ASOCIACIÓN NACIONAL DE PERIODISTAS DEL PERÚ
Fundada el 21 de julio de 1928 / Registro Gremial de Trabajo No 175 del 11.08.29
ACTUALIZACIÓN GREMIAL
Juro y me comprometo a respetar fielmente el Estatuto, la Carta de Ética Gremial y demás
disposiciones que norman la vida de la institución gremial, acatando las decisiones que adopten
sus órganos directivos, en especial en defensa de la libertad de expresión y de los derechos de
los/as trabajadores/as periodistas y de la comunicación social.
Asociación provincial/distrital:
Registro Gremial:
Fo
to Información básica:
Nombres: Apellidos:
Fecha de Nacimiento: DNI:
Datos personales:
Estado civil:
a. Soltero/a
b. Casado/a Nombre de cónyuge: ___________________
c. Conviviente Nombre de pareja: ____________________
d. Divorciado/a
e. Viudo/a
Nombre de hijos:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Domicilio particular: ___________________________________________________
Teléfono:________________ Correo:_____________________________________
Redes sociales:
Facebook: __________________________________
Twitter:_______________________ Instagram:___________________________
Grado académico:
a. Educación básica (primaria y secundaria) incompleta
b. Educación básica (primaria y secundaria) completa
c. Estudios superiores incompletos
d. Estudios superiores técnicos
e. Estudios superiores universitarios
a. Bachiller en: ________________________
b. Licenciatura en: ______________________
c. Maestría en: ________________________
d. Doctorado en: _______________________
Situación laboral:
a. Independiente
b. Dependiente
c. Contratado/a (planilla)
d. Recibo por Honorarios (RPH)
e. Contrato Administrativo de Servicios (CAS)
f. Otro: ____________________
Datos del medio de comunicación, empresa o institución
Nombre del medio / empresa / entidad en que labora:
________________________________________________________________
Función que desempeña:
________________________________________________________________
Dirección:
________________________________________________________________
Página web: _________________________ Teléfono de contacto: ________________
Validación
Fecha:_________________________
Firma: _________________________
Huella digital
APROBADO POR LA FILIAL DE:
___________________________________
Fecha: ______________________________
________________________ ________________________
Presidente/a Secretaría de Organización
DECLARACIÓN JURADA
La (el) que suscribe______________________________________________________,
Identificada (o) con DNI Nº __________________, domiciliada (o) en
______________________________________________________________________
___________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No registrar antecedentes policiales, ni Judiciales, ni penales; ni tener proceso judicial
alguno abierto en el territorio nacional o en otro país.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el
delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411º del Cogido
Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32ª
de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Por lo tanto,
aceptaré ser sometido a los procedimientos que la institución considere pertinentes en
las instancias correspondientes.
Lima, ________ de _________________ del año 20___
______________________________
Firma
Nombre: ______________________________
DNI: ______________________________
Huella digital
