UNIVERSIDAD PRIVADA DE LA PENÍNSULA

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO A CARGO DE

LA UNIDAD MÉDICA UPP

Mérida, Yucatán, a ___ de ______ del _____ Folio: ________ Hora: _________

Yo,________________________________________________________
_, Por este medio otorgo mi consentimiento para que se realice en mi persona, las revisiones

bucales que sean pertinentes, por alumnos estudiantes de la Licenciatura en Odontología de la

Universidad Privada de la Península, bajo la supervisión de docentes de práctica general y/o
especialistas calificados en la materia.
Manifiesto que se me ha informado claramente de los pasos a seguir en esta unidad dental
para la mejora de mi salud bucal.
Del mismo modo, corroboro que se me explicó que una de las ventajas que implica el
diagnóstico es el conocimiento general de mí estado de salud bucal y los procedimientos que
pudieran contribuir en la mejora de los mismos.
Firmo este consentimiento manifestando y aclarando que todas mis dudas fueron
respondidas y explicadas detalladamente por el personal adscrito a esta unidad dental.
Asimismo, este consentimiento se hace extensible a las personas menores de edad y/o
personas discapacitadas y/o con cualquier otro impedimento, estableciendo que este documento
deberá ser firmado por el padre o tutor de la persona a atender.
Testigo
Nombre: _____________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________
Identificación: ___________Consiento________ No consiento_________

_______________________________________________________________________________
Nombre y firma del paciente, padre o tutor y/o responsable legal o familiar (número de IFE)

BASADO EN EL CÓDIGO CIVIL. OBLIGACIONES EN GENERAL SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO,

ARTÍCULOS 1803 Y 1812. ARTÍCULO 10 DE LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN
DE PARTICULARES. ARTICULO 10 DE LEY GENERAL DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
 UNIVERSIDAD PRIVADA DE LA PENÍNSULA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

El (la) que suscribe ___________________________________________________________ con

domicilio ________________________________________________________________ en mi
carácter de ________________________________ edad_________ género________
Manifiesto que el alumno estudiante de la Licenciatura en Odontología,
_________________________________ bajo la supervisión de docentes de práctica general y
especialistas expertos en la materia:
Amablemente me informó de manera verbal, libre y sin coerción alguna, en forma clara, sencilla y
suficiente, acerca del diagnóstico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento para mi
padecimiento.
Estoy informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas
disciplinas de especialización en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad
de que se presente una emergencia médico odontológica; por tanto, como los resultados no se
pueden garantizar, acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado.
Diagnóstico (s): ______________________________________________________________
Tratamiento (s) por realizar: ___________________________________________________
Tratamiento (s) alternativos: ___________________________________________________
Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento: ______________________________
____________________________________________________________________________
Beneficio esperado con el tratamiento por realizar: _______________________________
____________________________________________________________________________
Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento: ________________
____________________________________________________________________________
Por lo anterior se me explicó que para tratar o confirmar mi diagnóstico, es necesario llevar a cabo
los estudios siguientes: ____________________________________________
Alumno: _____________________________ Matrícula: ______________________________
Fecha y hora: ________________________ Firma: __________________________________
Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar
Testigo
Nombre: _____________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________
Identificación: ___________Consiento________ No consiento_________

Nombre y firma del paciente, padre o tutor y/o responsable legal o familiar (número de IFE)

BASADO EN EL CÓDIGO CIVIL. OBLIGACIONES EN GENERAL SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO,

ARTÍCULOS 1803 Y 1812. ARTÍCULO 10 DE LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN
DE PARTICULARES. ARTICULO 10 DE LEY GENERAL DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA