Artículo

Neuroanatomía funcional del duelo: un estudio de RMf

Harald Gündel, M.D. Objetivo: Los autores examinaron en este estu-
dio la neuroanatomía funcional del duelo que, se-
Mary-Frances O’Connor, Ph.D. gún su parecer, no se ha estudiado hasta la fecha
en las investigaciones funcionales por la neuroi-
Lindsey Littrell, B.A. magen.
Método: Se provocó un estado de aflicción intensa
Carolyn Fort, B.S.
en 8 mujeres que habían perdido a un ser querido
Richard D. Lane, M.D., Ph.D. mostrándoles sus fotografías o imágenes de per-
sonas desconocidas, junto con palabras evocado-
ras de la pérdida sufrida frente a palabras de con-
tenido neutro. La utilización de imágenes y
palabras posibilitó un diseño factorial 2 × 2.
Resultados: Tres regiones cerebrales fueron ac-
tivadas, independientemente, por el factor foto-
grafía y el factor palabra: la corteza cingular pos-
terior, la circunvolución frontal medial/superior
y el cerebelo. Ambos factores también activaron
regiones diferentes: en cuanto al factor fotogra-
fía, fueron la cuña, la circunvolución lingual su-
Am J Psychiatry (Ed Esp) 2004; 7:82-89
perior, la ínsula, la corteza cingular dorsal ante-
rior, la circunvolución temporal inferior y la cir-
cunvolución fusiforme; en cuanto al factor ver-
bal, la precuña, la circunvolución precentral, el
mesencéfalo y el vermis. La integración de am-
bos factores mostró una activación significativa
del vermis cerebeloso.
Conclusiones: El dolor intenso experimentado por
la pérdida de un ser querido está mediado por una
red neuronal extensa, responsable del procesa-
miento afectivo, la mentalización, la evocación de
recuerdos episódicos, el procesamiento de rostros
familiares, las imágenes visuales, la regulación
neurovegetativa y la regulación/coordinación de
todas estas funciones. Esta red neuronal podría ex-
plicar las características singulares, únicas, del
duelo y sugerir nuevas directrices en la investiga-
ción de las consecuencias sanitarias del duelo y la
neurobiología de los vínculos afectivos.
Am J Psychiatry 2003; 160:1946-1953

A lo largo de los últimos años, el dolor intenso experimen-

tado después de la muerte de un ser querido ha sido objeto de
creciente interés en el campo de la psiquiatría. Se ha llegado a
la conclusión de que el 40 % de las personas en situación de
duelo padece una depresión mayor o menor y está en una si-
tuación de mayor riesgo de mortalidad por cualquier tipo de en-
fermedad (2). Los individuos afligidos tienen un alto riesgo de
suicidio (3), y el tratamiento con antidepresivos puede mejorar,
considerablemente, la depresión que acompaña al duelo (4).
A pesar del interés que ha suscitado este tema, hasta la fecha
no se ha investigado el duelo por técnicas de neuroimagen. Los
hallazgos identificados en cuadros similares sugieren, sin em-
bargo, la presencia de posibles correlatos neuronales en el
duelo. Estudios funcionales por la imagen recientes han de-
mostrado que durante la evocación exitosa de recuerdos auto-
biográficos, provocada a través del recuerdo nominativo de fa-
miliares o amigos, la activación más potente y persistente
correspondió a la fracción caudal de la corteza cingular poste-
rior izquierda (5). El reconocimiento de caras y voces familia-
res también se acompaña de una mayor actividad neuronal en
la corteza cingular posterior, incluida la corteza retrosplenia
(6). La tristeza transitoria, provocada de forma diversa, se ha
relacionado con una actividad más intensa en el cíngulo sub-
génico (área 25 de Brodmann), así como en la corteza insular
anterior y en la corteza prefrontal (7, 8). Junto con otras emo-
ciones provocadas en un estudio con tomografía por emisión
de protón único, la tristeza inducida por la evocación del falle-
cimiento de un familiar cercano o de un amigo se acompañó
de la activación de la ínsula bilateral, la corteza cingular ante-
rior, la corteza orbitofrontal, el cerebro anterior basal, el nú-
cleo caudado, el núcleo lenticular, el tálamo izquierdo, la línea
media cerebelosa y el puente anterior y posterior (8).
Ponosticamos, así, que en los participantes afligidos la pro-
vocación de un dolor emocional transitorio se relacionaría con
la actividad de la corteza cingular posterior, la corteza cingu-
lar anterior y la corteza prefrontal. Al tratarse de un estado cog-
nitivo, emocional y fisiológico de gran complejidad, vaticina-
mos que el duelo estaría mediado por una red de estructuras
ampliamente diseminada que incluiría todas estas áreas, pero
no se limitaría a ellas.
Para generar una experiencia dolorosa utilizamos un diseño
factorial 2 × 2 (persona/palabra) que generó cuatro condicio-
nes. Cada una de estas condiciones estuvo formada por 15
combinaciones de imagen-palabra. Comparando la imagen
de la persona fallecida con la imagen de un desconocido (fac-
tor persona) y las palabras personalizadas, evocadoras de do-
lor, con palabras neutras equiparadas (factor palabra), pudi-
mos provocar en los individuos en duelo un estado de aflicción
intenso utilizando dos métodos diferentes.
Método
Participantes
Los participantes fueron 8 voluntarios que habían experimentado el
fallecimiento de un familiar de primer grado durante el último año, re-
clutados a través de anuncios en residencias, hospitales, clínicas psi-
quiátricas y grupos universitarios. Todos los participantes eran de sexo
femenino, diestros y de habla inglesa. Los criterios de exclusión fueron
los trastornos psiquiátricos del Eje I (incluyendo una depresión en curso
basándose en la condición A del DSM-IV) y la patología médica (entre
ellos los trastornos neurológicos), que se evaluaron mediante una en-
trevista clínica estructurada. El comité de asuntos humanos de la Uni-
versidad de Arizona en Tucson aprobó el estudio. Los participantes die-
ron por escrito el consentimiento informado y recibieron una
compensación por participar en el estudio.
Estímulos fotográficos y verbales
Cada participante entregó una fotografía de una persona querida
fallecida, en la que ésta era la figura única o central; cualquier otra per-

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sona que apareciera en la imagen se eliminó por medios digitales. La
fotografía se equiparó entonces según el sexo, la edad y el entorno con
la fotografía de una persona desconocida. Se interrogó al participante
sobre el diagnóstico, el curso de la enfermedad, la muerte y el funeral
del fallecido. Basándose en estos datos se eligieron 15 palabras perso-
nalizadas relacionadas con el duelo que tenían una relación autobio-
gráfica con la muerte de la persona querida (p. ej., «insuficiencia cir-
culatoria aguda», «funeral «, «pérdida»). Estas 15 palabras relacionadas
con el duelo se equipararon, posteriormente, en cuanto al fragmento
de la oración, el número de letras y la frecuencia de su empleo en la
lengua inglesa (9) con 15 palabras neutras (p. ej., «anuncio», «techo»,
«lista»).
El procedimiento destinado a provocar el estado de aflicción se basó
en un diseño factorial 2 × 2 (persona por palabra) con cuatro condi-
ciones. Cada condición estaba formada por 15 combinaciones de ima-
gen-palabra. Cada combinación consistió en una fotografía que apa-
recía unida a una palabra en la parte superior de la pantalla. La
condición 1 consistió en cada una de las 15 palabras relacionadas con
el duelo, una por imagen, presentada simultáneamente con la foto-
grafía de la persona difunta. La condición 2 consistió en 15 palabras
relacionadas con el duelo, emparejadas una por una con la fotografía
de una persona desconocida. La condición 3 consistió en 15 palabras
neutras emparejadas una por una con la fotografía de la persona fa-
llecida y la condición 4 consistió en 15 palabras neutras emparejadas
con la fotografía de una persona desconocida. La comparación de las
condiciones 1 y 3 (ambas con la fotografía del difunto pero difiriendo
en las palabras relacionadas con el duelo frente a las palabras neutras)
con las condiciones 2 y 4 (ambas con la imagen de una persona des-
conocida pero con palabras de diferente tipo) constituyó la evocación
gráfica del duelo («factor persona»). La comparación de las condicio-
nes 1 y 2 (ambas con palabras relacionadas con el duelo pero difiriendo
en la imagen de la persona fallecida frente a una persona desconocida)
con las condiciones 3 y 4 (ambas con palabras neutras pero con foto-
grafías diferentes) constituyó la evocación verbal del duelo («factor pa-
labra»). Por último, la relación entre el factor persona (persona difunta
frente a desconocida) y el factor palabra (relacionada con el duelo
frente a neutral) evaluó la regulación de la intensidad del dolor en el
contexto de diferentes combinaciones de imágenes y palabras.
Procedimiento
La presentación de las fotografías se efectuó 24-72 horas después de
la entrevista. Las fotografías se presentaron con Display Master DirectX
(DMDX) (10) con un sistema google de presentación de estímulos de
alta resolución. Cada imagen se presentó durante una media de 9,0
seg, con intervalos de 7,5-10,5 seg. La pantalla apareció en blanco du-
rante el intervalo de 0,5 seg entre dos imágenes. Las combinaciones
imagen-palabra se presentaron de forma aleatorizada para las cuatro
condiciones. El procedimiento de aleatorización fue necesario para
que hubiera el mismo número de las cuatro condiciones cada 20 foto-
grafías. Las imágenes también se compensaron de manera que la mi-
tad de las palabras relacionadas con el duelo fueron visualizadas por
primera vez con el difunto y la otra mitad, por primera vez, con la per-
sona desconocida. La duración media de la presentación de cada ima-
gen también fue aleatorizada dentro del intervalo indicado. Las 60 fo-
tografías se presentaron de forma continuada durante una media de
10,5 min.
Durante la presentación de las fotografías se monitorizó la conduc-
tancia dérmica. Colocamos los electrodos Ag-AgCl no polarizables di-
señados para entornos compatibles con la resonancia magnética, en
la falange media de los dedos índice y corazón de la mano izquierda,
y un acoplador de conductancia dérmica suministró a los electrodos
una corriente constante de 0,5 V. El sistema psicofisiológico fue modi-
ficado para poder utilizar la RM funcional (RMf ). Los electrodos se co-
nectaron a amplificadores situados fuera de la sala de exploración, a
través de un panel de conexiones. El filtro de paso bajo se fijó en 1,0 Hz,
y el filtro de paso alto, en 0,5 Hz para minimizar los artefactos eléctri-
cos debidos a los gradientes magnéticos cambiantes. Las respuestas
de conductancia dérmica se evaluaron en un análisis contingente con
39 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:2, Febrero 2004
GÜNDEL, O’CONNOR, LITTRELL Y COLS.
el programa informático AcqKnowledge (AcqKnowledge versión 3.5
para PC/Windows, BIOPAC Systems, Goleta, Calif.). La amplitud má-
xima de la respuesta de conductancia dérmica se midió entre los se-
gundos 1 y 6 que siguieron a la presentación de las imágenes frente a
un valor de referencia para dicho estímulo. Este valor de referencia fue
el valor de la conductancia dérmica correspondiente al primer se-
gundo que siguió a la presentación de la imagen.
Inmediatamente después de la exploración por RM, cada participante
visualizó de nuevo las 60 combinaciones de imagen-palabra durante idén-
tico período de tiempo y en el mismo orden en que se le habían presen-
tado durante la exploración. Los participantes puntuaron cada combina-
ción según la escala 1 a 10 de la aflicción máxima experimentada mientras
contemplaban la combinación en el curso de la exploración. Una pun-
tuación de 1 equivalía a la ausencia de dolor, una puntuación de 10, al do-
lor más intenso que el individuo había experimentado nunca en su vida.
Resonancia magnética funcional
Las imágenes de RM se obtuvieron con un sistema Horizon global
1.5-T GE Sigma (GE Medical Systems, Milwaukee). Tras dos tomogra-
fías localizadoras se obtuvieron series de tomografías funcionales de
10,5 min de duración. Dichas series utilizaron una secuencia helicoi-
dal monoestable (11). Se obtuvieron 19-22 imágenes de forma oblicua,
que se alinearon con el plano formado por las comisuras anterior y
posterior, abarcando aproximadamente toda la cabeza (grosor de los
cortes, 5 mm, silencio = 1 mm, resolución en plano 3,44 × 3,44, TR =
3.000 mseg, TE = 40 mseg, ángulo flip = 90º). Una vez realizadas las to-
mografías funcionales, se obtuvo un conjunto de imágenes pondera-
das en T1 (256 × 256, TE = 9 mseg, TR = 500 mseg, campo de visión =
22 cm, selección de cortes idéntica a la empleada para el conjunto de
datos funcionales, 4 min 20 seg) para disponer de imágenes anatómi-
cas de referencia.
Análisis
Los datos se analizaron mediante una cartografía paramétrica esta-
dística (SPM99, Wellcome Department of Cognitive Neurology, Uni-
versity College London) puesta en práctica en MATLAB (Mathworks,
Sherborn, Mass.). Se utilizaron algoritmos automatizados para alinear
las imágenes secuenciales de RM de cada individuo, normalizarlas es-
pacialmente para el espacio estereotáctico de Talairach y Tournoux
(12) utilizando el cerebro estándar del Montreal Neurological Institute
(basado en 305 cerebros) y perfilarlas (8 mm de amplitud semimá-
xima). Aunque las zonas de activación comunicadas se refieren al sis-
tema de coordenadas estereotácticas de Talairach y Tournoux (12), la
localización se determinó utilizando el atlas de Duvernoy (13).
El análisis se efectuó utilizando el modelo general lineal en un aná-
lisis contingente. Un filtro de paso alto permitió eliminar el arrastre de
baja frecuencia, específico de cada individuo, y los cambios de señal
general se eliminaron mediante la inclusión de una covariable gene-
ral (14). Se calcularon los efectos para cada vóxel y se compararon los
hallazgos específicos de cada zona mediante contrastes lineales. In-
vestigamos los cambios dependientes del nivel de oxigenación san-
guínea regional (BOLD) independientemente de las variaciones de las
medidas en todo el cerebro, y elaboramos unos mapas independien-
tes, normalizados, de la puntuación t (es decir, la puntuación z) del in-
cremento de BOLD durante cada una de las cuatro condiciones. Estos
estadísticos t constituyeron un mapa estadístico paramétrico. Las in-
ferencias estadísticas se basaron en la teoría de los campos aleatorios
de Gauss (15). Las diferencias de cada uno de los individuos se suma-
ron para todo el grupo en un análisis de efectos aleatorizados. Los
cambios de BOLD se consideraron estadísticamente significativos si
igualaban o superaban un umbral de altura de z = 3,09 (p < 0,001, uni-
direccional, no corregido).
Los datos relativos a las imágenes se analizaron, en primer lugar, para
los efectos principales del factor persona –(condición 1 + condición 3)
> (condición 2 + condición 4)– y el factor palabra –(condición 1 + con-
dición 2) > (condición 3 + condición 4). A continuación los datos se ana-
lizaron para la relación entre los factores persona y palabra.
83
NEUROANATOMÍA DEL DUELO

FIGURA 1. Respuestas de conductancia dérmica en 8 mujeres afligidas mien- FIGURA 2. Valoraciones subjetivas del duelo realizadas por 8 mujeres afli-
tras contemplaban combinaciones de imagen-palabra relacionadas, o no, gidas mientras contemplaban imágenes y palabras relacionadas, o no, con
con el familiar difuntoa el familiar difuntoa
Respuesta de la conductancia dérmica (media de la puntuación z)

0,3 1,5

Puntuación subjetiva (media de la puntuación z)

0,2 1,0

0,1 0,5

0,0 0,0

– 0,1 – 0,5

– 0,2 – 1,0
Palabras Palabras Palabras Palabras Palabras Palabras Palabras Palabras
relacionadas relacionadas neutras neutras relacionadas relacionadas neutras neutras
con el duelo con el duelo junto con la junto con la con el duelo con el duelo junto con la junto con la
junto con la junto con la imagen de la imagen de junto con la junto con la imagen de la imagen de
imagen de la imagen de persona una persona imagen de la imagen de persona una persona
persona una persona fallecida desconocida persona una persona fallecida desconocida
fallecida desconocida fallecida desconocida
Condición Condición
ª Las respuestas fisiológicas se transformaron en puntuaciones z para determi- ª Las puntuaciones se transformaron en puntuaciones z para determinar el pa-
nar el patrón de respuesta y a continuación se sumaron para cada una de las trón de respuesta y a continuación se sumaron para cada una de las cuatro con-
cuatro condiciones. Las respuestas de las cuatro condiciones fueron significa- diciones. Las respuestas de las cuatro condiciones fueron significativamente di-
tivamente diferentes (F = 2,9, gl = 3, 476, p < 0,03), lo que indica que los estí- ferentes (F = 197,7, gl = 3, 476, p < 0,0001), lo que indica que los estímulos
mulos relacionados con el duelo provocan una mayor respuesta electrodérmica relacionados con el duelo provocan una mayor respuesta experiencial que los
que los estímulos no relacionados con el duelo. estímulos no relacionados con el duelo.

Resultados difirieron de forma significativa entre las cuatro condiciones.

Las puntuaciones medias fueron las siguientes: palabras rela-
La duración media del duelo experimentado por la muerte cionadas con el duelo junto con la imagen de una persona fa-
de un ser querido fue de 8,5 meses (intervalo = 1-12). Los parti- llecida, 7,67 (intervalo = 4,87-9,93); palabras relacionadas con
cipantes fueron ciudadanos norteamericanos de raza blanca el duelo junto con una imagen de la persona desconocida, 4,23
(n = 7) y asiática (n = 1). Los familiares fallecidos fueron la ma- (intervalo = 1,13-7,93); palabras neutras junto con una imagen
dre (n = 4), el padre (n = 3) y el marido (n = 1). La edad media de la persona fallecida, 3,52 (intervalo = 1,20-7,43); palabras
fue de 41,9 años (intervalo = 19-58). Todos los individuos de- neutras junto con la imagen de una persona desconocida, 1,75
clararon que podían ver todos los estímulos con claridad. (intervalo = 1,00-4,77). Las puntuaciones z para las respuestas
Las 60 respuestas de conductancia dérmica (obtenidas du- subjetivas del estado de aflicción fueron significativamente di-
rante la exploración) y las puntuaciones subjetivas (obtenidas ferentes (figura 2), lo que indica que los estímulos relaciona-
inmediatamente después de la exploración) de cada partici- dos con el duelo desencadenaron unas respuestas más inten-
pante se transformaron para este análisis en puntuaciones z sas. La correlación de las respuestas de conductancia dérmica
para determinar el patrón individual de las respuestas a las con las respuestas ofrecidas por el propio individuo fueron sig-
imágenes en todas las condiciones, en lugar de la magnitud nificativas (r = 0,25, n = 480, p < 0,01).
absoluta del cambio. Esta regradación permitió analizar las Las áreas cerebrales activadas durante la evocación verbal
respuestas de cada individuo según el alcance medio de su res- del duelo (factor palabra) se enumeran en la tabla 1, mientras
puesta y el grado de variabilidad de los diferentes ensayos. que las áreas más representativas se muestran en la figura 3.
La estimulación fisiológica dispar entre las cuatro condicio- De la tabla se puede deducir que el estado de aflicción indu-
nes se reflejó en las respuestas electrodérmicas que constituyen, cido verbalmente se relacionó, predominantemente, con la
fundamentalmente, un indicador de la actividad del sistema actividad de la precuña bilateral, la circunvolución cingular
nervioso simpático. Se observó una diferencia significativa en- posterior bilateral, la circunvolución precentral derecha, el
tre las respuestas de la conductancia dérmica (figura 1), lo que mesencéfalo (puente dorsal) y varias subregiones del cerebelo.
sugiere que los estímulos relacionados con la aflicción desenca- En la tabla 2 y en la figura 4 se muestran las regiones que se
denan unas respuestas electrodérmicas más intensas que los es- activaron durante la evocación del duelo a través de las imá-
tímulos que no guardan relación con el duelo. genes (factor persona). Se observó un aumento importante de
Entre los participantes, las respuestas ofrecidas por cada in- la activación neuronal en la cuña izquierda, la corteza cingu-
dividuo sobre el dolor experimentado (en una escala de 1-10) lar posterior izquierda/cuña, la circunvolución lingual supe-
al visualizar las combinaciones de imagen-palabra también rior derecha, la ínsula derecha, la corteza cingular anterior de-

84 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:2, Febrero 2004 40

 GÜNDEL, O’CONNOR, LITTRELL Y COLS.

TABLA 1. Áreas cerebrales representativas que mostraron una activación significativa en 8 mujeres afligidas que respondieron a palabras rela-
cionadas con el duelo (factor palabra) en combinaciones de imagen-palabra

Posible Tamaño de grupo Coordenadas de Talairach y Tournoux

Región área de Brodmann (vóxels) x y z Puntuación za
Precuña 7 378b – 10 – 78 52 4,21
7 28 4 – 60 56 3,41
7 13 10 – 84 44 3,20
Circunvolución frontal medial 9/10 14 –4 62 4 3,85
Cerebelo, lóbulo posterior 49 24 – 62 – 32 3,51
Circunvolución cingular posterior/corteza retrosplenia 30/31 109 –2 – 50 24 3,44
Circunvolución cingular posterior 31 13 –2 – 18 40 3,34
31 44 0 – 44 42 3,26
Vermis 68 4 – 42 2 3,41
Circunvolución precentral 6 11 40 –6 62 3,25
Mesencéfalo (puente dorsal) 25 –6 – 32 –6 3,23
ª En cada caso, p < 0,001, no corregido.
b
p < 0,05, corregido.

FIGURA 3. Imágenes cerebrales que muestran las áreas activadas en ocho mujeres afligidas que respondieron a palabras relacionadas con el duelo (factor
palabra) en combinaciones de imagen-palabra
Sagital Coronal

ª Imágenes superiores: cambios ajustados de la actividad dependiente del nivel de oxígeno en sangre en el vóxel de activación máxima en la corteza retrosplenia iz-
quierda (coordenadas de Talairach-Tournoux: x = – 2, y = – 50, z = 24; puntuación z = 3,44; área 30/31 de Brodmann). Imágenes inferiores: cambios en la circun-
volución frontal medial (coordenadas de Talairach y Tournoux: x = – 4, y = 62, z = 4; puntuación z = 3,85; área 9/10 de Brodmann).

recha, la circunvolución frontal superior izquierda, la circun-
volución temporal inferior izquierda, la circunvolución fusi-
forme izquierda y varias regiones del cerebelo.
En el análisis de la interacción entre el factor palabra y el fac-
tor persona, ninguna de las regiones de interés pronosticadas
(corteza cingular posterior, corteza cingular anterior, corteza
prefrontal) mostró una activación significativa. No obstante,
el vermis cerebeloso (coordenadas = 6, – 36, 2) mostró una ac-
tivación significativa (puntuación z = 3,69, tamaño de grupo =
267; p < 0,001, corregido).
En el análisis individual de los participantes, la mayoría de
los 8 individuos mostró un patrón de activación neutral, en
concordancia con los resultados de grupo pronosticados para
la evocación verbal y gráfica del duelo. Cinco de los 8 indivi-
duos mostraron una mayor actividad neuronal en la corteza
cingular posterior/corteza retrospenia (p ≤ 0,05, no corregido)
relacionado con el factor palabra. Siete individuos presenta-
ron un aumento de la actividad neuronal en el cerebelo, en
concreto en el lóbulo posterior, relacionada con el factor per-
sona (p ≤ 0,05, no corregido). Siete individuos mostraron una

41 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:2, Febrero 2004 85

NEUROANATOMÍA DEL DUELO

TABLA 2. Áreas cerebrales representativas que muestran una activación significativa en 8 mujeres afligidas que respondieron a una fotografía del
familiar difunto (factor persona) en combinaciones de imagen-palabra

Posible Tamaño de grupo Coordenadas de Talairach y Tournoux

Región área de Brodmann (vóxels) x y z Puntuación za
Cuña 18 45 –6 – 80 18 4,79
Circunvolución cingular posterior/cuña 30 436b – 10 – 60 8 4,52
Circunvolución lingual superior 18/19 333b 30 – 78 – 16 4,22
Ínsula 22 53 38 18 –6 4,05
Corteza cingular dorsal anterior 24 74 6 22 28 3,77
Cerebelo, lóbulo posterior 107 –4 – 70 – 28 3,71
21 22 – 58 – 34 3,57
135 – 28 – 58 – 36 3,55
Circunvolución frontal superior 10 14 – 20 52 18 3,69
Corteza occipital/cuña 19/39 12 – 30 – 82 24 3,67
Cerebelo, lóbulo anterior 38 14 – 44 – 16 3,59
Circunvolución temporal inferior 20/21 15 – 62 – 20 – 16 3,56
Circunvolución fusiforme 20/36 16 – 20 – 58 –4 3,51
ª En cada caso, p < 0,001, no corregido.
b
p < 0,05, corregido.

FIGURA 4. Imágenes cerebrales que muestran las áreas activadas en 8 mujeres afligidas que respondieron a una fotografía de un familiar difunto (factor
persona) en combinaciones de imagen-palabraa
Sagital Coronal

ª Cambios corregidos de la actividad dependiente del nivel de oxígeno en sangre en el vóxel de activación máxima en la corteza cingular dorsal anterior derecha (co-
ordenadas de Talairach y Tournoux: x = 6, y = 22, z = 28; puntuación z = 3,77; área 24 de Brodmann).

activación significativa en la circunvolución frontal medial re-
lacionada con el factor persona (p ≤ 0,05, no corregido). Cinco
individuos presentaron una activación significativa en la cir-
cunvolución frontal superior en relación con el factor persona
(p ≤ 0,05, no corregido).
Comentario
A diferencia de las emociones básicas, como la tristeza o el
miedo, que pueden provocarse utilizando para todos los indi-
viduos los mismos estímulos estándar, el duelo constituye una
experiencia muy personal que resulta potencialmente difícil
de generar en un entorno artificial como es una exploración
neurorradiológica. Las combinaciones de imagen-palabra uti-
lizadas en este estudio para evocar el duelo fueron perfecta-
mente válidas, como indican los resultados de los autoinfor-
mes y de la conductancia dérmica. Aunque las muestras de
aflicción fueron sinceras e intensas, su duración fue relativa-
mente breve, como indican las diferencias significativas de las
respuestas de la conductancia dérmica en las diferentes con-
diciones en este paradigma contingente. La combinación de
un contexto general (imagen de la persona fallecida o de un
desconocido) y un factor evocador de recuerdos más especí-
fico (palabras relacionadas con el duelo o palabras neutras)
fue adaptada del procedimiento desarrollado por Teasdale y
cols. (16), en el que las respuestas emocionales fueron desen-
cadenadas con éxito por el binomio congruente entre la ima-
gen y el título de la imagen, pero no por las parejas incon-
gruentes.
Nuestros resultados demostraron que si bien la combina-
ción de la fotografía de la persona fallecida y las palabras re-
lacionadas con el duelo evocó la respuesta de duelo más in-
tensa, la fotografía de la persona fallecida suscitó una
respuesta de duelo moderada cuando se acompañó de una pa-
labra neutra. Del mismo modo, las palabras relacionadas con
el duelo provocaron una respuesta de duelo moderada, in-
cluso cuando se acompañaban de la imagen de una persona
desconocida. Se constata, así, que el factor persona y el factor
palabra señalan caminos diferentes hacia la neurobiología del

86 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:2, Febrero 2004 42


duelo. Ambas perspectivas ofrecen información coincidente
y, a la vez, dispar sobre los sustratos neuronales del duelo,
al igual que la exploración radiológica de determinada es-
tructura anatómica realizada desde diferentes ángulos. Por
este motivo analizamos los resultados de los factores persona
y palabra considerándolos complementarios y concurrentes.
Cuando se examinan como grupo, estos factores indican que
el duelo está mediado por una red neuronal ampliamente dis-
tribuida de estructuras neuronales que facilitan el procesa-
miento del estado afectivo, la mentalización, la evocación de
recuerdos episódicos de alto contenido emocional, el proce-
samiento de rostros familiares, las imágenes visuales, las res-
puestas motoras automáticas, la regulación neurovegetativa y
la regulación/coordinación de esta combinación de funciones
diversas.
La región cingular caudal posterior/retrosplenia fue acti-
vada tanto para el factor persona como para el factor palabra.
Este complejo recibe importantes proyecciones hipocampa-
les (17), tiene fuertes conexiones bilaterales con las cortezas
parahipocampales y entorrinales y está vinculado estrecha-
mente, a través de las vías bilaterales, con la corteza prefron-
tal dorsolateral y la corteza cingular anterior. Puede servir, por
lo tanto, para conectar la corteza prefrontal dorsolateral con
la formación hipocampal. La activación de la zona caudal de
la corteza cingular posterior se relaciona muy intensamente
con la evocación de recuerdos autobiográficos (5). Las lesio-
nes de la corteza cingular posterior izquierda también se han
relacionado con la pérdida de memoria verbal episódica y am-
nesia retrógrada para determinadas circunstancias persona-
les. La constatación de hipoactividad en esta zona constituye,
de hecho, el hallazgo de las exploraciones funcionales por la
imagen más importante en las etapas iniciales de la enfer-
medad de Alzheimer (18). La corteza cingular posterior cau-
dal está relacionada además, bilateralmente, con regiones
que intervienen en el procesamiento emocional, como la cor-
teza cingular anterior y la corteza orbitofrontal. El cíngulo
posterior es activado, sistemáticamente, por estímulos emo-
cionales significativos y se ha sugerido que interviene en la
relación entre la emoción y la memoria (5). En su revisión de
la corteza retrosplenia, Maddock (19) aportó pruebas de que
esta estructura interviene en la codificación del significado
emocional de los recuerdos episódicos, aunque no pudo ex-
cluir su participación en la evocación de dichos recuerdos. El
estudio que nos ocupa supuso, fundamentalmente, este úl-
timo aspecto y apoya, por lo tanto, su implicación en la evo-
cación de los recuerdos episódicos con una elevada carga
emocional.
La precuña fue el área que experimentó la activación más
intensa por el factor palabra. Esta región forma parte de la cor-
teza parietal medial y se localiza por encima y por detrás de la
corteza retroeplenia. Presenta conexiones anatómicas que se
proyectan hacia la corteza prefrontal, la corteza temporal y oc-
cipital y el tálamo (20). La precuña es una zona importante, in-
volucrada en la memorización consciente de imágenes rela-
cionadas con los recuerdos (20), que podría contribuir a la
representación de imágenes polimodales relacionadas con
una evocación exitosa de los recuerdos (5). La activación de
esta área por el factor palabra, pero no por el factor persona,
podría ser debida a recuerdos e imágenes visuales específicos,
asociados con acontecimientos reales desencadenados por las
palabras relacionadas con el duelo.
El factor persona, pero no el factor palabra, se relacionó con
la activación en diversas áreas de procesamiento visual extra-
43 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:2, Febrero 2004
GÜNDEL, O’CONNOR, LITTRELL Y COLS.
estriado, entre ellas la circunvolución lingual superior, la cuña
y la circunvolución fusiforme. La activación de la circunvolu-
ción temporal inferior también sugiere una mayor actividad
en las áreas responsables de la identificación de objetos en el
contexto del duelo, especialmente las áreas implicadas en la
identificación y el procesamiento de rostros familiares. La es-
timulación emocional inducida por los estímulos visuales
puede, a su vez, regular la actividad en las áreas de procesa-
miento visual (21, 22).
El factor persona también se caracterizó por la actividad en
la corteza cingular anterior dorsal y en la ínsula. Se cree que la
primera cumple una función de orden superior en el control
ejecutivo de la atención (23). La activación del cíngulo dorsal
anterior concuerda con nuestra hipótesis de que la estimula-
ción emocional relacionada con el duelo utiliza recursos aten-
cionales. Otra área paralímbica, la ínsula anterior, también se
considera habitualmente una región especializada en el pro-
cesamiento de la información visceromotora (24). El procedi-
miento que seguimos para provocar la reacción de duelo se re-
lacionó con unas respuestas significativas de la conductancia
dérmica, lo que ratifica la interpretación de que la estimula-
ción emocional contribuyó a la activación de estas regiones
paralímbicas.
Nuestro hallazgo de una activación significativa de la cir-
cunvolución frontal medial izquierda (coordenadas = – 4, 62,
4) para el factor palabra corresponde a las regiones relaciona-
das con la mentalización, es decir, la representación mental
de los estados mentales propios y ajenos (25, 26). Esto indica
que los participantes reflexionaron sobre su propio estado
mental y el de la persona reflejada en la fotografía, durante la
evocación del duelo.
Bowlby (27) consideró el duelo una expresión natural de lo
que denominó «sistemas conductuales de apego», que son
evocados por la persona para evitar la separación prolongada
de una figura de apego significativa. La activación del núcleo
caudado se constató en un estudio funcional por la neuroi-
magen del proceso de enamoramiento (28). En el estudio que
nos ocupa también comprobamos la activación del núcleo
caudado (coordenadas = 6, 6, 8) situada justo por debajo del
valor límite de z = 3,09 (p < 0,001). La activación del caudado
podría reflejar la activación de los programas motores auto-
máticos, relacionados con el sentimiento de «atracción» por
la persona retratada. En este caso, el núcleo caudado podría
contribuir al sistema de apego postulado por Bowlby.
Son cada vez más las pruebas que implican al cerebelo en
las funciones afectiva, neurovegetativa y cognitiva y en el con-
trol motor (8, 29). La contribución de cerebelo a la cognición
es de carácter regulador más que generador. Las lesiones del
vermis cerebeloso comportan alteraciones de la afectividad
(30, 31). Nuestros resultados demuestran que no sólo el ver-
mis cerebeloso sino también los lóbulos anterior y posterior
del cerebelo pueden desempeñar un papel decisivo en la co-
ordinación del funcionamiento emocional y cognitivo en el
contexto del duelo, dado que fueron activados en respuesta a
los factores persona y palabra.
Una limitación de este estudio consiste en la ausencia de un
grupo de control. En ausencia de dicho grupo de control for-
mado por mujeres no afligidas, es posible que el duelo se con-
funda con el apego o la familiaridad. Dos estudios de RMf in-
vestigaron, sin embargo, la activación cerebral en individuos
mientras recordaban a familiares (5), observaban rostros fa-
miliares y escuchaban voces familiares (6). Ambos estudios de-
mostraron una activación especialmente intensa en el cíngulo
87
NEUROANATOMÍA DEL DUELO

posterior/corteza retrosplenia pero, a diferencia de nuestros

resultados, no se observó una activación del cerebelo o del cín-
gulo anterior. La corteza cingular dorsal anterior está influida
en gran medida, aunque no de forma exclusiva, por el proce-
samiento emocional y podría relacionarse con la conciencia
intensa de la emoción (32), mientras que en el cerebelo se mo-
dularía la intensidad de las respuestas emocionales (33). La ac-
tivación de ambas zonas, constatada en nuestro estudio, po-
dría constituir un correlato funcional decisivo del intenso
sentimiento de aflicción que va mucho más allá de la simple
familiaridad hacia una persona.
Debido al carácter subjetivo del duelo, que imposibilita re-
alizar estudios con animales, y la ausencia de trabajos ante-
riores por la neuroimagen que examinen los correlatos neu-
ronales del duelo, nuestras hipótesis exploratorias incluyeron
múltiples áreas cerebrales. El número relativamente pequeño
de participantes del estudio (n = 8) y la heterogeneidad de su
relación con la persona querida fallecida también constituyen
posibles factores de confusión. Este estudio debería conside-
rarse, por lo tanto, de carácter preliminar y ceder el paso a es-
tudios más definitivos, de mayor alcance y realizados con los
oportunos controles.
La identificación de los correlatos neuronales del duelo
puede ayudar a dilucidar los efectos fisiológicos de la aflicción
sobre la salud física (34). El fenómeno del «corazón destro-
zado», por ejemplo, el mayor índice de muerte súbita cardio-
vascular durante los primeros 6 meses que siguen al falleci-
miento de un cónyuge, sugiere que la salud cardiovascular se
altera durante el duelo (35, 36). Se requieren futuros estudios
para determinar si la depresión y el duelo (36) ejercen una re-
acción adversa sobre la salud cardiovascular a través de me-
canismos similares. Otros autores han demostrado que los sín-
tomas del duelo patológico pronostican una enfermedad
física (p. ej., cáncer) al cabo de unos meses (2). La psiquiatría
ocupa un espacio privilegiado para explorar los efectos del
duelo sobre la salud física y mental y mejorar la vida de todas
las personas que tienen que vivir una experiencia humana tan
intensa.

Recibido el 15 de noviembre de 2002; revisión recibida el 31 de marzo de 2003;

aceptado el 8 de abril de 2003. Procedente de Department of Psychiatry, University of
Arizona, Tucson,
Financiado, en parte, por una subvención de Arizona Department of Health Servi-
ces para el Arizona Alzheimer’s Research Center y por una subvención de American
Death Educations and Counselors.
Los autores agradecen a Ted Trouard su ayuda y experiencia.

Bibliografía

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 GÜNDEL, O’CONNOR, LITTRELL Y COLS.

45 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:2, Febrero 2004 89