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I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

SISTEMA DE VIGILANCIA AL QUE PERTENECE EL CASO:    CÓLERA     MONITOREO DE V. cholerae en el 2% de la EDA   NuTraVE

SSA DIA23-87885
No. DE AFILIACIÓN O FOLIO DE PLATAFORMA
TIPO DE DERECHOHABIENCIA
EXPEDIENTE

VIDAL QUE GERMAIONEE YOJHANNY VIQG121229MTCDXRA8

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S) RFC CURP

29/12/2012 TABASCO FEMENINO 10 AÑOS 3 MESES

 
FECHA DE NACIMIENTO ENTIDAD DE NACIMIENTO SEXO EDAD

OCUPACIÓN:  
   
ESTUDIANTES

LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL:   RURAL    

EJIDO VICENTE GUERRERO SN SN EJIDO VICENTE GUERRERO 86930

CALLE NÚMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR COLONIA CP

TABASCO BALANCAN BALANCAN VICENTE GUERRERO

 
ENTIDAD FEDERATIVA JURISDICCIÓN MUNICIPIO LOCALIDAD

9343440345
   
ENTRE CALLE Y CALLE TELÉFONO

¿SE CONOCE COMO INDÍGENA?   NO ¿HABLA LENGUA INDÍGENA?   NO  ¿CUÁL?

¿ES UN CASO BINACIONAL?         NO PAÍS   --Seleccione--  ESTADO O CIUDAD:

EN CASO DE SER MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: LUCERO QUE CAPDEPON

¿ES MIGRANTE? NO   PAÍS DE NACIONALIDAD --Seleccione--   PAÍS DE ORIGEN: --Seleccione--

PAÍS DE TRÁNSITO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES  1:   --Seleccione--  2:   --Seleccione--  3:   --Seleccione--

4:   --Seleccione--  FECHA DE INGRESO AL PAÍS dd/mm/aaaa

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

TCSSA000014 TABASCO BALANCAN

CLUES ENTIDAD    JURISDICCIÓN

BALANCAN BALANCÁN SSA

MUNICIPIO LOCALIDAD INSTITUCIÓN

NOMBRE DE LA UNIDAD HOSPITAL GENERAL DE BALANCÁN SERVICIO DE INGRESO CONSULTA EXTERNA

26/04/2023 26/04/2023 17
FECHA DE PRIMER CONTACTO FECHA DE CAPTURA SEMANA DE NOTIFICACIÓN
CON SERVICIOS DE SALUD

III. DIAGNÓSTICOS
  SÍNDROME DIARREICO EN   --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
Dx PROBABLE Dx FINAL FECHA DE DX.FINAL

IV. ANTECEDENTE VACUNAL (EN MENORES DE 5 AÑOS Solo NuTraVE)

¿CUENTA CON APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA ROTAVIRUS? --SELECCIONE--       FUENTE:   --SELECCIONE--

TIPO DE VACUNA    

dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
 
ROTARIX 1RA. DOSIS ROTARIX 2DA. DOSIS

dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

ROTATEQ 1RA. DOSIS ROTATEQ 2DA. DOSIS ROTATEQ 3RA. DOSIS

V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

¿HA VISITADO OTROS LUGARES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS?   NO FECHA EN QUE VISITÓ   dd/mm/aaaa

PROCEDENCIA:   --SELECCIONE--

SI SALIÓ A OTRO PAÍS, ¿CUÁL?:  PAÍS   --Seleccione--  CIUDAD O LUGAR:

SI SALIÓ A OTRO ESTADO, ¿CUÁL?:  ENTIDAD --SELECCIONE--  MUNICIPIO   --Seleccione--  LOCALIDAD   --Seleccione--

FACTORES ASOCIADOS DIABETES MELLITUS DESNUTRICIÓN EMBARAZO ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS OTRAS INMUNOSUPRESORAS

  HIPERTENSIÓN VIH/SIDA SE IGNORA NINGUNA OTRA ESPECIFIQUE

¿EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD?  

ESPECIFIQUE LUGAR   HOGAR  ESPECIFIQUE
SÍ

¿EL CASO PERTENECE A UN pb. BROTE YA IDENTIFICADO?   NO    

ALIMENTOS CONSUMIDOS EN LOS ÚLTIMOS CINCO DÍAS:    

TIPOS DE ALIMENTOS PESCADO    SÍ MARISCO           NO CARNE   POLLO FRUTA   NO

  VERDURA   NO QUESO                SÍ HUEVO   NO  

  HIELO           NO TIPO DE HIELO --SELECCION         

  OTRO ALIM NO ESPECIFIQUE   

¿ALGUNO DE LOS ALIMENTOS SE CONSUMIÓ CRUDOS?   NO   ¿CUÁL?    

SITIO DE CONSUMO O DE ABASTO DEL ALIMENTO HOGAR ESCUELA    GUARDERIA

    TRABAJO REUNION/FESTEJO PUESTO AMBULANTE

    PUESTO FIJO SEMIFIJO  

    OTRO   ESPECIFIQUE

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO (SI EL SITIO DE CONSUMO NO ES EL HOGAR)  

DOMICILIO DEL SITIO DE CONSUMO:    FECHA DE CONSUMO 25/04/2023

       

PROCEDENCIA DEL AGUA

DE CONSUMO            RÍO/LAGO        POZO/NORIA   AGUA ENTUBADA GARRAFÓN

  PIPA   OTRO  ESPECIFIQUE                                                  

            SIN
      HIERVE   FILTRA
TRATAMIENTO DEL AGUA DE CONSUMO HUMANO Y TRATAMIENTO
PREPARACIÓN DE ALIMENTOS:
           CLORA       PLATA COLOIDAL YODO

DRENAJE FOSA SÉPTICA         LETRINA

ELIMINACIÓN DE EXCRETAS EN DOMICILIO:
                FECALISMO A RAS DE SUELO  

PROBABLE FUENTE DE INFECCIÓN*            ALIMENTOS       AGUA                   HIELO

VI. DATOS CLÍNICOS

FECHA DE INICIO:         25/04/2023 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA DE INICIO     17  

PARA <5 AÑOS: PESO    0 KG GRADO DE DESNUTRICIÓN: --SELECCIONE--

  TALLA 0 CM  

MÁXIMO DE EVACUACIONES EN 24 HRS:   5 CONSISTENCIA: LIQUIDA

    ASPECTO:            AGUA DE ARROZ

    COLOR                 TRANSPARENTE

DURACIÓN EN DÍAS DE LA DIARREA:        1 FIEBRE                 SÍ   TEMP 39.0 °C

  TIPO DE EDA (NuTraVE): GRAVE

PRESENCIA DE: DOLOR ABDOMINAL NÁUSEA   CEFALEA ESCALOFRÍO

  CALAMBRES NINGUNO VÓMITO No DE VÓMITOS EN 24 HRS: 6

ESTADO DE HIDRATACIÓN:    DESHIDRATACIÓN MODERADA CHOQUE   --SELECCIONE--  

VII. ATENCIÓN MÉDICA Y EVOLUCIÓN

PLAN DE HIDRATACIÓN:         PLAN B SOLUCIONES EMPLEADAS: HARTMANN  

TRATAMIENTO:                          ANTIBIÓTICO ¿CUÁL ANTIBIÓTICO?:          ERITROMICINA ESPECIFIQUE

SI EL PACIENTE FUE HOSPITALIZADO FECHA DE INGRESO:   dd/mm/aaaa  FECHA DE EGRESO dd/mm/aaaa

MOTIVO DE EGRESO:   ALTA POR MEJORÍA         ALTA VOLUNTARIA         DEFUNCIÓN                 FECHA DE DEFUNCIÓN dd/mm/aaaa

LUGAR DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN:             --SELECCIONE--              ESPECIFIQUE  

Guardar atención médica

VIII. DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

¿SE TOMÓ HISOPO RECTAL/FECAL PARA VIBRIO? SÍ  FECHA DE TOMA   26/04/2023  FECHA DE ENVÍO   27/04/2023

¿SE TOMÓ HISOPO RECTAL/FECAL PARA

SÍ  FECHA DE TOMA   26/04/2023  FECHA DE ENVÍO   27/04/2023
ENTEROBACTERIAS?

¿SE TOMÓ MUESTRA FECAL PARA VIRUS?   NO  FECHA DE TOMA   dd/mm/aaaa  FECHA DE ENVÍO   dd/mm/aaaa

SECCIÓN LESP SECCIÓN InDRE

LABORATORIO QUE PROCESÓ LA(S) MUESTRA(s):   LOCAL   IMSS(LA RAZA)   LESP

FOLIO DE LABORATORIO: VEMYC-1215

 VIBRIO CHOLERAE
VIBRIO
FOLIO :

SÍ 27/04/2023 ADECUADA --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa

SE RECIBIÓ HISOPO RECTAL/FECAL
FECHA DE RECEPCIÓN HISOPO CALIDAD DEL HISOPO PARA VIBRIO SE RECIBIÓ CEPA DE VIBRIO EN INDRE FECHA DE RECEPCIÓN DE CEPA VIBRIO
PARA VIBRIO   PARA VIBRIO

CALIDAD DE LA CEPA DE VIBRIO: --SELECCIONE--

no O1 --SELECCIONE--
SEROGRUPO V. cholerae
dd/mm/aaaa
SEROGRUPO
Positivo 29/04/2023 FECHA DE RESULTADO
VIBRIO CHOLERAE FECHA DE RESULTADO
--SELECCIONE--
SEROTIPO SEROTIPO V. cholerae

--SELECCIONE--
TOXIGENICIDAD V. cholerae

      FOLIO :

--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
SE RECIBIÓ CEPA PARAHAEMOLYTICUS FECHA DE RECEPCIÓN

Negativo
  29/04/2023 --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
VIBRIO CALIDAD DE LA CEPA DE PARAHAEMOLYTICUS
FECHA DE RESULTADO FECHA DE RECHAZO:
PARAHAEMOLYTICUS
--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
TOXIGENICIDAD V. parahaemolyticus FECHA DE RESULTADO

ENTEROBACTERIAS FOLIO :

SÍ 27/04/2023 ADECUADA --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa

SE RECIBIÓ HISOPO RECTAL/FECAL FECHA DE RECEPCIÓN HISOPO CALIDAD DE HISOPOS PARA SE RECIBIÓ CEPA SALMONELLA FECHA DE RECEPCIÓN
PARA ENTEROBACTERIAS PARA ENTEROBACTERIAS ENTEROBACTERIAS

--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
CALIDAD DE LA CEPA DE SALMONELLA FECHA DE RECHAZO:

Negativo --SELECCIONE-- 02/05/2023

SALMONELLA SEROGRUPO FECHA DE RESULTADO
--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
RESULTADO FECHA DE RESULTADO

      FOLIO :

dd/mm/aaaa
--SELECCIONE--
FECHA DE RECEPCIÓN DE CEPA DE
SE RECIBIÓ CEPA SHIGELLA SHIGELLA

Negativo --SELECCIONE-- 02/05/2023 --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa

SHIGELLA ESPECIE FECHA DE RESULTADO CALIDAD DE LA CEPA DE SHIGELLA
FECHA DE RECHAZO:

--SELECCIONE--
dd/mm/aaaa
RESULTADO
FECHA DE RESULTADO

      FOLIO :

--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
SE RECIBIÓ CEPA E. COLI FECHA DE RECEPCIÓN DE CEPA DE E.COLI

Negativo 02/05/2023 --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa

 
ESCHERICHIA COLI FECHA DE RESULTADO CALIDAD DE LA CEPA DE E. COLI FECHA DE RECHAZO:

--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
PATOTIPO E. COLI FECHA DE RESULTADO

OTRA BACTERIA, Especifique:     dd/mm/aaaa

FECHA DE RESULTADO
 ROTAVIRUS
FOLIO :
    FOLIO :

--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
--SELECCIONE-- --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
SE RECIBIÓ MUESTRA FECAL  
FECHA DE RECEPCIÓN DE MUESTRA FECAL CALIDAD DE MUESTRA FECAL SE RECIBIÓ MUESTRA FECAL VIRUS FECHA DE RECEPCIÓN
PARA VIRUS PARA VIRUS

METODOLOGÍA: --SELECCIONE-- --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa

CALIDAD DE LA MUESTRA FECAL VIRUS FECHA DE RECHAZO:

--SELECCIONE-- --SELECCIONE--
ROTAVIRUS GRUPO
dd/mm/aaaa --SELECCIONE-- --SELECCIONE--
Absorbancia:    FECHA DE RESULTADO ROTAVIRUS GRUPO
--SELECCIONE--
Valor de Corte: ELECTROFEROTIPO

      --SELECCIONE-- --SELECCIONE--
GENOTIPO G GENOTIPO P

      --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
GENOTIPO GP FECHA DE RESULTADO

       
OTRO VIRUS

CEPAS/MUESTRAS ENVIADAS A InDRE FOLIO :

  Muestra fecal para virus   Cepa Shigella   Cepa Salmonella --SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa SE RECIBIÓ MUESTRA FECAL PARASITOS FECHA DE RECEPCIÓN

Fecha de envío Fecha de envío Fecha de envío

--SELECCIONE-- dd/mm/aaaa
CALIDAD DE LA MUESTRA FECAL FECHA DE RECHAZO:
Muestra fecal parasitos Cepa E. coli   Cepa V. cholerae
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa 03/05/2023
dd/mm/aaaa
Fecha de envío Fecha de envío Fecha de envío RESULTADO FECHA DE RESULTADO

    Cepa V. parahaemolyticus

dd/mm/aaaa    
Fecha de envío    

     

ESTATUS DE LA MUESTRA EN LESP:     En proceso ESTATUS DE LA MUESTRA EN INDRE:   --SELECCIONE

IX. ACTIVIDADES DE CONTROL (Aplica CUANDO se aisle un V.cholerae aunque no se tenga la toxigenicidad.)

                                                                                    BLOQUEO FAMILIAR: NO CLORACIÓN DE DEPÓSITOS DE AGUA: SÍ

                                NÚMERO DE CONTACTOS INTRADOMICILIARIOS 0 MANEJO SANITARIO DE EXCRETAS:      SÍ

                               NÚMERO DE CONTACTOS EXTRADOMICILIARIOS 0 EDUCACIÓN PARA LA SALUD:                 SÍ

                                                            TOMA DE HISOPOS A CONTACTOS: NO  

                                                QUIMIOPROFILAXIS: NO ¿CUÁNTOS? 0

X. ESTUDIO DE CONTACTOS

TIPO DE PROFILAXIS TOMA

NOMBRE DOMICILIO EDAD SEXO DIARREA Local/Lesp  INDRE
CONTACTO (cólera y 2%) DE HISOPO

- - - -
A M

- - - -
A M
 - - - -
A M

- - - -
A M

- - - -
A M

*Información de contactos: I = Intradomiciliarios, E = Extradomiciliarios

Guardar Estudio de contactos

XI. OBSERVACIONES

DRA MARCELA FALCON AVALOS DRA MARCELA FALCON AVALOS DRA MARCELA FALCON AVALOS

MÉDICO TRATANTE NOMBRE DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO NOMBRE DE QUIEN AUTORIZÓ

     

      

REGRESAR A PRINCIPAL REGRESAR A BUSCAR PACIENTE

Francisco de P. Miranda No. 177, Piso 4, U. Lomas de Plateros, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01480, México, D.F.