Capítulo 5. 8.

Soporte nutricional
enteral
2.- DEFINICIÓN E
INDICACIONES DEL
SOPORTE
NUTRICIONAL
ENTERAL

De forma estricta, el término SN enteral, o simplemente

nutrición enteral, por genérico, es impreciso, ya que englobaría
a todas las formas de alimentación o nutrición por la vía
digestiva, incluida la alimentación peroral convencional normal.
Sin embargo, y a efectos de la práctica clínica, sólo incluye a la
instilación de fórmulas nutricionales especiales bien oralmente,
o a través de tubos o dispositivos insertados a diferentes niveles
del tracto gastrointestinal superior.7 Por lo tanto, el SN enteral
podría definirse como la administración de nutrientes al
organismo a través de la vía digestiva, utilizando medios
distintos a la alimentación oral convencional, ya sea en cuanto a
la vía de administración o a la mezcla nutritiva administrada.
Con esta definición quedarían implícitas, con la excepción de la
suplementación oral, las dos características básicas de este tipo
de soporte nutricional: por una parte, la supresión de las etapas
bucal (masticación, salivación y regulación térmica) y esofágica
de la digestión (con la nutrición intrayeyunal también se
suprimiría la fase cefálica de estimulación de la secreción
gástrica) y por otra, la necesidad del empleo de dispositivos
especiales para su administración.10

En base a esta definición, las indicaciones del SN enteral se

extenderían a todas aquellas situaciones patológicas en las que
exista una imposibilidad para satisfacer las necesidades
nutricionales mediante una dieta oral normal, bien porque
existen alteraciones para la ingestión de los nutrientes y/o
porque existen anomalías digestivas de tipo anatómico o
funcional que imposibilitan el tránsito, la digestión o la
absorción adecuada de los mismos, pero siempre que la vía
digestiva sea viable y segura.7, 11 Como se mencionará con
posterioridad, las ventajas de esta vía tanto en la utilización de
los nutrientes como en el mantenimiento de la integridad de la
mucosa intestinal, con sus repercusiones a nivel inmunológico y
clínico, obligan a considerar, prioritariamente, la posibilidad de
la suplementación oral o la nutrición enteral, aunque sea
parcialmente, en todos los pacientes con presencia de
peristaltismo, ausencia de obstáculos mecánicos por debajo del
yeyuno y capacidad de absorción mínimamente conservada.12
De hecho, el valor de la nutrición enteral, aún a débitos bajos,
está claramente establecida en numerosas publicaciones, de
forma que, en la actualidad, el reposo intestinal debería
considerarse como una situación excepcional.13, 14

Otras ventajas adicionales del SN enteral, respecto del

parenteral, serían su menor costo y la reducción en el número
de complicaciones, fundamentalmente las asociadas a la
inserción y permanencia de los accesos vasculares.15 Aunque la
mayoría de los análisis coste/beneficio se han centrado en el
soporte nutricional parenteral, los estudios comparativos entre
ambos demuestran, de forma creciente, una mejoría en el
pronóstico, con reducciones significativas en los índices de
mortalidad, en la incidencia de complicaciones mayores, así
como el acortamiento de la estancia y los costes hospitalarios.16
Otros objetivos clínicos como el balance nitrogenado, los
niveles de albúmina séricos y la normalización de los estudios
de hipersensibilidad tardía, aunque no unánimemente
aceptados, parecen conseguirse de forma más satisfactoria con
el soporte nutricional enteral.17 En la Tabla 1 se resumen las
indicaciones generales para el SN enteral, dependiendo del
grado de evidencia de su eficacia.

Desgraciadamente, en el paciente crítico, las indicaciones para

el SN enteral no son tan evidentes como en pacientes
hospitalizados estables, ya que en los procesos patológicos
graves pueden existir numerosos trastornos gastrointestinales,
en los que el soporte nutricional puede ser beneficioso para un
determinado paciente y deletéreo en otro, aún presentando el
mismo tipo de anormalidad. En estos casos la decisión sobre el
establecimiento del SN enteral debería hacerse de forma
individualizada, evaluando el estatus clínico y bioquímico, así
como la posibilidades y ritmo de recuperación de la
enfermedad. De todas formas, en este tipo de pacientes las
indicaciones generales incluirían no sólo a la malnutrición
(estimada por la pérdida involuntaria en un período corto de
tiempo de al menos un 10% del peso corporal habitual o la
reducción de las concentraciones séricas de albúmina por
debajo de 3,3 gr/dl), si no también cuando existe una reducción
en la aporte nutricional de al menos un 50% de las necesidades
nutricionales mínimas, siempre y cuando el tracto
gastrointestinal pueda ser empleado de una forma fiable y
efectiva, lo que implicaría la ausencia de distensión abdominal,
diarrea o hemorragia digestiva.8

En la Tabla 2 se especifican las indicaciones más importantes

del SN enteral en el paciente crítico, agrupadas en varias
categorías.18 Los pacientes con trastornos neurológicos,
orofaríngeos o esofágicos, que presentan imposibilidad para la
ingestión de nutrientes, constituyen los candidatos ideales para
el establecimiento del SN enteral. De forma similar, se
incluirían los dependientes de la ventilación mecánica o los que
presentan alteraciones en el nivel de consciencia a consecuencia
de procesos sépticos, necesidades de sedorelajación o
metabolopatías. Otra indicación absoluta para la NE sería
durante el período de transición del SN parenteral hacia la
nutrición oral.

El íleo postoperatorio se considera una indicación relativa para

el SN enteral, pudiendo ser factible si previamente se ha
descartado y/o corregido la obstrucción mecánica y se han
establecido de forma simultánea los adecuados accesos yeyunal
y gástrico (el primero para la alimentación y el segundo para
descompresión). Por otro lado, tampoco se consideran como
contraindicaciones absolutas del SN enteral, determinadas
patologías como la gastropatía de estrés por lesiones agudas de
la mucosa gástrica (LAMG), la colecistitis acalculosa o la
diarrea no severa, al demostrarse que su inicio precoz parece
ejercer un efecto beneficioso en cuanto a su prevencion. 17, 18

El SN enteral se encuentra contraindicado en el paciente crítico

cuando existe obstrucción mecánica del intestino, hipomotilidad
e íleo intestinal, en la enteritis aguda, en la pancreatitis aguda
grave y en los diferentes estados de choque. La obstrucción
completa del intestino delgado o grueso debería tratarse, en
primera instancia, con una apropiada descompresión mediante
sonda y/o intervención quirúrgica. En las raras excepciones en
las que fuera necesario diferir la cirugía, el SN debería
proporcionarse por vía parenteral y sólo en los casos de
obstrucción intestinal parcial, en los que se deseara realizar una
preparación ligera para la cirugía, o en la obstrucción crónica
del intestino proximal debidos a procesos neoplásicos
inoperables, podría tolerarse adecuadamente algún grado de
nutrición enteral, siempre que se establezca un acceso distal a la
obstrucción, y se realice de forma simultánea una adecuada
descompresión proximal.19

Cuando existen alteraciones en la motilidad intestinal en forma

de íleo o hipomotilidad, la instauración del SN enteral presenta
un riesgo elevado de broncoaspiración, así como de
sobrecrecimiento bacteriano de la solución nutricional
estancada en el tracto gastrointestinal, lo que potencialmente
podría conducir a una enteritis necrotizante; de forma similar, el
SN enteral puede agravar la inflamación del tracto
gastrointestinal secundaria a radioterapia, infecciones agudas o
enfermedad inflamatoria intestinal activa. Por ello, en estas
situaciones se debe recomendar el reposo intestinal y la
instauración de SN parenteral.18, 19

Una situación particular sería la de aquellos pacientes con

diarrea secundaria a tránsito intestinal acelerado por
hiperperistaltismo o malabsorción, en los que, con SN enteral
exclusivo, se hace muy difícil el corregir y/o suplir
adecuadamente los requerimientos nutricionales, además del
riesgo de agravar la enfermedad subyacente. En la mayoría de
estos estos casos es mejor establecer un SN parenteral hasta que
se consiga el control de la diarrea, aunque de forma ocasional,
podría realizarse SN combinado, con infusión de los sustratos
tolerados por el intestino de forma enteral, y aquellos no
tolerados de forma parenteral. Por el contrario, el SN enteral sí
que estaría indicado, inicialmente, si la malnutrición es la causa
de la diarrea, ya que favorecería la regeneración intestinal. 18, 19

Aunque se hará mención especial, el SN enteral se encuentra

también contraindicado en pacientes con pancreatitis aguda
necrohemorrágica severa. No obstante, y a medida que la
respuesta inflamatoria va remitiendo, se podría instituir con
relativa seguridad la nutrición enteral con soluciones nutritivas
hipertónicas distalmente al ligamento de Treitz. De forma
similar, en las situaciones de inestabilidad hemodinámica, la
principal prioridad sería el restablecimiento precoz de la
perfusión tisular, ya que los intentos forzados de nutrición
enteral se han asociado con enteritis necrotizante con necrosis
intestinal transmural, perforación y muerte. Por consiguiente, el
SN inicial debería ser el parenteral, reservándose el enteral para
cuando se haya recuperado la perfusión y la motilidad
gastrointestinal.20