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Capítulo 4. 4.

Valoración del
enfermo en coma
6. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Tras la anamnesis y la exploración, el médico usualmente tiene
suficientes datos para ubicar al enfermo en uno de estos tres
grandes grupos:

• Coma con signos focales con/sin signos meníngeos.


En estos pacientes es obligatorio la realización de una
tomografía axial computada (TAC) urgente a fin de
identificar la causa del coma, generalmente una lesión
cerebral estructural. Si la TAC resultase normal, se
practicara una punción lumbar para descartar
meningitis/meningoencefalitis. Posteriormente , si el
diagnostico etiológico no ha podido ser establecido, se
ampliaran los estudios metabólicos, en especial los
orientados a disfunción hepática, y se solicitara un
electroencefalograma (EEG). Finalmente , de persistir
las dudas diagnosticas, se repetirá el estudio
tomográfico utilizando contraste o se indicara una
resonancia magnética (RNM).

• Coma sin signos focales con irritación meníngea. El


manejo optimo prescribe, por la potencial presencia de
una colección purulenta asociada a una meningitis o la
existencia de una hidrocefalia y/o hematoma
acompañando a una hemorragia subaracnoidea, el
estudio neuroradiológico (TAC) antes de la punción
lumbar. La detección de sangre en el espacio
subaracnoideo elimina la necesidad de una punción
lumbar mientras que la normalidad en la exploración
obliga al examen del liquido cefalorraquídeo, para filiar
la etiología del proceso infeccioso (Tabla 6). No
obstante, si en ausencia de signos focales se sospecha
una meningitis es habitual y adecuado utilizar la
punción lumbar como primer , y muchas veces único,
recurso diagnostico. Se solicitara recuento celular,
proteínas, glucosa, tinción Gram y Ziehl-Nielsen,
cultivo convencional y de Lownstein y anticuerpos , si
se estiman necesarios.
• Coma sin signos focales ni meningismo. La causa mas
frecuente es el coma metabólico o anóxico. Se enviaran
las muestras ( sangre, orina, jugo gástrico) para estudio
toxicológico. El examen bioquímico inicial (glucosa,
urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, gasometría) se
ampliará orientadamente ( perfil hepático, estudio de
coagulación, amoniaco, enzimas pancreáticas,
carboxihemoglobina, estudios hormonales etc..). Si la
catalogación no se consigue se practicara un EEG y un
TAC. Por ultimo, de persistir la negatividad de las
exploraciones , se optara por una punción lumbar.

Debe recordarse que la obtención de L.C.R. mediante punción


lumbar está contraindicada inicialmente en todo paciente que
presente signos neurológicos focales.

En general, y aunque el electroencefalograma es de escasa


rentabilidad para el diagnóstico diferencial de los comas resulta
útil en las meningoencefalitis herpéticas, donde existe un
patrón especifico, y para identificar crisis comiciales
subclínicas. Otros estudios neurofisiológicos, como los
potenciales evocados, no son de utilidad para identificar la
causa del coma sino el pronostico.

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