08 hs CIRCULARC37N° ena: 3) SANTIAGO, 12 JUN 2023 ZACTUALIZACION DE LAS MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES ASOGIADAS A LA ATENCION DE SALUD EN PANDEMIA POR SARS-COV. 2 Como es de conocimianto, este ministrio publcd un conjunto de instrucciones diigidas a los establecimientos de la red asistencial con el propbsito de implementar medidas para proteger al personal de salud y preven infecciones asociadas a la atencién de salud (\AAS) causadas como consecuencia de la pandemia por SARS-CoV-2, responsable del COVID-19, Estas insrucciones han sido actualizadas en base a la mejor evidencia clinica disponible y siguiendo las directrices de la Organizacién Mundial de la Salud. A continuacion, se indica una sintesis de estas ‘medidas con aclaraciones y precisiones que se han estimado relevantes’ para la situacion epidemiologica actual, y ‘son aplicables en todos los prestadores insttucionales (considera dispostvos de atencion de salud) de atencion de salud pOblicos y privados del pais que se encuentren en territories en etapa de apertura. En establecimientos ibicados en territorios en otras etapas, se mantendrén las indicaciones antes vigentes. Estrategias basicas de prevencién de infecciones En las medidas que se enuncian a continuacion, se entender como personal de salud: a todos los integrantes del ‘equipo de salud, incluyendo personal cinco, personal de apoyo (incluyendo de aseo y administratvo), considerando explictamente alurtnos y profesionales que se encuentren en actividades docentes en los establecimientos de salud", Se reitera que las actividades asistenciales docentes estén permitidas y no requieren de exigencias adicionales a las que se indican desde el punto de vista de prevencién y control de infecciones. 41. Medidas administrativas generales: ‘a. En los establecimientos de atencién cerrada esegurar la continuidad y fortalecer @ los Programas de prevencién y control de IAAS de acuerdo con el Ordinario C37 n* 486 de febrero 2021? la normativa vigente (Norma Técnica n° 225 del 26 de agosto 2022, b. Conrrelacién al uso de proteccién ocular, se suspende la obligatoriedad de su uso permanente durante toda atencién de salud directa a un paciente*. Con relacién a la mascarila(quirurgias, médicas 0 de procedimientos, o respirador de alta ecienca s correspond) si bien desde e punto de vista de prevencién Y control de IAAS, existe incertidumbre con relacién a la efectvidad de su uso permanente en personas asintométicas 0 sin contacto con personas con cuadros respiratorio (infeccones respratrias vrales 0 COVID-19, entre otras), como medida sanitaria transitoria, se mantiene la incicacién de uso oblgatorio para toda persona (equipo de salud, vistas, acomparientes) durante, al menos, cualquier interaccén directa Y presencial con un paciente en donde ésta se genere en un espacio cerrado 0 no sea posible mantener * De no mencionarse alguna modificacién 0 prelsién explicita con relacién alas medidas antes vigentes, se entenderd que no texisten cambios a implementar. Las modificaciones o cambios con relacién a la drectriz anterior se seialan con * > Instruye sobre prioridad de mantener las actividades del programa de prevencién y contro de IAAS y uso correcto de EPP durante la pandemia de Covid-19 Disponible en: _httpe//www.minsalc/wp-content/uploads/2015/09/DECRETO-N%C238050-DEL:26-DE-AGOSTO-2022- ‘APRUEBA-NORMA-TECNICA.N3:(29:800225 PROGRAMA. DE-PREVENCIONCCSIN-IAAS poUna distancia de al menos un metro. No obstante fo anterior, se deberd contar la disposicién de este «elemento para toda persona que lo requiera de manera voluntaria, asi como segin las directrices que se describen a continuacién. ¢. Talcomo se hace para infecciones por otros agentes endémicos o epidémicos, para la atencién de pacientes cconfirmados © sospechosos de COVID-19, mantener los procedimientos que permitan la implementacion de las precauciones esténdares y adicionales de contacto y goftas requeridas, asi como los procedimientos para habilaras inluyendo la capacitacin del personal en la aplicacion de los procedimientos operatives). d. De acuerdo con la situacion epidemiolagica y de demanda asistencial, en servicios 0 dispositivos de urgencia se podra habiltar fujos dferenciados para la atencién de pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias, en particular durante periodos del afio con alta demanda asistoncia. @. Mantener estrategias que permitan identificar, diagnosticar y tratar de manera oportuna pacientes respiratorios, con el propésito de reducir el riesgo de exposicién de otras personas consultantes, especialmente en servicios de urgencia y recntos de alta demanda, 4. Asegurar que el personal de salud cuente con las medidas de prevencién de COVID-19(incluyendo acceso ‘equipo de proteccién personal o EPP) y cuente con capacitacién actualzada en precauciones estandares Y uso correcto uso de EPPS, de acuerdo con normas especiicas del MINSAL en la materi 9. Resguardar que: |. Los respiradores de alta eficiencia tipo N95 o equivalente no cuenten con vaivula, y se encuentren registrados en el Registro de Instituto de Salud Publica (ISP). Mascarilas quirirgicas, médicas © de procedimientos, cuenten con cetificacion entregada por un ‘organismo técrico claramente identificado'® y esté con aprobacion de la Direccién del establecimiento. |h.Mantener un programa de supervision de cumplimiento de precauciones esténdares y adicionales de gotitas Y contacto, En los establecimientos de atencién cerrada de salud, este programa seré definido y coordinado, Como lo es habitualmente, por los Programas Locales de Prevencién y Control de IAAS. i. Propender a la vacunacién de todo el personal de salud de acuerdo con las directrices del Programa ‘Nacional de Inmunizaciones. Conocer la cobertura local del programa de inmunizaciones del equipo de salu, identficar brechas, y crear equipos de trabajo multdisciplinarios que identiiquen posibies estrategias para corregirlas. 41.1 Medidas para el personal de salud. ‘a. Educar sobre la importancia de la notifcacién temprana de signos, sintomas y exposiciin a casos de COVID-19 por parte de las Unidades de Salud Laboral o Salud del Personal “No es una medida obligatoria,y de establecerse deberd ser autorizada por los equlpos Direcivor de lo extablecimientos,y len coordinacién con los Serviclos de Salud respectivos. * Los(as) estudiantes deben contar con capacitacién en la materia antes de ingresar ala actvided docente en un establecimiento asistencia. Ante falencias de conocimiento que se identifiquen localmente, los establecimientos informarin a fa instituclon formadora ala cual pertenezca dicho alumnoa), para que ella genere las instanclas corrects correspondientes, © Medidas generales —descritas en: _—itps//wivwz minsal c/wp-content/uplonds/2020/01/0rd -NSéC224BA.276. ActualzacisC3%4B3n-de-alerta-vcefuerzo-de-villanca-epidemioBsC3%634ca-ante-brote-de-2019-nCoV pdf 7 Consideraciones relacionadas con el uso de EPP: httos//ww.minsal c/wp-content/uploads/2020/05/03-abr.Circular-2- Racionalzac PP-en-contexto-atencion-pacientes-durante-pan Stps//wer. mins l/vp-con 2020/05/CIRCULAR-D2- TARIA-OF-REDES-ASISTENCIALE: ° Los respiradores de ata eficencia son equipos de proteccién personal y deben estar registrados en Registro de fabricantes e Importadores (RF) de! ISP_httos://www ispch cV/Istadoepo/. 2 Por este tino de mascailla se entenderén: mascara de tres pliegues horizontales que permitaajuste universal, barra nasal ‘maleable interior o exterior con borde pulido u otro sistema de sujecién nasal y porcentaje de eficencia de itracion bacteriana (GFE} >= 95%. Ademés, debe ser conforme respecto de las siguientes normas/esténdares: ‘+ Mascerilas quedzgicas (ata resistencia fuidos): EN 14683 Tipo IR; ASTM F2100 Niveles 283; YY 0469, con al menos un 9596 de efcacia de ftracién bacteriana(gotitas); Resistencia afludos a una presién minima de 220 mmHg basada len ASTM F1852-07, 0 22609 o equivalente U otros esténdares equivalentes, ‘+ Mascarilas de procedimiento 0 médicas (menor resistencia a fluidos): EN 14683 Tipo il; ASTM F2200 Nivel 3; YV/T (0968, con al menos un 95% de eficacia de fitracién bacterlana (gotitas)U otros esténdares equivalentes y EU MDD (Directiva) 93/42/€EC Clase. Contar con un sistema para la deteccién precoz de infecciones por SARS-CoV-2 en personal de salud, el ‘cual debe ser coordinado y liderado por los Programas de Salud Ocupacional o Salud Laboral de cada establecimiento, Se reitera que la bisqueda activa de casos en el personal de salud mediante exémenes (por lo general en contexto de brotes 0 sospechas de brotes) debe realizarse en coordinacién con el organismo administrador de la ley respectivo. ©. Supervsary retroaiimentar de forma inmediata, el cumplimiento de las precauciones estandares y medidas de control de infecciones de acuerdo con directrices ministeriales vigentes'" 4. Fortalecer el uso de mascarila, proteccién ocular y otros elementos de proteccién cuando se requiera, de ‘acuerdo con evaluacion de riesgo, durante la actividad clinica asistencal, como parte de las precauciones estandares'’ fe. Ante la atencién directa de pacientes sospechoso 0 confirmados por SARS-CoV-2 u alguna otra situacién de salud que amerite precauciones de gotitas, el personal de salud (clnioo, administratvo y de apoyo) debe utiizar proteccién ooular y mascarila quirirgica o tipo médica de tres pliegues y, si corresponde, respirador de alta efciencia tipo N95 o equivalente sin valvuia™2 i. En unidades o servicios en donde se atienden pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 0 infecciones por ottos agentes que requieran precauciones por gottas y en los que se realicen provedimientos generadores de aerosoles asociados con mayor riesgo de infeccién (PGAR), todo el personal de salud presente utiizara respiradores de alta eficiencia, alo menos, durante la ejecucién de estos procedimientos. 4.2 Medidas para los pacientes. ‘a. Mantener un sistema de vigilancia activa de infecciones por SARS-CoV-2 de acuerdo con las directrices de Vigilancia de IAS publicadas vigentes"®"*. Identicar a pacientes con signos, sintomas o exdmenes compatibies 0 sospechosos de infeccién por SARS-CoV-2 e implementa oportunamente las precauciones aticionales de contacto y gotitas. b. Educar sobre la importancia de avisar frente a signos y sintomas de SARS-CoV-2 y la apicacién de higiene respirator y etiqueta de la tos a pacientes que puedan colabora. ‘c. Mantener estrategias para identificar a pacientes sospechosos, o que han sido contacto estrecho durante ‘su hospitalizacion, para evitar asi que compartan habitacién con otros pacientes susceptbles al interior del establecimiento o durante traslados a otros establecimientos. 4. Se reitera que no existe desde el Programa Nacional de Prevencién y Control de IAAS la indicacion de mantener o realizar estrategias de busqueda activa sistematica mediante testeo de personas asintomiticas, por ejemplo, al ingreso de una hospitalizacién (tamizaje de ingreso), por cuanto la evidencia de su cfectividad, seguridad y sostenibildad, se desconocen, i. Silocalmente e establecimiento decide mantener esta estrategia (por ejemplo, en grupos de riesgo ‘espectficos), la medida debe estar autorizada por la Direccién del establecimiento, protocolizada (considerando las acciones que se tomaran a la espera de los resultados o con los resultados ya disponibles), contar con el consentimiento del paciente y considerar que no podré signficar un retraso u obstaculizar los cuidados requeridos por el pacient. ii, Adicionalmente la medida anterior, debera ser autorizada explicitamente por la Direccién de Servicio de Salud respectivo y el valor de! examen no se le podré cobrar al pacientey sera costo del establecimiento, e. Con relacién a la soliitud de PCR u otra deteccién de SARS-CoV-2 antes de una cirugia 0 procedimiento, se retera que, por si sola, no constituye una condicion para decidir o no su realizacion, y no se ha normado ¥ Circular C13 Ne 9 de 2013 Sobre precauciones estindares para el control de Infecciones en la atenci6n de salud y algunas consideraciones sobre aislamiento de pacientes. Disponible en httos//vwnw,minsal.e\/portal/ul/ten/eB61SbadabseA8fe040010364011834.9cF; infografia descargable imprimible en hi faul/les/les2/infograma_Precauciones Estandares.O.pdt __https//diprece.minsal.c/temas-de-salud/temas-de-salud/uias-clincas-no-ges/gulasclinicas-no-ges-enfermedades- transmisbles/covid-19/recomendaciones/recomendacion-uso-mascarlla-quiturgica-0-n95-en-profesionales-de-salud/ ® hrtps://www.minsall/wp-content/upk /Manwa|-Definiciones:v-citerioe-de-IAAS.AnXCC%830-2 circular C37 N* 6 de 2023. Sistema de Viglancia Epidemioldgica de Infecciones Asociadas a la Atencién en Salud ~ IAAS. Disponible en hitos://www.minsal.c/wp-content/upleads/2015/09/Manual-vgilancia-de-1AAS-segunda.version-2023.0dfsu indicacton como requisito previo a procedimientes quirirgicos mayores ni menores, endoscépicos, partos otros procedimientos invasivos. Se reitera que la ejecucién o postergacién de estos procedimientos deben cobedecer a evaluaciones riesgo/benefcio individualizadas, y en ningiin caso su implementacién podra significar un retraso general de los cuidados requeridos por los pacientes, tal como se ha mencionado. 1.3 Medidas para las visitas y acompafantes . Las visitas y acompafiantes son permitidos. Durante el acceso de vistas, implementar medidas que permitan Identificar signos y sintomas y exposicion de SARS-CoV-2; asi como la educacién de higiene de manos, distanciamiento fico y etiqueta de la tos, incluyendo la disponiblided y acceso oportuno a entrega de mascarilas, de requerirse. Resguardar que aquellos pacientes que requieren acompariamiento de familiares o personas significativas se evaltien y respeten las necesidades y bienestar del paciente, Respetar los lineamientos Ministeriles Vigentes al respecto' 2 Medidas ambientales y de ingenieria 2, Resguardar que la distancia entre pacientes sea al menos de un metro (considerar la distancia entre los limites mas préximos de las cabeceras de las camasicamillas de los pacientes) tanto en hospitalizados Como en procedimientos ambulatorios '. Propender que las salas dispongan de ventilacin, ya sea con métodos naturales, mecénicos 0 mixtos®. i. Para sectores en los cuales se realice atencién de pacientes sin elecucién de procedimientos, generadores de aerosoles asociados con mayor riesgo de infeccién (PGAR) (anexo 1): 60 litros/segundofpaciente si es ventilacion natural o 6 recambios de aire por hora (equivalente a 40 ltros/segundolpaciente) si es ventilacion mecénica o mixta il. Para sectores en os cuales se realice atencién de pacientes con ejecucién de PGAR: contar con ‘al menos 6 recambios de aie por hora, oidealmente de 12 recambios de aie por hora sise cuenta con sistemas mecdnioos de ventlacién, 0 tasas de ventilacién minima media por hora de 160 litros/segundofpaciente, con un minimo de 80 itros/segundo/paciente, de contarse con sistemas de ventilacion natural (i) Lashabitaciones con sistemas de manejo de aire donde ésterecircule hacia otras habitaciones © espacias con otros pacientes deben contar con fils de alta efciencia (HEPA) que fitren el aire antes de reciculer. c. Enos recintos en donde se realice actividad clinica asistencal, el nimero de personas presentes debe ser «el minimo necesaro para cumplir con este objetivo, por lo que no se puede indicar un aforo predeterminado. 4. Mayor referencia con relacién a condiciones estructurales para la implementacién de precauciones adicionales (sislamientos), seguir oientaciones entregadas en circular C37 n° 07 de junio 2018" y Ord. B51 ‘n° 276 de enero 2020. . Enel caso de uso aire acondicionado considerar'®: i. Toma de aire del exterior (de preferencia) il, Salida del aire al exteror no hacia otras reas del hospital 0 del establecimiento, en particular espacios cerrados ii, Que no exista recirculacién entre salas distntas. iv. Ubicacion del sistema, evitar que el uj aie se dinja directo hacia as personas. * como minimo, considerar las relacionadas con Ley 20.584 y sus modificaciones, ley Mila y Ley Dominga y sus respectivas normativas. 3 World Health Organization, Severe acute respiratory infections treatment centre: Practical manual to set up and manage @ SARI treatment centre anda SARI screening faciity in. health care facilities. 2020 ‘nttos://apps who int/iris/handle/10665/231603 2 Reitera instrucciones sobre alslamiento de pacientes para prevencién de infeciones asocladas ala atenclén de salud (1AAS). ™ actualzacion de alerta y refuerzo de viglancia epidemiolégica ante brote de 2019-nCoV. httos://mww.minsalcl/we- 10/01/ 0rd. NXC2KBA.276-Actualizacls n-de-alerta--refuerzo-de-viilancs- ‘epidemioC3%839ica-ante-brote.de-2019-nCOV..paf 2 El rol Gel aire aconcicionado en la transmision de SARS-CoV-2 no se ha identificado, por lo que la siguientes son una sintesis {de la principales recomendaclones de organismos y agencias nacionalese internacionales.v. Sie! sistema funciona con recirculacion de aire debe contar con fit. vi Contar con mantencin del sistema incluyendo limpieza de ductos. vi, Verificar que el sistema funcione independiente de la humedad o temperatura para mantener las ‘condiciones de ventilacién sin modificaciones. vill, Identffcar dentro de la institucién al responsable del manejo y supervision de los programas de mmantencién preventiva de los equipos de aire acondicionado y revision cambio de firs, de ser pertnente 3.- Medidas individuales 3.1 Precauciones estandares ‘2. Como principio general, durante la atencin de todo paciente se aplicaran las precauciones estandares que incluyen®: i. Higiene de manos: Puede ser realizada con agua y jabén (40-60 segundos) o solucién en base aloohdlica (20-30 segundos) si las manos estan visiblemente lmpias. ii, Uso de EPP de acuerdo con evaluacion de riesgo. i, Higiene respratoria y etiqueta de la tos. iv. Limpieza y desinfeccién: se daben seguirlas orientaciones generales entregadas en la circular C37 1°06 de octubre2021# v. Manejo de residuos que deben seguir las orientaciones del REAS. Se suspende la indicacién de ordinario B32 n°1040 de abril 2020 de manejar todo EPP usado en casos sospechosos 0 confirmados de COVID-19 como residuo especial’. (i) Todos los residuos generados durante la atencion de pacientes confirmados con COVID-19 se climinaran como residuos asimilables a domiciiarios cumpliendo las orientaciones del REAS. (i), No se requiere manejo con doble boisa o la aplicacion de algin desinfectante para su manipulacin. (i) Todos tos residuos como mascarilas que se generen en reas administratvas, de apoyo o freas de atencién no COVID se eliminarén como residuos asimilables @ domiciiario o de ‘acuerdo con lo instruido en el REAS. 3.2 Precauciones adicionales de contacto y gottas a. _Laimplementacion de precauciones adicionales se realizaré durante la atencién de pacientes en los que se ssospeche 0 exista confimacién de una infeccion por un microrganismo en el cual las precauciones estandares no sean suficientes. b. En pacientes sospechosos y confimados de COVID-19, se sumaran a las precauciones estandares las precauciones acicionales de contacto y gottas. Estas incluyen: higiene de manos, uso delantal y guantes, proteccién ocular (escucdo facial o antiparras) y mascarila quirirgica, médica o de provedimiento. En caso {de PGAR, todo el equipo de salud presente reemplazaré la mascarila quirirgica, médica ode procedimiento Por respirador de alta efciencia sin valvula tipo N95 o equivalente22, % circular C23 NE 9 de 2013 Sobre precauciones estindares para el control de infecciones en Ia atencién de salud y algunas consideraciones sobre aislamiento de pacientes. Disponible en nnps://anww.minsal.cl/portl/urtem/o8615bs*dabse4afe040010164011¢ infografia descargable imprimible en ntps://onww. minsal.cl/sites/defaul/fles/les2/infograma Precauciones Estandares O.pdt 2 nrsps//www minsal.c/wp-content/uploads/2022/01/00D6-CIRCULAR-RECOMENDACIONES-SOBRE.LUMPIEZA.. DESINFECCION-DE-SUPERFICIES.pof 72__nutps://wwu.minsalc/we-content/uploads/2020/05/03-abr-Cicvlar-2-Racionalizacion-uso-€PP-en-contexto-atencion. aclentes-durante-pandemia pat B ordinario 851 n° 276 de 2020, _httoss//www.minsa.c/wp content/uploads/2020/03/Ord.-NKC2%BA.276. ‘Actualzaci9SC3%6:3n-de-alota..refuerzo-de-vigilancia-epidemiol¥C3%B3gica-ante-be -nCoV..pat 3” Recordar consideraciones de uso de respirador de alta _eflclencia, _https//wmw.minsal.cl/wg content/uploads/2070/03/PROTOCOLO-DE-USO-DE-£QUIPOS-DE-PROTECCINC393N. PERSONAL-EN-LA-PREVENOMC2%9RN: DDE-TRANSMISI95C3393N.COVID 19-versi¥6C2%83-24-03-2020 corr 3% Alainac. Se debe preferr el manejo de estos pacientes en salas 0 habitacién individual, pero pacientes con igual ‘agente pueden compartir habitacién de no exisir infeccién o colonizacién concomitante por otro microorganismo que requiere de precauciones adicionales de contact. 4. Laduracién de las precauciones adicionales basadas en mecanismos de transmision® sera de 6 dias desde la fecha del inicio de sintomas (0 de toma de PCR en asintomaticos), cumpliéndose al menos 1 dia sin fiebre sin uso de antiprétios y con presencia de mejoria clinica (no ausencia) de los sintomas (disnea, tos, requerimientos de oxigeno). i. En pacientes con cuadros graves de COVID-19 (neumonia con requerimiento de hospitaizacion), ‘no inmunocomprometidos, la duracién de las precauciones adicionales basadas en mecanismos de transmision sera de 10 dias desde la fecha de! inicio de sintomas (0 de toma de PCR en asintométicos), cumpligndose al menos 1 dia sin fiebre sin uso de antipiréticos y con presencia de rmejoria clinica (no ausencia) de ls sintoms (disnea, tos, requerimientos de oxi geno). li, En pacientes con imunocompromiso® , la duracion de las precauciones adicionales basadas en mecanismos de transmision sera de 20 dias desde el inicio de sintomas (0 de toma de PCR en asintomaticos), cumpliéndose al menos 1 dia sin fiebre sin uso de antiiréticos y con presencia de mejoria clinica (no ausencia) de los sintomas (disnea, tos, requerimientos de oxigeno), ‘4 Manejo y Estudio de Brotes por SARS-CoV-2 ‘a. Contindan vigentes las instrucciones entregadas en la circular C37 n°09 de septiembre de 20222” '5.- Definicién de exposicién en establecimientos de atencién de salud ‘a. Contacto cara a cara a menos de un metro de distancia del paciente confirmado para SARS-CoV-2 durante ‘al menos 15 minutos; 0 independiente de la distancia con el pacientey tiempo de exposicion, el contacto cccurre al encontrarse en una misma habitacién durante la ejecucion de procedimientos generadores de _aerosoles con mayor riesgo de infeccién (PGAR). 2 Sin cambios con relacién a diectria anterior. No se recomienda como medida rutinara la toma de PCR como crterio 0 medida e seguimiento para definir el momento defializar las precauciones adicionales en pacientes con dlagnéstco de COVID-19. personas que han recitide trasplante, que recibe un tratamiento prolongado con corticoldes u otro medicamento Inmunomodulador o quimioterapia para el céncer, personas que viven con VIE y con recuento de CD# bajo 200 ce\/mm*o sin terapia antiretroviral, con una inmunodefciencia © cualquier otro cuadro en el cual el equipo tratante determine que existe un Compromiso importante dela respuesta inmune del organismo. 7 Disponible en toi// www. minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/03-CIRCULAR-DEL-30-DE-SEPT, TUALIZACIOS:CCXBIN- DF: AS-MEDIDAS- DE-PREVENCIOXCCSEBIN-¥-CONTROL.DE-INFECCIONES.CONTEXTO: PANDEMIA.patb. En procedimientos o actividades que no son PGAR en un paciente confrmado para SARS-CoV-2, la ‘actividad se realiza sin uso de proteccién ocular (escudo facial o antiparras) y mascafila quirurgica, médica ‘© de procedimiento; mientras que durante procedimientos o actividades PGAR, la actividad se realiza sin proteccisn ocular o resprador ipo N95 o equivalent. ©. Para actividades que no se traten de atencién clinica, se deben consultar nomativas vigentes al respecto. Las indicaciones entregadas se encuentran en constante revisién y sujetas a modifcaciones de acuerdo on la situacién epidemioligica y evidencia disponible. Saludan atentamente a Usted, 3AGLI RURETAGOYENA (A DE SALUD PUBLICA Disrbuctn Dieciors Senos de Salud del Pais Subsocetara oe Said Pubes Subsoceaia de Redes Asstanciles Supetmtondenca de Sata SSEREMI do Sas Dis de Gest dela Red Aston DIGERA Divsion de Alencion Primaria OVA Divs de Pltzas Pubic OPO. Divsion de Gest y Desaroo dolas Panos DIGEDEP Divi de Prevencin Catal e Enfermedades OPRECE Depararenio de Segudad y Caldas cola Atron Ofene de Paras