D-1 La pregunta planteada es: “¿Porqué de repente importa tanto el paciente Crónico?

” He de comenzar contando que un servidor vio en la plaza de toros de Zaragoza torear a Palomo Linares de novillero en unas fiestas del Pilar. Es la razón por la que el colectivo se denomina “¿Y Franco que opina de todo esto?” D-2 Como presentación he de mencionar a mi superior Dr. D. Rafael Bengoa Rentería, cuyo amplio curriculum les expongo para poner de manifiesto que la confrontación con el impulsor del descubrimiento del “paciente Crónico” resulta desigual. El Dr. Rafael Bengoa es nacido en el Bilbao de 1952. D-3 He de comunicarles que me llamo Juan José Bilbao Larrañaga, también nacido en el Bilbao de 1952, pero en otro barrio. Siempre he considerado que uno es aquello por lo que le pagan, así que manifiesto que ya no soy ni Médico de Familia, ni Comunitaria. Soy Médico de Atención Primaria, que nadie sabe a ciencia cierta lo que es, si es que es algo; al menos pagan. D-4 En este inicio es conveniente hacer una descripción del marco en el que se va a desarrollar este nuevo mundo del nuevo enfermo crónico, mundo hasta ahora desconocido como se nos quiere hacer creer. Desde los aspectos económicos; hay enfermos que mantienen familias con su pensión y los hay cuyos herederos tienen ciertas urgencias en heredar. Por otro lado y en conjunto, se trata de un espacio económico abastecido no únicamente por las pensiones y ayudas que le corresponden al sujeto enfermo, sino por las capacidades de los entornos familiares para aportar mayores recursos a las necesidades demandadas por el elemento enfermo de la familia. Todo ello define un espacio económico de gran volumen y contenido. En este espacio se genera la movilización de todo el tejido industrial, en lo que se percibe como el mercado de necesidades del “nuevo paciente crónico”. Habrá que modificar las viviendas, los accesos a las mismas, reamueblar, reequipar, desarrollar y producir en masa, tanto los nuevos avances en tejidos con sensores o los nuevos electrodomésticos que nos informen de si el nuevo paciente crónico se ha levantado de la cama o de la taza del warter. El mercado laboral sufrirá una demanda masiva de cuidadores, lo que requerirá un esfuerzo en formación, reorientación del mercado laboral que pueda satisfacer la demanda de nuevas profesiones (más dinero de formación). En el plano sanitario ya se nos presenta como algo nuevo diferente, nuevos paradigmas que obligan a la reorientación, no se bien si de los servicios o los sistemas, pero el hecho de presentarlo como un “descubrimiento” se me antoja un desprecio a los que hasta ahora se han ocupado de estos pacientes y que somos la actual Atención primaria.

Es posible que en el ámbito político encontremos los mejores argumentos para el nacimiento, por el volumen de votos que el grupo representa, por la posibilidad de despejar las incertidumbres con un “estamos haciendo algo” o bien para distraer la atención de asuntos delicados. No se puede olvidar que el espacio del nuevo enfermo crónico abre una y mil posibilidades a los oportunistas y por tanto es multitudinario el coro de “ángeles” que se sumarán a esta iniciativa. Doy por descontado que con esta presentación desafino, en el Bilbao de los 50 esto es una cuestión de barrios. D-5 Con tanta evidencia como la incorporada a la argumentación de los nuevos paradigmas, es de esperar la demostración de los hechos que se describen, que se ha hecho se está haciendo mal, que se carece de estructura apropiada, que los recursos humanos son incapaces, etc. La historia nace cuando la O.M.S. tras controlar las enfermedades infecciosas en los países en desarrollo, se percata de que las enfermedades crónicas toman el espacio de las transmisibles y encarga el estudio del impacto del modelo social occidental en los diversos grupos raciales, es la época de Zimmer y el estudio de Islas Mauricio, estamos en los 80. Posteriormente la O.M.S. en voz de sus representantes abandonará “el impacto del modelo social occidental” para centrarse en el filón de una “epidemia”. A primeros de Mayo del 2011 la presidenta de la O.M.S. “Pandemias Chang” visitaba Moscú y le manifestaba a Putin el desastre en la Rusia actual. D-6 Esta diapositiva tomada de la O.M.S revela alguna cosa interesante: Los países de economías emergentes van a sufrir un fuerte impacto de las enfermedades crónicas prevalentes, frente a ellas en las economías desarrolladas el impacto será menor. D-7 La O.M.S. establece cuatro tipos de países, entre los que se aprecian grandes diferencias, pero a pesar de ellas la organización establece una estrategia general, que considera válida para todos ellos. D-8 La difusión de la estrategia se pone en práctica sobre 10 errores con el objetivo de reconducir el tema que a nivel poblacional les parece relevante. He elegido el error 7 que se recoge como: “Las enfermedades crónicas afectan principalmente a las personas mayores” y la confronto con esta imagen también tomada de la O.M.S, en la que se hace una previsión de mortalidad por enfermedades crónicas para el 2005. Quiero que se repare en: -El rango de edad 30-69 años. En nuestro medio con expectativas de vida en torno a los 80 años o superiores, el rango para la previsión no es aplicable. Como se observa además en países como Canadá y Reino Unido, que representan el Gold Stándar de la previsión, pero con sistemas sanitarios consolidados. Esta previsión de la O.M.S. es aplicable únicamente a países de economías

emergentes o de rentas bajas. D-9 El error 6 Todo ello independientemente del sexo. D-10 Que hace referencia al error 1, se hace mención expresa a la necesidad de prevenir. D-11 Pero cuando habla de la eficacia de prevenir toma como ejemplo a cuatro países desarrollados en los 50 años. Solo para conseguir unos registros de eventos se precisa un sistema eficiente; capacidad de identificación de problemas y de decisión en las intervenciones. Es decir un sistema organizado y operativo, con niveles de eficiencia, planificación y evaluación de las acciones. Un sistema sanitario desarrollado y con recursos suficientes Dicho de otra manera, para cuando un país se dota de un sistema sanitario con estas capacidades, pasarán como mínimo 50 años y deberá discurrir con niveles en la calidad de vida similares para ser comparables. El sistema sanitario desarrollado es una pieza de primera necesidad y garantía de un menor impacto que debe desarrollarse de forma paralela a la calidad de vida. No son por tanto comparables las situaciones entre países de rentas altas, medias altas, medias bajas o bajas. La generalización en este tema no posee la consistencia para hacer extensivas las estrategias cuando las realidades se manifiestan diferentes. D-12 La estrategia que se nos plantea (a la drcha.) en el documento de “estrategia para el abordaje…” del Gobierno Vasco, es copia fiel de la palnteada por la O.M.S. D-13 Primer video de la campaña del Gobierno Vasco: http://www.youtube.com/watch?v=hIlB7Jl69Sw&feature=relmfu Hasta el (7-7-2011) 44 entradas. D-14 Tomadas del documento del Gobierno Vasco, trata de generar una alarma general, una justificación de las actuaciones. Personalmente no me parecen muchos pacientes, habida cuenta de que el documento no justifica los motivos por los que se excluyen de las patologías crónicas a las neoplasias, cuando son patologías ligadas a la edad de la misma manera y tiempos de incubación que las consideradas como crónicas y contamos con una esperanza de vida de 82 años.

D-15 Al parecer cada día somos más los pacientes crónicos y no puede ser de otra manera si consideramos que entre 1997 y 2007 se han producido una sucesión de cambios en los criterios diagnósticos de las patologías contempladas en el documento, que lógicamente incrementan su número. D-16 En esta diapositiva se pueden observar una serie de contradicciones expresadas en el documento. Únicamente se justifica porque su redacción no ha sido supervisada por profesionales sanitarios y si lo ha sido sería conveniente que volvieran a la facultad. No es posible que las enfermedades prevalentes en mayores de 65 años sean las osteoarticulares y no lo sea la hipertensión y sus consecuencias, ni es posible que la patología más prevalente en mayores de 18 años sea la diabetes, salvo que se consideren enfermedades inventadas como las osteopenias y osteoporosis asintomáticas. Esta serie de errores y otros como la pertinaz equivocación entre “Sistema” y “Servicio” en un documento de una institución como el Gobierno Vasco, entre cuyos autores figura el máximo responsable en materia sanitaria y que es reconocido como “experto en sistemas”, desacreditan a la institución y al documento “Estrategias para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi”. D-17 Una afirmación como la derivada de las prevalencias en las patologías expresadas entre los años 1992 y 2007 requiere de la aclaración del impacto en las prevalencias de factores transcendentes; el primero la calidad de los registros, aunque se menciona como fuente las encuesta de salud me consta que no todas han sido homogéneas; el segundo , los cambios en los criterios diagnósticos y por último el grado de conocimiento de la población sobre sus problemas de salud. D-18 La O.M.S. parte del incremento de la prevalencia de Diabetes en la población mundial para anunciarnos ¡La pandemia en expansión!! Recuerda historias como la “Gripe aviar”, la nueva “Gripe A”, es evidente la necesidad de ganar terreno protagonista. En realidad estamos delante del modelo social occidental (ambiente) y su impacto sobre la predisposición de las poblaciones (genética), que expresan fenotipos obesos, diabéticos y cardiópatas isquémicos. Capaces en su conjunto de no permitir el desarrollo de economías emergentes con sistemas sanitarios y sociales incipientes. Debe observarse que para nuestro medio no prevee un cambio en la situación en el espacio de los años 2007 al 2025. D-19 Habrá que demostrar: Que la generalización de la O.M.S y sus términos nos son de aplicación. Que el S.N.S es insostenible. Que el S.N.S. no es capaz, o no puede en su modelo derivado de Alma-Ata o

lo que es lo mismo de la O.M.S, el modelo ya no sirve. D-20 Al parecer y por los datos ofrecidos, la misma O.M.S nos sitúa, en los próximos 25 años, en un espacio de los de menor incidencia de la “pandemia”. Nuestras prevalencias no son desproporcionadas para un espacio con una de las menores tasas de natalidad, tal vez este sea un problema mayor que el del envejecimiento y crecimiento de la prevalencia de enfermedades crónicas, pero ya se sabe que la cobertura en medidas de protección familiar es ruinoso en nuestro país, sin embargo se nos presenta como “pandemia” el envejecimiento y la cronicidad y no la bajísima natalidad. El modelo social generado en este país supone un problema mayor que el planteado y es parte de la solución de muchos problemas como el de la cronicidad. D-21 Este breve repaso al diseño de la Atención Primaria, recogido en la L.G.S. del 86 que siguió directrices de la O.M.S., pone de manifiesto la adecuación de las estructuras a las necesidades que se mencionan en el documento. Además la Atención Primaria se ha congelado en la fase de proyecto y cabe todavía un desarrollo mayor de sus capacidades humanas y técnicas. D-22 Respecto a la sostenibilidad del S.N.S., la conferencia del Dr Navarro nos recordó que los 15.000 millones de déficit del sistema es igual a lo que supone el incremento de 2 puntos del P.I.B. dedicado a Sanidad. D-23 Este incremento de 2 puntos nos sitúa en la media dedicada a Sanidad de la UE-15. Tampoco parece que sea incuestionable el mantenimiento del S.N.S. D-24 Me parece que existen dudas más que razonables para cuestionar la necesidad de este “descubrimiento”, a mi juicio un invento. D-25 D-26 Segundo video http://www.youtube.com/watch?v=QuNmuwjZLmY&NR=1 El (7-7-2011) 27 entradas D-27 Ahora nos aproximaremos a repasar lo que se nos propone, desde la “evidencia” como verdades incuestionables. Se nos plantea para las “Estrategias para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi” el modelo de Seatle, estado de Washington, costa oeste de EE.UU.

Ni las condiciones y sus tejidos sociales, ni la estructura poblacional, ni el sistema social y sanitario son comparables y además los propios autores reconocen que las pruebas son de escasa validez. D-28 La O.M.S. adapta con pequeñas modificaciones el modelo de Seatle, pero el resultado resulta calcado a nuestro modelo definido en la L.G.S. del 86. D-29 Para finalizar nos remiten a las pirámides de Kaiser y del N.H.S. inglés, como organización de servicios centrados en el paciente pero sin aclarar en que consiste este concepto, así que se hace necesario por lo menos mencionar en que consisten los servicios centrados en los pacientes. D-30 El modelo se empezó a trabajar en su puesta en práctica en 1985 por el N.H.S. En esa época nosotros estábamos desarrollando la L.G.S. y a punto de publicarla. Hubiera sido el momento oportuno para generar el cambio. De cualquier manera este modelo tampoco ha solucionado todos los problemas y tiene detractores en Gran Bretaña. D-31 Este esquema, tomado del capítulo organización de servicios del Pickup de diabetes, se destaca en primer lugar por el nombre central “persona con diabetes”, en el primer círculo y como agentes más próximos a la persona con diabetes se sitúa todo el universo que apoya y se relaciona con el individuo en relación próxima, en el círculo periférico los apoyos precisos del primer círculo. La imagen de puzle que entrelaza las piezas, está expresando las interdependencias en torno a la persona con diabetes para solucionar los problemas. Este enfoque completa la visión asistencial de la pirámide y no se entienden la una sin la otra. Pero lo más curioso de esta organización es que la persona encargada de controlar, coordinar y hacer eficiente esta estructura puede ser cualquier profesional que llegue a la diabetes desde cualquier campo de la medicina, no es ni necesario, ni imprescindible, que sea endocrinólogo. El cambio, de mentalidad y el impacto en nuestras estructuras organizativas, sería de una importancia equivalente a suponer que un médico de familia se le acepte como director de una de estas estructuras. En nuestro medio se nos impone a “l´internistas” como salvadores de nuestra incapacidad no demostrada. Evidentemente no estamos hablando de lo mismo, el discurso que se nos plantea es de otras cosas. D-32 Es necesario para explicar determinadas posiciones recordar que en el año 1991 surge el “Informe Abril”, del que el nacido en el Bilbao de 1952 en un barrio diferente al mío, es coautor. No hacía 6 años de la L.G.S. y ya tenían de nosotros la opinión que se recoge. Con ello se justifica le escasa importancia que la Atención Primaria tiene en la

“Estrategias para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi”, frente a la importancia que se otorga a los nuevos servicios hospitalarios, los “l ´internistas”. Supone en conjunto un desprecio a lo realizado hasta este momento y no existe demostración de que lo estemos haciendo mal, ni que lo propuesto sea mejor. D-33 En el encabezamiento de esta diapositiva recojo dos falsedades vertidas en el documento, lo que demuestra que además de ser de barrios diferentes, trabajamos en sistemas diferentes y el autor desconoce rotundamente nuestra realidad. a) “El sistema sanitario sigue siendo mayoritariamente reactivo”. b) “…los pacientes tienen una relación episódica con el sistema sanitario.” El conocimiento que tenemos de nuestros pacientes se fabrica en la relación continua. Quién esto afirma desconoce absolutamente lo que es la Atención primaria y por ello yerra en todo el planteamiento. Me molesta mucho que me llamen estúpido. Y el informe continua afirmando: -No tenemos estratificada…. ¿Para que coño llevamos 10 años metiendo datos en el ordenador? -No tenemos…enfermeras del caso…..En estos años he visto desaparecer la asociación vasca de educadores en diabetes, porque salvo raras excepciones nadie podía educar en los puestos que desempeñaban. -No tenemos…recordatorios…..Porque la historia está diseñada y mantenida por y para tareas de gestión, no está centrada en el paciente. -Tenemos la A…fragmentada….Consecuencia de las barreras interpuestas entre los niveles….sigo sin tener respuesta, salvo honrosas excepciones, de los volantes de interconsulta. -No tenemos….pacientes activado….Pues no se si se incrementarían las denuncias al enterarse de que los responsables de tanto “no tenemos” están en los mismos despachos de siempre. -No están telemonitorizados….¿Y quién les pagará toda esta parafernalia que tiene que demostrar su efectividad y eficiencia?. D-34 Es un ejemplo práctico: En la columna “Elementos Actuales” el resultado de la gestión en estos últimos 25 años, entre los que se cuentan parte de los invertidos por ambos nacidos en barrios diferentes del Bilbao de los 50 y ambos colaboradores en el nacimiento de Osakidetza. En la columna “Elementos Emergentes” lo expresado en la L.G.S. de 1986. Lo que tras 25 años de gestiones ineficaces se manifiesta pendiente de desarrollo, lo que supone el desprecio a unas cuantas generaciones de profesionales que apostaron por el modelo, para ser presentado como un descubrimiento de paradigma.

D-35 D-36 Las políticas plantean intervenciones comunitarias, de educación sanitaria, reinvención de la Atención Primaria tutorizada por la medicina hospitalaria en planos bien diferenciados y con decisiones adaptadas a las necesidades. ¿Y que es lo que hemos estado haciendo hasta ahora? D-37 Video 3 http://www.youtube.com/watch?v=pJn_8jOqX2o&NR=1 (09/08/2011) 39 visitas D-38 En este esquema que complementa al modelo de “Gerencia única”, la Atención primaria desaparece para ser sustituida por servicios hospitalarios, como “hospitalización domiciliaria”, “servicios de paliativos” y una primaria con servicios subsidiados a los servicios especializados de “l´internistas”. Se olvida que en los años anteriores a esta estratificación se han creado lazos de relación interpersonales entre profesionales y pacientes. Estos planteamientos suponen una ingerencia en la relación y una falta de respeto a la autonomía de los pacientes. Suponen en muchos casos lo que siempre se ha conocido como “secuestro de pacientes”. D-39 Estratificación de la población: subprograma informático que relacione las patologías elegidas subjetivamente y apretar el “enter”. Alguno se ha herniado. Intervenciones sobre F.R.: requiere la definición de si es con participación de la población o por la vía directa. La primera requiere una estructura de redes sociales que están poco desarrolladas en nuestra sociedad, la segunda solo precisa del real decreto. Educación y activación de pacientes, favorecer las asociaciones de pacientes, creación de redes de pacientes y resto de iniciativas serán expuestas en la continuación de la presentación. D-40 No valora suficientemente el documento de “Estrategias para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi” en los finos métodos de marketing aplicados a los problemas de salud. Este es un anuncio que apareció en la televisión americana, después del cual ni pacientes ni facultativos tenían ninguna duda de cual sería el stent que se iban a colocar. D-41 Tomado de un foro de pacientes controlado por un afamado hospital catalán,

tenido como referente nacional de P.E. (peligrosos expertos). Después de la notificación ningún enfermo del foro presentó ninguna duda sobre el próximo medicamento que iba a utilizar. D-42 Tomado del NEJM Este trabajo pone de manifiesto el continuo movimiento en los conocimientos que se produce en medicina. Algo que parece y se da como establecido, es cuestionado por otros datos. Esto supone que las decisiones que se tomen deben estar bien y suficientemente contrastadas, porque las inversiones son costosas y a veces no plasman las expectativas generadas. D-43 La utilización de las nuevas tecnologías por nuestras poblaciones es un dato importante para valorar el esfuerzo que se debe de hacer para incorporarlas a sus necesidades. Contrariamente a lo que parece, inicialmente nuestras poblaciones de ancianos tienen problemas de utilización, pero el problema mayor se plantea con poblaciones más jóvenes y que ya están incorporadas a las nuevas tecnologías, serán estas últimas para las que debamos desarrollar las herramientas, sin embargo nuestras autoridades desarrollan herramientas para poblaciones en fase de desaparición y olvidan las necesidades de las ya incorporadas a las que las herramientas no les sirven. En esta diapositiva se muestra la distancia que nos separaba en el 2003 de sociedades más tecnificadas. D-44 Probablemente este sea el trabajo mas importante publicado este año en relación a la efectividad y eficiencia de las aplicaciones de las nuevas tecnologías a problemas de salud. Se publicó el 18 de enero de 2011 (January 2011 Issue of PLoS Medicine)
El impacto de la sanidad electrónica en la calidad y seguridad de la atención de la salud: una revisión sistemática http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000387

D-45 Se trata de la respuesta al encargo por parte del NHS a la pregunta de si después de las altas inversiones en la puesta en práctica de las nuevas tecnologías estas compensan las expectativas depositadas en ellas. De recomendada y detenida lectura. D-46 Se trata de un metanálisis que identificó 46.349 artículos publicados entre 1997 y 2010. Obsérvese el escaso número de artículos que pasaron los cribajes de calidad. D-47 Y estas son las conclusiones de los autores.

D-48 En los tiempos que corren he querido seleccionar estas sugerencias recogidas en el “Informe Abril” de 1991 y plantear la pregunta: ¿Dónde creemos que estamos? Muchas gracias a todos por su paciencia.

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