ESCALA DE PARENTALIDAD POSITIVA (E2P)
4-10 MESES
MA cu ic
NOMBRE: EDAD: alos
sexo: [Jim [) [_jowe ESCOLARIDAD:
Ingreso Familiar Total (al mes): $___________ OCUPACION (en qué trabala):
En su domiclo, cudntos dormitories hay?
ESTADO CIVIL: [_Jsotero/a [_]easadora |_| separa [_]dvoreiad/a [| vudo/a NACIONALIDAD:
{Cuéntas personas viven en su casa? Tota: _______ Personas menores de 18 afos:
Direccién; comune resiencia:
‘Sobre ef nifio/a respecto al cual contestaré el cuestionario, por favor sefiale:
2Cudles surelacién con elnifo/a?: []padte []macke [Jabueta [ Jowofamiiar [| eudedor no fariar
Nombre del Nifofa; ep: _ meses
Sexo Nifo/a: [ ]0) [If Asisteasalade cuna: [-]si [-] No
Eni, iene alguna discapacidad diagnosticada?:| si []No
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