ded PSEsO0T SERDAN: BIENESTAR Y SALUD ‘Aetualzacion 03 ee ‘Vigente a partir del 29/03/2021 |APLICA PAI Oseroan Comision Tewporat Aytidanos a contribuir con nuestra politica de seguridad y salud en el trabajo [Se encuentra usted vacunado? Si NO [indique el nombre-de la vacuna que se aplicé: [indique cuantas dosis se ha aplicado: 1__ 2__ Dosis Gnica__ [indique para que fecha tiene programa la préxima dosis: (En caso de no contar la primera Dosis o contar con todas las dosis, eseriba no aplica N/A [Certficado de mi vacuna adjunto Copia del earnet de vacuna Covid!9 [—] 6 __|Sefiale con una X la parte del cuerpo que al finalizar su actividad diarla presenta mayor cansancio 7 [Sefialeconun >) Circulo las partes del cuerpo donde ha presentado algin tipo de crugia g __ [Sefalecon un -— Cuadrado las partes del cuerpo para la cual est consurmiendo algun Imedicamento, @ _ [Sefialeconun /\ Triangulo la parte del cuerpo en la que tiene tatuajes, 10 _|Presenta algtin tipo de alergias, SI( ) NO( ). Especifique cual, Ti __[Observaciones: Indique por favor los siguientes datos: Rei ees Be} perros FIRMA DEL CANDIDATO: