organizacién de los Sistemas, de los Servicios y de las Organizaciones de atencién de la salud. Sin embargo, refiere Silva Paim que tanto la planificacién como la gestién en salud no ha sido materia de estudios mas sistematicos ya sea sobre sus posibles abjetos o sobre sus métodos y técnicas, al contrario de lo que ha ocurrido con Ja Epidemiologia en las tiltimas décadas. IwvesTIGACION EN SISTEMAS ¥ SeavIcIOS DE SaLUO Por otra parte, se sigue discutiendo la inteream- biabilidad de los términos sistemas, por un lado, ¥y servicios, por otto, considerando Delia Sin- chez que los sistemas son una dimensién mis amplia del fenémeno de la organizacién de una sociedad en un tiempo dado, para resolver sus z mite ‘voacigo negro, ao eG ES ‘MODELO DE ATENCION 2 R < NPipSatACION wi to engnoste caubab titearo culropea= eashase DEDENOE DEEN PROVENIR LOS RECURSOS MODELO DE 2OMO ASIGNARLOS. FINANCIAMIENT( Figura 1.2: Modelos en el ambito de la salud (Lemus JD, workshop Puerto Madero 2008) sistema mecénico o el cuerpo humano con rela- cin a una organizacién sanitaria, si bien ambos sujetos pueden scr concebidos como sistemas, donde el todo esta formado por la mutua depen- dencia de las partes y es siempre mas complejo que la suma de éstas. A diferencia del cuerpo hhumano, con el que se asemeja en los modelos de tipo orgénico, cabe explicar que las caracte- risticas de la organizacién, en lo que hace @ su estructura, son diseretas en lugar de coneretas y, en consecuencia, no pueden ser concebidas ‘como dependientes de un sistema nervioso cen- tral. Ademés, las partes integrantes de la organi- zaciGn sanitaria son capaces de elaborar conduc- tas —distintas y cambiantes~ que gencralmente differen de las conductas formalizadas que las reas centrales quieren imponer. Unsistema sanitario no puede ser confundido con la estructura gue sus componentes adopten (subsistema o suprasistema) en un momento de- terminado; su estructura es trascendente y puede adoptar otras formas seguin las necesidades que el contexto o su nivel interno le exijan, Esta permanente transformacién estructural, lejos de ser nociva y perjudicial como lo supo- ne un modelo mecénico u orgénico, constituye el prerrequisito para que las organizaciones se conserven en forma activa y eficiente, en suma, es su propia razén de supervivencia, La existencia de una dosis de tensién es ‘una caracteristica propia de los sistemas de salud, lo importante no esté en erradicarla sino en integrarla al nivel éptimo que el sis- tema necesita, 28 / AownstRaciOn wospravania | Lemus - Aragies -Lucioni Histdrica y politicamente cada pais ha adop- tado determinados sistemas de salud, desde el aspecto macto de superestructura sanitaria hasta el micro que, como hemos referido, ha sido de- finido como SILOS (sistema local de salud), es decir, la minima estructura politico-administra- tiva capaz de dar respuesta a las necesidades y demandas de salud de un conjunto de pobla- cidn, hasta el grado que sea considerado como equitativo y justo en una sociedad determinada. En el dmbito de los sistemas y servicios, co- mienza el proceso de administracién estraté- gica en salud, definido como una forma de re- lacionar los problemas y necesidades en salud de los conjuntos sociales que viven en espacios geogréficos delimitados con los conocimientos 1y recursos, institucionales y comunitarios, de tal modo que sea posible definir prioridades, considerar alternativas reales de accién, asig- nar recursos y conducir el proceso hasta la re- solucién o control del problema, Este proceso puede ser macro (un sistema local de salud por ejemplo) o micro (una institucién de salud; hos- pitales, centros de salud, ete.) Las funciones que caracterizan a la adminis- tracién estratégica son la conduccién, la progra- macién y la gerencia, Aungue la programacién puede ser considerada como parte integrante de Ia funcién de conduccién o la de gerencia (segin cl enfoque elegido), se prefiere destacarla por Ja importancia singular que adguiere al ser el ‘momento en que se articula la formulacién po- litica (conduccién) con la préctica (gerencia). Asimismo, estas funciones se desempenan a lo largo del proceso administrativo sin solucién de continuidad, no siendo posible la identificacién de secuencias necesarias entre ellas. Funcién de conduceién el eje central y distintivo del enfogue estra- tégico, y se la entiende como la capacidad de _promover consenso, concertar intereses y arti- cular esfuerzos con la finalidad de aleanzar uno © mds objetivos establecidos. En su ejercicio predominan los aspectos de toma de adquiriendo, por lo tanto, caracteristicas mas acentuadamente politicas. El conductor ~al de- cir de Gandugtia Pirovanc—es el que tiene el po- der de poder poder. El poder asi es una catego- ria imprescindible por su capacidad explicativa y en el entendido que, para producir cambios o ‘ransformaciones, tenemos que aplicar recursos de poder y la eficacia politica de tales acciones determinaré una nueva acumulacién o desacu- ‘mulacién de poder (Rovere, 1993) Se deben tener en cuenta los siguientes as- pectos, relacionados con la posibilidad de adop- tar decisiones effeaces y oportunas: + La existencia de diversas verdades, con op- ciones miitiples para el tratamiento de los problemas. La incertidumbre, el conflicto, Ja fragmentacidn, la dependencia y la com- plejidad son caracteristicas inherentes a los procesos de salud publica. La flexibitidad en Jas soluciones, el monitoreo de la coyuntura (anilisis continuo del impacto que la coyun- tura tiene sobre la marcha del proceso en la direccién deseada, sobre la eficacia y validez de las estrategias seleccionadas y sobre la viabilidad y factbilidad de las propuestas en el mediano y largo plazo), y el balance per- ‘manente entre lo descado y Io posible, son rasgos tipicos de la funcién de conduccién + La consideracién de los contextos social, politico, econdmico y cultural, tanto en la consideracién de problemas como de solu- + La consideracién y reconocimiento de los ele- mentos constitutivos del uso y distribucién del poder politico, administrative y téenico + La relacién permanente de las acciones de corto con las de mediano y largo plazo + La creacién de consenso, concertacién y ne~ ‘gociacién para generar la viabilidad de las propuestas + Ayudar a crear las condiciones necesarias para ‘una amplia participacién de todos los actores ¥ conjuntos sociales involuerados + Relacionar y evaluar los aspectos normativos ¥ estratégicos, de manera que no se contra- Ponga el presente posible con el futuro de- seado. Funcién de programacién ‘Comprende las actividades que tienen como fi- nalidad prever los cursos de accién que seran se- ‘guidos. Es un instrumento que ayuda en la toma de decisiones, garantiza la eficiencia en el uso de los recursos y, también, facilita los procesos de negociacién y participacién social, dentro del marco de referencia establecido por las politicas ¥ estrategias nacionales. Estas actividades pueden ser consideradas del siguiente modo: + Identificacién de los problemas de salud y primera explicacién inicial 1+ Salud Publica, sistemas de servicios y rganizaciones de fa Salud Publica! 29 + Validacién y primer listado de prioridades + Determinacién de las personas, cosas o situa- cones en las que puede presentarse el fend meno o los problemas + Identificacién de los conocimientos disponi- bles para dar solucién a los problemas iden- tificados (salud piblica basada en la mejor evidencia disponible) + Seleccién de la tecnologia més adecuada de acuerdo con criterios de disponibilidad, via- bilidad, factibilidad, costos, eficacia y acep- tabilidad + Definicién de programas y subprogramas (proceso de negociacién) con adjudicacién de problemas y grupos de poblacién al efec- tor elegido + Determinacién de la cantidad de actividades a partir de la aplicacién de normas para cada tipo de recurso + Determinacién en eada una de las unidades de servicio de los recursos requeridos y los disponibles y las diferentes opciones para las prioridades + Reajuste de las propuestas pretiminares y pre paracién de las definitivas + Elaboracién del presupuesto; relacién con los fondos disponibles, estudios de costes, acti- vvidades alternativas + Negociacién presupuestaria; nuevas fuentes de financiamiento, consolidacién del presu- puesto disponible, aprobacién final de ac- ciones + Ejecucidn y ajuste permanente de la progra- + Determinacién de las formas de supervisién, control y evaluacién, Control de gestion, ‘quema para la rendicién de cuentas + Seguimiento de la ejecucién; revisién de la explicacién inicial y del diagnéstico de si- tuacién, determinacién posible de un nuevo orden de prioridades Funcién de gerencia Es la actividad desarrotlada por todos los inte- sgrantes de un sistema de salud con la finalidad de organizar y coordinar los recursos de que dis- ponen para la ejecucin,eficaz y eficiente, de las actividades atinentes con sus responsabilidades Yy competencias especificas. En el contexto mi- ro se la define como el campo de intervencién especializado de los administradores o geren- tes, es decir, de aquellas personas que dentro de a organizacién tienen ta responsabilidad de orientar y controlar su comportamiento. Son Tos que tienen la responsabilidad de asignar Jfunciones, orientar sobre el modo de ejecutar- las y evaluar los resultados. La gerencia, entendida como actividad pro- pia de los gerentes o administradores, compren- de la accién que hace viable y factible el mejor uso de los recursos para el logro de los objetivos sociales perseguidos, mediante un proceso con- tinuo de toma de decisiones que se fundamen- ta en la definicién y andlisis de problemas y en la asignacién de los correspondientes recursos para la solucién, de manera que esas decisiones se conviertan en acciones efectivas, La funcién administrativa que conlleva la sgerencia, lejos de ser equivalente al manejo ruti- nario y carente de imaginacién de las casas y de las personas cosificadas, es un elemento esen- cial para el logro de los objetivos perseguidos, siempre y cuando se admita salir de los estre- chos mérgenes definidos por antiguas culturas organizacionales y tomar los caminos abicrtos ppor las nuevas concepciones de la gerencia es- tratégica, La comunicacién, la adaptacién, 1a concer- tacién, la decisién, la creatividad, la flexibilidad y asumirse como un entrepreneur son los ejes fundamentales de la actividad del gerente en la actualidad, a diferencia del antiguo orden, uni- formidad y existencia de una racionalidad supe- La nueva gerencia utiliza los siguientes con- ceptos: + Organizacién con base en un equipo de tra- bajo, dejando de lado la especificacién bu- rocritica de las tareas y definiendo primero capacidades y habilidades y luego estructura por tareas. + Organizacién descentralizada y modular; auténoma, redundante (cada sector desem- pefla sus tareas con autonomia funcional, climinando las grandes unidades de control burvcrético), diferenciada por objetivos, integrada por comunicaciones intensivas y fundamentada en equipos, La modema capacidad gerencial implica’ + Analizar ¢ interpretar los contextos: social, politico, econémico y cultural + Crear las condiciones necesarias para que pparticipen todos los agentes y grupos socia- les implicados 30/ AownistRaciOn wospravania | Lemus - Aragies -Lucioni + Relacionar los tiempos politicos y téenicos, + Desarrollar modos distintos de proceder en consonancia con el momento politico local y el contexto nacional + Considerar la negociacién como instrumento fundamental de ajuste generador de consen- so, capaz. de sustentar y viabilizar propuestas de accién conjunta + Orientar el desarrollo institucional e interins- titueional + Dirigir y controlar la implementacién de cam- bios en los programas de trabajo Cr Por iltimo, es conveniente enumerar algunas recomendaciones para conseguir la flexibilidad de la organizacién sanitaria (OPS, 1992) + Reestructurar sélo en funcién de objetivos y estrategias + Colocar la decisién lo més cerca posible del lugar de la accién vitar la existencia de numerosos niveles je- rarquicos verticales + Disminuir al minimo el niimero de jefaturas intermedias + Atribuir mayor poder de decisién sobre los Imedios alos responsables por los fines + Buscar la coherencia del sistema por medio de los objetivos y no mediante la estructura de poder y autoridad + Aceptar una razonable superposicién de ac- tividade + Evitar las grandes lineas de mando que sir- ven para las grandes decisiones, pero son obstéculos para las decisiones diarias + Aceptary estimular la red de comunicaciones informales Utilizar al maximo grupos de trabajo tempo- rarios para el desarrollo de proyectos inno- vadores + Incorporar cierta libertad funcional para la creatividad y la innovacién + Descentralizar siempre confiando en la insti- tucién y en sus funcionarios + En-un mundo en répido cambio, una gran or- ganizacién, como los sistemas de salud, es demasiado compleja para poder ser admi- nistrada a través de manuales, resoluciones, disposiciones w otras drdenes de servicio centralizadas. Seria la flexibilidad estructu- ral, o inclusive la relativa falta de estructura, lo que en definitiva garantiza la adaptacién continua a la coyuntura En razén de los fines de este texto y en el contexto de Io antes expuesto, en este primer capitulo debemos también tomar en cuenta la nfluencia de estos conceptos e instrumentos en Ja actual administracién hospitalaria, srecimiento de la inversin en Salud ‘actores involucrados + El progresivo envejecimiento de la po- blacién ¢ estima que en el 2015 los mayores de 65 ahos representaran aproximadamente el 20% de las poblaciones. -gin la OCDE, el consumo de recursos sa- nitarios erece exponencialmente a partir de Jos 65 afios, llegando hasta a muttiplicar por cuatro los niveles bisicos al alcanzar los 80 athos de vida. + La introduccién de nueva tecnologia El desarrollo espectacular de tecnologias y ‘ratamientos, cuyas aplicaciones précticas estin siendo cada vez més diffeiles de sopor- tar econémicamente: transplantes de érganos sélidos y tejidos, nuevos firmacos disefiados ¥ producidos por técnicas de ingenieria ge- nética, ineremento de actividad de la cardio- logfa intervencionista, etc. + Patologias emengentes y re-emergentes + La emengencia de nuevas patologias y el in- cremento de la incidencia de otras en rela- cién con cambios medio-ambientales y so- cioculturales y con el propio desarrollo de la practica clinica (infecciones en inmunode- primidos, SIDA, bronquitis erénica, prema- turidad...) + El progresivo incremento del consumo de re- cursos sanitarios La generalizacién de la extensién de la co- bertura, al ser la salud una de las principales preocupaciones de los ciudadanos de eual- ‘quier pais + La generalizacién de la medicina defensiva + Esta modalidad introducida en la préctica mé- dica diaria surge como respuesta ala presién social y a la judicializacién de la asistencia, sanitaria upresién de practicas ineficaces + En contraposicién a este panorama des- alentador podemos comprobar que defi- ciencias de 1+ Salud Publica, sistemas de servicios y organizaciones de fa Salud Poblical 31 + planificacién; discontinuidad en la aten- ‘in entre el nivel primario, especializa- do y sociosanitario, escaso desarrollo de la atencién preventiva - organizaci6n; desigual distribucién de re- ‘cursos entre los distintos niveles de aten- - gostién; presupuestos hospitalarios ajusta- dos al gasto y no a la produccién + prictica clinica diaria; escasa influencia de la evidencia cientifica y del concepto costo-efectividad en la toma de decisio- nes clinicas + Suponen continuas précticas ineficaces cuya supresién significaria un importante ahorro de costos. Gestién hospitalaria + De los determinantes de ta salud, el sistema sanitario influye en ella un 11% y del total del gasto que la salud genera consume un 90% de éste, correspondiendo més del 50% del mismo a la asistencia hospitalaria y me- nos del 20% a la atencién primaria. Recursos humanos + El hospital piblico de hoy en dia es una em- presa de servicios que produce salud, cuyo fin no es aleanzar un rendimiento econémico sino una rentabilidad social + Como en toda empresa de servicios, el capi- tal humano es su recurso mas importante y clara muestra de ello es que en tomo al 70% de su presupuesto se gasta en el capitulo de personal + Las decisiones més importantes para los usuarios y para el prestigio del hospital son las que toman los médicos y el personal de cenfermeria en el acto asistencial. + Son éstos los auténticos gestores de los ser- vicios prestados por el centro, tanto en su cfectividad (mejora de la salud), como en su

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