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Dia23 87885
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SISTEMA DE VIGILANCIA AL QUE PERTENECE EL CASO: CÓLERA MONITOREO DE V. cholerae en el 2% de la EDA NuTraVE
SSA DIA23-87885
No. DE AFILIACIÓN O FOLIO DE PLATAFORMA
TIPO DE DERECHOHABIENCIA
EXPEDIENTE
OCUPACIÓN:
ESTUDIANTES
9343440345
ENTRE CALLE Y CALLE TELÉFONO
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: LUCERO QUE CAPDEPON
PAÍS DE TRÁNSITO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES 1: --Seleccione-- 2: --Seleccione-- 3: --Seleccione--
26/04/2023 26/04/2023 17
FECHA DE PRIMER CONTACTO FECHA DE CAPTURA SEMANA DE NOTIFICACIÓN
CON SERVICIOS DE SALUD
III. DIAGNÓSTICOS
SÍNDROME DIARREICO EN --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
Dx PROBABLE Dx FINAL FECHA DE DX.FINAL
¿CUENTA CON APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA ROTAVIRUS? --SELECCIONE-- FUENTE: --SELECCIONE--
TIPO DE VACUNA
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
ROTARIX 1RA. DOSIS ROTARIX 2DA. DOSIS
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
¿HA VISITADO OTROS LUGARES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS? NO FECHA EN QUE VISITÓ dd/mm/aaaa
PROCEDENCIA: --SELECCIONE--
SI SALIÓ A OTRO ESTADO, ¿CUÁL?: ENTIDAD --SELECCIONE-- MUNICIPIO --Seleccione-- LOCALIDAD --Seleccione--
FACTORES ASOCIADOS DIABETES MELLITUS DESNUTRICIÓN EMBARAZO ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS OTRAS INMUNOSUPRESORAS
OTRO ESPECIFIQUE
TALLA 0 CM
MOTIVO DE EGRESO: ALTA POR MEJORÍA ALTA VOLUNTARIA DEFUNCIÓN FECHA DE DEFUNCIÓN dd/mm/aaaa
¿SE TOMÓ HISOPO RECTAL/FECAL PARA VIBRIO? SÍ FECHA DE TOMA 26/04/2023 FECHA DE ENVÍO 27/04/2023
¿SE TOMÓ MUESTRA FECAL PARA VIRUS? NO FECHA DE TOMA dd/mm/aaaa FECHA DE ENVÍO dd/mm/aaaa
no O1 --SELECCIONE--
SEROGRUPO V. cholerae
dd/mm/aaaa
SEROGRUPO
Positivo 29/04/2023 FECHA DE RESULTADO
VIBRIO CHOLERAE FECHA DE RESULTADO
--SELECCIONE--
SEROTIPO SEROTIPO V. cholerae
--SELECCIONE--
TOXIGENICIDAD V. cholerae
FOLIO :
--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
SE RECIBIÓ CEPA PARAHAEMOLYTICUS FECHA DE RECEPCIÓN
Negativo
29/04/2023 --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
VIBRIO CALIDAD DE LA CEPA DE PARAHAEMOLYTICUS
FECHA DE RESULTADO FECHA DE RECHAZO:
PARAHAEMOLYTICUS
--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
TOXIGENICIDAD V. parahaemolyticus FECHA DE RESULTADO
ENTEROBACTERIAS FOLIO :
--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
CALIDAD DE LA CEPA DE SALMONELLA FECHA DE RECHAZO:
FOLIO :
dd/mm/aaaa
--SELECCIONE--
FECHA DE RECEPCIÓN DE CEPA DE
SE RECIBIÓ CEPA SHIGELLA SHIGELLA
--SELECCIONE--
dd/mm/aaaa
RESULTADO
FECHA DE RESULTADO
FOLIO :
--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
SE RECIBIÓ CEPA E. COLI FECHA DE RECEPCIÓN DE CEPA DE E.COLI
--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
PATOTIPO E. COLI FECHA DE RESULTADO
--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
--SELECCIONE-- --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
SE RECIBIÓ MUESTRA FECAL
FECHA DE RECEPCIÓN DE MUESTRA FECAL CALIDAD DE MUESTRA FECAL SE RECIBIÓ MUESTRA FECAL VIRUS FECHA DE RECEPCIÓN
PARA VIRUS PARA VIRUS
--SELECCIONE-- --SELECCIONE--
ROTAVIRUS GRUPO
dd/mm/aaaa --SELECCIONE-- --SELECCIONE--
Absorbancia: FECHA DE RESULTADO ROTAVIRUS GRUPO
--SELECCIONE--
Valor de Corte: ELECTROFEROTIPO
--SELECCIONE-- --SELECCIONE--
GENOTIPO G GENOTIPO P
--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
GENOTIPO GP FECHA DE RESULTADO
OTRO VIRUS
Muestra fecal para virus Cepa Shigella Cepa Salmonella --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa SE RECIBIÓ MUESTRA FECAL PARASITOS FECHA DE RECEPCIÓN
IX. ACTIVIDADES DE CONTROL (Aplica CUANDO se aisle un V.cholerae aunque no se tenga la toxigenicidad.)
QUIMIOPROFILAXIS: NO ¿CUÁNTOS? 0
X. ESTUDIO DE CONTACTOS
- - - -
A M
- - - -
A M
- - - -
A M
- - - -
A M
- - - -
A M
XI. OBSERVACIONES
DRA MARCELA FALCON AVALOS DRA MARCELA FALCON AVALOS DRA MARCELA FALCON AVALOS
Francisco de P. Miranda No. 177, Piso 4, U. Lomas de Plateros, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01480, México, D.F.