SG-PR-FR-32

Declaración estado de Salud Versión Nro 1

Fecha

DECLARACIÓN ESTADO DE SALUD

NOMBRE TRABAJADOR :
RUT :
FECHA :

1. ANTECEDENTES DE SALUD

NRO ITEM SI NO
1 ¿Tuvo contacto con una persona enferma de coronavirus (COVID-19)?

ACTUALMENTE, ¿USTED PRESENTA ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS SI NO

Fiebre alta (Temperatura sobre 37,8°C
Perdida brusca del gusto o ageusia
Perdida brusca del olfato o anosmia
Diarrea
Cefalea o dolor de cabeza
Calofrios
Mialgias o dolores musculares
Odinofagia o dolor de garganta al comer o tragar fluidos
Dolor torácico
Disnea o dificultad respiratoria
Tos

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA DECLARACIÓN DE ESTADO DE SALUD
SON REALES. ADEMAS DECLARO HABER TOMADO CONOCIMIENTO DE LOS RIESGOS A LOS QUE ESTOY
EXPUESTO AL DESARROLLAR MI TRABAJO.

Firma de trabajador

Originado por: Aprobado por: Autorizado por:

Aladino Muñoz Claudio Nuñez Ricardo Nuñez